Osteomielitis vertebral por Bartonella henselae: a propósito de un caso

www.elsevier.es/rchp

CASO

CLÍNICO

Osteomielitis

vertebral

por

Bartonella

henselae

:

a

propósito

de

un

caso

Juan

Zepeda

T.

_,

_Jorge

_Morales

_S.

_,

_Hugo

_Letelier

_A.

_y

_Luis

_Delpiano

_M.

a_{ProgramadeEspecializaciónenPediatría,UniversidaddeChile,HospitalSanBorjaArriarán,SantiagoChile,Chile} b_{InternodeMedicina,UniversidadCatólicadelMaule,Talca,Chile}

c_{InternodeMedicina,UniversidaddeChile,Santiago,Chile} d_{ServiciodePediatría,HospitalSanBorjaArriarán,Santiago,Chile}

Recibidoel19demarzode2015;aceptadoel24deagostode2015 DisponibleenInternetel12deoctubrede2015

PALABRASCLAVE

Bartonellahenselae; Síndromefebril prolongado; Osteomielitis

Resumen Laenfermedadporara˜nazodegato(EAG)causadaporBartonellahenselaetiene prevalenciaeincidenciadesconocidaenlapoblaciónpediátricachilena.Lapresentacióncomo linfoadenopatíaregionaleslamásfrecuente,ysusformasatípicasconstituyenunreto diag-nóstico.

Objetivo: ComunicaruncasodeEAGconosteomielitisvertebralyentregarposibles lineamien-tosrespectoaltratamiento.

Cuadroclínico:Escolar de8a˜noscon síndromefebrilprolongado y dolor dorsalcon rigidez cervical.EnestudiodestacaIgGparaBartonellahenselaepositiva,ecotomografíaabdominal conmicroabscesosesplénicosyresonanciamagnéticaconlesionesvertebralessugerentesde osteomielitis.

Discusión: Eldiagnósticodelasformasatípicasrequieredeunaltoíndicedesospecha,comoen estecaso,enqueelpacienteconsíndromefebrilmanifiestasintomatologíamusculoesquelética, loquenosllevaaestudiarposiblescomplicacionesdelaenfermedad.Elconocimientoactual deltratamientodeEAGatípicaocomplicadasederivadelaobservacióndeestudiosdecasos ynodeensayosaleatorios;sesugiereanalizardemaneraindividuallaterapiaantimicrobiana yconayudadeespecialistas.

Conclusión: Sediscuteyenfatizalaimportanciadelaaltasospechaclínicayseexponenalgunas alternativasdetratamientoenfuncióndelaevidenciadelaliteraturaactual.

© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:juanzepedatoro@gmail.com(J.ZepedaT.).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.08.004

0370-4106/©2015SociedadChilenadePediatría.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Bartonellahenselae; Prolongedfever; Osteomyelitis

Bartonellahenselaevertebralosteomyelitis:reportofacase

Abstract Catscratchdisease(CSD)iscausedbyBartonellahenselae,withunknownprevalence andincidence inthe Chilean paediatric population. Regional lymphadenopathyis themost commonpresentation,whileatypicalformsconstituteadiagnosticchallenge.

Objective:ToreportacaseofCSDwithosteomyelitisandpresentguidelinesregarding treat-ment.

Clinicalcase:An eight year-old patient,with prolonged febrileillness, back pain andneck stiffness. Laboratory studies highlightpositive IgG for Bartonella henselae. The abdominal ultrasoundshowedsplenicmicro-abscesses,andtheMRIshowingvertebrallesionssuggestive ofosteomyelitis.

Discussion: Thediagnosisofatypicalformsrequiresahighrateofsuspicion,asinthiscase,in whichthepatientmanifestedthemusculoskeletalsymptomssimultaneouslywiththefebrile syndrome,whichledustostudypossiblecomplicationsofthedisease.Currentknowledgeof thetreatmentofatypicalorcomplicatedCSDisderivedfromtheobservationofcasestudies, ratherthanrandomizedtrials.Itissuggestedthatantibiotictherapyisanalysedindividually, withthehelpofaspecialist.

