Intervención de enfermería en la disminución de complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal pacientes hospital II base Essalud Huánuco 2018

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA FACULTAD DE ENFERMERÍA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DISMINUCIÓN DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN DIÁLISIS PERITONEAL PACIENTES HOSPITAL II BASE ESSALUD HUÁNUCO - 2018. Tesis presentada por las Enfermeras: ALBORNOZ ROMERO, KETY JUDITH MATOS CANTEÑO, SIMIONA Para obtener el Título Profesional de la Segunda Especialidad en Enfermería, con mención en: NEFROLOGÍA Asesora: Dra. Gloria Ludgarda Angles Machicao. AREQUIPA – PERÚ 2018. 2.

(2) ÍNDICE. Pág. RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I: EL PROBLEMA A. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. 10. B. OBJETIVOS. 12. C. HIPÓTESIS. 13. CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO A. ANTECEDENTES. 14. B. BASE TEÓRICA. 16. C. IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES. 36. D. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS. 36. E. ALCANCES Y LIMITACIONES. 37. CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO A. TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO. 38. B. DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO. 40. C. POBLACIÓN Y MUESTRA. 42. D. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 43. CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN A. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS. 50. B. DISCUSIÓN. 68. CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES A. CONCLUSIONES. 71. B. RECOMENDACIONES. 73. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS. 3.

(3) ÍNDICE DE TABLAS. Pág. TABLA 01. DESCRIPCIÓN. DE. LAS. CARACTERÍSTICAS. DEMOGRÁFICAS DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO, PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL. HOSPITAL II BASE ESSALUD HUÁNUCO, 2018 TABLA 02. DESCRIPCIÓN. DE. LAS. SOCIALES. LOS. GRUPOS. DE. PACIENTES. CON. 52. CARACTERÍSTICAS. DIÁLISIS. EN. ESTUDIO,. PERITONEAL.. HOSPITAL II BASE ESSALUD HUÁNUCO, 2018 TABLA 03. 54. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD EN LOS PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL II BASE ESSALUD HUÁNUCO, 2018. TABLA 04. DESCRIPCIÓN. CONOCIMIENTO. PREVENCIÓN. DE. LAS. 56. SOBRE. COMPLICACIONES. INFECCIOSAS EN DIÁLISIS PERITONEAL DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO, PACIENTES HOSPITAL II BASE ESSALUD HUÁNUCO, 2018 TABLA 05. 58. NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN DIÁLISIS PERITONEAL DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO,. PACIENTES. HOSPITAL. II. BASE. ESSALUD HUÁNUCO, 2018 TABLA 06. 60. PORCENTAJE DEL RIESGO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS PERITONEAL. EN. PACIENTES. SEGÚN. GRUPOS. CON. DIÁLISIS. DE. ESTUDIO,. ANTES Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.. HOSPITAL. HUÁNUCO, 2018. II. BASE. ESSALUD 61. 4.

(4) TABLA 07. CONTRASTACIÓN INFERENCIAL. SEGÚN. MEDIANTE. LA LA. ESTADÍSTICA PRUEBA. NO. PARAMETRÍCA DE LA SIGNIFICANCIA DEL CHI CUADRADO DE RIESGO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS. EN. PERITONEAL DESPUÉS. PACIENTES. SEGÚN DE. ENFERMERÍA.. GRUPOS. LA. CON. DIÁLISIS. DE. ESTUDIO,. INTERVENCIÓN. HOSPITAL. II. BASE. DE. ESSALUD. HUÁNUCO, 2018 TABLA 08. PORCENTAJE. 63 DE. LAS. PREVENCIÓN. DE. PRÁCTICAS. DE. COMPLICACIONES. INFECCIOSAS EN DIÁLISIS PERITONEAL DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO, PACIENTES HOSPITAL II BASE ESSALUD HUÁNUCO, 2018 TABLA 09. PRÁCTICAS. DE. COMPLICACIONES. 64. PREVENCIÓN. INFECCIOSAS. EN. DE DIÁLISIS. PERITONEAL DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO, PACIENTES. HOSPITAL. II. BASE. ESSALUD. HUÁNUCO, 2018 TABLA 10. 66. PRUEBA DE HIPÓTESIS DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO, EN LA. DISMINUCIÓN. INFECCIOSAS PACIENTES. DE. EN. COMPLICACIONES. DIÁLISIS. HOSPITAL. HUÁNUCO, 2018. II. PERITONEAL. BASE. ESSALUD 67. 5.

(5) RESUMEN El estudio titulado “Cuidado de enfermería en la disminución de complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal, en pacientes del Hospital II Base EsSalud, Huánuco, 2018”, tuvo como objetivo demostrar que el cuidado de enfermería disminuye las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal de los mencionados pacientes. La población lo conformaron 48 pacientes asistentes de dicho nosocomio. Fue una investigación cuantitativa, de nivel aplicativo, tipo cuasi-experimental, con grupo experimental y control, con una muestra de 24 pacientes aleatorizados. Se aplicó la intervención de enfermería al grupo experimental, previo consentimiento informado, el cual estuvo constituido por 8 sesiones educativas en el desarrollo de conocimiento y habilidades de prevención de complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal. Los instrumentos de investigación fueron la encuesta de características generales y de la enfermedad; el cuestionario de conocimiento y de práctica. Se realizó un análisis descriptivo y el inferencial mediante la prueba t de Student apoyados en el SPSS V22. Los resultados muestran en razón al tiempo de permanencia en la terapia de diálisis, que 62.5% (15) tenían entre 2 a 47 meses en ambos grupos de estudio, al evaluar el nivel de conocimiento sobre la prevención de las complicaciones infecciosas después del cuidado brindado, 75% (18) del grupo experimental tuvieron un nivel de conocimiento bueno, mientras que 45,8% (11) del grupo control, tuvo conocimiento regular. El tipo de prácticas fue adecuado en 87,5% (21) y 31.0% (7) de ambos grupos respectivamente. En la comparación de las medias después de la intervención, el grupo experimental evidenció ventaja respecto al grupo control, evidenciado con un valor t = 1.09, y p=0,000, siendo altamente significativo. Se concluye que la intervención de enfermería de cuidado, disminuye las complicaciones infecciosas en pacientes de diálisis peritoneal en el Hospital Nivel II EsSalud Base Huánuco, 2018. Palabra clave: Diálisis peritoneal, cuidado de enfermería, disminución de complicaciones infecciosas, conocimiento y prácticas de prevención.. 6.

(6) ABSTRACT The study entitled "Nursing care in the decrease of infectious complications in peritoneal dialysis, in patients of Hospital II Base EsSalud, Huánuco, 2018", aimed to demonstrate that nursing care reduces the infectious complications of dialysis peritoneal of the aforementioned patients. The population consisted of 48 patients attending the hospital. It was a quantitative investigation, of application level, quasi-experimental, longitudinal, prospective type, with experimental group and control, with a sample of 24 randomized patients. The nursing intervention was applied to the experimental group, with prior informed consent, which consisted of 8 educational sessions in the development of knowledge and skills for the prevention of infectious complications in peritoneal dialysis. The research instruments were the survey of general characteristics and of the disease; the knowledge and practice questionnaire. A descriptive and inferential analysis was carried out using the Student's t-test supported by the SPSS V22. The results show the time of permanence in dialysis therapy, that 62.5% (15) had between 2 to 47 months in both study groups, when evaluating the level of knowledge about the prevention of infectious complications after the care provided. 75% (18) of the experimental group had a good level of knowledge, while 45.8% (11) of the control group had regular knowledge. The type of practices was adequate in 87.5% (21) and 31.0% (7) of both groups respectively. In the comparison of the means after the intervention, the experimental group showed an advantage over the control group, evidenced with a value of t = 1.09, and p = 0.000, being highly significant. It is concluded that nursing care intervention reduces infectious complications in peritoneal dialysis patients in the Hospital Nivel II EsSalud Base Huánuco, 2018. Keyword: Peritoneal dialysis, nursing care, decrease in infectious complications, knowledge and prevention practices.. 7.

