Reversión laparoscópica de bypass gástrico con Y de Roux a anatomía normal, en paciente con malnutrición severa y diarrea. Reporte de un caso

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CASO

CLÍNICO

Reversión

laparoscópica

de

bypass

gástrico

con

Y

de

Roux

a

anatomía

normal,

en

paciente

con

malnutrición

severa

y

diarrea.

Reporte

de

un

caso

Gonzalo

Caris

F.

,

Rafael

Almarza

T.,

Claudio

Canales

T.

y

Daniela

Sabra

J.

Recibidoel1dejuniode2016;aceptadoel17deagostode2016

PALABRASCLAVE Cirugíabariátrica; Malnutrición; Reversióndebypass gástricoconYde Roux Resumen

Introducción: Elbypassgástrico(BG)esunadelastécnicasmásutilizadasyconmejores resulta-dosalargoplazoenobesidadycontroldeenfermedadesmetabólicas.Ciertogrupodepacientes presentan complicacionesdedifícil manejocomo dumpingsevero,caquexiay malnutrición severa. Presentaremos uncaso demalnutrición severa pordéficit de nutrientes asociada a diarreacrónica,tratadaexitosamentemediantereversiónlaparoscópicadelBG.

Casoclínico: Mujerde43a˜nos,quealos6mesespost-BGpresentacólicosabdominales pos-prandialesydiarreacrónica.Ala˜nopresentaanemia,déficitdevitaminasByDydesnutrición severa.Recibeevaluacióninterdisciplinaria,descartandopatologíaspsiquiátricay gastrointes-tinal.Seiniciatratamientonutricional.Tresmesesdespuésserealizaconversiónlaparoscópica deBGaanatomíanormal.Alseguimientomejoralosíndicesnutricionalesylacalidaddevida.

Discusión: Lapérdida excesivade pesopost-BGesrara.Existepocainformaciónde cuándo indicarunareversióndeBGaanatomíanormal.Laevaluacióndebeserrealizadaporunequipo multidisciplinario.Laposibilidadderestituiraanatomíanormalesplausibleybientolerado porlospacientes.Elabordajelaparoscópicoesfactibleyseguro.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](G.CarisF.). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.08.012

0379-3893/©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cómo citar este artículo: Caris F. G, et al. Reversión laparoscópica de bypass gástrico con Y de Roux a

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2 G.CarisF.etal. KEYWORDS Bariatricsurgery; Malnutrition; ReversalRoux-en-Y gastricbypass

LaparoscopicreversalofRoux-en-Ygastricbypasstonormalanatomyinpatientwith severemalnutritionanddiarrhea.Casereport

Abstract

Introduction:Roux-en-YGastricBypassisoneofthemostcommontechniquesusedtoobtain betterlong term controlinobesityandmetabolic diseases.Certain groupofpatients have complicationswhicharedifficulttomanage,suchasdumping,cachexiaandsevere malnutri-tion.Wepresentthecaseofseveremalnutritionwithdeficiencyofmicro-nutrientsassociated withchronicdiarrhea,whichissuccessfullytreatedbylaparoscopicreversalofBG.

Casereport: 43yearoldwoman.SixmonthsafterRoux-en-YGastricBypasssurgeryshepresents postprandialabdominalcolicpainassociatedwithchronicdiarrhea.Ayearaftersurgeryshe presentsanemia,vitamindeficiencyandseveremalnutrition.Sheunderwentinterdisciplinary teamassessment,roulingoutpsychiatricandgastrointestinalpathology.Nutritionaltherapyis initiatedandthreemonthslaterweperformedconversiontonormalanatomywithlaparoscopic technique.Patientpresentsnutritionalandqualityoflifeimprovement.

Discussion: ExcessiveweightlossduetoRoux-en-YGastricBypassisrare.Thereislittle infor-mationonwhentoperformreversalsurgeryofRoux-en-YGastricBypasstonormalanatomy.The evaluationmustbeconductedbyamultidisciplinaryteam.Thepossibilityofrestoringnormal anatomyisplausibleandwelltolerated.Thelaparoscopicapproachisfeasibleandsafe. ©2016SociedaddeCirujanosdeChile.Publishedby ElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

La cirugíabariátrica (CB) es un procedimiento efectivo y seguropara el tratamientode laobesidad. El bypass gás-trico(BG)esunadelastécnicasmásutilizadasyconmejores resultadosa largoplazoentérminosdepérdidadepeso y controldeenfermedadesmetabólicas1-3_{.Aunasí,seha} esti-madoqueaproximadamenteel 25%de lospacientesdebe someterseaunasegundaintervención,yaseacomo revisio-nesoreversiones2_{.Lamayoríadelospacientesseadaptay} beneficiadeloscambiosanatómicosquirúrgicosquecausan restricciónymalabsorcióndenutrientes,estoasociadoala suplementacióndevitaminasymineralesdeporvida4_.Pero unpeque˜nogrupo depacientes presentancomplicaciones dedifícilmanejo,comomalnutrición severa,síndromede dumpingconosinhipoglucemiaposprandial,náuseas intra-tables,deficienciasnutricionalesycaquexia5,6_.Enpacientes condumpingtemprano,lasintomatologíapuedeserintensa, provocandoinclusodiarrea7,8_.