Conclusion:Theimportanceofhighclinicalsuspicionareemphasisedanddiscussed,aswell presentingsometreatmentoptionsbasedontheevidencefromthecurrentliterature. ©2015SociedadChilenadePediatría.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laenfermedadporara˜nazodegato(EAG)agrupalas diver-sas enfermedades causadas por Bartonella henselae, un bacilo Gram negativo pleomórfico, fastidioso y de creci-mientolento,conunaclínicaquevaríadependiendodesu extensión,severidadyestadoinmunitariodelhospedero.

La infección por Bartonella henselae afecta principal-menteani˜nosyadultosjóvenes,conestudiosquereportan entre54% y87% delos casosde EAGen pacientes meno-res de 18 a˜nos de edad1_{. En Chile se desconoce la real}

incidenciadelaenfermedad,yelúnico reportepublicado se˜nala unaprevalencia de13,3% enni˜nos2_{. Estainfección}

afectaenmayorporcentajealsexomasculino, fundamen-talmenteporjuegosagresivosconlosfelinos,siendounade lascausasmáscomunesdelinfoadenopatíacrónicaendicho género1_.

Para el desarrollo de la EAG, yposterior a la inocula-cióndelagente,sedefineunperiododeincubaciónde7a 12días hasta laapariciónde la lesiónprimaria enla piel (pápula) yluegoun período5 a 50 díaspara la aparición dela linfoadenopatía3_{. Entre sus manifestaciones clínicas}

lo más frecuente es la presencia de una linfoadenopatía regionalconcompromisosistémicoleveenpacientes inmu-nocompetentes,siendosusformasatípicaslasdemayorreto diagnóstico.

Presentamosel caso deunescolar,varón de8 a˜nosde edad,queconsultaporsíndromefebrilprolongadocon lin-foadenopatíaeneltriángulosubmandibularizquierdo,con antecedentesdecontactointradomiciliariocongatos jóve-nes, que evoluciona con dolor en el dorso e importante rigidezcervical.Elobjetivodenuestrapresentaciónesdar aconoceruncaso deEAGdiseminada (formaatípica)con compromiso óseo y revisión bibliográfica de alternativas terapéuticas.

Caso

clínico

Escolarde8a˜nosdeedad,conantecedentesdeotitismedia crónica,trastornodeldesarrollodellenguajeytrastornode déficitatencionalconhiperactividad.IngresaenelServicio dePediatríadelHospitalClínicoSanBorjaArriarán, presen-tandouncuadrofebrilprolongadode16díasdeevolución dehasta40◦Caxilar,yaparicióndelinfoadenopatía cervi-calizquierdaalcuartodíadeliniciodelafiebre.Consultó en 6 oportunidades en el servicio de urgencia, en donde seprescribeamoxicilinacon ácidoclavulánicopor 10días más ibuprofeno, sinmejoría clínica. Aldécimo tercerdía deevoluciónsederivaalpoliclínicodeinfectologíadeeste centro asistencial, endondese recogeel antecedentede contacto intradomiciliario con gatos jóvenes. Al examen físico destacaba linfoadenopatía en el triángulo subman-dibular izquierdo, sensible y móvil, de aproximadamente 1,5cm dediámetroyconsistenciagomosa; múltiples pun-tosdolorososenprocesosespinososdelacolumnavertebral, imposibilidadderealizarflexióndelacolumnadorsolumbar, marcadarigidezcervicalymovimientosenbloque,con pér-didadelacurvaturanormalycontraccióndelamusculatura paravertebral,sinafectaciónneurológicaperiférica,porlo quesedecidehospitalizarparaestudiofocalizadodeEAG.

