MANUAL DE ELECTROCARDIOGRAFIA S.M.I

(1)

MANUAL

DE

ELECTROCARDIOGRAFIA S.M.I

EDICION: ENERO, 2010

ELABORADO Y REVISADO POR:

DR. MAURICIO SALDARRIAGA LONDOÑO

DRA. LIDY SOLEY GUTIERREZ

DR. MANUEL VINDAS VILLARREAL

ESTE MATERIAL ES SOLO CON FINES DOCENTES PROHIBIDA SU REPRODUCCION CON FINES COMERCIALES

(2)

MANUAL DE ELECTROCARDIOGRAFIA SMI

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 1 -CAPITULO 1

GENERALIDADES

SISTEMA ESPECIALIZADO DE CONDUCCION CARDIACO

Los músculos se contraen cuando son estimulados por impulsos nerviosos, por lo que la mayoría de los músculos dependen del sistema nervioso para su estimulación. El corazón está formado en su mayoría por músculo, pero este tejido muscular tiene la particularidad de no depender del sistema nervioso para contraerse y bombear la sangre. El corazón posee su propio sistema de generación y conducción de impulsos eléctricos, el cual es capaz de iniciar, automática y regularmente (entre 60-100 veces por minuto) los impulsos. Los impulsos eléctricos estimulan las células vecinas y estas estimulan otras células. Rápidamente, el impulso eléctrico (ondas eléctricas) se despliegan por todas las partes del corazón. El sistema de conducción cardiaco está conformado de proximal a distal por: Nodo sinusal; fascículos internodales; nodo Auriculo- ventricular; Has de his; ramas del has de His, Fascículos antero- superior y posteroinferior; red Purkinje, vamos a describir cada una de ellas.

Nodo sinusal:

El nodo sinusal es el marcapaso cardíaco por excelencia, se despolariza a una frecuencia de entre 60-100 latidos por minuto en condiciones normales. Se localiza en la parte anterolateral de la Aurícula derecha, justamente en su unión con la vena Cava Superior. Mide aproximadamente de 1 a 2 centímetros y su irrigación está dada en un 60% por la Arteria Coronaria Derecha y en el restante 40% por la Arteria Circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

Fascículos Internodales:

Los siguientes fascículos conducen el impulso cardiaco céfalo-caudalmente desde el nodo sinusal al nodo AV, clásicamente se nos ha mencionado su existencia; sin embargo en la actualidad esto es algo controversial. Los fascículos internodales son tres:

Internodal Anterior: También llamado Haz de Bachman, compuesto

principalmente por dos ramas, una rama derecha que es la que produce en su mayor parte la despolarización Auricular, y otra rama que se dirige directamente a el Nodo Auriculo -Ventricular.

Internodal medio : Llamado Fascículo de Wenckebach , desciende detrás de la

vena Cava Superior, y desde el septo Interauricular se dirige hacia el nodo Auriculo-Ventricular.

(3)

Internodal posterior: Llamado Fascículo de Thorel; desciende detrás de la Fosa

oval hacia el nodo Auriculo ventricular

Nodo Auriculoventricular:

Esta localizado en el subendocardio, hacia el lado derecho del septo interauricular, y por encima del anillo de la válvula tricúspide, próximo al seno coronario.

El nodo AV es el marcapaso de “respaldo”, si por alguna razón fallará el nodo sinusal en iniciar el impulso cardiaco, el nodo AV tomaría las “riendas” del latido cardiaco, despolarizándose a una velocidad constante entre 40- 60 latidos por minuto e imponiendo un ritmo del nodo AV. Su irrigación está dada en un 90% por la arteria coronaria derecha y en un 10% por la arteria circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

Haz de His:

Se localiza distal al Nodo AV. El has de His al igual que las demás células automáticas o con capacidad “marcapaso” muestran una morfología de potencial de acción de respuesta rápida, solo que su fase 4 muestra una leve tendencia a la despolarización diastólica. Nuevamente si fallará el nodo sinusal y el nodo AV en iniciar el impulso eléctrico o existiera algún obstáculo en la conducción auriculo- ventriculat (bloqueo AuriculoVentricular completo), células del sistema His- Purkinje tomarían el control del ritmo cardiaco, iniciando su despolarización a un a velocidad de aproximadamente 20- 40 latidos por minuto e imponiendo un ritmo idioventricular. La irrigación del Haz de His esta dada por la arteria del Nodo AV (Arteria coronaria derecha) y por la primera arteria Septal de la arteria descendente anterior (Arteria coronaria izquierda), el has de his a su vez se divide en dos ramas:

Rama Izquierda: Se encuentra en situación subendocárdica, hacia el lado

izquierdo del septo interventricular por el cual desciende hasta dividirse en dos subfascículos principalmente: Antero-superior, Postero-inferior. La rama

izquierda del haz del His posee un periodo refractario más corto que la rama derecha.

Rama Derecha: Desciende por el Subendocardio a lo largo del borde derecho del

(4)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 3 -Anatomía Funcional del Sistema de Conducción Cardíaco

El Electrocardiograma representa el registro gráfico en la superficie corporal de la actividad eléctrica cardiaca, esto a su vez es un reflejo de la actividad del corazón. El sistema de conducción cardiaco inicia su composición con el Nodo Sino Auricular, localizado en la parte superior de la Aurícula Derecha, El nódulo sinusal es la estructura del sistema de conducción con la pendiente de despolarización diastólica más rápida; sus células son las alcanzan antes el potencial umbral y por ello, es en el nódulo sinusal donde se genera el potencial de acción, que se distribuirá por todas las demás células. El nodo sinusal por lo tanto es el marcapasos cardíaco normal, y se despolariza de forma constante a una velocidad de entre 60 y 100 latidos por minuto. Debido a que son las fibras de despolarización más rápidas; cuando el impulso sale desde el nodo sinusal se distribuye de derecha a izquierda en ambas aurículas permitiendo la despolarización total de ellas.

Luego el impulso llega al Nodo Aurículo Ventricular donde hace una pausa de aproximadamente una décima de segundo, para que se lleve a cabo la contracción auricular antes que la contracción ventricular. Posteriormente se distribuye por medio del Haz de His y sus ramas. Figura 1.1

La rama derecha e izquierda del has de his se subdividen a su vez a nivel del musculo cardiaco en una red encargada de la transmisión del impulso nervioso, denominada Fibras de Purkinje. Figura 1.2

Células Cardiacas:

Desde el punto de vista eléctrico en el corazón podemos distinguir dos tipos de células:

Las Células automáticas: También llamadas células de respuesta lenta; son

aquellas que forman parte del sistema de conducción cardíaco. Las células de respuesta lenta, además de conducir el impulso eléctrico poseen la propiedad de generarlo de forma espontánea, o sea tienen el potencial de ser marcapaso cardiaco.

Despolarización Diastólica Espontanea.

Las células cardiacas con automatismo poseen la particularidad que no necesitan de un estimulo para despolarizarse, en vez de esto se van haciendo menos electronegativas paulatinamente hasta alcanzar el potencial umbral y desde aquí siguiendo la ley del todo o nada generar un potencial de acción. A esta

(5)

característica de despolarización en la fase 4 del potencial de acción se le

denomina Despolarización Diastólica Espontánea

Las Células de trabajo: También llamadas células de respuesta rápida, son las células musculares o de trabajo cardiaco y son representadas por los miocitos. Estas células poseen un potencial de reposo estable, y necesitan de un estímulo externo que lo sitúe sobre el potencial umbral para posteriormente, siguiendo la “ley del todo o nada” o “Efecto domino”, se genere un potencial de acción que despolarizara las células cardiacas con el fin de que se lleve a cabo la contracción cardiaca.