(7) INTRODUCCIÓN. La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública universal, que frecuentemente resulta en la fase final de la enfermedad (la insuficiencia renal), y precisa de terapia de reposición renal. (1) Gracias a los tratamientos de sustitución renal entre ellos la diálisis peritoneal, se logra que estos pacientes mejoren su estado de salud, pero también aparecieron problemas como las infecciones al peritoneo relacionadas muchas veces a las malas técnicas de asepsia, lo que ocasiona el retiro del catéter de diálisis y que el paciente tenga que entrar al programa de hemodiálisis, provocando un retroceso en el tratamiento de estos pacientes y por consiguiente mayores riesgos en su salud. (2) La diálisis peritoneal es esencialmente una modalidad de autocuidado, que le permite al paciente controlar su propio tratamiento y tener conciencia de su propio cuidado. Las actividades desarrolladas por él. 8.

(8) incluyen los procedimientos de la diálisis, cuidar del catéter y de su entorno, tomar las medicaciones, seguir la dieta y la limitación de líquidos, y mantener vigilancia y realizar observaciones atentas, previniendo las complicaciones. La investigación desarrollada que titula “cuidado de enfermería en la disminución de complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal pacientes Hospital II Base EsSalud Huánuco, 2018”. Esta intencionalidad de la propuesta de intervención, se apoyó en los procesos que tienen los enfermeros pues es importante el papel educativo: preparan pacientes y familiares para asumir los procedimientos de la diálisis, incentivando el paciente a ser responsable por su cuidado, con la ayuda de la familia. (3) La investigación se realizó a fin de demostrar que el cuidado de enfermería disminuye las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal de pacientes. Siendo un trabajo de tipo Cuasi experimental, con diseño de dos grupos: experimental, a quien se les aplicó la intervención de enfermería y al grupo control a quienes no se le realizó ninguna intervención, continuaban sus cuidados habituales: Después de la intervención se pudo demostrar que los cuidados de enfermería disminuyen las complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal de pacientes del grupo experimental. Se. recomienda. plantear. intervenciones. autocuidado. específicos. y. personalizados dirigidas a los pacientes identificados con déficit de autocuidado considerando la participación del familiar que cuida al paciente.. 9.

(9) CAPÍTULO I EL PROBLEMA. A. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La enfermedad renal crónica se ha convertido en un problema de salud pública importante, pues es una de las enfermedades con alta prevalencia a nivel mundial, aumentando en un 6.8% anualmente. (4) Alrededor de 1,5 millones de pacientes en el mundo están en diálisis o con trasplante renal, transformándose en un problema de salud pública debido al porcentaje de recursos económicos enfocados al tratamiento de las personas diagnosticadas con esta patología. (5) La prevalencia de pacientes en diálisis en Brasil muestra una tendencia al alza. El país es el tercero en el mundo en número de pacientes en diálisis,. 10.

(10) y sólo el 9,4% se encuentran en diálisis peritoneal. (6) En Perú, se estima que más del 50% de la población que potencialmente requiere algún tipo de terapia de reemplazo renal no la está recibiendo. Existen regiones del país donde el Ministerio de Salud no cuenta con centros de diálisis en sus hospitales para el manejo de éstos pacientes, (7) ni con nefrólogos para su atención. (8) Aunque es un problema que va más allá de recursos económicos, algunas estimaciones sugieren que para dar cobertura similar al promedio latinoamericano a los pacientes que requieren algún tipo de tipo de terapia de reemplazo, el presupuesto de salud debería duplicarse. (9) La peritonitis es una de las principales complicaciones de la diálisis peritoneal, sea en el modo manual o automatizado. (10) La mortalidad relacionada a la infección en diálisis peritoneal es de aproximadamente el 18%, debido a la peritonitis. Sin embargo, sólo el 4% de los episodios de peritonitis tienen la muerte como resultado. El daño grave y prolongado causado a la membrana peritoneal, lo que lleva al fracaso del peritoneo, provoca que la peritonitis sea considerada como la principal causa de la transferencia de los pacientes en diálisis peritoneal para hemodiálisis. (11) Por otra parte, el paciente debe ser entrenados y supervisado por el personal de enfermería sobre las condiciones del domicilio, equipos, insumos y procedimientos para la realización de la diálisis peritoneal. Un diagnóstico preciso sobre las condiciones de vivienda, habilidades cognitivas y motoras del paciente y de la familia es fundamental en la prevención de complicaciones. (12) En una revisión de la literatura nacional e internacional sobre la infección del orificio de salida del catéter y peritonitis, se encontró que la peritonitis es la complicación principal relacionada con la diálisis peritoneal y el desempeño del equipo profesional puede contribuir a mejorar la calidad. 11.

(11) de la diálisis peritoneal y al fortalecimiento de las intervenciones de prevención de episodios de peritonitis. (13) Por último, Forero, Hurtado, Barrios sostienen que se debe resaltar la importancia de la capacitación en el paciente, haciendo énfasis en la autonomía y la autoeficacia, afianzando la terapia a su vida cotidiana considerando la técnica adecuada, seguimiento nutricional y dietético, aporte hídrico y manejo farmacológico; pues es allí de donde derivan la mayor proporción de complicaciones en diálisis peritoneal, todo esto secundario a la falta de adherencia que se observan en un gran número de pacientes. (14) Por lo situación planteada, se formuló la siguiente interrogante: ¿En qué medida los cuidados de enfermería disminuyen las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal en los pacientes del hospital II base EsSalud en Huánuco, 2018?. B. OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL Demostrar que el cuidado de enfermería disminuye las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal de pacientes del Hospital II Base EsSalud en Huánuco, 2018. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2.1. Caracterizar. la. población. en. estudio. según. características. demográficas, sociales y del procedimiento: Edad, sexo, religión, estado civil, grado de instrucción, ocupación, tiempo de diálisis, apoyo en el procedimiento de DPAC. 2.2. Determinar el tiempo de diálisis y el apoyo en el procedimiento de. 12.

(12) DPAC. 2.3. Valorar el manejo de la DPAC, la higiene, cuidado de la piel y la protección. 2.4. Aplicar la intervención de enfermería al grupo de estudio correspondiente. 2.5. Comparar los resultados durante el pre y post intervención de enfermería.. C. HIPÓTESIS El cuidado de enfermería disminuye las complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal de pacientes Hospital II Base EsSalud Huánuco, 2018.. 13.

(13) CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO. A. ANTECEDENTES Castellano (2017) España, manifiesta que la elaboración de un plan de cuidados individualizado en la consulta de enfermería de enfermedad renal crónica avanzada permitió aplicar unos cuidados personalizados, tanto en el tratamiento con esta técnica de depuración extra renal, como en el núcleo familiar y social de la paciente. (15) Zapata, Bergonzoli, Rodríguez (2017) en Colombia, concluyeron que la intervención educativa puede ayudar a disminuir niveles de Hb1Ac en el paciente diabético con diálisis peritoneal, siempre que la intervención sea continua. (16). 14.