Dado que la caquexia, luego de un BG, es una com-plicación rara, cuya causa puede ser multifactorial, es importanteestudiar endetalle a estospacientesantesde ofrecerlesunasoluciónquirúrgica.

Presentaremos a continuación el caso deuna paciente con malnutrición severa asociada a diarrea crónica como complicacióndeunBGylatécnicaquirúrgicalaparoscópica pararevertirloaanatomíanormal.

Caso

clínico

Mujerde43a˜nosconúnicoantecedentemórbidode hipoti-roidismoentratamientoconlevotiroxina,queenmayodel a˜no2014serealizóunBG.EnelmomentodelaCB, presen-tabaunIMCde32,2kg/m2_{,conpesode93kgyunatallade}

1,70m.

Al6.o_{mespost-BGiniciacuadrodecólicosabdominales}

posprandialesintensosyfrecuentesasociadosadiarreacon frecuenciade2a3veces pordía.Eneseperiodose diag-nosticónefrolitiasis,tratadaconlitotripciaextracorpórea, ycolelitiasisquefueintervenidaporelmismoequipoque realizóelBG.

Luego de un a˜no post-CB, la paciente consulta por primeravezennuestrocentro,presentandoanemia ferro-pénica con déficit de vitaminas B y D, asociado a una desnutriciónsevera,llegandoconunpesode50kgeIMCde 17,3kg/m2_{.Enesteperiodotambiénpresentópérdidade2}

piezasdentariasyrecurrenciadesunefrolitiasis.

La paciente fue sometida a una evaluación rigurosa por nuestro equipo interdisciplinario, descartando pato-logías psiquiátrica y gastrointestinal. Desde el punto de vistaquirúrgicosedescartaroncomplicacionescomohernias internas,hiatalesoúlcerasanastomóticasmediante tomo-grafíaaxialcomputarizadadeabdomenypelvisyendoscopia digestivaalta. Inicialmente sedecidetratamiento médico nutricionalagregandosuplementosyevaluaciones mensua-lesconnutricionista,psicólogaynutrióloga.

Luegode3meses,lapacientelogradetenerlapérdida de peso, perocon persistencia de cuadros diarreicos pos-prandialesasociadosacólicosabdominales.Ellamanifiesta sudeseoderevertirelBGporsumalacalidaddevida.

Tras 4 meses de seguimiento después de la reversión del BG a anatomía normal funcional pesa 61kg, con IMC de21,1kg/m2_{.Refierenopresentarcólicosabdominalesni}

diarreadesdequeserealizólacirugíapararevertirelBG.

Técnica

quirúrgica

Paciente en posición francesa con inclinación leve anti-trendelenburg,utilizandotécnicacon5trocares. Medición

Figura1 BypassgástricoconYdeRoux.

de asas, marcando pinzas a 10cm de su extremo distal, asaalimentariaantecólicade120cm,biliarde30cmdesde ángulodeTreitzyasacomún510cmhastaválvulaileocecal. Sedescartaronherniasinternas,yaseadebrecha mesenté-ricaoespaciodePetersen.DisecciónconbisturíHarmonic Ace® _{+Shears, liberandoadherencias depouch gástricoy}

estómagoexcluido.Secciónde asaalimentaria yeyunallo más proximal posible, preservando una buena irrigación, 3cmdelagastro-enteroanastomosisusandostaplerlineal (EchelonFlexTM_{PoweredEndopath}®_{StaplerdeEthicon)con}

cargablancade60mm.Gastro-gastroanastomosisdecara posteriordepouchgástricoconcaraanteriordeestómago excluidomediantestaplerlinealcargaazulde60mm,cierre degastrotomía parastaplercon suturamanual deVicryl®

3.0.Secciónde asabiliar a5cmdepiede Y-en-Rouxcon staplerlinealcargablancade60mm,luegoreconstitución detránsito yeyunoyeyunalcon stapler linealcargablanca de 60mm. Cierre deenterotomía parastapler con sutura manualdeVicryl®_{3.0(figs.1-3).}

Controlconpruebadeazuldemetilenodegastro-gastro anastomosis,nodejamosdrenajes.Norealizamossuturade refuerzo sobrelas líneasde stapler,noobstantehacemos hemostasiaconclipsmetálicossobrelíneadestapler. Rea-lizamos de rutina cierrede todos lospuertos de trocares mayoresa5mmconVicryl0.Laduracióndelacirugíafue de4hy15min.Lapacienteesdadadealtaal4.o_día

pos-toperatorioconbuenatoleranciaalrégimenlíquidoyluego papilla.