Enelestudiodelaboratorioinicialpresentabaun hemo-gramaconserierojasinalteraciones,leucocitosisde14.100 células/mm3_{conpredominiodepolimorfonuclearesde64%}

y recuento total de eosinófilos de 705 células/mm3_,

pro-teína C reactiva de 3,52mg/dl (rango de referencia 0 a 5mg/dl), velocidad de hemosedimentación de 54mm/h, examendeorinacompletayurocultivonormales,pruebasde funciónrenalyhepáticanormales,hemocultivosdesangre periférica negativos.Elestudio específicoparaBartonella henselae reveló serología positiva, con inmunofluorescen-ciaindirectaentítuloIgGde1:256(laboratoriodelHospital

Figura1 Ecotomografíadebazoconlesioneshipoecogénicas deaproximadamente4mmsugerentesdeabscesos.

ClínicoUniversidadCatólica).Dentrodelestudiodeimagen delpacientedestacabaunaradiografíadetóraxsinlesiones, ecotomografíaabdominalqueevidencia múltipleslesiones hipoecogénicasdeaproximadamente4mmenelbazo, suge-rentesdemicroabscesos(fig.1)ehígadoconecoestrucutura sinalteraciones.Basándonosenloanteriorseinicia trata-miento con claritromicina oral endosis de15mg/kg/peso cada12hparatratamientodeEAG.

Por sintomatología musculoesquelética se solicita eva-luación traumatológicayseefectúaresonanciamagnética decolumnavertebraltotal,quemuestramúltipleslesiones vertebrales dorsolumbares multisegmentarias con aspecto inflamatorio sugerente de osteomielitis vertebral (fig. 2). Otros diagnósticos diferenciales planteados fueron osteo-mielitis bacteriana, tuberculosis, histiocitosis, granuloma eosinofílico y neoplasia primaria o metastásica. Estos

diagnósticosse desestimaron a la luzde elementos de la anamnesis,clínica,losestudios deimágenesylaboratorio queeranclaramenteacordesaldiagnóstico.Alreevaluary descartadoelriesgodeaplastamientovertebralenfunción delestudioanterior,sedecideadicionaraltratamiento anti-microbianociprofloxacino por vía endovenosa por 14 días yluegocompletar 6semanasdetratamiento porvía oral. Elpaciente presentóunaevoluciónfavorable,conmejoría sistémicaymusculoesquelética.Egresaconcontrol ambula-torioenpoliclínicosdeinfectologíaytraumatología.

Respecto del seguimiento, en controles posteriores el pacienteevolucionósinsintomatología,concompleta reso-lucióndesuincapacidadfísica.Elcontrolecográficoa los 8mesesdestacaladesaparicióndeimágenes hipoecogéni-cas,inclusocon transductorde alta resolución(fig. 3).El equipodeespecialistasdescartalanecesidadderepetirotra imagen.

Discusión

LaEAGesunazoonosisproducidaporlainoculacióndirecta deBartonellahenselaetraslamordedura,ara˜nazoolamido de gatos, en cuyos glóbulos rojos y saliva aloja esta bacteria4_{. Trasun periodode incubación descritoentre7}

a12díasaparecelaprimeralesión papularenlapielque tuvocontactoconelfelino,conposteriorapariciónde ade-nopatíasenzonasquerecibeneldrenajelinfáticodelsitio deinoculación,enunrangodetiempoquevaentrelos5a 50días3_.

Las manifestaciones deesta enfermedadson variadas, pudiendo presentar un compromiso regional o un amplio espectrosistémico(tabla1)1_{.Tradicionalmentesehan}

des-crito2grandesformasdepresentación:unaformatípicao síndromedelinfoadenopatíaaisladaconosinfiebre,yuna formaatípicaqueabarcamanifestacionesextraganglionares envariadossistemas,esperableenel5%a25%deloscasos deEAG,siendoelcompromisoóseodescritoenun0,3%de loscasos5_{, requiriendo para sudiagnóstico unalto índice}

Figura2 ResonanciamagnéticadecolumnavertebralensecuenciaT1queevidenciaimágeneshiperintensasenlasvértebras dorsolumbaresmultisegmentariasconaspectoinflamatorio.

