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LA MOBILITÉ
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PARTICULARES
Welcome Cover
Solicitud de suscripción a Welcome Cover
SE RUEGA ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS
N.º asesor de seguros:
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ASEGURADO Identificación del asegurado
Tratamiento: Señora Señorita Señor
Apellido(s) del asegurado:
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Nombre(s) del asegurado:
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Fecha de nacimiento:
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(la edad máxima es de 64 años)País de nacionalidad:
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País de destino:
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D.R.O.M. (si procede):
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Régimen del asegurado: Estudiante Asalariado Trabajador no asalariado Otro
Correo electrónico:
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(la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a sus reembolsos)
Dirección deseada para la correspondencia: si desea recibir la correspondencia en el domicilio de otra persona, haga constar el nombre completo (el que aparezca en el buzón) de la persona que viva oficialmente en la dirección que nos indique
Tratamiento: Señora Señorita Señor
Nombre completo:
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Dirección:
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Código postal:
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Estado/Región/Land/Condado:
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País:
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fuera de Francia
La correspondencia (certificado de seguro, condiciones generales, historiales de reembolsos, etc.) se le remitirá por correo electrónico. Si
también desea recibirla impresa en papel, sírvase marcar la casilla siguiente: .
Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán
SUSCRIPTOR = El asegurado es el pagador de la prima (en tal caso, es innecesario indicar la dirección en este recuadro) PAGADOR DE LA PRIMA El pagador de la prima es distinto del asegurado
Particular Empresa Razón social:
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Tratamiento: Señora Señorita Señor
Apellido(s):
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Nombre(s):
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Dirección:
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Código postal:
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Ciudad:0000000000000000000000000000
Estado/Región/Land/Condado:
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País:
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Teléfono:
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fuera de Francia
Correo electrónico:
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(la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a la vigencia de su póliza)
Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán
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I
FORMA DE REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS DESEADA
mediante cheque en euros
por transferencia a una cuenta francesa (adjunte sus datos bancarios a la solicitud de suscripción)
por transferencia a una cuenta de Estados Unidos (adjunte a la solicitud de suscripción sus datos bancarios internacionales con el IBAN, código SWIFT, dirección del banco, número routing y código ABA)
por transferencia a una cuenta de otro país (adjunte a la solicitud de suscripción sus datos bancarios internacionales con el IBAN, código SWIFT y dirección del banco)
Se cobrarán gastos bancarios en toda transferencia superior al contravalor de 75 €. Todas las transferencias efectuadas dentro de la zona euro serán a gastos compartidos (sea cual sea el importe).
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DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO
Mi cónyuge supérstite no separado judicialmente en el momento de exigibilidad del capital ; en su defecto, mis hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, mis ascendientes a partes iguales; en su defecto, mis herederos
Otra designación de beneficiario:
Apellido(s):
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Nombre(s):0000000000000000000000000000000000
Fecha de nacimiento:00
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Lugar de nacimiento:0000000000000000000000000000000000
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Le invitamos a acceder a su zona de asegurado, accesible en el sitio
www.april-international.fr
(Particulares) para modificar o completar sus datos durante la vigencia de su póliza.
ELECCIÓN DE LA FORMA DE PAGO
Pago íntegro a la suscripción mediante:
cheque; por favor, extiéndalo en favor de APRIL International Expat tarjeta bancaria; por favor, rellene los datos a continuación:
Sólo se aceptan las tarjetas Eurocard-Mastercard y Visa: Eurocard-Mastercard Visa
Número de tarjeta:
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Fecha de caducidad:00
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Tres últimos dígitos del número impreso en el reverso (Criptograma Visual):
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Titular de la tarjeta:
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DURACIÓN DE GARANTÍA
Período de cobertura deseado: desde el
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es decir
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meses (mínimo 15 días, máximo 12 meses)FIRMA DE LA SUSCRIPCIÓN
Solicito mi suscripción a la póliza Welcome Cover, asegurada por Groupama Gan Vie, ACE Europe, Solucia PJ y Gan Eurocourtage.
Declaro darme por enterado de las Condiciones generales, con valor de nota informativa y referencia Wc 2012, en particular de mi derecho de renuncia, aceptar sus disposiciones y tener en mi poder un ejemplar de ellas, así como de las condiciones aplicables a los trámites de APRIL International Expat. En el supuesto de una modificación de mi póliza mediante apéndice, doy por entendido que las condiciones generales aplicables serán las arriba referidas.