(14) Forero, Barrios (2016) Chile, Concluyeron que la consulta pre dialítica ofrece beneficios tangibles al enfermo renal en las áreas de prevención de la ERC, adherencia a las recomendaciones del profesional de salud y la elección de la terapia. (17) Rivera, Teruel, Burguera, Rexach, Quereda (2016) España, presentaron una experiencia con un programa de atención domiciliaria para pacientes en diálisis peritoneal en situación terminal manejada en colaboración con su médico de atención primaria (MAP) y mantenida en diálisis peritoneal hasta su fallecimiento. Concluyeron que la diálisis peritoneal puede mantenerse hasta el final de la vida de los pacientes terminales sin ser transferido a hemodiálisis y sin gran sobrecarga del cuidador. El apoyo de los profesionales de atención primaria ha sido esencial, en nuestra experiencia, para dar un tratamiento digno e individualizado a estos pacientes y cumplir la Ley de Autonomía del Paciente. (18) Abud, Kusumota, Santos, Rodrigues, Damasceno, Zanetti (2015) Brasil, Encontraron que al comparar la frecuencia de peritonitis y el tiempo de tratamiento, se encontró que los pacientes con más de dos años de diálisis peritoneal eran más propensos a tener peritonitis (X²=6,39; p=0,01). El número de episodios de infección del orificio de salida del catéter peritoneal mostró asociación con el tiempo de tratamiento (U=224.000; p=0,015). (19) Tasinchana (2015) Ecuador, concluyen que los pacientes post diálisis y familiares no poseen un correcto cuidado de sus accesos vasculares, al realizar su higiene diaria, en lo que respecta a la alimentación y consumo de líquidos, no existe un régimen de control en el consumo de alimentos puede generar trastornos metabólicos, y en el consumo de líquidos en gran cantidad puede provocar edema de pulmón que pondrán en riesgo la vida del paciente, actualmente en el Hospital provincial general Latacunga no existe una guía de autocuidado para pacientes ambulatorios post diálisis. (20). 15.

(15) Vásquez (2015) Trujillo – Perú, Los resultados de esta investigación dan cuenta que el soporte familiar se presenta con adecuados recursos de información, emocionales e instrumentales que favorece la adaptación de los pacientes adultos con tratamiento de Diálisis Peritoneal. (21) Gil, Mamani (2014) Lima – Perú, Concluyeron que la educación brindada muestra un efecto positivo en la prevención de complicaciones de los pacientes en terapia de diálisis peritoneal. (22) Arias, Lazarte (2014) Arequipa, Concluyó que la evaluación de la aplicación del modelo de intervención de enfermería fue efectiva en la motivación de los requisitos de aporte suficiente de agua, aporte suficiente de alimentos, cuidados de eliminación, equilibrio entre soledad e interacción social y prevención de peligros. (23). B. BASE TEÓRICA 1. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA La intervención de enfermería es todo procedimiento realizado, fundado en el conocimiento y juicio clínico, que efectúa un profesional de la Enfermería para beneficiar el resultado esperado del paciente. Kozier menciona que las intervenciones de enfermería o estrategias de enfermería son diligencias de enfermería que están concernientes con un diagnóstico de enfermería específico y que una enfermera realiza para conseguir los objetivos del paciente. (24) TIPOS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Existen cuatro tipos de intervenciones de enfermería, las cuales se detallan a continuación: -. Intervención independiente: son las actuaciones que realizan los profesionales de enfermería sin una indicación médica. Son las acciones. 16.

(16) que las enfermeras no necesitan ser autorizadas para prescribir y ejecutar sin supervisión ni indicación de otros profesionales. Estas intervenciones comprenden: los cuidados físicos, actividades de la vida diaria, educación sanitaria, promoción de la salud, prevención de la salud, la valoración y evaluación continua. (24) -. Intervención de colaboración: son actividades que el/la enfermero/a realiza en cooperación con otros miembros de salud. Este tipo de intervención circunscribe las prescripciones de los médicos, dentistas, asistenta social, técnicos en enfermería y fisioterapia. (24). -. Intervención de cuidado directo: es la intervención realizado directamente con el paciente y/o la familia a través de acciones enfermeras efectuadas con el mismo. Estas acciones de enfermería directas pueden ser tanto fisiológicas como psicosociales o de apoyo. (24). -. Intervención de cuidado indirecto: es un tratamiento realizado sin el paciente, pero en beneficio del mismo. Incluye las acciones de cuidados dirigidas al ambiente que rodea al paciente, interpretación clara de los datos de laboratorio, planificación del alta, informe de turnos, preparación del material, etc. (24). 2. DIÁLISIS PERITONEAL Definición La diálisis peritoneal (DP) es una técnica de tratamiento sustitutivo de la función renal; que permite filtrar, purificar y depurar las toxinas y electrolitos. Consiste en introducir quirúrgicamente un fluido dializante dentro de la cavidad peritoneal a través de un catéter o sonda. El dializante se introduce en la cavidad peritoneal a una temperatura cercana a la corporal y permanece allí durante el tiempo necesario para que se realice la depuración sanguínea. El líquido dializador está compuesto por concentraciones de solutos que facilitan la remoción de. 17.

(17) agua y desechos metabólicos como urea, creatinina y concentraciones altas de potasio, así como iones y sales orgánicas del torrente sanguíneo, principalmente por difusión y ósmosis, se rige por los mismos principios físicos de la hemodiálisis pero la ultrafiltración o convección es menos importante y predomina la difusión. (25) Se denomina diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) si se realizan varios cambios diarios; mientras que se denominará diálisis peritoneal continua con cicladora (DPCC), si existe un número alto de cambios con la ayuda de un aparato durante las 24 horas del día o durante un número menor de horas de forma continua y, finalmente, será diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI), si se utiliza la cicladora durante la noche y durante el día no se realizan cambios. (26) En esta terapia de sustitución renal es el propio paciente que en su domicilio se realiza la terapia de sustitución renal, procurando un ambiente tranquilo, limpio y con buena iluminación, que al mismo tiempo proporcione intimidad y el aislamiento necesario para la atención y entrenamiento del paciente. (27) Tipos de diálisis peritoneal De manera esquemática podemos decir que hay dos grandes tipos de DP: (28) 1. Diálisis peritoneal contínua ambulatoria (DPCA). Es una prescripción de DP que combina un régimen continuo, ambulatorio, una técnica de flujo intermitente y un método manual o manual-asistido. Hay varias posibilidades dentro de la DPCA: -. Dosis estándar. DPCA con 7.5 a 9 litros de solución para 24 horas y en un adulto.. -. Dosis baja. DPCA con < 7.5 litros de solución para 24 horas y en un adulto.. 18.

(18) -. Dosis alta. DPCA con > 9 litros de solución para 24 horas y en un adulto.. -. Volumen estándar. DPCA con 2 litros de volumen de un intercambio.. -. Alto volumen. DPCA con > 2 litros de volumen de un intercambio.. -. Bajo volumen. DPCA con < 2 litros de volumen de un intercambio.. 2. Diálisis peritoneal automática (DPA). Es una prescripción genérica de DP que lo único que implica es que se utiliza una máquina -cicladorapara hacer los recambios peritoneales. Hay varias posibilidades dentro de la DPA: -. Diálisis peritoneal continúa cíclica (DPCC). Es una prescripción de DP que combina un régimen continuo, ambulatorio, una técnica de flujo intermitente, método automático para los intercambios nocturnos y método manual o manual-asistido para el (los) intercambio(s) diurno(s).. -. Diálisis peritoneal ambulatoria diurna (DPAD). Es una prescripción de DP que combina un régimen ambulatorio intermitente diario de día, técnica de flujo intermitente, método manual o manual-asistido. El término alternativo DPCA con noches “secas” no se recomienda porque el régimen de la DPCA es continuo y el régimen de la DPAD es intermitente.. -. Diálisis peritoneal intermitente (DPI). Es una prescripción de DP que combina un régimen intermitente (periódico) y supino, técnica de flujo intermitente, método automático, manual-asistido o manual. Sesiones de diálisis dos a cuatro veces por semana. Hoy en día se usa muy rara vez.. -. Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN). Es una prescripción de DP que combina un régimen nocturno y supino, técnica de flujo intermitente y método automático. El término alternativo DPCC con días “secos” no se recomienda porque el régimen de la DPCC es continuo y el régimen de la DPIN es intermitente (periódico).. 19.