Figura3 Bazodeforma,tama˜noyecoestructuranormal.Sin lesioneshipoecogénicas.

desospecha,porloquemuchasvecesesteseidentificade formatardíaoseconfirmaluegodemúltiplestratamientos sinrespuesta.Dentrodeestasformas atípicas,unaforma frecuentedepresentaciónescomounsíndromefebril pro-longado,como se presentó nuestro caso clínico, logrando establecerseeldiagnósticofinalbasadoenelcuadroclínico, laserologíayelestudioimagenológico.

El paciente reunió 3 de los 4 criterios propuestos por Margileth6_{paraeldiagnósticodeEAG(tabla2),quesibien}

Tabla1 Manifestacionesclínicasdelainfecciónpor Barto-nellahenselae

EAGtípica

Linfoadenopatíalocalizadaconsíndromefebril prolongado/fiebredeorigendesconocido EAGatípica

Enfermedadhepatoesplénica SíndromeoculoglandulardeParinaud

Neurorretinitis,enfermedaddelsegmentoocularposterior Encefalopatía,estadoespilético

Radiculopatía Parálisisfacial

SíndromedeGuillainBarré Arteritiscerebral

Mielitistransversa Epilepsiaparcialcontinua Glomerulonefritis

Neumonía,derramepleural Púrpuratrombocitopénica Osteomielitis

Artritis/artralgia Endocarditis Angiomatosisbacilar Fuente:Florinetal.1_.

Tabla2 CriteriosdiagnósticosdeinfecciónporBartonella henselae

Tresde4delossiguientes:

1.Contactocongatoopulgaindependientedela presenciadesitiodeinoculación

2.Serologíanegativaparaotrasacusasdeadenopatía, aspiraciónestérildeganglio,PCRpositivay/olesiones enhígado/bazoalaTACescáner

3.InmunoanálisisenzimáticopositivooIFIcontítulos mayoroiguala1:64a

4.Biopsiaquemuestreinflamacióngranulomatosa atribuibleaEAGotincióndeWhartin-Starrypositiva

EAG:enfermedadporara˜nazodegato;IFI: inmunofluorescen-ciaindirecta;PCR:reacciónencadenadelapolimerasa;TAC: tomografíaaxialcomputarizada.

Fuente:Margilethetal.6_.

a _{Autoresnacionalessugierenutilizartítulosde≥1:256para}

el diagnóstico, debido a que estudios locales muestran que niveles entre 1:64 y 1:256 se pueden observar en pacientes asintomáticos2_.

no constituyen una regla de oro, orientan hacia el diag-nóstico. El cultivo ha sido desplazado debido a su baja sensibilidad, por ser un microorganismo de crecimiento lento y de difícil aislamiento7_{, dandopaso al diagnóstico}

serológico utilizando inmunofluorescencia indirecta, que muestra una excelente sensibilidad (88-100%) y especifi-cidad (92-98%) para detección de IgG8_{, y test de ELISA,}

con sensibilidad (43-95%) y especificidad (77-97%) para la medicióndeIgM9_{.Estaúltima,cuandoespositivaapoyael}

diagnósticodeEAG,perounanegativanopermite descar-tarlo,porloqueIgGdebeconsiderarsecomoelestándarde oropara el diagnósticode EAG9_{. Ennuestro caso el}

diag-nósticosebasóprincipalmenteenelcuadroclínicomásla serologíapositivacontítulosdeIgGenpuntodecortepara Bartonella henselae. Para la interpretación de lostítulos IgGsedebeconsiderarla poblaciónestudiada,el nivelde lostítulosyelmomentoenquesehacelamedición.Según Ferrés2_{títulos<1:64podríancorresponderaunainfección}