Reconozco estar informado de que la información recabada es necesaria para evaluar y tramitar mi expediente de suscripción y que la información administrativa se somete a un tratamiento informático por parte de APRIL International Expat y las entidades aseguradoras o sus representantes a efectos de la ejecución de mi suscripción de la póliza. De acuerdo con la ley francesa de 6 de enero de 1978, modificada, dispone usted de un derecho de acceso y, en su caso, rectificación de todos aquellos datos de su incumbencia y obrantes en dichos archivos dirigiéndose por escrito a APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, 75127 París Cedex 11, FRANCIA. APRIL International Expat podrá utilizar información administrativa y comunicársela a sus empresas colaboradoras, cuya lista se le remitirá a mera petición suya, para que puedan ofrecerle nuevos productos o servicios.
De acuerdo con la ley de 6 de enero de 1978, modificada, puede usted oponerse a dicha comunicación, mediante un simple correo remitido a APRIL International Expat (dirección antedicha) y cuyos gastos se le reembolsarán.
Asimismo, declara darse por enterado de que sus comunicaciones telefónicas con los servicios de APRIL International Expat pueden someterse a grabación con fines de gestión interna y de que puede tener acceso a las grabaciones de su incumbencia dirigiéndose por escrito a APRIL International Expat (a la dirección precitada), entendiéndose que cada grabación se conservará durante un plazo máximo de dos meses.
Reconozco que la suscripción de esta póliza no me exime de las primas correspondientes al régimen obligatorio a que pudiera estar adscrito y que deba abonar.
Me comprometo a devolver a APRIL International Expat cualquier suma que me fuera reembolsada por cualquier entidad de seguridad social y/o mutua o entidad de previsión.
Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza.
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Firma del asegurado antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: Firma del suscriptor (si es distinto del asegurado) antecedida de la expresión «Enterado y conforme»:
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PERFIL DE SALUD SIMPLIFICADO
LOS MÉDICOS ASESORES DE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS SE RESERVAN EL DERECHO DE SOLICITAR EXÁMENES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS.
Toda reticencia o falsa declaración intencionada que cambie el objeto del riesgo o disminuya la evaluación de éste por las entidades aseguradoras conlleva la nulidad del seguro, no obstante lo cual se devengarán las primas en favor de la entidad aseguradora (art. L.113-8 del Código de Seguros francés).
Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza.
Dado en el dia
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Firma del asegurado antecedida de la expresión «Enterado y conforme»:
Si se trata de un menor, firma obligatoria de los progenitores o del tutor legal:
Sello del Asesor de Seguros + Código APRIL International Expat
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I
Duración de validez del Perfil de salud simplificado: 6 meses
Por ejemplo, si desea que su póliza comience el 01/07/2012, puede usted firmar este cuestionario entre el 01/01/2012 y el 30/06/2012
Tiene que responder a todas las preguntas usted mismo, con la mayor exactitud, ya que es a usted a quien comprometen sus declaraciones. Este Perfil de salud simplificado es indispensable para evaluar el riesgo que la entidad aseguradora tenga intención de asumir. La falta de respuesta a cualquiera de las preguntas conllevará solicitudes de información adicional.
La información médica que comunique está protegida por el secreto profesional. Cuanta más información nos aporte, más nos ayudará a responderle a la mayor brevedad posible.
Si desea que sus respuestas permanezcan confidenciales, haga una fotocopia de este Perfil de salud virgen, rellénela y remítala junto con toda la documentación acreditativa necesaria en sobre cerrado y con la expresión «Secreto Médico» a la atención del Médico Asesor a la siguiente dirección: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS 51108 - 75127 París Cedex 11 - FRANCIA.
Parte de la información médica comunicada podrá someterse a tratamiento informático a efectos de su uso por el Médico Asesor de APRIL International. De acuerdo con la ley de 6 de enero de 1978, modificada, dispone usted de un derecho de acceso y de rectificación de todos aquellos datos de su incumbencia y obrantes en dicho archivo dirigiéndose por escrito al Médico Asesor de APRIL International Expat.
1- ¿Padece usted algún trastorno, afección o enfermedad, requiera o no seguimiento médico
SÍ NO
regular y/o tratamiento médico?
