1. Objetivo:
Comunicar de manera oportuna los resultados con valores críticos para uno o más
de los siguientes exámenes: electrolitos, gases arteriales, glicemia, hematocrito,
hemocultivo positivo.
2. Alcance:
Este protocolo está dirigido a todos los funcionarios del Laboratorio Clínico que
detectan un resultado de examen con valor crítico, el cual deben notificar oportunamente
al Servicio Clínico correspondiente.
Aprobado
Revisado
Elaborado
Junio 2011
Junio 2011
Julio 2010
Dr. Juan Kehr S.
Director Hospital San
Juan de Dios.
TM. Victoria Yánez C.
Unidad de Laboratorio.
QF. Betty Rodriguez.
Jefa de Laboratorio
Clínico.
BQ. Angela Roco.
Subdirectora Apoyo Clinico.
TM. Maritza Sarmiento.
Laboratorio Clínico.
3. Responsabilidades:
Responsable Actividad Tecnólogo Médico Técnico Paramédico Detectar resultado crítico
E-C E
Evaluar y aceptar resultado crítico
E I
Entregar Aviso en máximo de 45 minutos al Servicio Clínico, excepto en hemocultivos donde el plazo es 24
horas. E-C E
Registrar el Aviso a Servicio Clínico
E-C E
Imprimir el Resultado E-C E
C= Controla E= Ejecuta I= Estar informado
4. Definiciones:
4.1 Resultado Critico: Valores de exámenes muy alejados de lo normal que constituyen
una amenaza para la vida del paciente a menos que se inicien acciones correctivas o
terapéuticas inmediatas. Los resultados críticos señalados en el anexo 1, fueron
acordados con los jefes de servicios de las unidades críticas del Hospital San Juan de
Dios.
5. Desarrollo:
5.1 Modo operativo:
Secuencia de etapas Actividad Responsable
Obtención resultado critico
Detectar en sangre un resultado crítico en electrolitos y/o gases arteriales y/o glicemia y/o hematocrito y/o hemocultivo positivo, según lo señalado en el anexo 1.
Tecnólogo Médico de turno en Laboratorio Urgencia o Tecnólogo Médico Microbiología y Técnico Paramédico turno en Laboratorio Urgencia o Microbiología
Analizar y validar el resultado critico
Descartar factores interferentes de la etapa pre analítica tales como hemodilución, calidad de la muestra, identificación de la muestra u otras.
Verificar el adecuado desarrollo analítico de la técnica
Validar en el Sistema Informático de Laboratorio (SIL) el resultado, imprimir en papel o enviar a impresora virtual en página Web.
Tecnólogo Médico de turno en Laboratorio Urgencia o Tecnólogo
Médico Microbiología
Avisar y/o entregar el resultado
Entregar oportunamente el resultado de un examen con valor crítico en 45 minutos para: gases, electrolitos, glicemia y hematocrito y en 24 horas para hemocultivos
Realizar inmediatamente el informe telefónico del resultado a profesional o paramédico del Servicio del servicio solicitante. Consultar el anexo: Números Telefónicos de servicios clínicos (Anexo 2)
Entregar inmediatamente en forma personal el informe del resultado al funcionario del servicio solicitante en caso de que se encuentre esperándolo. Tecnólogo Médico de turno en Laboratorio Urgencia o Tecnólogo Médico Microbiología Registrar la entrega del resultado crítico.
Completar todos los puntos del Registro Entrega de valores críticos (Anexo 3)
Técnico Paramédico turno Laboratorio Urgencia o Microbiología
Resultado critico informado
Resultado critico entregado al servicio solicitante vía telefónica o personal y disponible en la página Web (vía acceso:
http://10.6.4.40/ASP/WEBLAB/INICIO.ASP).
Tecnólogo Médico de turno en Laboratorio Urgencia o Tecnólogo
6. Flujograma: N/A.
7. Indicador y método de evaluación:
Indicador Tiempo de demora en informe de gases sanguíneos con resultado con crítico.
Formula Nº de gases sanguíneos con resultado critico informados a los 45 minutos / Total de gases sanguíneos con resultado critico X 100.
Umbral de cumplimiento Excelente: 100 – 98 % Aceptable: 97 – 90 % Crítico : 89 - 0 % Evaluación Trimestral.
Registro Entrega o aviso de valores críticos.
Indicador Tiempo de demora en informe de electrolitos plasmáticos (Na y K) con resultado con valor crítico.
Formula
Nº de ELP (K . Na) con resultado critico informado en 45 minutos / Total de ELP con resultado critico X 100
ELP: Electrolitos plasmáticos. Umbral de cumplimiento Excelente: 100 – 98 % Aceptable: 97 – 90 % Crítico : 89 - 0 % Evaluación Trimestral.