Figura2 Bypassgástricorevertidoaanatomíanormal.

Discusión

LascomplicacionespormalnutriciónsecundariasalBGson raras.Enlaliteraturaexistecopiosainformaciónrespectoa lacirugíarevisionalencasosdeBGconbajapérdidadepeso, regananciadepesoocomplicacióndelaCB9_.Peroencasos demalnutriciónsevera,síndromededumpingconosin hipo-glucemia posprandial,anemia, deficiencia de vitaminas y minerales,vómitosynáuseasintratables,úlcerarecurrente de anastomosis gastro-yeyunal, entre otros, hay escasos reportesconbuenosresultados,enloscualesseconsidera unabuenaalternativarecuperarlaanatomíanormal,cono sinmangagástricaduranteelprocedimiento3_.Sinembargo, creemosqueagregarunatécnicabariátricacomounamanga gástricaaunacirugíadereversióndeBGaumentala mor-bilidadenunpacientequenoestáenóptimascondiciones. Enla literatura,Himpens etal.publicaronel a˜no2006 el primerartículoenelquesedescribelareversión laparoscó-picadeBGaanatomíanormal,secundariaadumpingsevero incapacitante10_{.Unavezquesedemostrólaposibilidadde} retornaraanatomíanormal,aparecennuevasrevisionescon casossimilares,yaseaporvíaabiertaolaparoscópica, los cualesmuestranunamejoríadesussíntomastrasla rever-sióndelBG,e inclusorecobranla condicióninicialprevia alaindicación deCB.Soloenlapublicaciónrealizadapor Vilallongaet al. en el a˜no2013, sedescribe un paciente que no regresa completamente de su estado de caque-xiaposreversión y 3 desarrollaron reflujo gastroesofágico

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4 G.CarisF.etal.

Figura3 ComparacióndeBypassgástricoconYdeRouxyanatomíanormalrestituida.

ydiarreacrónica posreversión11_{.Peroenla revisióndela} literatura,noencontramosreportescomoenelcaso recien-tementeexpuesto,enelcualelsíntomainicialposterioral BGsecaracterizópormalnutriciónydiarreacrónica. Cree-mos que nuestro caso clínico se debe a un síndrome de dumpingtempranosevero,queconllevacaquexiaydiarrea crónica,peroestonosepudodefinirconcerteza.

El manejo propuesto por varios autores se inicia con la evaluación realizada por un nutricionista y un psicó-logo, buscando determinar otra causa distinta al BG,por unperiododetiempoaproximadode3meses.Silosíndices nutricionalesnomejoran,seproponelainstalacióndeuna gastrostomíaportubo alestómagoremanente (GER),para reforzarlaingesta.Anteunamalarespuesta,cabe conside-rarotralacausadelcuadro.Siseobserva mejoría,existe laposibilidadderevertirelBGaanatomíanormal11,12_. Esta-mosdeacuerdoquelaalimentaciónporGEResunabuena alternativaparamejorarel estadonutricional preoperato-riodelospacientes.Ennuestrocasonoutilizamosestavía dadalarespuestasatisfactoriaalaintervencióndelequipo interdisciplinario,deteniendosupérdidadepesoy presen-tandobuenosparámetrosdelaboratoriodesdeelpuntode vistanutricional.

También esimportantemencionar que,al igualque en este caso, no es infrecuente que estos pacientes termi-nen siendotratados encentros diferentes al lugar donde serealizósu primera CB,locual enocasionesdificulta la obtención de información de sus antecedentes, cobrando más importancia realizar un estudio anatómico completo preoperatorio.

Respecto a la técnica quirúrgica, creemos que estos procedimientos presentan ungran desafío para el equipo quirúrgico.Elabordajelaparoscópicoesseguro,siemprey cuandosearealizadoencentrosespecializados,dedicadosa

estapatologíayconbuenadestrezaencirugíalaparoscópica avanzada.

Conclusión

Lapérdidaexcesivadepesopost-BGesunacomplicaciónde difícilmanejo.Existenpocosreportesenlaliteratura res-pectoacuándoyaquiénindicarunacirugíapararevertirun BGaanatomíanormal.Segúnnuestraexperiencia,la evalua-ciónymanejopornuestroequipointerdisciplinario fueun pilarfundamentalparaelbuenresultadoenestapaciente. Lacirugíaserealizómedianteunabordajelaparoscópico sincomplicaciones.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Noexisteconflictodeinteresesdepartedelosautoresdel trabajo.

Agradecimientos

AlDr.JulioFernandoGonzálezPardoporsubuena disposi-ciónparaleernuestrotrabajoyaportarconsusopinionesy experiencia.

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