2- ¿Está previsto que vaya a sufrir una hospitalización superior a 48 horas dentro de los
12 meses siguientes a la entrada en vigor de las garantías de su póliza, por cualquier SÍ NO
motivo (operación de amígdalas, operación de rodilla, extirpación de un quiste, parto, etc.)?
ACLARACIONES
Aclaraciones si ha respondido SÍ a cualquiera de las preguntas:
Para facilitar la tramitación de su solicitud, le rogamos que aporte datos adicionales acerca de la época y cualquier posible secuela de la enfermedad o del accidente.
Se ruega remita su solicitud de suscripción completa a:
APRIL International Expat
Service Adhésions Individuelles
110, avenue de la République - CS 51108
Para cancelar su suscripción puede rellenar el siguiente formulario separable y remitírselo a APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS 51108 - 75127 París Cedex 11 - FRANCIA
RENUNCIA EN EL SUPUESTO DE UNA VENTA POR CONTRATACIÓN A DOMICILIO
Artículo L.112-9 del Código de Seguros francés
Toda persona física a quien se le proponga una contratación en su domicilio, su residencia o su lugar de trabajo, y que con arreglo a ello firme una propuesta de seguro o una póliza con fines ajenos al marco de su actividad comercial o profesional, tiene la facultad de renunciar a ella por carta certificada con solicitud de acuse de recibo durante un plazo de catorce días naturales completos contados desde el día de otorgamiento de la póliza, sin necesidad de justificar motivos ni sufragar penalización alguna.
Condiciones: Si desea renunciar a su suscripción, rellene y firme este formulario separable. Envíelo en un sobre por correo certificado con acuse de recibo a la dirección que aparece más arriba. Deberá franquearlo a más tardar en un plazo de 14 días contados desde el día siguiente al de la firma de su solicitud de suscripción o, si expira en sábado, domingo o día festivo o inhábil, el primer día laborable siguiente.
El/la infrascrito/a declara renunciar a la solicitud de suscripción a la siguiente póliza:
Nombre de la póliza: Welcome Cover Ref. Wc 2012
Fecha de firma de la solicitud de suscripción:
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Apellido(s) del suscriptor:
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Nombre(s) del suscriptor:
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Dirección del suscriptor:
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Dirección del asesor de seguros:
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Código postal:
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Fecha y firma del suscriptor: Reservado a APRIL International Expat
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Etapas para formalizar su suscripción:
Tramitamos su solicitud en 24h. Rellene su solicitud de
suscripción y remítala a APRIL International Expat. Si necesita ayuda, consulte los consejos de la página siguiente
o contáctenos.
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✚Mr WONG Chen CYZXdcigVi$ Eda^XncjbWZg/&-&*'(+ 9ViZYZXdjkZgijgZ$EZg^dYd[XdkZg/%&$%($'%&'"(&$&% $'%&' I]ZVWdkZeZghdcWZcZ[^ih[gdbi]ZY^gZXieVnbZcid[]dhe^iVa[ZZh#@^cYan[VX^a^iViZ ]dhe^iVaVYb^hh^dcXVaa^c\dcZd[i]ZcjbWZghcdiZYdci]Zdi]Zgh^YZd[i]^hXVgY# Information www.april-international.fr Tél : +33 (0)1 73 02 93 93 Welcome Cover Welcome Cover Condiciones generales 2012 Ref: Wc 2012 [LA MOBILITPARTICULARESÉ]Los seguros ya no sonlo que eran.