antigua debido a que en población pediátrica chilena es posible detectar un elevado porcentaje (13,3%) de ni˜nos asintomáticoscon esteniveldetítulos, contrarioalo que sucedeen EE. UU., endonde el diagnósticoserológico se sustenta en títulos mayores a ese nivel en pacientes con una clínica compatible para EAG. Con un nivel de títu-los IgG≥1:125 ya seaprecia una buenasensibilidad para eldiagnóstico, certificandolaenfermedadagudacon títu-los≥1:256,encontraposiciónaloqueocurrecon unaIgG entre1:64y1:256,loqueesposibledeencontraren pacien-tessanos(4%a6%)o aliniciooenlaconvalecenciadela enfermedad,porloquelarecomendaciónesrepetireltest dentrode10a14días5,10,11_{.Además,sedebetenerpresente}

quedurantelosprimeros10a14díasdelaenfermedadlos testserológicospuedenresultarnegativos.ElusodeIgMno estárecomendadoparaeldiagnósticoporsucortotiempo deproducción,laquesenegativizaalos3meses11_.

Elusodetécnicasdebiologíamolecular,como la reac-ciónencadenadelapolimerasa,eslapruebamássensible y específica cuyo fundamento como técnica se basa en la detección de ADN específico para Bartonella henselae

presenteenmuestras estériles ocontaminadas (principal-mente sanguínea y biopsia de tejido afectado en formas atípicas),pudiendodiscriminarentrelasdistintasespecies, subespeciesycepasdeBartonella,siendodeutilidadpara eldiagnósticodiferencial,ysuperandoporesta caracterís-ticaalaespecificidadparaeldiagnósticodeespeciesdelas técnicasserológicas,debidoalasreaccionescruzadasentre antígenosdeBartonellahenselaeyBartonellaquintana5,12_.

SeinsisteenqueunresultadonegativoparaBartonellano descartaeldiagnóstico13_.

En la evolución del paciente destaca preponderan-temente la sintomatología musculoesquelética debido a presenciade osteomielitis enla columnavertebral dorso-lumbar,siendoestaunacomplicaciónpocofrecuente,según lodescritoenlasprimerasgrandesseriesdecasos reporta-dos porCarithers14 _{yporMargileth}15_{.Las manifestaciones}

clínicasqueacompa˜nanaestapresentaciónincluyen mial-gias,doloróseoysensibilidadenelhuesoafectado,comolo ocurridoalpaciente1_{.EnunestudiorealizadoporMaman}16_,

quepresentaunaseriede913pacientesconEAG, solo96 (10,5%)presentaron manifestaciones musculoesqueléticas, ylamialgiafueelsíntomamásfrecuente,reportadoen53 pacientes.Enelcompromisoóseopredominalalesión uni-focal,perodeubicaciónvariable,conmayorfrecuenciaen columnavertebral(depredominioenlacolumnadorsal lum-barypélvica)yelcráneo5,17_{,alcontrariodeloqueocurre}

enotroshuesos,enloscualessucompromisoesmenos fre-cuente,siendoraroelcompromisoenlasarticulaciones,y apesardequeelcompromisovertebralesunodelosmás frecuentes,ladiscitisesrara13_.

Lapatogeniadelaosteomelitisvertebralnoestádeltodo dilucidada, pesea ello la ubicación dela linfoadenopatía estáfrecuentementedistantealsitiodelaosteomielitis,lo quesugierequelainfecciónóseaesproducidapor disemina-ciónhematógenaolinfática,siendolaformahematógenala másfrecuentedelosmecanismosfisiopatológicosde osteo-mielitisvertebral.

