Neumatosis Intestinal: cuándo dar la voz de alarma

Neumatosis Intestinal: cuándo dar la voz de alarma

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: L. KOREN, E. M. C. Martinez Chamorro, S. Borruel Nacenta, D. Plata Ariza, A. Veitia Sarmiento, D. Mandich Crovetto; Madrid/ES

Palabras clave: TC, Tracto gastrointestinal, Abdomen

DOI: 10.1594/seram2012/S-0179

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Objetivo docente

La neumatosis intestinal (NI) es una condición poco frecuente consistente en la presencia de gas en la pared intestinal, más específicamente, en el espesor de las capas submucosa y subserosa.

Podemos encontrarla en cualquier segmento del tracto digestivo y puede ser localizada o extensa.

Es importante recordar que la NI es un hallazgo radiológico y no un diagnóstico.

El propósito de este trabajo es:

• Revisar las causas más frecuentes de neumatosis intestinal y los mecanismos fisiopatológicos por los que ésta se produce.

• Resaltar el papel de la TCMD a la hora de reconocer y evaluar este hallazgo.

• Insistir en la importancia de realizar una buena correlación entre los hallazgos de imagen, la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio

Revisión del tema

Table 1: Tabla elaborada a partir de: Feczko P, Mezwa D, Farah M, White B. Clinical

significance of pneumatosis of the bowel wall. Radiographics 1992; 12: 1069-78

Referencias: L. KOREN; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

Pruebas de laboratorio

Cuando nos encontramos ante una NI nuestra prioridad debe ser descartar isquemia intestinal.

En la analítica, los valores anormales que deben sugerirnos isquemia son: • Leucocitosis

• Aumento de LDH

Los valores de la serie blanca son anormales en el 98% de los pacientes y superan los 20 × 109/mL en el 50% de los casos.

Los niveles de LDH se elevan en el 91% de los patientes.

Mecanismos etiopatogénicos

El mecanismo exacto por el cual el aire penetra en el espesor de la pared intestinal no se conoce con precisión.

Se han propuesto muchas teorías y en la mayoría de los casos la NI parece ser multifactorial.

Sin embargo, muchos autores coinciden en que si conocemos la procedencia del gas podemos comprender mejor el proceso por el que aparece la NI. Se han propuesto tres posibles orígenes para este gas.

• Gas intraluminal gastrointestinal • Gas de origen bacteriano

• Gas pulmonar

1. Gas procedente de la luz gastrointestinal

• Un incremento en la presión intraluminal produce pequeñas disrupciones en la capa mucosa y fuerza el paso de aire a través de la misma hacia el espesor de la pared. Este es el mecanismo etiopatogénico en los casos de obstrucción intestinal, trauma abdominal o después de procedimientos diagnósticos como los enemas o los estudios endoscópicos. Fig. 1 on page 6

úlcera péptica, inmunodeficiencias y tratamiento con esteroides o quimioterapia.

2. Gas de origen bacteriano

• Esta teoría propone que hay un sobrecrecimiento tanto en la luz como a nivel intramural de microorganismos anaerobios productores de gas. Fig. 2

on page 8

• Los altos niveles de hidrógenos encontrados en los quistes y la respuesta en algunos casos al tratamiento con antibióticos son datos a favor de esta teoría.

3. Gas pulmonar

• Un aumento en la presión intratorácica produce la disrupción del epitelio de los alveolos y el paso de aire hacia el mediastino. Fig. 3 on page 10

• Las burbujas de gas pasan a través del diafragma y alcanzan el retroperitoneo desde donde disecan el mesenterio y los vasos hasta situarse en la capa subserosa.

• Sin embargo, algunos autores discrepan con esta teoría y argumentan que la simple asociación entre tos crónica (que incrementa la presión intraabdominal) y el tratamiento crónico con corticoides (que atenúa la barrera inmune) puede explicar la NI en este grupo de pacientes.

Métodos de imagen y hallazgos:

• Radiografía abdominal

Detecta la NI en el 66% de los casos. Se ve como una radiolucencia en el espesor de la pared abdominal. Fig. 4 on page 10

• Ecografía

Imágenes ecogénicas puntiformes o de morfología lineal en la pared intestinal y/o gas portal. Esta es la técnica más usada en el caso de pacientes pediátricos. Fig. 5 on page 11

Pitfalls: a veces puede ser difícil distinguir entre gas intramural e intraluminal. Identificar

burbujas en la porción declive del asa intestinal nos proporciona la clave.

Significado de la NI: ¿qué debemos buscar?