FIGURA 1.1

Como lo mencionamos anteriormente el nódulo sinusal es la estructura del sistema de conducción que presenta la capacidad de despolarización más rápida; llevando esto a ser el marcapasos por excelencia del Corazón. Cuando el Nodo Sinoauricular es afectado por alguna enfermedad es el Nodo Auriculoventricular el responsable de tomar el mando de la actividad eléctrica del Corazón, sin embargo bajo el entendido que este tiene una velocidad de despolarización más lenta que el Sino Auricular.

NODO

SINOAURICULAR

NODO AURICULO- VENTRICULAR

(6)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 5

FIGURA 1.2

Sistema de conducción cardiaco. Luego que el impulso hace una pausa fisiológica en el nodo AV, se propaga en dirección caudal hacia el Has de His y sus dos ramas principales: la rama Derecha, que distribuye el impulso por el ventrículo derecho; y la rama izquierda, esta a su vez se subdivide en dos fascículos, el fascículo antero-superior y el fascículo posteroinferior; cada uno de estos fascículos conducen el impulso hacia la zona ventricular izquierda correspondiente a su nombre.

Actividad eléctrica de la célula cardiaca

La despolarización o activación y la repolarización o recuperación de los miocitos pueden representarse como un vector con diferentes cargas en su cabeza (punta del vector) y en su cola (origen del vector).

Todo electrodo o derivación situado en un ángulo de 90° respecto a la cabeza vectorial, registrará una deflexión positiva, tanto más, cuanto más coincida con la dirección del vector.

Por el contrario, las derivaciones situadas a más de 90° de su cabeza registrarán una deflexión negativa. Este fenómeno es el responsable de la génesis del

complejo QRS del ECG

Las células una vez activadas, se recuperan hasta alcanzar las condiciones eléctricas de reposo; a este fenómeno se le denomina repolarización y puede representarse por un vector con polaridad opuesta al vector de despolarización. Este vector de repolarización presenta la cabeza cargada negativamente y la cola positiva y es el responsable de la génesis de la onda T del ECG. Esta es la explicación de que las derivaciones del ECG predominantemente positivas

presenten ondas T positivas y las predominantemente negativas ondas T también

Haz de His

Rama Izq.

Rama Der.

(7)

negativas. En la formación del impulso eléctrico, el potencial de acción de la auricula se representa en el ECG por medio del intervalo “PR” y el potencial de acción ventricular por medio del intervalo “QT”

Potencial de membrana en reposo.

Cuando el miocito se encuentra en reposo existe un gradiente de concentración entre ambos lados de la membrana celular , donde el K es predominantemente intracelular y el Na extracelular, entonces se genera una diferencia de potencial eléctrico que oscila entre -80 y -90 mv, siendo el LIC electronegativo con respecto al LEC. Este potencial de membrana en reposo es menor en las células

automáticas (-60 mv) que junto con la despolarización diastólica espontanea son las responsables de que estas células se despolaricen en primer lugar y de forma espontanea.

Potencial de acción.

Cuando un miocito es estimulado se produce un cambio brusco en la polaridad de la membrana ( LEC electronegativo conrespecto al LIC), que se conoce como potencial de acción. El potencial de acción se genera al cambiar la permeabilidad de la membrana a los distintos iones.

Potencial de acción del miocito Ventricular

El potencial de acción de la célula miocárdica ventricular muestra 5 fases.

FASE “0”: Esta es la fase de despolarización rápida, debido a la entrada rápida de iones de sodio y/o calcio

FASE “1”: Esta fase es debida una pequeña salida de Potasio hacia afuera de la membrana celular, lo que produce una leve repolarización temprana.

FASE “2”: Equilibrio entre la entrada lenta de Calcio y salida de iones sodio, lo que confiere al potencial de acción la típica morfología de meseta.

FASE”3”: Salida de iones Potasio.

Fase “4”: Entrada de potasio a la célula, mediante la acción de la bomba Na-K ATPasa.

Las fases 0,1,2, e inicio de la fase 3 es lo que se habíamos denominado período refractario absoluto; es decir el momento en el cual la célula no puede ser sobre-estimulada. Mientras el final de la fase 3 y la fase 4 es lo que denominamos período refractario relativo, y es acá donde puede presentarse fenómenos arrtimogénicos como el fenómeno de “R” en “T”. FIGURA 1.3ay 1.3b

(8)

-Figura 1.3a

Potencial de acción. Es de gran importancia distinguir dentro del esquema de potencial de acción los periodos denominados periodo refractario absoluto, donde ningún impulso por fuerte que fuere es capaz de despolarizar la membrana celular y el periodo refractario relativo done impulsos super- normales son capaces de inducir despolarización de la membrana celular y originar un potencial de acción. Es importante aclarar que esta grafica representa al potencial de acción de la célula ventricular específicamente y no al potencial de acción pancardiaco.

FIGURA 1.3b

En esta figura se representa el concepto de periodo refractario absoluto y periodo refractario relativo en el contexto del electrocardiograma. El periodo refractario absoluto equivale desde el inicio del complejo QRS hasta el nadir de la onda T, El periodo refractario relativo comienza desde el nadir al cenit de la onda T, este “momento cardioeléctrico” es muy importante ya que es aquí donde se podría manifestar un “fenómeno R en T”, dicho de otra forma; un estimulo en periodo refractario relativo, lo cual generaría una taquicardia o fibrilación ventricular.

(9)

Como lo mencionamos anteriormente la clásica gráfica del potencial de acción que siempre hemos estudiado corresponde específicamente al potencial de acción de la célula ventricular, además es importante resaltar las diferencias entre el potencial de acción de las células con automatismo como son el Nodo SinoAuricular y el Nodo AuriculoVentricular y las células sin automatismo cardiaco o células de trabajo representadas por las células musculares cardiacas (miocitos). En las células “automáticas” encontramos principalmente dos diferencias: 1. Ausencia de Fase de reposo, después de la repolarización (fase 4), 2. El potencial de membrana no se mantiene estable, sino que asciende lentamente, hasta llegar a los - 40mV (umbral de despolarización) donde comienza espontáneamente una nueva fase de excitación.

Además las células con automatismo cardiaco presentan una baja velocidad en la fase de excitación (fase 0) esto es debido que la entrada masiva de Sodio a la célula no es tan rápida como en las demás células cardiacas, la fase de despolarización se instaura más lentamente.

Estos comportamientos explican el automatismo de las células de marcapasos en las cuales no es necesaria la llegada de un estímulo para provocar el cambio de la permeabilidad de la membrana a los iones, sino que dicha permeabilidad (al Na+ primero y al K+ después), se instaura espontánea y cíclicamente a un ritmo de aproximadamente 60 a 100 veces por minuto. Podemos verlo graficado a continuación y comparar las diferentes curvas de potencial de acción tanto de las células de marcapaso como de las células de trabajo cardiacas. FIGURA 1.4a – 1.4b

Figura 1.4a.Potencial de acción de células de marcapaso vs células de trabajo cardiacas.A la izquierda se muestra el potencial de acción del nodo sinusal (marcapaso), nótese una fase despolarización o fase 0 de instauración más lenta, ausencia de fase de meseta, y ausencia de fase de reposo al finalizar la repolarización, la membrana celular no “reposa” si no que mantiene la permeabilidad a los iones de calcio progresivamente hasta alcanzar el umbral de despolarización y desencadenar espontáneamente el impulso sin necesidad de un estimulo externo (despolarización diastólica espontanea).A la derecha se muestra un potencial de acción de una célula sin automatismo (Fibras de Purkinje) la cual muestra una fase de despolarización con una pendiente más rápida (fase 0), luego una fase de “equilibrio iónico” o meseta, y al finalizar la repolarización la membrana se mantiene en algo denominado “potencial de membrana en reposo”, donde la célula descansa esperando el próximo estimulo para poder desencadenar el potencial de acción nuevamente.