(19) -. Diálisis peritoneal intermitente tidal (DPIT). Es una prescripción de DP que combina un régimen nocturno y supino, técnica tidal, método automatizado. La técnica tidal consiste en que, tras un inicial llenado de la cavidad peritoneal, sólo se drena una porción del líquido infundido y se reemplaza por un nuevo líquido de diálisis con cada ciclo, dejando la mayoría del líquido de diálisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la sesión de diálisis cuando el líquido se drena tan completamente como sea posible.. Ventajas de la diálisis peritoneal La diálisis peritoneal es un método de diálisis importante, en comparación con otras terapias de sustitución renal, el cual tiene las siguientes ventajas, y desventajas. Reconociendo que es beneficiosa para preservar la función renal residual y mejorar su calidad de vida. (29) (30) -. Se realiza en la privacidad de su hogar y por lo tanto no tiene que someterse a los traslados al hospital en transporte sanitario.. -. En este sistema el paciente juega un papel sumamente. activo y. responsable en el cuidado de su enfermedad. Puede realizarlo solo, no depende de nadie para hacerlo. -. Es relativamente fácil de aprender y otorga una mejor satisfacción en el paciente.. -. Puede adaptarse al horario que más le convenga siempre que se cumpla el número y la duración de los intercambios.. -. Mejora el estado de nutrición.. -. Tiene menos influencia en los sistemas cardiovasculares y no causa mucha carga sobre el corazón. Por lo tanto, el riesgo de desarrollar presión arterial alta y la insuficiencia cardiaca reduce significativamente.. -. No necesita para construir acceso vascular. Incluso si sus vasos. 20.

(20) sanguíneos son pobres, puede elegir la diálisis peritoneal. -. No necesita medicamentos anti-coagulación. La incidencia de sangrado es reducida.. -. Puede hacerse la terapia durante el viaje.. -. Produce menos anemia.. Desventajas de la diálisis peritoneal Tenemos: (31) (32) -. Deterioro de la membrana peritoneal: después de varios años en diálisis peritoneal la membrana peritoneal puede perder la capacidad de dializar o eliminar líquido.. -. Puede producirse escapes de líquido en la piel y músculos que la rodean. Esto se puede solucionar con descanso o reparando la membrana.. -. Además de hernia, como consecuencia de una mayor presión abdominal por los líquidos de diálisis y mal funcionamiento. y/u. obstrucción del catéter. -. Necesita tener unos hábitos de vida saludables, especialmente de higiene.. -. Existe riesgo de malnutrición debido a la glucosa contenida en la solución de diálisis. Lo que puede causar aumento de peso. Un IMC elevado puede requerir de terapia adicional.. -. Puede haber pérdida de aminoácidos y proteínas durante la diálisis peritoneal. Cerca de 1,2 - 3,4 g de ácido amino y 5-15 g de proteínas. Si se produce una infección, se perderán más nutrientes, pudiendo desencadenarse una malnutrición.. 21.

(21) -. Siendo el catéter una puerta de entrada al cuerpo es posible desarrollar una Infección (peritonitis), debiendo seguirse los pasos diálisis peritoneal correctamente.. COMPLICACIONES 1. Peritonitis bacteria asociada a diálisis peritoneal a. Presentación clínica de peritonitis Los pacientes con peritonitis usualmente presentan dolor abdominal y líquido peritoneal turbio y siempre debe ser un diagnóstico diferencial en pacientes en DP que presenten dolor abdominal, aun cuando el líquido este claro. Considerando que la mayoría de los pacientes con peritonitis presentan dolor abdominal severo, algunos episodios pueden relacionarse con dolor moderado, incluso sin dolor y puede orientar al clínico a decidir si se requiere manejo intrahospitalario (ej. El dolor es más intenso generalmente con S. aureus y gram negativos). (33) b. Diagnóstico La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es una infección de la cavidad abdominal, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque se integra con dos o más de los siguientes criterios: (34) -. Dolor abdominal.. -. Cuenta de leucocitos el líquido peritoneal >100 /mm3.. -. Tinción de Gram positiva en líquido peritoneal.. -. Pus en cavidad peritoneal.. -. Cultivo positivo de líquido peritoneal.. -. Evidencia de infección, inflamación y material purulento en sitio de inserción de catéter para DPCA.. 22.

(22) Durante la evolución histórica de este procedimiento, la peritonitis ha sido el talón de Aquiles de la diálisis peritoneal (DP). La incidencia global de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) durante los años ochenta y principios de los noventa tuvo un promedio en Estados Unidos de 1.1-1.3 episodios por paciente y año, pero la introducción de los equipos en Y, junto con los sistemas de desconexión de doble bolsa, la han reducido aproximadamente a un episodio por paciente cada 24 meses. (35) c.. Etiología y factores de riesgo. Las infecciones son la principal causa de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en los pacientes en diálisis. Las complicaciones infecciosas incluyen la infección de orificio de salida y del túnel, así como la peritonitis por sí misma, ya que hasta la técnica más meticulosa no puede brindar esterilidad absoluta, siendo la principal fuente de infección la exógena, aunque también puede resultar de fuentes endógenas. (36) Según la literatura, los microorganismos que más frecuentemente se han encontrado implicados en la causa de peritonitis son grampositivos, hasta en más de la mitad de los casos. Seguidos por bacterias gramnegativos, menos frecuente de origen fúngico y por varios agentes. (37) Existen algunos factores de riesgo bien identificados, como son: el estado portador nasal de S. aureus, el estado socioeconómico del paciente, depresión, hipokalemia, hipoalbuminemia, deficiencia de vitamina D, constipación, metodología de la conexión, procedimientos médicos, exposición a mascotas, colonización o infección del orificio de salida, el uso prolongado de antibióticos y la obesidad. d.. Tratamiento. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, siendo prioridad conocer el agente causal de la infección. La selección del antibiótico de manera empírica debe hacerse basándose en ambos, el historial de los pacientes y. 23.

(23) la sensibilidad de los micro-organismos. Es importante que el protocolo de tratamiento cubra a los agentes patógenos más peligrosos que pudieran presentarse. La mayoría de las guías recomienda iniciar tratamiento con cefalosporina de primera generación o vancomicina para cobertura de grampositivos y cefalosporina de tercera generación o aminoglucosidos para gramnegativos. Una vez que se tiene el resultado del cultivo y se conoce la sensibilidad, la terapia antibiótica debe ajustarse y reducir el espectro del agente, con terapia dirigida según corresponda. (38) El objetivo principal del tratamiento es la preservación del peritoneo. Siempre procurando evitar que complicaciones serias se presenten, tales como: recaídas, remoción de catéter, transferencia permanente a hemodiálisis y la muerte. (35) 2. Infección de orificio de salida de catéter La infección del orificio de salida del catéter peritoneal es una de las complicaciones más frecuentes derivadas de la técnica dialítica peritoneal, (39) tanto en niños (40) como en adultos. (41) Alrededor de un 20% de las peritonitis son debidas a la infección del orificio y más de un 20% de las pérdidas del catéter peritoneal son como consecuencia de esta infección. (42) El staphylococcus aureus (SA) y las pseudomonas sp causan la mayoría de las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal; y más del 50% son producidas por el SA, sobre todo en los portadores nasales del mismo. (43) La infección del orificio de salida o sitio de salida, es la infección de la parte más externa del túnel subcutáneo (1 o 2 cm), y de la piel que lo rodea, siendo una complicación muy frecuente. Los signos de infección del orificio, son: enrojecimiento, gran formación de costra o supuración, junto a los signos de inflamación. Su tratamiento será, la cura local con suero salino hipertónico y povidona dos o más veces al día, con lo que suele ser. 24.