• Morfología Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15 Fig. 10 on page 16 • Localización y extensión del gas Fig. 11 on page 16

• Presencia de neumoperitoneo asociado Fig. 12 on page 17

• Presencia de gas venoso portomesentérico asociado Fig. 13 on page 18 • Presencia de otros hallazgos sugestivos de isquemia Fig. 14 on page 19

Actualmente sólo la existencia de gas venoso portomesentérico y la presencia de hallazgos asociados sugestivos de isquemia son considerados hallazgos de valor pronóstico.

Revisión de casos

Fig. 15 on page 20 Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on page 21 Fig. 18 on page 22 Fig. 19 on page 23

Fig. 1: Fig 1. Dibujo de la pared intestinal que muestra cómo un incremento en la presión

intraluminal causa pequeñas disrupciones en la capa mucosa que permiten el paso del gas a través de la muscularis mucosa hasta la capa submucosa.

Fig. 2: Fig. 2. Dibujo de la pared intestinal donde se reprenta cómo los microorganismos

situados tanto en el espesor de la pared como en la luz intestinal producen pequeñas burbujas de gas que se acumulan en la capa submucosa.

Fig. 3: Fig. 3. Dibujo que representa cómo un aumento de la presión en el interior de los

alvéolos puede causar una disrupción de la pared de los mismos permitiendo el paso del gas a través del intersticio pulmonar hasta el mediastino el cual se encuentra en continuidad directa con el retroperitoneo.

Fig. 4: Radiografía simple de abdpmen en supino. Mujer de 60 años con cáncer de mama

en tratamiento con quimioterapia. NI de colon ascendente y neumoperitoneo. Detalle ampliado de la NI en fosa iliaca derecha.

Fig. 5: Niña de 6 año en tratamiento con quimioterapia por ependimoma que refiere

intenso dolor abdominal acompañado de fiebre. Fig. a. Ecografía abdominal en la que se aprecian múltiples focos hiperecogénicos en la pared de colon (flecha naranja) compatibles con NI. Fig. b Imagen de ecografía donde se identifica un foco hiperecogénico (flecha verde) sugestivo de gas en un vaso venoso portal. Fig. c. Doppler-color hepático en el que se demuestra la presencia de múltiples ecos de alta amplitud que se superponen de manera intermitente a la representación espectral del flujo en la vena porta (flechas blancas) y que representan el artefacto producido por el gas en el interior del vaso.

Fig. 6: Fig. 6a. TCMD con ventana de pulmón donde se identifican extensas colecciones

circulares de gas en el espesor de la pared intestinal con extenso retroneumoperitoneo asociado y gran cantidad de gas disectando el mesenterio. Fig. 6b. Detalle ampliado de la figura 1a donde se muestra la NI circular rodeada por gas disecando el mesenterio.

Fig. 7: Fig. 7a. TCMD con contraste intravenoso de un paciente con extensa NI del

intestino delgado donde se demuestran las colecciones de gas situadas en la porción declive del intestino. Fig. 7b. Detalle de la fig. 7a donde se observa un asa de intestino delgado con pequeña cantidad de NI.

Fig. 8: Fig. a - b. TCMD con ventana de pulmón donde se observan múltiples estructuras

quísticas rellenas de aire en el espesor de la pared del intestino delgado compatibles con NI. El paciente estaba asintomático, la exploración física y la analítica fueron normales, por lo que se decidió no administrar tratamiento alguno.

hallazgos que sugieran isquemia. Una lesión estenosante en el sigma era la responsable de la obstrucción intestinal. El colon derecho fue normal a la exploración quirúrgica.

Fig. 10: Fig. a - b. Paciente asintomático en tratamiento con quimioterapia. TCMD

evidencia una NI circular en colon ascendente sin otros hallazgos asociados de isquemia intestinal.

Fig. 11: Fig. a. TCMD donde se observa neumatosis gástrica y retroneumoperitoneo en

un paciente con enfermedad ulcerosa péptica y varios episodios de vómitos. Se decidió manejo conservador con colocación de sonda nasogástrica. Fig. b. TCMD que evidencia múltiples asas de intestino delgado dilatadas en un paciente con náuseas y vómitos. Se realizó laparotomía exploradora donde se demostró obstrucción intestinal secundaria a bridas sin signos asociados de isquemia. Fig. c. TCMD que muestra una marcada dilatación del colon ascendente con signos de NI en el ciego secundaria a una estenosis de un segmento largo de sigma producida por colitis isquémica. Fig. d. Mujer de 82 años con demencia senil y sospecha de íleo paralítico. Se realiza TCMD donde se aprecian pequeñas burbujas de NI en el colon sigmoide (flecha naranja) e importante dilatación del intestino grueso. No se identificaron lesiones estenosantes. Posible síndrome de Ogilvie.