Registro Entrega o aviso de valores críticos.
Indicador Tiempo de demora en informe de glicemia con resultado con valor crítico.
Formula Nº de Glicemias con resultado critico informado en 45 minutos / Total de Glicemias con resultado critico X 100.
Umbral de cumplimiento Excelente: 100 – 98 % Aceptable: 97 – 90 % Crítico : 89 - 0 % Evaluación Trimestral.
Indicador Tiempo de demora en informe de hematocrito con resultado con valor crítico.
Formula Nº de Hematocrito con resultado critico informado en 45 minutos / Total de Hematocrito con resultado critico X 100
Umbral de cumplimiento Excelente: 100 – 98 % Aceptable: 97 – 90 % Crítico : 89 - 0 % Evaluación Trimestral.
Registro Entrega o aviso de valores críticos.
Indicador Tiempo de demora en informe de resultado de hemocultivos positivos
Formula Nº de Hemocultivos positivos informados en menos de 24 horas / Total de Hemocultivos positivos X 100. Umbral de cumplimiento Excelente: 100 – 98 % Aceptable: 97 – 90 % Crítico : 89 - 0 % Evaluación Trimestral.
Registro Entrega o aviso de valores críticos. (anexo 4)
8. Distribución del documento:
8.1 Laboratorio Clínico.
8.2 Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.
9. Referencias bibliográficas: N/A.
10. Anexos:
10.1 Listado de exámenes y sus valores críticos.
10.2 Números telefónicos de servicios clínicos del Hospital.
10.3 Formato de registro de notificación de valores críticos.
10.4 Formato de registro de notificación de hemocultivos y líquidos estériles con valores
críticos.
Anexo 1: Listado de exámenes y sus valores críticos.
Valores críticos
Adultos Pediatría Neonatología
Parámetro Valor Valor Valor
Mayor a 300 Glicemia (mg/dl)
Menor a 50 Menor a 30 Menor a 30
Mayor a 150 Sodio (meq/L)
Menor a 130 Menor a 130 Menor a 120
Mayor a 6 Mayor a 4,5 Mayor a 6
Potasio (meq/L) Menor a 3 PO2 (mmHg) Menor a 50 Mayor a 50 Mayor a 80 PCO2 (mmHg) Mayor a 7,55 pH
Menor a 7,25 Menor de 7,21 Menor de 7,0
Mayor a 50% Mayor a 50% Mayor a 50%
Hematocrito %
Menor a 28% Menor a 28% Menor a 28%
Anexo 2: Números telefónicos de los servicios clínicos.
ABASTECIMIENTO-JEFE 241947
CIRUGIA AMB.ENF.
PABELL. 5752
DIALISIS-JEFE
NEFROLOGIA 5769 INFORMATICA ZOCALO 5722
ABASTECIMIENTO
-SECRET. 241950
CIRUGIA
AMB.ENF.ANESTE 5721 DIALISIS- SECRET. 6873 LABORATORIO-JEFE 241998
ADQUISICIONES 241949
CIRUGIA
AMB.INFORMAC 5753 DIALISIS UNIDAD 6867 LAB. BIOQUIM.Y HEMATOL 241999
SUB-JEFE
ABASTECIMIENTO 242321 CIRUGIA -POLI 6647
DIRECTOR HOSPITAL Y
CDT 6827 LAB. DERMATOLOGIA 242332
INSUMOS 241948 DIRECTOR SECRET 6829
LAB.MICOL-TOMA
MUESTRA 242340
ECONOMATO 241951 DRA. CECILIA MUÑOZ 5730 LAB. URGENCIA 242003
ALIMENTACIÓN 241952 CIRUGIA -HOSP.- U - CH 7E+06 DR. TERRAZA 5708 LAB. RECEP. MUESTRAS 242002
ALIMENTACIÓN - SECRET. 241953
CIRUG-HOSP.SALA-EQUIPO 241960 ENDOCRINO - POLI 6655 LAB. TOMA MUESTRAS 242002
ANATOMIA