(24) suficiente en infecciones leves o tratadas precozmente. Si el tratamiento local no da resultado, se instaurará tratamiento antibiótico durante al menos dos semanas, según los resultados del cultivo y antibiograma. Los gérmenes más frecuentes causantes de infección del orificio, son el staphilococo epidermidis que suele responder bien al tratamiento local, y el staphilococo aureus, causante de infecciones persistentes en las que se han obtenido buenos resultados con curas locales con rifampicina. Si la infección del orificio se hace persistente, podría estar indicada la limpieza quirúrgica del cuff más superficial y de la zona inflamada, ya que existe un riesgo evidente de que la infección se extienda a lo largo del túnel subcutáneo. 3. Infección de túnel subcutáneo de catéter peritoneal Al diagnóstico de infección del túnel subcutáneo se llega por la presencia de dolor, enrojecimiento e inflamación de la piel que cubre el recorrido subcutáneo que hace el catéter. También la fiebre puede estar presente. Las infecciones de túnel responden mal al tratamiento antibiótico, produciendo además peritonitis recurrentes. Por esto el tratamiento más recomendado es la pronta retirada del catéter, seguida de tratamiento antibiótico durante al menos tres semanas. La prevención de estas dos complicaciones va a consistir en la aplicación de unos cuidados adecuados del orificio de salida, desde la implantación del catéter, mientras éste cicatriza, hasta el entrenamiento del paciente donde lo adiestraremos en sus cuidados, al mismo tiempo que le enseñaremos a reconocer los signos de infección que permitan un tratamiento precoz. Después de la implantación del catéter, la herida debe ser tratada como cualquier herida quirúrgica, manteniéndola seca y limpia de exudados o sangre, debiendo permanecer cubierta con gasas estériles de forma que se permita la transpiración de la piel. Como cuidados del orificio a largo plazo, existe gran controversia acerca de cuál es el método más apropiado. La mayoría de los métodos preconizan como muy necesario, el aseo corporal con ducha diaria, que el orificio permanezca siempre seco, que se eviten las zonas de fricción con la ropa, cinturones, etc., al mismo tiempo que recomiendan la sujeción del catéter a la piel, para. 25.

(25) evitar tracciones del mismo sobre los bordes del orificio que puedan producir pequeños traumatismos. De igual forma, todos desaconsejan el baño sobre todo en piscinas, ya que el riesgo de infección aumenta con el reblandecimiento de los bordes, y con la contaminación del agua. En lo que no están tan de acuerdo los diferentes métodos, es en la conveniencia o no de un apósito, en la frecuencia de las curas, en los productos a utilizar, etc. En nuestra unidad el método que aceptamos como más acertado es la limpieza diaria con salino hipertónico. El paciente después de la ducha que recomendamos sea diaria, limpiará suavemente con salino hipertónico el orificio, y secará con gasas estériles. Esta operación la realizará después de un riguroso lavado de manos, igual que el que se hace para la realización de los intercambios. Después fijará el catéter a la piel, a unos dos cm. del orificio, y lo dejará cubierto por una gasa estéril que permita la transpiración de la piel y evite el roce con la ropa. Los síntomas y signos clínicos inflamatorios más frecuentes son: inflamación y enrojecimiento con dolor en el trayecto del catéter y salida por el orificio de un exudado purulento. Las infecciones más severas, por su mala evolución, son debidas a S. Aureus, Pseudomonas y hongos. Siempre se debe realizar un cultivo del líquido purulento. (39) Por otra parte si la clínica es dudosa y crecen microorganismos coagulasa negativos, saprofitos de la piel, es de gran ayuda comprobar la existencia de leucocitos en la extensión del exudado, porque en ausencia de polimorfonucleares se puede considerar colonización y no infección. La ecografía nos puede revelar la presencia de infección del túnel. Se seguirán haciendo las curas diarias del orificio con agua y jabón. Si hay dudas de infección, pero el cultivo es positivo para S. Aureus, Pseudomonas u hongos se hará un tratamiento antibiótico tópico, con mupirocina pomada, gentamicina crema o ciprofloxacino ótico, siempre que la infección sea poco importante. Si la infección se acompaña con un granuloma, éste se extirpará con barritas de nitrato de plata o violeta de genciana. La infección bien manifiesta se tratará con antibioterapia sistémica: se aconseja comenzar con. 26.

(26) Ciprofloxacino oral por su fácil penetrancia tisular y una vez conocido el antibiograma se elegirá el antibiótico más adecuado. Si pasadas una o dos semanas con antibiótico o antifúgico adecuado, no se observan datos de mejoría o si se produce una peritonitis se valorará la retirada del catéter peritoneal. (44) 3. LA TEORÍA GENERAL DEL AUTOCUIDADO La Teoría General del Autocuidado de Orem, está compuesta por tres teorías relacionadas entre sí: Teoría del Autocuidado, Teoría del Déficit de Autocuidado y Teoría de los Sistemas de Enfermería. (45) 3.1. Teoría del Autocuidado En la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". 3.2. Teoría del déficit de autocuidado La teoría del déficit de autocuidado desarrolla las razones por las que una persona requiere de ayuda y apoyo de otra persona debido a que sus acciones están limitadas por problemas de salud que los limita, y lo que les hace total o parcialmente incapaces de realizar acciones en beneficio del cuidado de su salud. Así mismo describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit de autocuidado, entendido como la falta de capacidad del individuo para realizar todas las actividades necesarias que garanticen un funcionamiento saludable. 3.3. Teoría de los sistemas de enfermería En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden. 27.

(27) atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas: -. Sistemas de enfermería totalmente compensadora: La enfermera suple al individuo.. -. Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona autocuidados.. -. Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda.. El referencial teórico del presente estudio está centrado en el sistema de enfermería de apoyo- educación. Rivera señala, que Orem define dentro de su teoría que el objetivo de enfermería es: "Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad”. Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo. (46) Cuidar de sí mismo es muy importante cuando se refiere a pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC), entidad que ha sido considerada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano como una enfermedad de alto costo por generar un fuerte impacto económico y causar un efecto nocivo para la calidad de vida del paciente y su familia, incluidas las repercusiones laborales. Teniendo en cuenta la magnitud del problema, las actividades de autocuidado son importantes por la influencia que ejercen en el control de los principales factores de riesgo que originan complicaciones en el paciente que se encuentra en diálisis peritoneal; si las personas adquieren educación oportuna,. adecuada. e. individualizada,. 28. integrando. aspectos. físicos,.

(28) emocionales y sociales, se espera que se hagan responsables del cuidado de su propia salud. (47) El conocimiento acerca de cómo cuidarse y las habilidades para hacerlo, aumentan la capacidad de las personas y familias para evaluar su estado de salud y determinar la necesidad de buscar atención profesional, así lo concluyó Sánchez en un estudio realizado con pacientes con cardiopatía isquémica cuándo escribe, “El apoyo educativo que proporciona el personal de enfermería al paciente influye positivamente en su capacidad de autocuidado” porque permite tener conciencia, atender los efectos de las enfermedades y cumplir las prescripciones médicas, diagnósticas y las medidas de rehabilitación específicas. (48) También, Los resultados del estudio de Sadala, Bruzos, Pereira, Bucuvic sugieren que ayudar los pacientes en diálisis peritoneal a desarrollar el autocuidado y maximizar su calidad de vida constituiría una prioridad para los. profesionales. de. la. salud,. que. deberían. privilegiar. esos. procedimientos al elaborar el plan de asistencia a esos pacientes. Concepciones de autocuidado y cuidado centrados en el paciente serían las mejores bases para alcanzar ese objetivo. En relación a eso, los enfermeros, debido a la mayor proximidad con los pacientes en diálisis peritoneal, desempeñan un papel decisivo en el proceso educativo, objetivando la adaptación de los pacientes y la superación de sus dificultades. Preguntarle a los pacientes sobre su comprensión a respecto de la enfermedad y del tratamiento, sobre cuáles son sus fuentes de estrés e inseguridad y sobre el impacto de la diálisis en sus vidas, son maneras de ofrecer asistencia individualizada y consistente en la dirección del autocuidado, objetivando empoderar a los pacientes en el sentido de recuperar la autoestima y el propio valor como persona. Esas intervenciones en el ámbito individual, probablemente, tendrán efectos positivos para el paciente y podrán ser incorporadas al plan de cuidado destinado a los portadores de enfermedad renal crónica. (49). 29.