(10)

-FIGURA 1.4b. Potenciales de acción cardiacos.

Se muestran de manera céfalo- caudal las diferentes morfologías de los potenciales de acción cardiacos, dependiendo si la estructura cardiaca es una célula con automatismo o si por el contrario es una célula que carece de esta caracteristica. Notese que el nodo sinusal y el nodo auriculo -ventricular muestran la típica curva de potencial de acción de marcapaso cardiaco (células de respuesta lenta), mientras que el musculo auricular, el sistema His-Purkinje y el musculo ventricular muestran la típica morfología de potencial de acción de células de respuesta Rápida.

REGISTRO ELECTROCARDIOGRAFICO

Electrocardiograma.

El electrocardiograma es el registro gráfico de los cambios de potencial eléctrico (actividad eléctrica cardiaca) cardiaco, estos cambios se registran en un papel milimetrado y con una calibración estándar y son recogidos a través de electrodos colocados sobre la piel del paciente en posiciones preestablecidas (derivaciones). El cuerpo humano está formado en un 60% por agua y en esta se encuentran sales iónicas capaces de conducir la electricidad; por lo cual el cuerpo humano es un “volumen conductor”, y la electricidad producida en el corazón en cada ciclo cardiaco puede ser registrada en la superficie corporal.

Leyes básicas de la Electrocardiografía (Teoría del Dipolo):

1. Si la onda de despolarización cardiaca se dirige hacia el polo positivo de una derivación electrocardiográfica se inscribirá en el registro una deflección positiva. Por ejemplo; la ruta de despolarización auricular es dirigida hacia abajo y hacia la izquierda dirigiéndose de frente hacia la derivación D II por lo que en esta derivación la onda “P” es positiva. De forma similar en la estimulación ventricular la despolarización lleva una dirección hacia la izquierda, enfrente de la derivación DI, lo cual se evidencia con una onda “R” en DI.

(11)

2. Por el contrario, si la onda de despolarización se dirige hacia el polo negativo de una derivación (se aleja de dicha derivación) se inscribirá una deflección negativa en el registro gráfico. Por ejemplo; como la despolarización auricular es hacia abajo y hacia la izquierda (se aleja de AVR) una onda “P” negativa es vista en la derivación AVR. Al igual si la estimulación ventricular se realiza normalmente un complejo QRS negativo es

3. Si la onda de despolarización es dirigida en un ángulo de 90° entre el polo positivo y negativo de la derivación se inscribirá una deflección Bifásica. Situación clásicamente vista en la Onda “P” en V1.

Figura 1.5. Teoría del dipolo. En la figura superior la onda de despolarización se dirige de frente hacia el electrodo de la derivación por lo que se inscribe una deflección positiva. En la figura del centro el frente de despolarización se aleja del electrodo explorador por la que se inscribe un complejo negativo. Por último en la figura inferior la despolarización se ubica en un ángulo de 90° del electrodo explorador por lo que se inscribe una onda bifásica (mitad positiva- mitad negativa)

Ondas, Intervalos y segme

Onda P: Representa la despolarización de las aurículas.

morfología redondeada, con una duración máxima de 0.10s (2.5mm) y un voltaje de de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en tod

en aVR del plano frontal donde e horizontal donde es bifásica.

Onda Q: La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización ventricular, que precede una onda R. La duración de la onda Q es de 0,010 0,020 seg. no supera normalmente 0,30 seg.

Por el contrario, si la onda de despolarización se dirige hacia el polo negativo de una derivación (se aleja de dicha derivación) se inscribirá una deflección negativa ráfico. Por ejemplo; como la despolarización auricular es hacia abajo y hacia la izquierda (se aleja de AVR) una onda “P” negativa es vista en la derivación AVR. Al igual si la estimulación ventricular se realiza normalmente un complejo QRS negativo es visto tanto en AVR como en V1

Si la onda de despolarización es dirigida en un ángulo de 90° entre el polo positivo y negativo de la derivación se inscribirá una deflección Bifásica. Situación clásicamente vista en la Onda “P” en V1.

En la figura superior la onda de despolarización se dirige de frente hacia el electrodo de la derivación por lo que se inscribe una deflección positiva. En la figura del centro el frente de despolarización se rador por la que se inscribe un complejo negativo. Por último en la figura inferior la despolarización se ubica en un ángulo de 90° del electrodo explorador por lo que se inscribe una onda bifásica

mitad negativa)

Ondas, Intervalos y segmentos del ECG

presenta la despolarización de las aurículas.

morfología redondeada, con una duración máxima de 0.10s (2.5mm) y un voltaje de de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en todas las derivaciones salvo en aVR del plano frontal donde es negativa, y en la derivación V1 del plano

donde es bifásica.

La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización ventricular, que precede una onda R. La duración de la onda Q es de 0,010

normalmente 0,30 seg.

Por el contrario, si la onda de despolarización se dirige hacia el polo negativo de una derivación (se aleja de dicha derivación) se inscribirá una deflección negativa ráfico. Por ejemplo; como la despolarización auricular es hacia abajo y hacia la izquierda (se aleja de AVR) una onda “P” negativa es vista en la derivación AVR. Al igual si la estimulación ventricular se realiza normalmente un

Si la onda de despolarización es dirigida en un ángulo de 90° entre el polo positivo y negativo de la derivación se inscribirá una deflección Bifásica. Situación

En la figura superior la onda de despolarización se dirige de frente hacia el electrodo de la derivación por lo que se inscribe una deflección positiva. En la figura del centro el frente de despolarización se rador por la que se inscribe un complejo negativo. Por último en la figura inferior la despolarización se ubica en un ángulo de 90° del electrodo explorador por lo que se inscribe una onda bifásica

Tiene una morfología redondeada, con una duración máxima de 0.10s (2.5mm) y un as las derivaciones salvo negativa, y en la derivación V1 del plano La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización ventricular, que precede una onda R. La duración de la onda Q es de 0,010 -

(12)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 11 -Onda R: La primera deflexión positiva durante la despolarización ventricular.

Onda S: La segunda deflexión negativa durante la despolarización

ventricular.

Onda T: Es una deflexión lenta producida por la repolarización ventricular.

Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se

observa sobre todo en las derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T. Se desconoce su origen exacto, aunque algunos postulan que se debe a la repolarización de los músculos papilares.

Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En

un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse prácticamente constante, la medida de él dependerá de la frecuencia cardiaca que tenga el paciente.

Intervalo P-P: Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas. Al

igual que el intervalo RR, el intervalo PP debe ser muy constante y su

medida depende de la frecuencia cardiaca.

Intervalo P-R: Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que

viene de las aurículas a su paso por el nodo auriculoventricular. Éste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q ó de la onda R. Debe medir entre 0.12 y 0.20 s.

Intervalo QRS: Este mide el tiempo total de despolarización ventricular. Se

mide desde el comienzo de la inscripción de la onda Q ó R hasta el final de la onda S. Los valores normales de este intervalo se encuentran entre 0.06 y 0.10s.

Intervalo Q-T: Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el

final de la onda T y representa la sístole eléctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarización y la repolarización de los ventrículos.

Segmento S-T: Es un periodo de inactividad que separa la despolarización

ventricular de la repolarización ventricular. Este segmento es normalmente isoléctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T.

Las ondas de voltaje inferior a 5 mm se denominan con letras minúsculas (qrs), las deflexiones homologas a otras se denominan como R´, S´, etc. Ver

(13)

figura 1.6

Fig.1.6. A la izquierda diferentes morfologías del complejo QRS y su nomenclatura, a la derecha se muestran las principales ondas, segmentos e intervalos electrocardiográficos.