Fig. 12: Fig. a - b. Paciente en tratamiento con quimioterapia y radioterapia con

neutropenia severa y fiebre. La TCMD con ventana de pulmón muestra extensa NI en el ángulo hepático del colon, pequeñas burbujas de gas ectópico en espacio subhepático y abundante cantidad de gas en el espacio subperitoneal. El paciente fue dejado en observación y finalmente dado de alta.

Fig. 13: Fig. a. TCMD con CIV y ventana de partes blandas donde se identifica abundante

gas portal localizado en el lóbulo hepático izquierdo. Fig b. TCMD con CIV donde se demuestran varias colecciones tubulares de gas adyacentes a una rama arterial compatibles con gas venoso mesentérico.

Fig. 14: Fig a. TCMD con CIV donde se aprecia NI lineal en varias asas de delgado las

cuales se encuentran dilatadas y presentan además ausencia de realce mucoso. Fig. b. Paciente con intenso dolor abdominal y acidosis metabólica. Se realiza TCMD con CIV por alta sospecha de isquemia intestinal donde se evidencia un émbolo en la arteria mesentérica superior (flecha naranja).

se encontraba asintomático y las pruebas de laboratorio fueron normales por lo que se decidió no administrar tratamiento. Este es el típico aspecto de la entidad clásica conocida como neumatosis cistoides caracterizada por la presencia de numerosos quistes macroscópicos que protruyen sobre la luz intestinal cuyo tamaño oscila entre pocos milímetros y varios centímetros de diámetro.

Fig. 16: Paciente con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia que acude al

servicio de urgencias por cuadro de dos semanas de dolor abdominal acompañado de un pico febril de 38ºC. La TCMD con ventana de pulmón revela la presencia de una extensa NI circular que afecta al ciego, colon ascendente y colon transverso (fig. a. flecha azul). También se identificó pequeña cantidad de neumoperitoneo y retroneumoperitoneo (fig. b. flecha roja). Los tests de laboratorio fueron normales. El dolor abdominal eran sugerente de patología benigna y la paciente estaba clínicamente estable. Se trató de forma conservadora con antibióticos.

Fig. 17: Paciente con antecedente de colectomía subtotal por cáncer de colon sin

tratamiento con quimioterapia en el momento actual al que se realiza TC de control. La TCMD muestra un grupo de asas de intestino delgado con NI quística (flecha azul) en el hipocondrio derecho con neumoperitoneo adyacente (flecha roja). El paciente se encontraba asintomático y las pruebas de laboratorio fueron normales. Se decidió no administrar tratamiento y mantener al paciente en observación.

Fig. 18: TCMD con ventana de partes blandas donde se observa pequeña cantidad

de NI en algunas asas de intestino delgado (Fig. 18b. flecha blanca). Sin embargo también se identifican otros hallazgos que sugieren isquemia como asas dilatadas con

estado de shock séptico con acidosis progresiva por lo que fue intervenido de urgencia realizándose la resección de un segmento largo de intestino delgado necrótico.

Fig. 19: Mujer de 96 años ingresada por neumonía. Durante el ingreso la paciente refirió

molestias abdominales y distensión. Ante la sospecha de vólvulo de sigma se procedió a la colocación de sonda rectal sin éxito. Se realizó TCMD con contraste intravenoso (fig. a y b con ventana de pulmón y partes blandas respectivamente) donde se observó la existencia de una severa dilatación colónica con pequeña cantidad de NI en el ciego (flecha roja) secundaria a una estenosis larga de sigma debida a colitis isquémica. Se decidió manejo conservador debido al alto riego quirúrgico. Las paciente fallece a los 12 días por fallo respiratorio.

Conclusiones

La neumatosis intestinal se define como la presencia de gas en el espesor de la pared intestinal y puede ser causada por múltiples condiciones que varian entre benignas y malignas, por lo que no es un diagnóstico sino un hallazgo radiológico.

La isquemia mesentérica aguda es una de las patologías más graves que se asocia con la NI debido a su alta tasa de mortalidad, su difícil diagnóstico y su elevado número de complicaciones.

El radiólogo debe ser capaz de identificar la NI y de correlacionarla con otros hallagos, tanto clínicos como analíticos, para realizar una adecuada interpretación y establecer así su importancia real.