(29) 4. INTERVENCIÓN CUIDADO DE ENFERMERÍA Intervención de enfermería “Cuidado en la disminución de complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal”. 4.1. Generalidades La enfermera tiene un papel relevante ante el paciente que va a iniciar diálisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades, puesto que tiene que poner en marcha un plan de cuidados dirigidos a promover la salud, el autocuidado, la independencia del paciente y la integración socio-laboral y familiar. Para ello, debe dedicar parte de su tiempo a educar, informar y transmitir habilidades al paciente, de manera individualizada, en todo lo relacionado con la diálisis peritoneal para que pueda realizarlo con éxito en su domicilio. 4.2. Objetivos Los pacientes con Terapia de Diálisis Peritoneal identificado como grupo experimental no presentaran episodios de Peritonitis, infección de Orificio de Salida de Catéter e Infección de Túnel Subcutáneo. 4.3. Actividades de la intervención a. El Catéter -. Son preferibles los catéteres de dos cuff respecto de los de un solo cuff.. -. Los catéteres de alto flujo permiten una mejor adecuación del tratamiento al reducir los periodos de infusión y drenaje.. -. La salida del catéter en dirección caudal y por debajo de la zona de implantación puede reducir la incidencia de peritonitis. Los catéteres curvados que facilitan esta salida caudal presentan ventajas al respecto.. -. Salvo las ya reseñadas, no hay evidencia respecto de la superioridad. 30.

(30) de un tipo concreto de catéter, respecto a otros. -. La supervivencia de un 80% de los catéteres a un año es un objetivo razonable.. IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER -. La implantación debe efectuarse por personal experimentado y con las medidas de asepsia similares a cualquier otra cirugía.. -. El extremo interno del catéter debe quedar situado entre el peritoneo parietal y el visceral en las proximidades del saco de Douglas, evitando dejarlo adosado al epiplon.. -. Sea cual sea la técnica de implantación, el cuff interno del catéter debe quedar colocado en el interior del músculo recto del abdomen o en la fascia posterior del músculo. Nunca debe quedar colocado en el espacio peritoneal.. -. El cuff superficial debe quedar colocado cerca de la superficie cutánea, a unos 2 cm. del orificio de salida.. -. Antes de proceder al cierre y asentamiento del catéter se debe comprobar que el catéter está bien posicionado y la permeabilidad del mismo a la infusión y drenaje. Esto puede hacerse con la infusión de volúmenes inferiores a 1 litro y comprobar que se drena con facilidad la mayor parte del mismo en un breve periodo.. -. El orificio de salida debe estar posicionado lateralmente y caudalmente a la zona de implantación.. -. Una. profilaxis. adecuada. la. constituye. la. administración. de. cefalosporinas de primera generación. Debe evitarse la administración de profilaxis antibiótica con Vancomicina. -. Si es preciso realizar intercambios durante el periodo de asentamiento,. 31.

(31) realizarlos con bajos volúmenes y con el paciente en decúbito e irlos incrementando paulatinamente. -. Para mantener el catéter permeable durante el asiento del mismo basta con realizar lavados con solución de diálisis y heparina una vez por semana.. -. Utilizar durante las primeras manipulaciones técnica estéril y evitar todo tipo de soluciones irritantes. Utilizar apósitos estériles para cubrir el orificio y mantener el seno del mismo limpio y seco.. -. Los cuidados del catéter tras la implantación deben realizarlos personal experto, o los propios pacientes tras un entrenamiento adecuado.. -. Los cuidados diarios del catéter van dirigidos a mantener limpia su superficie y conector, evitar torsiones que puedan dañarlo, fijarlo en una posición adecuada después de cada intercambio para evitar que esté tirante y pueda dañar el orificio.. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL ACCESO PERITONEAL -. Los objetivos primarios en esta fase son: prevenir las infecciones y controlar regularmente el aspecto del orificio y túnel, para detectar problemas antes de que sean incontrolables y muy avanzados.. -. En la infección del orificio-túnel es fundamental el tratamiento antibiótico que debe mantenerse inicialmente durante dos semanas, con posterior reevaluación de los pacientes que no respondan.. -. El “pelado” del dacron externo puede ser útil en determinados casos de resistencia o recurrencia de la infección, pero en cualquier caso el pronóstico de estos catéteres es malo a medio plazo.. -. El tratamiento tópico puede ser útil en los orificios equívocos, aunque no hay pruebas de su utilidad en las infecciones establecidas.. 32.

(32) -. La retirada del catéter es fundamental en los pacientes que no responden al tratamiento especialmente cuando se asocian a peritonitis.. -. Se recomienda aumentar la frecuencia de los cuidados locales del orificio infectado y no forzar el desprendimiento de las costras formadas.. -. La erradicación de los portadores nasales de S Aureus reduce la infección del orificio/túnel pero no la aparición de peritonitis.. INDICACIONES DE RETIRADA DEL CATÉTER POR INFECCIÓN DEL ORIFICIO Y TÚNEL -. Infección del cuff interno. El riesgo de peritonitis subsecuente es muy elevado.. -. Peritonitis asociada a infección del orificio-túnel recurrente o refractario al tratamiento, o existencia de absceso en el túnel.. -. Se debe considerar la retirada del catéter cuando concurre una peritonitis originada por el mismo germen que ocasiona la infección del orificio-túnel (salvo que este germen sea un S. Epidermidis).. PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL -. La inflamación peritoneal causada por microorganismos presenta clínica de dolor abdominal con rebote y menos frecuentemente nauseas, vómitos, diarrea y fiebre, y nunca falta la turbidez del líquido drenado debida a la presencia de más de 100 leucocitos por microlitro y una fórmula de más del 50% polimorfonucleares. Existen otras causas poco frecuentes de líquido turbio.. -. La prevención es el arma fundamental y se debe actuar sobre las vías de entrada de los microorganismos a la cavidad peritoneal: acceso peritoneal, sistemas de conexión y soluciones de diálisis y exploraciones facilitadoras de la infección.. 33.

(33) -. No se ha demostrado que el tipo de catéter y la técnica de inserción del catéter influyan en la prevención de peritonitis. El tratamiento de los portadores nasales de S. aureus disminuye las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal y las peritonitis. La profilaxis antibiótica en la inserción del catéter disminuye la incidencia de peritonitis.. -. Los sistemas en Y, comparados con los sistemas estándar, disminuyen los índices de peritonitis. Los avances en la conectología, como los sistemas de doble bolsa, descendieron aún más las peritonitis, respecto a los índices con los sistemas en Y. Por tanto, la recomendación es el empleo generalizado de los sistemas de doble bolsa.. -. La incidencia de peritonitis en DPA y DPCA es similar, aunque el menor número de conexiones en DPA puede reducir la tasa de infecciones.. -. Las soluciones más biocompatibles podrían reducir la prevalencia de peritonitis. La Icodextrina no aumenta la peritonitis infecciosa.. -. La enseñanza de la técnica dialítica influye en los índices de peritonitis.. -. La profilaxis antibiótica tras una contaminación es posible que prevenga la aparición de peritonitis.. -. La prevención con antibióticos tras exploraciones intestinales puede impedir el desencadenamiento de peritonitis.. -. El empleo de antifúngicos (Nistatina o Fluconazol), tras el uso reiterado de antibióticos de amplio espectro, previene la peritonitis fúngica.. -. El tratamiento empírico del diagnóstico provisional de peritonitis se hará con la combinación antibiótica de amplio espectro contra Gram positivos y Gram negativos. La elección de la Cefalosporina o Vancomicina, se hará sobre la base de las sensibilidades de estos antibióticos en el ámbito local. La elección de CeftazIdima o aminoglicósido es indiferente, aunque se tendrá en cuenta la toxicidad de los mismos. La vía preferida es la intraperitoneal. La pauta. 34.