El electrocardiógrafo traduce a nivel del papel los diferentes impulsos eléctricos del corazón, los cuales capta atravez de los electrodos conectados en la superficie de la piel del paciente, la colocación específica de estos electrodos es lo que se denomina derivación, las cuales discutiremos más adelante.

Para el registro electrocardiográfico se utiliza papel milimetrado en forma de cuadrícula (el milimetrado es tanto vertical como hor

tiempo se mide sobre el eje Horizontal y el voltaje sobre el eje vertical.

La velocidad usual del papel es de 25 mm/seg, con esto cada milímetro en el eje horizontal representa 0,04 segundos. Con respecto al eje vertical cada milímetro representa 0,1 milivoltio.

Figura 1.7. Es de extrema importancia al momento que

segundos para verificar la adecuada calibración del electrocardiógrafo para no cometer errores interpretativos. En el eje de la “Y” un milímetro es igual a 0.1 mV y en el eje de las “x” un milí

corra a una velocidad de 25 mm/ segundo.

1.6. A la izquierda diferentes morfologías del complejo QRS y su nomenclatura, a la derecha se muestran las principales ondas, segmentos e intervalos electrocardiográficos.

El electrocardiógrafo traduce a nivel del papel los diferentes impulsos eléctricos del corazón, los cuales capta atravez de los electrodos conectados en la superficie ente, la colocación específica de estos electrodos es lo que se denomina derivación, las cuales discutiremos más adelante.

Para el registro electrocardiográfico se utiliza papel milimetrado en forma de cuadrícula (el milimetrado es tanto vertical como horizontal), de manera que el tiempo se mide sobre el eje Horizontal y el voltaje sobre el eje vertical.

La velocidad usual del papel es de 25 mm/seg, con esto cada milímetro en el eje horizontal representa 0,04 segundos. Con respecto al eje vertical cada milímetro

. FIGURA 1.7

Es de extrema importancia al momento que nos disponemos a analizar un electrocardiograma, invertir unos segundos para verificar la adecuada calibración del electrocardiógrafo para no cometer errores interpretativos. En el eje de la “Y” un milímetro es igual a 0.1 mV y en el eje de las “x” un milímetro es igual a 0.04 segundos; siempre y cuando el papel corra a una velocidad de 25 mm/ segundo.

1.6. A la izquierda diferentes morfologías del complejo QRS y su nomenclatura, a la derecha se muestran las

El electrocardiógrafo traduce a nivel del papel los diferentes impulsos eléctricos del corazón, los cuales capta atravez de los electrodos conectados en la superficie ente, la colocación específica de estos electrodos es lo que se

Para el registro electrocardiográfico se utiliza papel milimetrado en forma de izontal), de manera que el tiempo se mide sobre el eje Horizontal y el voltaje sobre el eje vertical.

La velocidad usual del papel es de 25 mm/seg, con esto cada milímetro en el eje horizontal representa 0,04 segundos. Con respecto al eje vertical cada milímetro

nos disponemos a analizar un electrocardiograma, invertir unos segundos para verificar la adecuada calibración del electrocardiógrafo para no cometer errores interpretativos. En el eje de metro es igual a 0.04 segundos; siempre y cuando el papel

(14)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 13 -Derivadas:

Las Derivadas son los registros electrocardiográficos de los cambios eléctricos cardiacos (despolarización y repolarización) registrados desde diferentes localizaciones.

Las derivadas se clasifican según el punto donde están ubicadas es decir; derivadas de las Extremidades (plano frontal) y derivadas precordiales (plano horizontal)

Derivadas de las extremidades (Plano Frontal):

Las derivaciones de las extremidades se dividen a su vez en derivaciones Bipolares y Monopolares.

• Las derivaciones bipolares: Valoran la diferencia de potencial eléctrico que hay

entre dos puntos. Para esto se colocan los electrodos en brazo derecho, brazo izquierdo, pierna izquierda, y un cuarto electrodo en pierna derecha que es neutro (toma de tierra).

En el plano Hexaxial la derivación DI se localiza a 0°, la derivación DII a +60° y la derivación DIII a +120°.

• Las derivaciones monopolares: Registran el potencial eléctrico de un solo

punto (Una Extremidad, un punto del precordio). FIGURA 1.8

En el plano frontal tenemos 3 derivaciones monopolares.

AVL: Derivación aumentada del brazo izquierdo, localizada a -30° AVR: Derivación aumentada del brazo derecho, localizada a -150° AVF: Derivación aumentada de la pierna izquierda, localizada a +90°

(15)

Figura 1.8. Derivaciones del plano Frontal.

En la figura de la izquierda se grafican las derivaciones del plano frontal, 3

derivaciones monopolares (aVL,aVF, aVR) con su respectiva posición en el plano Hexaxial a manera de hombre de Vitrubio. En la figura de la derecha se encuentran las derivaciones del plano frontal junto con su locali

de 360° sobre un plano cartesiano. Note que la derivación aVR tiene su polo positivo en

derivaciones tienen polos positivos en la parte correspondiente a los valores positivos del plano cartesia

Derivadas Precordiales (Plano Horizontal):

Las derivaciones precordiales o del plano horizontal son todas monopolares. Tienen una localización especifica en el tórax y se denominan de V1 a V6; estas son las seis derivaciones precordiales estándar, pe

corazones de nuestros pacientes tienen ventrículo derecho y además una región posterior y pueden sufrir padecimientos (isquemia miocárdica, por ejemplo) de estas regiones, por lo que no solo tenemos que tener en mente sino tam debemos realizar el registro de las derivaciones posteriores (V7

derivaciones derechas (V1R

Figura 1.9. Derivaciones precordiales.

precordiales estándar (V1-V6) y las derivaciones precordiales derechas (V1R

Frontal.

En la figura de la izquierda se grafican las derivaciones del plano frontal, 3 derivaciones bipolares (DI,DII,DIII) y 3 derivaciones monopolares (aVL,aVF, aVR) con su respectiva posición en el plano Hexaxial a manera de hombre de Vitrubio. En la figura de la derecha se encuentran las derivaciones del plano frontal junto con su localización específica en un círculo de 360° sobre un plano cartesiano. Note que la derivación aVR tiene su polo positivo en -150° y aVL a

derivaciones tienen polos positivos en la parte correspondiente a los valores positivos del plano cartesia

Derivadas Precordiales (Plano Horizontal):

Las derivaciones precordiales o del plano horizontal son todas monopolares. Tienen una localización especifica en el tórax y se denominan de V1 a V6; estas son las seis derivaciones precordiales estándar, pero no debemos olvidar que los corazones de nuestros pacientes tienen ventrículo derecho y además una región posterior y pueden sufrir padecimientos (isquemia miocárdica, por ejemplo) de estas regiones, por lo que no solo tenemos que tener en mente sino tam debemos realizar el registro de las derivaciones posteriores (V7

derivaciones derechas (V1R- V6R) Figura 1.9

. Derivaciones precordiales.Ilustración que demuestra la localización en el tórax de las 6 derivaciones V6) y las derivaciones precordiales derechas (V1R- V6R).

aVR aVF D3₊ C +90º -180º +180º -90º 2º Cuadrante 3er Cuadrante +120º

Eje Eléctrico Plano Frontal

derivaciones bipolares (DI,DII,DIII) y 3 derivaciones monopolares (aVL,aVF, aVR) con su respectiva posición en el plano Hexaxial a manera de hombre de Vitrubio.

zación específica en un círculo 150° y aVL a -30°, las demás derivaciones tienen polos positivos en la parte correspondiente a los valores positivos del plano cartesiano.