Los estudiosdeimágenes sonimprescindiblespara cer-tificar las lesiones óseas, y en estas se pueden observar cambios osteolíticos, a menudo múltiples, en la columna olasextremidades.Laradiografíasimpleconstituye gene-ralmenteelestudio inicialde afeccionesosteoarticulares, siendo debaja sensibilidaden etapas precoces, debido a que las lesiones existentes muchas veces no son aparen-tes, aunquepueden asociarse a ciertogrado deactividad osteoblástica perilesional, esclerosis yreacción perióstica delsegmentoóseo afectado12,17_{.La TAC puedeevidenciar}

imágenesóseashiperdensas,cambioslíticosyedema para-vertebral que acompa˜na a la osteomielitis. La RNM es la mejorherramientaparadetectarosteomielitis,evaluarsu extensiónyparael diagnósticodelesiones concomitantes comoabscesosparavertebrales.Sinembargo,elestudiode primeralínealoconstituyeelcintigramaóseo,elcualesmuy sensibleperoconunaespecificidadvariablequeoscilaentre el 70% a95%18_{,con unatasa relativamentealta defalsos}

positivos,secundarioaelloladificultadparadiferenciarel compromisoinfecciosoóseodelostejidosblandosy articu-lares,asícomoparadiferenciarlapresenciadeosteomielitis deotrosprocesosinflamatorioscomolosproducidospor neo-plasias y traumatismos17,18_{. Es superior a RNM en cuanto}

aquepuedevisualizarlatotalidaddelesqueleto,aspecto importanteenni˜nos,enloscualeslaslesionespueden ser

multifocales,comoelpacienteexpuesto.Ladesventajase relacionaconsulimitadaresoluciónespacial,porloquese planteael estudio del compromisoóseo con cintigrama y luegocon RNM paraestudio regional18_{. Enel caso clínico}

expuestonoserealizócintigrafíaóseapornocontarconel recursoenelcentrodesalud,yporopinióndeespecialistas enpriorizarlaimagenfocalconRNM.

Respecto al manejo, este es controvertido debido a quenoexisteconsenso referentea laindicación dealgún esquema antimicrobiano para personas inmunocompeten-tes,enquieneslaEAGtípicaeshabitualmenteautolimitada yseresuelveenunoo2mesessinnecesidaddeusarestos fármacos19_.

Existeunagranvariabilidadenlasusceptibilidadde dife-rentes antimicrobianos, como penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, cloranfenicol, macrólidos, rifampicina, fluoroquinolonasycotrimoxazol,tantoinvitrocomoinvivo. Paralosmacrólidos,elúnicoensayoprospectivo,dobleciego controladoconplaceborealizadoporBals19_,utilizó

azitro-micinaenpacientesconEAGsincomplicaciones,einformó unadisminucióndel80% enelvolumen inicialde las ade-nopatíasen7delos14pacientestratadosconazitromicina versusunode15pacientesconplacebodurantelos prime-ros30díasdeobservación(p=0,026)19_{.Solohubodiferencia}

enlavelocidadyelgradodedisminucióndelvolumentotal delas adenopatías,demostrando ninguna eficacia de azi-tromicinaen el tratamiento de la EAG diseminada, ni en la prevención de complicaciones tales como encefalitis o endocarditis.

Engeneral,larecomendaciónenEAGnocomplicadaes unrégimendeazitromicinavíaoral10mg/kg/díaelprimer día,luego5mg/kg/díadel2.◦al5.◦día5,19_{.Otraalternativa}

incluyerifampicina(20mg/kg/díadivididosen2dosispor 2-3semanas),ciprofloxacino(20-30mg/kg/díadivididosen2 dosispor2-3semanas)otrimetoprim-sulfametoxazol(10mg detrimetoprim/kg/díaen2-3dosisaldíapor7-10días)para pacientescongrandeslinfoadenopatías19_.

Enla mayoría de loscasos las adenopatíasremitenen 2-4meses, siendo indicaciones deresección quirúrgica la supuraciónylasospechademalignidad20_.

En contraposición, y debido a su baja frecuencia, no sedisponedeensayos clínicos controladosque evalúenla eficaciade algúnesquema antimicrobianoparael manejo deEAG atípica,porloqueel conocimientoactualparasu tratamientoderivamayoritariamentedelaobservaciónde estudios decasos y node ensayos aleatorios.La falta de datosesaúnmayorenpediatría,porloquesesugiere ana-lizardemaneraindividuallaterapia antimicrobianaycon ayudadepediatrasinfectólogos2_.