PATOLO-RECEP 241954
CIRUG -HOSP.-
SECTOR B 241961 ENFERM. INF. INTRAHOSP. 6838 LAB. HEPATOLOGIA 6817414
ANATOMIA
PATOLO-CITOL. 242014
CIRUG-HOSP.JEFE
SECTOR 241965 ESTERILIZACIÓN 6846 LAB. PARASITOLOGIA 242004
ASESOR JURIDICO-JEFE 241982 LAB.BACTERIO-JEFE 242000
ASESOR
JURIDICO-SECRET 241920 LAB.BACTERIO-SECRET 242001
ASESOR
JURIDICO-ABOGAD 242302
CIRUGIA-.SECTOR C-
UCIQ 241963 ESTERILIZAC-AREA LIMPIA 6847 MANTENCIÓN-JEFE 241914
PROCURAMIENTO LEGAL 242279 MANTEN. SECRET 242082
OFICINA JUDICIAL 241915 TALLERES 242085
MEDICO-AUDITOR 242287 CALDERAS 242086
AUDITOR CONTRALORIA 242330 CALDERAS-CDT 242322
ANESTESIA-JEFE 242099 EQ.MEDICOS MENORES 242087
RESIDENCIA ANESTECIA 242104
CIRUG
-HOSP.RECIDEN. C 241962 FARMACIA 6848 MEDICINA - POLI 6652
BANCO DE SANGRE - JEFE 241955
CIRUGIA
BANCO DE
SANGRE-SECRET. 241956 CIRUGIA INFANTIL 6887 FARMACIA CDT 6649 MEDICINA -JEFE 6859
BIBLIOTECA 241957 CONTABILIDAD JEFE 6822 FARMACIA SECRET.CDT 5764 MEDICINA -SECRETARIA 6860
BIENESTAR
PERSONAL-SEC 242097
CONTABILIDAD
SECRET. 6823 GASTROENTEROL. JEFE 5750 MEDICINA -( VICTORIA R) 6815537
BIENESTAR PERSONAL 242098 CONTABILIDAD CAJA 6824
GASTROENTEROL.
SECRET. 6870 MEDICINA -JEFE UCI 5736
CAPACITACIÓN 242070 CONTAB-INVENTARIO 6825 GASTROENTEROL.ENFER. 5749 MEDICINA -ENFERMERA 6861
CIRUGIA -HOSPITAL.-
SECRET. 241958 CONTAB.FACTURACION 6826 GASTROENTEROL. POLI 6653 MEDICINA -SECRETARIA 6862
CIRUGIA -HOSP.SALA
MED. 241959 DENTAL - JEFE 24 GINECOLOGIA SECRET. 6656 MED-SEC. B INTERMEDIA 6864
CIRUGIA -HOSP.- JEFE DENTAL - SECRET. 6657 GINECOLOGIA-ENFERM. 5766 MED.-SECTOR C MUJERES 6865
DENTAL - PERSONAL 241919 GINECOLOGIA-ECOGRAFIA 6841 MED.-SECTOR D HOMBRES 6866
DERMATOLOGIA - JEFE 5727 INFORMACIONES-SUAO 6606 MED.-ENF. SUPERVISORA 6872
DERMATOLOGIA -
MESON 5729 INFORMACIONES-2°p CDT 5771 MEDICINA -HEMODINAM IA 6871
CARDIOLOGIA - JEFE 5724 DERMAT.-SECRET-FAX. 6654 INFORMACIONES-3°p CDT 6608 MED-INMUNODEPRIMIDOS 6874
CARDIOLOGIA - SECRET. 6651 DIABETES - SECRET. 6633
INFORMACIONES-HOSPITAL 6951 MEDICINA-HOSPITAL 5768
CIRUGIA
AMB.ENCARGADO 5746 DIABETES - HOSPITAL 6632 INFORMATICA- JEFE 241966 MEDICINA -NUCLEAR 6869
CIRUGIA AMB. SECRET. 5728 DIALISIS-JEFE 5770 INFORMATICA-SECRETARIA 241967 NEUROLOGIA - JEFE 5718
NEUROLOGIA-ENFERMERA 5719 PABELLONES- RESIDENCIA 6962 SERVICIOS GENEALES-JEFE 6938 SUB.DIR.MED.ENF.COORD. 6831 NEUROPSIQUIAT.INF.JEFE 5715 PEDIAT-SECTOR B
INFECC 6888 SERV.GEN-SECRETARIA 6828 SUB.DIR.MED.ENF.SUPERV. 6834
NEUROPSIQUIAT.ENFERM. 5720 PEDIATRIA- SECTOR C 6889 SERV.GEN - FAX 5739 SUB.DIR.MED.SECRET.ENF. 6863
NEURO- SECRETARIAS 5716 PEDIATRIA- SECTOR D 6890 SERV.GEN-MANTEN. EQUIP 5740 UNID. EMERGENCIA.JEFE 241901
OBTETRICIA - JEFE 6877 PEDIATRIA- SECTOR E 6891
SERV.GEN-EQUIP-MED-JEFE 5745 UNID. EMERG.SECRETARIA 241902
OBTETRICIA -
SECRETARIA 6878 PED.UCI PEDIATRICA 6892
SERV.GEN-MOVILIZAC-JEFE 241914
UNID.