Las derivaciones precordiales o del plano horizontal son todas monopolares. Tienen una localización especifica en el tórax y se denominan de V1 a V6; estas ro no debemos olvidar que los corazones de nuestros pacientes tienen ventrículo derecho y además una región posterior y pueden sufrir padecimientos (isquemia miocárdica, por ejemplo) de estas regiones, por lo que no solo tenemos que tener en mente sino también debemos realizar el registro de las derivaciones posteriores (V7 - V9) y las

Ilustración que demuestra la localización en el tórax de las 6 derivaciones aVL D1 D2 + + 0º 1er Cuadrante 4º Cuadrante +60º -30º

(16)

-• Tabla 1.1.Resumen de las principales derivadas del EKG Derivadas de las Extremidades:

– Bipolares: DI: (+) brazo izquierdo. (-) brazo derecho

DII: (+) pierna izquierda. (-) brazo derecho DIII:(+) pierna izquierda. (-) brazo izquierdo.

- Monopolares: aVR: Aumentada brazo derecho

aVL: Aumentada brazo izquierdo aVF:Aumentada pierna izquierda

• Derivadas Precordiales V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón

V2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón

V3: Entre V2 y V4

V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo, Línea Medio Clavicular

V5: En el plano horizontal de V4, Línea Axilar Anterior Izquierda.

V6: En el plano horizontal de V4, Línea Axilar Media

Precordiales Derechas

V1R: La misma colocación V2 V2R:La misma colocación de V1 V3R: Entre V2R y V4R

V4R:5° Espacio intercostal; línea medio clavicular derecha. V5R: Proyección horizontal 5° espacio y línea axilar anterior V6R: Proyección horizontal 5° espacio y línea axilar media

Precordiales posteriores

V7: Plano horizontal de V4, Línea Axilar posterior.

V8: Plano horizontal V7, Línea de la espina escapular Izquierda. V9: Plano horizontal V7, Línea paravertebral Izquierda.

(17)

Figura 1.10 Derivaciones ECG. Imagen (Derecha) resume la localización de las derivaciones del plano frontal y horizontal. A la derecha nótese la colocación de las derivaciones posteriores.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL: Despolarización auricular

El impulso eléctrico se origina en el nódulo sinusal y se distribuye en primer lugar por la aurícula derecha originando un vector que se dirige hacia abajo y ligeramente hacia la izquierda. Posteriormente se despolariza la aurícula izquierda originando un vector que se dirige hacia la izquierda y ligeramente hacia abajo. El vector resultante de la despolarización de ambas aurículas se dirige hacia abajo y hacia la izquierda y está más influenciado por el vector auricular izquierdo que por el derecho, ya que la aurícula izquierda tiene más masa miocárdica que la derecha.

Aunque una dirección del vector auricular entre 0° y 90° pueden ser normal, para una mejor comprensión nosotros vamos a localizarlo a 45°. Este vector de despolarización auricular presenta su cabeza a 45° de la derivación DI y por lo tanto genera una deflexión positiva denominada onda P en dicha derivación.

Por otro lado, el vector de despolarización auricular se encuentra a 15° de la derivación DII, generando por tanto una deflexión también positiva pero de mayor

magnitud. En la derivación DIII la onda P será también positiva aunque de menor

magnitud, ya que se encuentra a 75°. En la derivación aVL se registrará una onda

positiva, al igual que aVF, donde la onda P obtenida es de la misma magnitud que

la obtenida por la derivación DI ya que también el vector se encuentra a 45°.

Por último en aVR la onda P registrada es negativa ya que el electrodo explorador

(18)

-Una vez activadas las aurículas el impulso alcanza el nodo auriculoventricular; esta estructura, así como el haz de His y sus ramas principales están formadas por células específicas del sistema de conducción no contráctiles y el paso del impulso por ellas no es registrado por las derivaciones del ECG de superficie. Por tanto durante este tiempo originarán en el ECG una línea isoeléctrica. (VER

FIGURA 1.11,1.12)

FIGURA 1.11: Despolarización auricular.

Figura esquemática del corazón (fig izquierda) en la cual se representa la despolarización de ambas aurículas, este fenómeno se representa en el ECG como la onda P, la cual debido a la dirección de su vector (45°) es positiva en DII,DIII,AVF y negativa en aVR

FIGURA 1.12: Pausa en el nodo Auriculo-Ventricular. Luego que el impulso sale del nodo sinusal y logra despolarizar la totalidad de las auriculas llega al nodo AV donde la conducción sufre un “retraso” fisiológico, para que se terminen de contraer las aurículas antes de que se inicie la contracción ventricular; como las estructuras que están relacionadas son de bajo voltaje, en el ECG este momento del ciclo cardiaco se representa como el segmento PR (una línea isoeléctrica)

(19)

Despolarización ventricular

La parte izquierda del tabique interventricular es la primera zona de los ventrículos en ser alcanzada por el frente de despolarización. Esto es debido fundamentalmente a que la conducción por la rama derecha sufre un retraso fisiológico de unos 60 milisegundos; por tanto, durante dicho tiempo la activación del tabique dará lugar a un vector que se dirige de arriba abajo y de izquierda a derecha.

Podemos suponer que en condiciones normales se dirige a 140°, por ello, en el registro electrocardiográfico se obtiene una deflexión negativa en las derivaciones

I y aVL, ya que se encuentra a más de 90° de dichas derivaciones, y positiva en el

resto de las derivaciones del plano frontal con la mayor magnitud en la derivación DIII, debido a que el vector de despolarización ventricular se encuentra muy

próximo a dicha derivación.

A continuación el frente de despolarización alcanza las paredes ventriculares, y debido a que la masa ventricular izquierda es mucho mayor que la del ventrículo derecho, el vector resultante de la activación ventricular se dirigirá de arriba abajo y de derecha a izquierda. Este vector ventricular debido a la gran cantidad de masa miocárdica despolarizada, es el vector de mayor magnitud de todos los vectores generados en el ventrículo.

Podemos suponer que se dirige a 60°, aunque son normales todos los orientados entre 0° y 90°. Dirigiéndose a 60° produce una deflexión positiva en DI,DII y DIII y

también en aVF, mientras que resultaría un trazado isoeléctrico en aVL ya que se

encuentra a 90° de dicha derivación y negativo en aVR ya que estaría a 150° de

ella.

Finalmente se despolarizan las porciones basales de ambos ventrículos, la dirección del vector resultante sería de abajo arriba y de izquierda a derecha. Este vector es de mucha menor magnitud que el vector anterior y suponiéndole una dirección a –120°, se obtendría en el trazado una deflexión positiva exclusivamente en la derivación aVR, una línea isoeléctrica en aVL y una deflexión

negativa en el resto de las derivaciones.

De esta forma se completa la descripción de los fenómenos eléctricos que ocurren durante la despolarización ventricular.

La repolarización podríamos representarla por un único vector dirigido a –150°, y que como todo vector de repolarización su cabeza es negativa y su cola positiva, dando lugar a una onda de repolarización denominada onda T. Esta onda es

habitualmente negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones del plano

(20)

-FIGURA 1.13: Conducción por el Haz de His. Luego de pasar el nodo AV el impulso entra al sistema de conducción intraventricular, comprendido por el Has de His y sus ramas.

FIGURA 1.14: Conducción por las células de Purkinje . Una vez que el impulso atraviesa las ramas del Has de His, el sistema de conducción cardíaco se ramifica en una serie de fibras denominado sistema de Purkinje, las cuales tienen contacto con la membrana celular de los miocitos ventriculares.

(21)

FIGURA 1.15: Despolarización Ventricular. Una vez que el impulso eléctrico contacta con la membrana celular de los miocitos ventriculares se desencadena el proceso de “acople excitación- contracción” ventricular, el cual se representa en el ECG como el complejo QRS (despolarización ventricular).