(34) antibiótica continúa o intermitente son seguras; para la cefalosporina la pauta continua es recomendable. Cada hospital debe adecuar el tratamiento empírico en función de la flora local o situación geográfica. -. Conocido el microorganismo y el antibiograma, se procede a la elección del antibiótico más adecuado. En general, los Gram positivos son sensibles a Vancomicina en mayor porcentaje que a Cefazolina; con un antibiótico durante dos semanas puede resultar suficiente.. -. Se elegirá el antibiótico de mayor rendimiento contra los Gram negativos, según el antibiograma. La sensibilidad a los aminoglicósidos es alta en general y las Pseudomonas son muy sensibles a la Ceftazidima.. -. En las peritonitis bacterianas con cultivo negativo se debe seguir con los mismos antibióticos del comienzo del período empírico, si hay datos clínicos de curación, y mantenerlos al menos una semana.. -. La peritonitis fúngica tiene dos aspectos en el tratamiento: retirada precoz del catéter y el tratamiento antifúngico.. -. La peritonitis tuberculosa obliga en la mayoría de los casos a suspender la diálisis, retirar catéter y tratar con tuberculostáticos, como una infección extrapulmonar.. -. Las peritonitis recurrentes y refractarias implican la retirada del catéter más el tratamiento antibiótico adecuado.. -. La retirada de catéter es obligatoria para lograr la curación en las situaciones clínicas: peritonitis recurrente, infección orificio-túnel, refractarias, fúngicas, fecaloideas o quirúrgicas y tuberculosas.. 35.

(35) C. IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES 1. VARIABLE DEPENDIENTE Complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal. 2. VARIABLE INDEPENDIENTE Cuidado de enfermería. 3. VARIABLES DE CARACTERIZACIÓN -. Edad.. -. Sexo.. -. Estado civil.. -. Religión.. -. Grado de instrucción.. -. Ocupación.. -. Tiempo de diálisis.. -. Apoyo en el procedimiento.. D. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS 1. CUIDADO DE ENFERMERÍA Es un conjunto de medidas, actividades y estrategias que asume el paciente, sobre el manejo de diálisis peritoneal continua, lograda a través de la experiencia y el aprendizaje con la finalidad de satisfacer sus necesidades básicas y de salud.. 36.

(36) 2. DISMINUCIÓN DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA Es el proceso dirigido y realizado por la enfermera con la finalidad de generar conocimientos y promover nuevos estilos de vida, previamente estructurado en la que se plasma las actividades que se van a realizar para un grupo de persona.. E. ALCANCES Y LIMITACIONES 1. ALCANCES El estudio cuyo objetivo es demostrar que el cuidado de enfermería disminuye las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal de pacientes del Hospital II Base EsSalud en Huánuco, 2018, podrá generalizarse en poblaciones que posean similares características. 2. LIMITACIONES -. Dificultad para contar con los datos de los pacientes.. -. Al inicio del estudio el permiso que otorga el director general del Hospital II Base EsSalud en Huánuco era difícil.. -. Falta de colaboración y receptividad del paciente que recibe la terapia de sustitución renal.. 37.

(37) CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO. A. TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO El presente estudio de investigación es de tipo cuasi experimental con un diseño de dos grupos: experimental y control. PROCEDIMIENTOS Para la presente investigación se aplicó los siguientes procedimientos: 1. Se eligió como ámbito de investigación el Hospital II Base EsSalud, de Huánuco, para lo cual se solicitó el permiso y autorización para realizar la investigación, al Director del Hospital, y al Jefe de Enfermeras del Departamento de Enfermería.. 38.

(38) 2. Se preparó la logística para el desarrollo del estudio. 3. Se aplicó la prueba piloto para la evaluación de la fiabilidad de los instrumentos en estudio. 4. Se aplicó el consentimiento informados a la población en estudio para su participación en el estudio. 5. Se aplicó el compromiso de confidencialidad a los investigadores. 6. Para la aplicación de los instrumentos de recolección de datos, se capacitaron a 2 encuestadores independientes, sobre el manejo de la información. 7. Se aplicó los instrumentos sobre la disminución de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal de pacientes del Hospital II Base EsSalud en Huánuco, 2018. 8. Se aplicó el programa para la intervención de enfermería durante el 2018, consistente en 3 sesiones de intervención de enfermería. 9. Se. aplicó. los. instrumentos. del. post. test. a. los. pacientes. hemodializados. 10. Selección y cómputo, de los datos en el programa estadístico SPSS V22. 11. Se Procesaron y analizaron los datos obtenidos después de la intervención (cuidados del catéter venoso central). 12. Se presentaron las tablas estadísticas con los resultados, y se interpretaron y discutieron tales resultados confrontando con otros trabajos similares y con la base teórica disponible, luego, se plantearon las conclusiones y respectivas recomendaciones. 13. Finalmente, se redactó y presentó el informe final.. 39.

(39) B. DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO EsSalud, es la entidad responsable de la seguridad social en el país y otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado y bienestar social, laboral y ante enfermedades profesionales. La Red asistencial de Huánuco, forma parte del sistema del Seguro Social de Salud (EsSalud), ubicado en la región centro oriente del Perú (sierra y selva), brindando Servicios integrales de salud a su población asegurada: trabajadores, derechohabientes, pensionistas, seguros independientes, entre otros. Su integrante está compuesta principalmente por adultos (población trabajadora),. pero. que,. debido. a. la. transición. demográfica. y. epidemiológica, el componente de adultos mayores está creciendo progresivamente, así como el perfil de Las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Actualmente el Hospital II Huánuco cuenta con la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) del Adulto, que brinda atención médica especializada al paciente críticamente enfermo en condición de inestabilidad y gravedad persistente, potencialmente recuperable. La Unidad de Vigilancia Intensiva del Adulto cuenta con tres camas, el egreso del año 2012 fue de 285 pacientes mientras de 310 para el año 2014. La demanda por sus servicios ha sobrepasado su capacidad resolutiva. El Seguro Social de Salud fue creada el 15 de mayo de 1997, donde se dicta la Ley Nº 26790, ley de modernización de la seguridad social, su reglamento fue aprobado por Decreto Supremo Nª 009-97 –SA, el 30 de enero de 1999 se promulga la Ley Nº 27056, ley de creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), que precisa sus funciones de organización, administración y prestaciones. Respecto a las prestaciones que otorga el Seguro Social de Salud (ESSALUD), el artículo 3º de la citada Ley que son de Prevención, Promoción y recuperación de la Salud, maternidad, prestaciones de. 40.

(40) bienestar y promoción social, prestaciones económicas, así como programas de extensión social y planes de salud especiales a favor de la población no asegurada y de escasos recursos y otras prestaciones derivadas de los seguros de riesgos humanos que ofrezca EsSalud dentro del régimen de libre contratación, con la LEY nº 25056, se termina de configurar el marco normativo que rige actualmente la institución. El Hospital II Base - Red Asistencial - Huánuco se encuentra ubicado en el distrito de Amarilis, el que abarca toda la provincia de Huánuco; Tingo María, Ambo, Auca yacu, La Unión, LLata, Tocache, etc. Amarilis es un distrito de la provincia peruana de Huánuco, situada en la margen derecha del rio Huallaga. Desde el punto de vista jerárquico de la iglesia católica forma parte de la diócesis de Huánuco. Desde el año que se crea las redes asistenciales de salud se ha convertido el hospital de referencia en el nivel de atención que le corresponde; en la actualidad se viene atendiendo pacientes procedentes de Tingo María, Tocache, Aucayacu, Cerro de Pasco, etc. Cuya demanda ha ido acrecentándose con mayor volumen a la fecha. Según el Título I de las disposiciones generales, capítulo I y Articulo 1., dice que, la Red Asistencial Tipo C con Hospital Base de nivel II es el Órgano. Desconcentrado. de. ESSALUD,. responsable. de. otorgar. prestaciones de salud, económicas y sociales mediante la articulación de sus Centros Asistenciales de diferente nivel de complejidad y unidades operativas a la población asegurada y sus derechohabientes, en interrelación con el ámbito asegurador, operando en un ambiente geográfico asignado, así como brindar prestaciones asistenciales de prevención, promoción, recuperación (ambulatoria, hospitalaria y de emergencia) y rehabilitación de las especialidades clínico – quirúrgicas de mediana complejidad a través del Hospital Base del II nivel de atención.. 41.