DYHQXH GH OD 5pSXEOLTXH &6 3DUtV &HGH[ )5$1&,$ 7HO )D[ &RUUHRLQIR#DSULOPRELOLWHFRP www.april-international.fr
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CERTIFICADO DE SUSCRIPCIÓN Welcome Cover
( a conservar ) (con valor de certificado de seguro)
REFERENCIAS
Nº de cliente Fecha de efecto N° de póliza Fecha de término Nombre de la póliza :HOFRPH &RYHU UHI :F País de nacionalidad'RPLQLFDQD 5HS~EOLFD
Asegurado/a Suscriptor (Pagador de la prima) Dirección del asegurado País de destino Su intermediario de seguros
GARANTÍAS
Gastos sanitarios
7LSR GH FREHUWXUD GHVGH HO SULPHU HXUR 0RGDOLGDG 2SFLyQ +RVSLWDOL]DFLyQ \ PHGLFLQD SULYDGD HQ FDVR GH HQIHUPHGDG R DFFLGHQWH
✓
Apoyo psicológico ✓
Ayuda a la repatriación ✓
Individual accidente ✓
Responsabilidad civil privada y por prácticas ✓
Seguro de equipajes ✓ *DUDQWtD *DVWRV VDQLWDULRV DVHJXUDGD SRU *5283$0$ *$19,( 3yOL]D Q *DUDQWtD $\XGD D OD UHSDWULDFLyQ DVHJXUDGD SRU $&( (8523( 3yOL]D Q )5 *DUDQWtD ,QGLYLGXDO DFFLGHQWH DVHJXUDGD SRU *$1(852&2857$*( 3yOL]D Q *&59 *DUDQWtD 5HVSRQVDELOLGDG FLYLO SULYDGD \ SRU SUiFWLFDV DVHJXUDGD SRU *$1(852&2857$*( 3yOL]D Q *&59 *DUDQWtD 6HJXUR GH HTXLSDMHV DVHJXUDGD SRU *$1(852&2857$*( 3yOL]D Q *&59 (O GHUHFKR D ODV JDUDQWtDV GH OD SyOL]D :HOFRPH &RYHU HVWi VXMHWR D ORV WpUPLQRV \ FRQGLFLRQHV HVWDEOHFLGRV HQ OD 6ROLFLWXG GH VXVFULSFLyQ ODV FRQGLFLRQHV JHQHUDOHV FRQ UHIHUHQFLD :F \ HO SUHVHQWH &HUWLILFDGR GH VXVFULSFLyQ$OJXQDV SUHVWDFLRQHV HVWiQ VXMHWDV D OD DSOLFDFLyQ GH SOD]RV GH FDUHQFLD
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A continuación recibirá:
- su certificado de suscripción, con valor de certificado de seguro, - las condiciones generales, donde se detalla el funcionamiento
de su póliza,
- su tarjeta de asegurado, donde aparecen los números de emergencia a los que llamar, especialmente si requiere asistencia o antes de una hospitalización.
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WELCOME COVER
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SUSCRIPCIÓN
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opiedad de APRIL Int
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seguida por vía judicial t
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A. Haga constar sus datos personales: apellido(s), nombre(s), dirección, etc. y . B. Escoja la duración de su póliza y calcule su prima total .
C. Escoja la forma de reembolso para sus gastos sanitarios .
D. En concepto de la garantía individual accidente, designe un beneficiario en caso de fallecimiento . E. Indique el medio de pago escogido .
F. Feche y firme su Solicitud de suscripción .
G. Rellene, feche y firma su Perfil de salud simplificado .
H. Adjunte un cheque en
€
en favor de APRIL International Expat; o bien indique los datos de su tarjeta bancaria.1 2 4 3 5 6 7 8
¿Y UNA VEZ ENVIADA LA DOCUMENTACIÓN?
Su solicitud de suscripción se tramitará en 24h, una vez recibido su expediente completo por APRIL International Expat.
La suscripción se acredita con la emisión de un Certificado de suscripción (con valor de certificado de seguro), donde figuran las garantías escogidas y la fecha de efecto de su póliza.
Su póliza empezará en vigor en la fecha que conste en su Certificado de suscripción y como muy pronto al día siguiente de la recepción del expediente de suscripción completo.
Envíelo todo a
APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles
110, avenue de la République - CS 51108 - 75127 París Cedex 11 - FRANCIA
APRIL INTERNATIONAL EXPATUNA EMPRESA DE APRIL
Domicilio social:
110, avenue de la République - CS 51108 - 75127 París Cedex 11 - FRANCIA Tel. +33 (0)1 73 02 93 93 - Fax +33 (0)1 73 02 93 90
Correo: [email protected] - www.april-international.fr
S.A. con un capital de 200.000 €, inscrita en el Registro Mercantil de París con el n.º 309 707 727 Corredora de seguros, inscrita en el Organismo de Registro de los Intermediarios de Seguros con el n.º 07 008 000 (www.orias.fr)
Autorité de Contrôle Prudentiel - 61, rue Taitbout - 75436 París Cedex 09 - FRANCIA.