FIGURA 1.16: Repolarización Ventricular- Fase de meseta. Después de llevada a cabo la despolarización ventricular el miocito ventricular debe repolarizarse, en esta fase del ciclo cardiaco (fase 2 potencial acción ventricular) existe un equilibrio entre la entrada de iones Calcio y la salida de potasio, por lo que en el ECG se representa como una línea isoeléctrica llamada segmento ST de gran importancia clínica.

(22)

-FIGURA 1.17: Repolarización Ventricular Caída Rápida. Al progresar la repolarización ventricular (fase 3 y 4), el miocito ventricular está prácticamente en el potencial de membrana en reposo a la espera del próximo estimulo eléctrico, y así consecutivamente a razón de 60- 100 veces por minuto en ritmo sinusal.

Electrocardiograma Normal en las Derivaciones Precordiales Despolarización auricular

Debido a que la aurícula derecha es una estructura que en el tórax se encuentra en situación derecha y anterior, mientras que la aurícula izquierda es posterior e izquierda, el vector correspondiente a la despolarización de la aurícula derecha lleva una dirección hacia delante y algo a la izquierda y el vector correspondiente a la despolarización de la aurícula izquierda está orientado hacia la izquierda y algo hacia atrás.

En la derivación V1 se observa una onda P con un primer componente positivo

seguido de un componente negativo (onda P bifásica), mientras que en el resto de las derivaciones precordiales ambos modos suelen ser positivos.

Figura 1.18. Figura que muestra la dirección del vector auricular derecho e izquierdo responsable de una morfología de la onda P en V1 bifasica, en las demás derivaciones la onda P es positiva con forma de muesca.

(23)

Despolarización ventricular

La despolarización ventricular tiene su inicio en la parte izquierda del tabique interventricular lo que genera un primer vector de depolarización ventricular que en el plano horizontal lleva una dirección de atrás hacia delante y de izquierda a derecha, dicha dirección determina que las derivaciones V1, V2 y V3 comiencen

con una deflexión positiva, que suela ser isoeléctrico en V4 y que en las

derivaciones izquierdas V5 y V6 comiencen con una deflexión negativa ( el vector se localiza a mas de 90°).

Posteriormente, la despolarización de las paredes ventriculares genera un segundo vector que lleva una dirección de derecha a izquierda, esto condiciona que se inscriba una deflexión negativa en el trazado electrocardiográfico recogido por el electrodo de la derivación V1. En las demás derivaciones precordiales va

incrementándose la magnitud de la deflexión positiva hasta la derivación V6 que

muestra su máxima positividad (progresión del segundo vector). La repolarización en este plano viene determinada por un vector dirigido de izquierda a derecha y podría determinar una onda T negativa sólo en la derivación V1. La onda T será positiva en el resto de las derivaciones precordiales.

Figura 1.19. Despolarización Ventricular. Figura que muestra la dirección del primer vector ventricular que se acerca a las derivaciones precordiales derechas por lo que se inscribe una pequeña onda positiva (r), lo contrario sucede en las precordiales izquierdas (pequeña onda q). La dirección del segundo vector (2) condiciona una gran onda S en las derivaciones derechas y una onda R en V5- V6.

(24)

-Figura 1.20. Zona de transición. Se define como el momento donde los complejos ventriculares izquierdos y derechos se fusionan (Onda R similar a la onda S), generalmente se localiza en V3-V4.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Figura 1.21. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Nótese la adecuada calibración del electrocardiógrafo, ritmo sinusal normal, FC: 60 Lpm, eje eléctrico medio 60°, no hay cambios en el ST-T, no datos de crecimiento de cavidades, QTc normal.

EJE ELECTRICO

El eje eléctrico podría definirse como el vector resultante del conjunto de la actividad eléctrica de cada ciclo cardíaco. Representa la resultante eléctrica determinada por la despolarización de ambos ventrículos. Es de gran utilidad clínica, ya que nos orienta en el diagnóstico electrocardiográfico. Su localización entre 0° y 90° se considera normal (VER FIGURA 1.22); aunque existen

electrocardiogramas patológicos con eje eléctrico normal, su desviación es siempre indicativa de patología. Se determina mediante la valoración de las seis derivaciones del plano frontal, permitiéndonos su cálculo con una variación de +/- 15°, sin existir ningún sistema que permita mayor precisión en su determinación.

(25)

FIGURA 1.22. Figura que muestra la posición de las seis derivadas del plano frontal que se utilizan para determinar el eje cardiaco medio, colocadas sobre el eje hexaxial con su respectiva gradación.

Como se calcula el eje?

Procederemos de la siguiente forma: tras la inspección de las seis derivaciones del plano frontal, decidiremos en qué derivación la suma algebraica de sus deflexiones se aproxima a cero, es decir la más isoeléctrica. Una vez identificada la derivación con deflexiones que sumen cero o cerca de cero, también llamada derivación isobifásica o isoeléctrica, sabremos que el eje eléctrico se localizará a 90° de dicha derivación. Luego busque la perpendicular de dicha derivación y su signo, si este es positivo significa que el eje eléctrico medio se dirige hacia el polo positivo de dicha derivación.

Sin Embargo otra manera aún más práctica es buscar en las derivadas de las extremidades la derivación más positiva y en esta es donde se localiza el eje con una exactitud de más o menos 15 grados.

aVR _aVL aVF D1 D2 D3

+

C

_0º

+90º

-180º

+180º

-90º

1er Cuadrante 2º Cuadrante 3er Cuadrante 4º Cuadrante +60º -30º +120º

(26)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA...

FIGURA 1.23 En la FIGURA 1.23 se observa que la derivación

eje es +120 grados, como lo mencionamos anteriormente una manera muy práctica, fácil y rápida para aproximarnos al eje en nuestra práctica habitual y de urgencias.

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS:

El eje eléctrico cardiaco medio normal se encuentra entre 0 y + 90° Entre +90° y + 180° se dice que hay desviación del eje hacia la derecha. Entre 0° y -90° se dice que existe desviación hacia la izquierda.

Si el eje QRS está entre

hacia la derecha o una desviación

"q" en DI ó aVL (coexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviación "extrema izquierda". Si hay onda "q" ó "QS" en DII , DIII , aVF

hemibloqueo posteroinferior)

Como se calcula la frecuencia cardiaca?: RITMOS REGULARES

Para calcular la frecuencia cardiaca en un ritmo de base regular, se cuentan el numero de cuadros grandes (0.20 segundos) que existen entre dos “R asignándosele a cada uno un valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, como se ilust

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA...

se observa que la derivación “DIII” es la más positiva por lo cual podríamos decir que el eje es +120 grados, como lo mencionamos anteriormente una manera muy práctica, fácil y rápida para aproximarnos al eje

l y de urgencias.

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS:

El eje eléctrico cardiaco medio normal se encuentra entre 0 y + 90° Entre +90° y + 180° se dice que hay desviación del eje hacia la derecha.

90° se dice que existe desviación hacia la izquierda.

QRS está entre - 90º y -180º, se puede tratar de una desviación o una desviación extrema del eje hacia la izquierda

coexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviación uierda". Si hay onda "q" ó "QS" en DII , DIII , aVF ( coexiste un hemibloqueo posteroinferior) es una desviación "extrema derecha".

Como se calcula la frecuencia cardiaca?:

Para calcular la frecuencia cardiaca en un ritmo de base regular, se cuentan el numero de cuadros grandes (0.20 segundos) que existen entre dos “R asignándosele a cada uno un valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, como se ilustra mejor a continuación en la Figura 1.24

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 25 -la más positiva por lo cual podríamos decir que el eje es +120 grados, como lo mencionamos anteriormente una manera muy práctica, fácil y rápida para aproximarnos al eje

El eje eléctrico cardiaco medio normal se encuentra entre 0 y + 90° Entre +90° y + 180° se dice que hay desviación del eje hacia la derecha.

na desviación extrema la izquierda. Si hay onda coexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviación

( coexiste un es una desviación "extrema derecha".