(41) En el año 2002, por primera vez se inicia Diálisis Peritoneal como programa, con 02 pacientes contra referidos del hospital Guillermo Almenara, y desde el año 2012 se implanta catéter peritoneal para diálisis, así fue creciendo, en la actualidad contamos con 24 pacientes que están dispersos por toda la red de Huánuco, el consultorio de DIPAC funciona dentro del hospital II Huánuco, por el área de consultorios externos, en un ambiente pequeño de 5 x 4 metros cuadrados. Los responsables del programa Un Nefrólogo y un Licenciada en Enfermería.. C. POBLACIÓN Y MUESTRA 1. POBLACIÓN La población estuvo conformada por todos los pacientes pertenecientes al programa de Diálisis Peritoneal del Hospital II Base – EsSalud Huánuco. Criterios de inclusión: Se incluyeron en el estudio: -. Pacientes pertenecientes al programa de diálisis peritoneal.. -. Que acepten el consentimiento informado.. Criterios de exclusión: Se excluyeron del estudio, a aquellos adultos mayores: -. Pacientes con antecedentes de Enfermedades Psiquiátricas.. -. Pacientes con alteración de la conciencia.. -. Pacientes iletrados y/o analfabetos.. -. Pacientes que presentaron complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal.. 42.

(42) 2. MUESTRA El tamaño de la muestra se obtuvo mediante formula. Dónde: N = 94 Zα = 1.96 para un valor nivel error a = 0.05 (5%). Zβ = 0.842 para un valor nivel error b = 0.20 (25%). p1 = 82,75% de eficacia de la intervención de enfermería. q1 = 17.25% (1-p1). p2 = 50,7% de eficacia de los cuidados habituales. q2 = 49,3% (1-p2). La muestra estuvo conformada por 24 paciente la cual se obtienen mediante el muestreo no probabilístico por conveniencia, para un mayor control de variables extrañas se trabajó con dos grupos estructurados, siendo 12 pacientes para el grupo experimental y otros 12 pacientes que conformaron el grupo control.. D. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS En el desarrollo de la presente investigación se utilizó como técnica la encuesta y como instrumentos el cuestionario, tal como se detalla a continuación:. 43.

(43) Encuesta de características sociodemográficas y de la enfermedad de los pacientes. (Anexo 3) El cuestionario, el cual fue elaborado de acuerdo con el marco teórico y a la Intervención Educativa a desarrollar. El instrumento contiene los temas sobre características sociodemográficas, estableciendo una comunicación bidireccional y respetando la individualidad de la persona, haciendo uso de un lenguaje sencillo de tal manera que las madres puedan responder sin problemas a las preguntas del instrumento de evaluación. Dicho instrumento fue sometido a la validez de jueces expertos en el área, cuyos aportes sirvieron para mejorar el instrumento que luego fue analizada por la prueba binomial siendo el resultado el valor p < 0,05 y para la confiabilidad se realizó una prueba piloto en una población similar a la del estudio, cuyos resultados fueron evaluados por la fórmula 20 de Kuder Richardson (F20 > 0,70) para el test de conocimiento y el Alfa de Cronbach (a > 0,70) para el test de práctica, dando como resultado en ambos 0,7 afirmando que la confiabilidad es aceptable. El cuestionario consta de 8 preguntas, como la edad, sexo, estado civil, religión, grado de instrucción, ocupación, tiempo de diálisis, apoyo en el procedimiento. Cuestionario. de. conocimientos. sobre. prevención. de. las. complicaciones de la diálisis peritoneal continua ambulatoria por pacientes. (Anexo 4) El cuestionario, el cual fue elaborado basado en propuestas y de acuerdo con el marco teórico y a la Intervención Educativa a desarrollar. El instrumento contiene temas sobre conocimientos de la prevención de las complicaciones de la diálisis peritoneal continua ambulatoria por pacientes, estableciendo una comunicación bidireccional y respetando la individualidad de la persona, haciendo uso de un lenguaje sencillo de tal manera que los pacientes puedan responder sin problemas a las. 44.

(44) preguntas del instrumento de evaluación. Dicho instrumento fue sometido a la validez de 10 jueces expertos en el área, cuyos aportes sirvieron para mejorar el instrumento que luego fue analizada por la prueba binomial siendo el resultado el valor p < 0,05 y para la confiabilidad se realizó una prueba piloto en una población similar a la del estudio, cuyos resultados fueron evaluados por la fórmula 20 de Kuder Richardson (F20 > 0,70) para el test de conocimiento y el Alfa de Cronbach (a > 0,70) para el test de práctica, dando como resultado en ambos 0,7 afirmando. que la. confiabilidad es aceptable. El cuestionario consta de 29 preguntas de conocimientos sobre prevención de las complicaciones de la diálisis peritoneal continua ambulatoria por pacientes, de las cuales 5 preguntas fueron de logística para la higiene y asepsia en DPAC, 7 ítems sobre prácticas de higiene personal y del entorno, 6 ítems de medidas de asepsia y curación del orificio de salida del catéter, 4 ítems sobre características y cuidados del catéter, 3 ítems de cuidados del orificio de salida del catéter, 2 ítems sobre la preparación para el baño por inmersión, 2 ítems sobre recomendaciones adicionales. Las cuales fueron valoradas: 0 – 7 puntos = deficiente, 8 – 15 puntos = regular, 16 – 23 puntos = bueno, 24 – 29 puntos = excelente. Cuestionario de prácticas de prevención de complicaciones de la diálisis peritoneal continúa ambulatoria ´por pacientes. (Anexo 5) El cuestionario, el cual fue elaborado basado en propuestas y de acuerdo con el marco teórico y a la Intervención Educativa a desarrollar. El instrumento contiene temas sobre conocimientos de la prevención de las complicaciones de la diálisis peritoneal continua ambulatoria por pacientes, estableciendo una comunicación bidireccional y respetando la individualidad de la persona, haciendo uso de un lenguaje sencillo de tal manera que los pacientes puedan responder sin problemas a las preguntas del instrumento de evaluación. Dicho instrumento fue sometido a la validez de 10 jueces expertos en el área, cuyos aportes sirvieron para. 45.

(45) mejorar el instrumento que luego fue analizada por la prueba binomial siendo el resultado el valor p < 0,05 y para la confiabilidad se realizó una prueba piloto en una población similar a la del estudio, cuyos resultados fueron evaluados por la fórmula 20 de Kuder Richardson (F20 > 0,70) para el test de conocimiento y el Alfa de Cronbach (a > 0,70) para el test de práctica, dando como resultado en ambos 0,7 afirmando. que la. confiabilidad es aceptable. El cuestionario consta de 28 preguntas sobre las prácticas de prevención de complicaciones de la diálisis peritoneal continua ambulatoria ´por pacientes, de las cuales 5 preguntas fueron de logística para la higiene y asepsia en DPAC, 7 ítems sobre prácticas de higiene personal y del entorno, 6 ítems de medidas de asepsia y curación del orificio de salida del catéter, 3 ítems de cuidados del catéter, 3 ítems sobre los cuidados del orificio de salida del catéter, 2 ítems sobre la preparación para el baño por inmersión, 2 ítems sobre las recomendaciones adicionales. Las cuales fueron valoradas: 15 – 28 puntos = adecuado, ≤ 14 puntos = inadecuado. Intervención de enfermería: Plan de sesión de clase a pacientes y familiares de diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPAC). (Anexo 7) Elaborado en base al protocolo de atención de enfermería a pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria, elaborado por Martín, (50) y modificado por los licenciados ALBORNOZ ROMERO, KETY JUDITH y MATOS CANTEÑO, SIMIONA. El diagnóstico que obtuvimos de los pacientes fue: Pacientes con escasos conocimientos. y. prácticas. deficientes. sobre. la. prevención. de. complicaciones de la diálisis peritoneal continúa ambulatoria; por lo que realizamos ocho sesiones educativas, las cuales fueron segmentadas en sesión I: logística para la higiene y asepsia en DPAC, sesión II: hábitos de higiene, sesión III: curación del orificio de salida del catéter, sesión IV: medidas de asepsia, sesión V: características y cuidados del catéter, sesión VI: cuidados del orificio de salida del catéter, sesión VII:. 46.