Distintos autores plantean el uso sistemático de anti-microbianos,recomendándoseclaritromicina10-15mg/kg/ día, gentamicina 5mg/kg/día, cotrimoxazol 40mg/kg/día desulfa(o6-8mg/kg/díadetrimetoprim)yciprofloxacina 20-30mg/kg/díaenelni˜noapartirdelos12a˜nosdeedad5_.

Tambiénsemencionarifampicina,fármacoquehoyendía debierareservarseaotras situacionesclínicasparticulares comoTBC.

Para el compromiso óseo no existe una recomenda-ciónestándar, perose sabeque tieneun comportamiento benigno,sin necesidaddemanejo quirúrgico, yque habi-tualmente tiendea la resolución espontánea dentrode 4 a 20 meses5_{. No ha sido claramente demostrado que la}

terapia con antimicrobianos modifique la evolución natu-raldel cuadro,ni tampocose haestablecido unconsenso enlaliteraturareferentealtiempototaldeadministración deellosdebidoasuescasapenetraciónóseasecundarioal procesoinflamatorio,necrosisysecuestroóseo21_.

Lamayoríadelosestudiosyguías detratamiento reco-miendanelusodeciprofloxacino,doxiciclinaoazitromicina enaltasdosisyenperíodosprolongados,conunaduración de6a12semanas(mínimo4semanas,enausenciade colec-ciones,pudiendosersuperiorencasoscongrandestrucción óseao abscesos)19,22_{, administrados deforma endovenosa}

losprimeros 10 a 14 días para luego pasar a la vía oral, hastalograr laresoluciónmicrobiológicatotaldelcuadro, connormalizacióndeparámetrosinflamatorios23_.

El paciente presentó una respuesta favorableal trata-mientoantibióticobiasociado,lograndoresoluciónclínicay radiológicadelcompromisodelacolumnaysistémico.Por loanterior,seproponeelusodeantimicrobianosdeforma biasoacidacomoennuestrocaso,claritomicinamás cipro-floxacinodeusoprolongado (6semanas).Actualmente,el pacienteseencuentradadodealtaeninfectologíay trau-matología.

Conclusión

Enpacientes con EAG y compromisoóseo aúnno ha sido claramentedemostradoquelaterapiaconantimicrobianos modifiquelaevoluciónnaturaldelcuadro,debidoalafalta deevidenciaclínicaparaunmanejomásestandarizado.Se recomiendaelusode2antimicrobianosconunaduraciónde 6a12semanashastalograrunaresoluciónclínicay radioló-gicadelcuadro,constituyendoloslineamientosdemanejo terapéuticodeosteomielitisvertebralenEAGbasadoenla experienciaclínicaregistradaenreportedecasosaislados enelmundo.

Nota:paralapresentaciónclínicadeestecasoseobtuvo elconsentimientoinformadoyfirmadoporlamadre.

Conflicto

de

intereses

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimientoinformado,comitédeética, financia-ción,estudiosanimalesysobrelaausenciadeconflictode interesessegúncorresponda.

Referencias

1.Florin T, Zaoutis T, Zaoutis L. Beyond cat scratch disease: WideningspectrumofBartonellahenselaeinfection.Pediatrics. 2008;121:e1413---25.

2.Ferrés M,AbarcaK,PradoP,MontecinosP,Navarrete C,Vial C. Prevalence of Bartonella henselae antibodies in Chilean children, adolescentsand veterinaryworkers. Rev MedChil. 2006;134:863---7.

3.KlotzS,IanasV,ElliotS.Cat-scratchdisease.AmFamPhysician. 2011;83:152---5.

4.LiuM,BivilleF.Managingironsupplyduringtheinfectioncycle ofafleabornpathogen,Bartonellahenselae.FrontCellInfect Microbiol.2013;3:60.