Para calcular la frecuencia cardiaca en un ritmo de base regular, se cuentan el numero de cuadros grandes (0.20 segundos) que existen entre dos “R-R”, asignándosele a cada uno un valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, 60,

(27)

Figura 1.24. Método de cálculo de la frecuencia cardiaca. RITMOS IRREGULARES

Cuando el ritmo de base es irregular como sucede en caso de fibrilación auricular, lo que debemos hacer es contar 6 segundos en el trazo electrocardiográfico que corresponde a 30 cuadros grandes (5mm), luego se cuenta cuantos complejos QRS hay en este lapso de tiempo y este número se multiplica por 10; el resultado nos da la frecuencia cardiaca por minuto. Fig. 1.25

Fig 1.25 ECG que muestra fibrilación auricular de alta respuesta ventricular, con una FC aproximada de 150 latidos por minuto. Entre las flechas se contaron 30 cuadrados grandes de 5 mm que corresponden a 6 segundos, luego se conto el número de complejos QRS en ese lapso (15) y se multiplico por 10.

(28)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 27 -CAPITULO 2

APROXIMACION AL ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL

A partir de este momento iniciaremos un acercamiento práctico al electrocardiograma en nuestra consulta diaria o de urgencias y discutiremos las situaciones más comunes.

Crecimientos Auriculares

Despolarización normal de las aurículas

Al iniciar el impulso en el Nodo Sino Auricular las aurículas se despolarizan de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda, esta despolarización es la que se traduce en el electrocardiograma como la Onda “P”. La onda “P” en la mayoría de las derivadas va a ser francamente positiva, sin embargo es importante hacer la salvedad que en la derivada precordial “V1” la onda P es bifásica, debido a que

el extremo positivo de la derivación V1 “ve” al frente de despolarización auricular primero acercarse (se inscribe la primera porción positiva auricular) y luego lo ve alejarse (segunda porción negativa) Figura 2.1.

La onda “P” normal en la derivación “D II” tiene una amplitud menor a 0,2 milivoltios (equivalente a 2 mm) y una duración menor a 0,12 segundos. La onda P tiene dos componentes; el primero resulta de la despolarización auricular derecha y la segunda porción traduce la despolarización auricular izquierda, por lo tanto según la cámara afectada se modificara uno u otro componente de esta onda.Figura 2.2

Figura 2.1. La onda de despolarización auricular se puede trazar en dos vectores, el vector 1 que se acerca a V1 por lo que se inscribe una muesca positiva seguido de un vector 2 que se aleja de esta derivación por lo que la segunda porción de la onda p en V1 es negativa.

(29)

Figura 2.2. Es importante que conozcamos que la onda P está compuesta de dos componentes, el primero resultado de la despolarización auricular derecha y el segundo resultado de la despolarización auricular izquierda. En la derivación V1 como mencionamos anteriormente la onda P es bifásica, en cambio en DII tiene forma de muesca positiva.

Crecimiento Auricular Derecho

Con el crecimiento de la aurícula derecha se da un incremento de magnitud del vector auricular derecho originando una onda P de amplitud superior a 2,5 mm en

las derivaciones II, III y/o aVF. Aunque el tiempo de despolarización auricular

derecho se encuentra incrementado (dado la mayor masa auricular) , la aurícula izquierda continúa despolarizándose en último lugar y de forma normal , por lo que no aumenta la duración total de la onda P( el segundo componente permanece normal) .

En la derivación V1 se observa un incremento de amplitud del primer modo de la P, debido a la mayor magnitud del vector de despolarización auricular derecho que

se dirige hacia ella. FIGURA 2.3; 2.4

Figura 2.3. Crecimiento auricular derecho. Aumenta la magnitud del primer componente de la onda P. Conocida como “ P picuda” en las derivaciones precordiales.

(30)

-Figura 2.4. Nótese en la derivación DII una onda P mayor de 2.5 mm (P Pulmonale) compatible con hipertrofia auricular derecha

.

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

Figura 2.5. Anomalía auricular derecha.

En la Tabla 2.1 se enlistan las causas más frecuentes del crecimiento auricular

derecho. Esta obedece principalmente a cambios pulmonares tanto agudos (TEP) como crónicos (EPOC), y es debido a la sobrecarga de presión de dicha cámara en relación a la hipertensión arterial pulmonar que acompaña a la enfermedad pulmonar.

(31)

Tabla 2.1. Causas de crecimiento auricular

derecho

• Cor Pulmonale secundario a EPOC • Hipertensión arterial pulmonar • Cardiopatías congénitas: - Estenosis pulmonar - Tetratología de Fallot • Insuficiencia tricuspídea • Cardiopatías izquierdas • Embolismo pulmonar

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Crecimiento Auricular derecho.

Onda “P” Pulmonar: Mayor de 2,5 milivoltios en DII, DIII y/o AVF, BIFASICA EN V1.

Crecimiento Auricular Izquierdo

Ante la presencia de crecimiento auricular izquierdo, se produce un aumento en la magnitud del vector correspondiente a la despolarización de la aurícula izquierda en la onda P (segundo componente de la onda P), en la derivación DII esto va a ser representado como un aumento en la duración de dicho componente lo que va a producir una onda P “ancha” de gran duración, en V1 ( Onda P bifásica), el segundo componente (el cual es negativo) se va a profundizar por lo que veremos en V1 una onda P con un componente negativo predominante.

En las derivadas precordiales, el incremento de magnitud del vector auricular izquierdo, dirigido hacia atrás, determinará en la derivación “V1” la presencia de un modo final negativo de la onda “P”, de duración y amplitud aumentados, de más de 1 mm de amplitud y de 1 mm de duración.

El incremento del tiempo de despolarización auricular izquierdo condicionará un incremento en la duración de la onda P y, así, en las derivaciones I y II, P tendrá

(32)

-Figura 2.6. Crecimiento Auricular Izquierdo. Nótese el aumento en la duración de la onda P en DII, la onda P es ancha y con escotadura. En la derivación V1 note el componente negativo de la onda P predominando sobre la porción inicial de esta.

Figura 2.7. Crecimiento auricular Izquierdo. Observe la onda P ancha y mellada en la derivación DII. Con onda P predominantemente negativa en V1.

(33)

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

FIGURA 2.8. Crecimiento auricular Izquierdo. Nótese además criterios de

crecimiento ventricular izquierdo.

En la Tabla 2.2 se enumeran las causas más frecuentes de crecimiento auricular

izquierdo. Merece destacarse que la hipertensión arterial sistémica representa la causa más frecuente de crecimiento auricular izquierdo.

Tabla 2.2- Causas de crecimiento auricular

izquierdo

• Hipertensión arterial

• Estenosis e insuficiencia mitral • Estenosis e insuficiencia aórtica • Insuficiencia cardíaca izquierda

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Crecimiento Auricular Izquierdo.

Onda “P” Mitral: Onda P mellada en DII mayor de 0,12 segundos con escotadura mayor de 1 mm.

Onda P bifásica en V1 con un componente negativo de mayor magnitud que El positivo. Mayor de 1mm de amplitud y 1 mm de duración.

(34)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 33 -Crecimiento Biauricular

El patrón electrocardiográfico de crecimiento de ambas aurículas combina los patrones descritos para el crecimiento auricular derecho e izquierdo. Observaremos ondas P de amplitud y duración incrementada en las derivaciones II, III y aVF, con la presencia de un modo negativo de P, en la derivación V1,

mayor de 1 mm de amplitud y de 1 mm de duración.