EMERG.ENF.SUPERV. 241904
SUPER RESIDENCIA SECRET OBTETRICIA -AISLAMIENTO 6880 PEDIATRIA- SALA EQUIPOS 6894 SERV.GEN-PORTERIA HOSP 6942 UNID.EMERG.INFORMACIO 241916
OBTETRICIA- SECTOR C 6881 PED. NEONATOLOGIA 6895 SERV.GEN-AMA 6605 UNID. EMERG.FARMACIA 241907
OBTETRICIA-SALA
PARTOS 6883 PEDIATRIA - JEFE 6886 SERV.GEN-COMUNICACIÓN 5742 UNID. EMERG. ESTAC.ENF. 241909
OBTETRICIA-URGENCIA 6884
PEDIATRIA
SECRETARIA 6887 SERV.GEN-GUARDIAS 5767 UNID. EMERG.OBSERVAC. 241910
OFICINA DE PARTES 6837 PEDIATRIA - POLI 5757 S.O.M.E.-JEFE 242088 UNID. EMERG.BOX N°1 241911
OFTALMOLOGIA - JEFE 5713 PED- POLI-ENFERMERA 5761 S.O.M.E.-SECRETARIA 241921
UNID.
EMERG.RESID.ENFER. 241918
OFTALMOLOGIA-ENFERME 6659 PENSIONADO- JEFE 6901
S.O.M.E-U PREST.SERV.JEFE 6644 UROLOGIA-JEFE 6844 OFTALMOLOGIA-SECRETAR 6650 PENSIONADO-SECRETARIA 6902 S.O.M.E-U
PREST.SERV.SECR 6643 UROLOGIA - HALL 6843
OFTALMOLOGIA 6842
PENSIONADO-RESIDENCIA 6903 S.O.M.E-CENT.AT.PUB.JEFE 5763 UROLOGIA-SECRETARIA 6645
ONCOLOGIA-SECRETARIA 6648
PENSIONADO-ENFERMERIA 6904 S.O.M.E.-COBRANZA 5763 UROLOGIA-ENFERMERA 5703
ONCOLOGIA-QUIMIOTERAP 5721
PENSIONADO-RECAUDAC 6905 S.O.M.E.SER.SOC.PAC.JEFE 6954-3 S.S.M.Oc. 4258-700-800-900
OTORRINO - JEFE 6839 PERSONAL- JEFE 6925 S.O.M.E.REGISTRO FICHAS 6948 DIRECTOR 891
OTORRINO-ENFERMERA 6658
PERSONAL-
SECRETARIA 6926 S.O.M.E-ESTADISICAS 6947 DIRECTOR-SECRETARIA 892
OTORRINO-SECRETARIA 5711 PERSONAL- REGISTRO 6927 S.O.M.E-ESTADISICAS 6952 DEPT.INFORMATICO 776
OTORRINO-SECRETARIA 6840 PERSONAL- SUELDOS 6885 S.O.M.E-RECAUDAC-JEFE 6949 DEPT. ANALISIS DE SALUD 778
OTORRINO-ENFER.SUPER 6841 RAYOS-SECRETARIA 5706 S.O.M.E-COBRANZAS 6950 OF. PARTES YFAX 715-716
OTO-HALL SALA EQUIPOS 6845
RAYOS
DENTAL-SECRET. 5705 SUB.DIR.ADM.SECRETARIA 6835 SUB-DIRECTOR-MEDICO 886
PABELLONES- JEFE 6958
REHABILITACION-SECRET. 5731 SUB-DIR. ADMINISTRATIVO 6939 SUB-DIR-MED.SECRETARIA 887
PABELLONES-SECRETARIA 6959 REUMATOLOGIA 6631 SUB.DIR.MED.HOSPITAL 6930 SUB-DIRECTOR ADMINIST. 670
PABELLONES- ARSENAL 6961
SALA CUNA Y JARDIN
INF. 7E+06 SUB.DIR.MED.SECRETARIA 6832 UNID.SAL. OCUPACIONAL 750-758
SECRET.ABOGADO 241920 DENTAL URGENCIA 241917
UNID.EMERG. MED.J.
Anexo 3: Formato de registro de notificación de valores críticos.
Nº PETICION PROCEDENCIA
HORA INGRESO
HORA
NOTIFICACION NOTIFICADOR NOTIFICADO EXAMEN
RESULTADO EXAMEN
Anexo 4: Formato de registro de notificación de hemocultivos y líquidos estériles con valores críticos.
Fecha Nombre Procedencia Muestra Resultado Nombre profesional Informe TM responsable
Observaciones
Hora RUT que recibe llamado SI NO