5.RodríguezM,GiachettoG, Cuneo A,GutiérrezM, Shimchack M,PírezM.Enfermedadporara˜nazodegatoconcompromiso óseo:unaformaatípicadepresentaciónclínica.RevChilInfect. 2009;26:363---9.

6.MargilethA.Recentadvancesindiagnosisandtreatmentofcat scratchdisease.CurrInfectDisRep.2000;2:141---6.

7.EyminG,ZapataA,AndradeM,AizmanA,RojasL,Rabagliati R.Enfermedadporara˜nazodegato.Característicasclínicasy delaboratorioenpacientesadultoshospitalizadosporfiebreo adenopatías.RevMédChile.2006;134:1243---8.

8.EnglishR.Cat-scratchdisease.PediatrRev.2006:123---8.

9.AbarcaK,WinterM,Marsac D,PalmaC,ContrerasA,Ferrés M.ExactitudyutilidaddiagnósticadelaIgMenInfeccionespor Bartonellahanselae.RevChilenaInfectol.2013;30:125---8.

10.Santarcángelo S, Sosa R, DondoglioP, Valle L, Navacchia D. Enfermedadporara˜nazodegatocomocausadefiebredeorigen desconocido.RevChilenaInfectol.2013;30:441---5.

11.Biancardi A, Land A. Cat-scratch disease. Ocul Immunol Inflamm.2014;22:148---54.

12.WolffE, Mu˜nozM, ZapataC,LedermannW. Enfermedadpor ara˜nazodegatocomplicadaconcompromisosistémico, osteo-mielitisosteovertebralyabscesoparavertebral.RevChilInfect. 2000;17:332---9.

13.Hajjaji N, Hocqueloux L, Kerdraonv R, Bret L. Bone infec-tion incat-scratch disease: A review ofliteratura. JInfect. 2007;54:417---21.

14.CarithersH.Cat-scratchdisease.Anoverviewbasedonastudy of1,200patients.AmerJDisChild.1985;139:1124---33.

15.MargilethA, WearD,EnglishC.Systemiccatscratchdisease: Reportof23patientswithprolongedorrecurrentsevere bac-terialinfection.JInfectDis.1987;155:390---402.

16.Maman E, Bickels J, EphrosM, et al. Musculoskeletal mani-festations of cat scrath disease. Clin Infect Dis. 2007;45: 1535---40.

17.LadrónD,LoboG, MirandaM,et al.Formaatípicade enfer-medadporara˜nazodegato:compromisoóseoendospacientes pediátricosdetectadomediantecintigrafíaósea.Revisióndela literatura.RevChilInfect.2003;20:202---9.

18.RozmanicV,BanacS,MileticD,ManestarK,KamberS,Paparic S.Roleofmagneticresonanceimagingandscintigraphyinthe diagnosisandfollow-upofosteomyelitisincat-scratchdisease. JPaediatrChildHealth.2007;43:568---70.

19.RolainJ, Brouqui P,Koehler J, Maquina C,Dolan M, Raoult D.Recommendationsfortreatmentofhumaninfections cau-sed by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;4886:1921---33.

20.RidderGJ,BoedekerCC,Technau-IhlingK,etal.Roleof cat-scratchdiseaseinlymphadenopathyintheheadandneck.Clin InfectDis.2002;35:643---9.

21.LewD,WaldvogelF.Osteomyelitis.Lancet.2004;364:369---79.

22.Pintado-GarcíaV.Espondilitisinfecciosa.EnfermInfecc Micro-biolClin.2008;26:510---7.

23.Blázquez D, González M, Rojo P, González I, López V, Ruiz J.Discitisoespondilodiscitis.Protocolosdiagnóstico terapéu-ticos dela AEP:infectologíapediátrica.Asociación Espa˜nola dePediatría [Consultado 18Feb 2015].Disponible en: www. aeped.es/protocolos/.