La valvulopatía mitral, en especial la estenosis mitral, determina en su evolución la sobrecarga de ambas aurículas. En la práctica clínica, observamos datos electrocardiográficos de sobrecarga biauricular en pacientes con enfermedades que afectan a todo el corazón, como las míocardiopatías, y en patologías que provocan insuficiencia del corazón izquierdo: hipertensión pulmonar y sobrecarga secundaria del corazón derecho. FIGURA 2.9

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Crecimiento Biatrial

Ondas “P” de mayor amplitud y duración en DII, DIII, AVF. Bifásica en V1 con componente negativo aumentado. Combina los criterios de ambos crecimientos

FIGURA 2.9: Crecimiento Biauricular. Nótese además zona de miocardio inactivo en cara inferior (onda q patológica).

(35)

Crecimientos Ventriculares.

Despolarización normal de los ventrículos

En la despolarización ventricular podemos distinguir tres vectores que se originan de forma sucesiva en el tiempo.

El primer vector tiene su origen en la despolarización del tabique interventricular y se dirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante. El segundo vector se origina de la despolarización de la pared libre de ambos ventrículos; debido a la mayor masa del ventrículo izquierdo, se dirige de derecha a izquierda, ligeramente hacia adelante y de arriba abajo.

El tercer vector se origina de la despolarización de las porciones basales de los ventrículos; suele dirigirse de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrás. Este vector, en ocasiones, no aparece representado en el plano horizontal, debido a que está alejado de los electrodos exploradores de dicho plano; pero, cuando se manifiesta, produce una pequeña deflexión negativa en V5 y V6( pequeña onda q).

Estos fenómenos eléctricos son los responsables de la presencia de complejos rS

en las derivaciones V1 y V2, y de complejos qRs en las derivaciones V5 y V6.

(Figura 2.10).Las derivaciones I, II y aVL suelen mostrar complejos QRS

predominantemente positivos, aunque variables según la posición cardíaca (horizontal, con complejos más positivos en I y aVL, o vertical, con complejos predominantemente positivos en II y aVF.

Figura 2.10. Vectores de depolarización ventricular. Representación de los dos principales vectores de activación ventricular. Nótese como el Vector 1 de menor magnitud se dirige en dirección hacia las derivaciones derechas lo que da como resultado el patrón típico de los complejos ventriculares derechos (r en V1). El segundo vector de mayor magnitud se aleja de las precordiales derechas por lo que se inscribe una onda S profunda en V6. En las precordiales izquierdas se observa lo contrario ( q en V1 y R prominente en V6).

(36)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 35 -Hipertrofia ventricular derecha

El aumento de masa del ventrículo derecho determina un incremento en el segundo vector de despolarización correspondiente a esta cámara, desplazándose hacia la derecha el vector resultante, que determina un aumento del voltaje de la

onda R de las derivaciones DIII y aVF en el plano frontal.

Del mismo modo, en el plano horizontal el incremento de magnitud del segundo vector de despolarización ventricular, causado por la hipertrofia del ventrículo derecho, determinará ondas R de amplitud aumentada en las derivaciones V1 y V2. (Figura 2.11) En dichas derivaciones solemos observar ondas T negativas y

asimétricas que constituyen el patrón de sobrecarga sistólica ventricular derecha. En estos casos, el incremento de la masa ventricular derecha condiciona un aumento de su tiempo de despolarización, que se traduce en el ECG por un retraso del tiempo que tarda en producirse la deflexión del QRS, denominado

tiempo de la deflexión intrinsecoide, y que se encuentra aumentado sobre todo en la derivación V1. (Figura 2.12)

En los casos de hipertrofia ventricular derecha, la transición eléctrica, definida como la existencia de ondas R y S de amplitud similar, se desplaza a la izquierda,

observándose una amplitud de la onda R similar a la de S en las derivaciones V5 y V6 (Figura 2.13)

Figura 2.12. Tiempo de deflexión intrinsecoide. Tiempo de activación ventricular (desde onda q al pico de la onda T). Este tiempo se prolonga en las precordiales derechas en la hipertrofia ventricular derecha

(37)

Figura 2.13. En la hipertrofia ventricular derecha aumenta la magnitud del vector de activación ventricular derecho, manifestándose como un aumento en la amplitud de la onda R en las precordiales derechas.

En la Tabla 2.3 se recogen los criterios de Horan y Flowers para el diagnóstico del

crecimiento ventricular derecho; se considera que su existencia es segura cuando la suma de puntos es igual o mayor de 10

Tabla 2.3.- Criterios de Holan y Flowers para el diagnóstico de crecimiento

ventricular derecho. Signo 1. Cociente R/S inverso (R/S en V5; R/S en V1 0.4) 2. qR en V1 3. Cociente R/S en V1 > 1 4. S en V1 > 2mm 5. S en V1 + S en V5 ó V6 > 10 mm 6. Desviación del eje eléctrico a la

derecha > 110º 7. S en V5 ó V6 < 7 mm Ž 2 mm en cada una 8. R/S en V5 ó V6 1 9. R en V1 Ž 7 mm 10. S1, S2 y S3 > 1 mm en cada una 11. S1 y Q3 > 1 mm en cada una 12. R` en V1 antes de 0,08s y > 2 mm 13. Vértice de R en V1 ó V2 entre 0,04 y 0,07 s 14. S en V5 o V6 > 2 mm pero < 7 mm 15. Reducción del cociente R/S entre V1 y

V4 16. R en V5 o V6 > 5 mm Puntos 5 5 4 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 10 puntos: crecimiento ventricular derecho. 7-9 puntos: probable crecimiento ventricular derecho o sobrecarga hemodinámica. 5-6 puntos: eventual crecimiento ventricular derecho o sobrecarga hemodinámica.

En la Tabla 2.4 se recogen las causas más frecuentes de hipertrofia ventricular

derecha. En la práctica clínica suelen observarse datos electrocardiográficos de sobrecarga de dicha cavidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva

(38)

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... 37 -Tabla 2.4.- Causas de Hipertrofia ventricular

Derecha

• Cor pulmonale crónico.

-Hipertensión arterial pulmonar • Cardiopatías Izquierdas. • Tromboembolismo pulmonar • Cardiopatías congénitas:

- Estenosis pulmonar valvular aislada - Tetralogía de Fallot

- Comunicación interauricular

.ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Hipertrofia Ventricular Derecha

Los criterios de Holan y Flowers con un puntaje mayor de 10 como lo describimos anteriormente tienen una alta sensibilidad y especificidad, sin embargo podemos realizar una aproximación rápida y segura en emergencias con los siguientes criterios.

Onda R de mayor voltaje que la S en V1

Complejo qR en V1

QRS ancho

Onda S persistente hasta en V5, V6

Depresión del segmento ST y la onda T en V1, V2, V3

FIGURA 2.14. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA.Nótese además cambios de crecimiento auricular derecho e hipertrofia ventricular izquierda

(39)

Hipertrofia Ventricular Izquierda

El aumento de masa del ventrículo izquierdo determina un incremento en la magnitud del primer vector (despolarización del tabique interventricular) y, sobre todo, del segundo vector, originado por la despolarización de la pared libre del ventrículo izquierdo.

El incremento de magnitud determina un aumento de la onda R en las derivaciones que exploran el ventrículo izquierdo: I y aVL en el plano frontal y V5 y V6 en el plano horizontal, por lo que también aumenta la onda S en las

derivaciones V1 y V2 (Figura 2.15).

Figura 2.15. Hipertrofia Ventricular Izquierda. Obsérvese el aumento de la magnitud del vector 2 de despolarización ventricular debido a la mayor masa ventricular izquierda, manifestado en el ECG como un aumento de la amplitud de la onda R en V6 con ondas S profundas en V1.

Figura 2.16. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA. Nótese Sokolow- Lyon aproximadamente 40 mm sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo. Además de alteraciones inespecíficas del ST-T en derivaciones izquierdas.