PROFILAXIS DE LA ETV EN PACIENTE CON PATOLOGÍA MÉDICA
Dr. J. Eduardo Carrasco Carrasco
Medicina de Familia
Centro de Salud Abarán (Murcia)
CASO 3
Varón de 75 años que consulta por tos.
José María acude a consulta por un cuadro de tos,
mialgias y cefalea de 4-5 días de evolución, con algún episodio de escalofríos.
Antecedentes familiares
• Tiene dos hijos.
• Su padre y su hermano tienen diabetes tipo 2.
Antecedentes personales
• Es diabético tipo 2 de larga evolución.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Osteoartrosis generalizada.
• Exfumador desde hace 20 años.
Medicación actual
• Insulina glargina 8 UI/24 h.
• Valsartán 160 mg/24 h.
• Amlodipino 5 mg/día.
• Sitagliptina 2,5 mg/12 h.
• Metformina 1.000 mg/12 h.
• Omeprazol 20 mg/día.
• Paracetamol a demanda.
22
3
¿Pruebas?
• Radiografía de tórax.
• Analítica.
• Test del coronavirus del 2019 (COV-19).
• Test rápido de la gripe.
• ¿Otras?
¿Opciones?
• ¿Derivación a la puerta de urgencias?
• ¿Tratamiento empírico y seguimiento?
• Presión arterial: 152/80 mmHg a 64 lpm.
• Índice de masa corporal: 28 kg/m
2.
• Ligeramente taquipneico.
• Temperatura: 38 °C.
• Saturación de oxígeno: 94%.
• Está bien hidratado.
• No tiene edema en extremidades.
• Pulsos periféricos presentes.
• Varices tronculares en miembros inferiores.
• Otorrinolaringología: hiperemia faríngea.
• Disnea con moderados esfuerzos.
• Auscultación cardiopulmonar: rítmica.
No presenta soplos cardiacos.
• Hipoventilación en bases.
• El resto es normal.
Destaca: el mal control de las cifras tensionales, la fiebre, la saturación de oxígeno, la disnea y la hipoventilación en bases.
Exploración física:
¿Sospechas?
• Neumonía.
• Bronquitis aguda.
• Catarro.
• Enfermedad del coronavirus del 2019 (COVID-19).
• Gripe.
• Cáncer.
Se trata de valorar las pruebas
complementarias que se solicitarían
de acuerdo con los datos aportados
y las opciones de derivación a puerta
hospitalaria o no.
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Derivado a puerta de urgencias
Se optó por derivarlo a puerta de hospital.
• Analítica: urea 47 mg/dL; creatinina 1,11 mg/dL;
ácido úrico 7,1 mg/dL; lactato-deshidrogenasa (LDH) 249 U/L; proteína C-reactiva (PCR) 8,30 mg/dL; leucocitos 7.500/mm3; gammaglutamil- transferasa (GGT) 52 U/L; F. alcalina 113 U/L;
hemoglobina 10 g/dL; hematocrito 30%; cociente internacional normalizado (INR) 1,03; velocidad de sedimentación globular 47 mm; filtrado glo- merular 70 mL/min.
• Radiografía de tórax: infiltrado bilateral.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal 60 lpm, sin alteraciones de la repolarización.
• Frotis faríngeo: test rápido de la gripe negativo, PCR COVID-19 negativa.
En el informe de alta hospitalaria:
Neumonía adquirida en la comunidad.
Tratar con:
• Levofloxacino 500 mg/12 h durante 7 días.
• Paracetamol 650 mg/6-8 h.
• Reposo domiciliario.
• Medidas higiénico-dietéticas.
• Control por el médico de familia.
¿Comentarios al manejo del caso?
¿Profilaxis de la
enfermedad tromboembólica venosa (ETV)?
Valorar si habrían tomado otra actitud con el paciente y sobre los resultados analíticos y radiográficos que llevaron al diagnóstico de neumonía.
Seguidamente se valorará si
hubieran considerado realizar una
profilaxis antitrombótica en este
paciente y en base a qué.
5
Valorar el riesgo trombótico
ETV: enfermedad tromboembólica venosa.
IMC: índice de masa corporal.
Modificado de Barbar et al. J Thromb Haemost. 2010;8:2450-7.
5 puntos
VARIABLES CLÍNICAS PUNTOS
Cáncer activo (con metástasis locales o a distancia, en tratamiento
con quimioterapia o radioterapia en los 6 meses previos) 3 ETV previa (excluye la trombosis venosa superficial) 3 Movilidad reducida (reposo en cama 3 días o más) 3 Trombofilia conocida (deficiencia de antitrombina, de proteína C
o de proteína S; factor V de Leyden; mutación G20210A de la protrombina; síndrome antifosfolípido)
3
Traumatismo y/o cirugía (duración >60 minutos) 1 mes antes 2
Edad ≥70 años 1
Insuficiencia cardíaca y/o respiratoria 1
Infarto de miocardio o ictus isquémico 1
Infección aguda y/o enfermedad reumatológica 1
Obesidad (IMC ≥30 kg/m²) 1
Tratamiento hormonal (anticonceptivos, terapia hormonal
sustitutiva o estimulación ovárica) 1
Riesgo alto: ≥4 puntos; riesgo bajo: <4 puntos.
Escala de Padua para estratificar el riesgo tromboembólico en pacientes con patología médica aguda
El riesgo de ETV depende de la naturaleza de la enfermedad aguda y de la presencia de otros factores de riesgo individuales.
Varios autores han corroborado que el perfil del paciente con patología médica y el riesgo trombótico son similares en el ámbito hospitalario y en el ambulatorio. Se trataría de pacientes que padecen una enfermedad médica aguda o crónica reagudizada, que requieren inmovilización o encamamiento durante tres o más días, o aquellos con varios factores de riesgo.
La estratificación del riesgo de ETV permite discriminar en qué pacientes están indicadas las medidas profilácticas.
La escala de Padua
1es la más aceptada internacionalmente, es de fácil manejo y está validada, además de estar recomendada por la guía del American College of Chest Physicians (ACCP)
2. López et al.
3concluyeron que las escalas de riesgo trombótico PRETEMED, IMPROVE y PADUA son aplicables en pacientes ambulatorios en cualquier ámbito (atención primaria, hospitalaria y urgencias) con sospecha de ETV. El perfil de riesgo de estos pacientes no difiere de forma importante del observado en estudios en pacientes no quirúrgicos hospitalizados, lo que sugiere que las escalas validadas en este grupo podrían ser utilizadas ambulatoriamente.
La inmovilización o encamamiento es uno de los factores más importantes en atención primaria y es el que suele hacer valorar el riesgo trombótico en pacientes con una enfermedad médica. En la escala de Padua, la movilidad reducida se define como un reposo en cama con permiso para ir al baño. El concepto de inmovilidad o movilidad reducida utilizado en grandes estudios difiere bastante entre ellos. La movilidad reducida produce una estasis del flujo sanguíneo que, cuando se perpetúa en el tiempo, activa la coagulación, aumentando el riesgo de producir trombos venosos. No es necesario valorar exclusivamente el estar encamado para considerar que existe una movilización reducida, sino también una reducción en la utilización de las bombas musculares de las extremidades inferiores en la mayor parte del día.
En el caso del paciente, se obtienen 5 puntos en la escala de Padua, lo que le confiere un riesgo alto de padecer una ETV. Esto quiere decir que este paciente es candidato a la tromboprofilaxis para evitar un episodio de ETV.
1. Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A, Brandolin B, Perlati M, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost.
2010;8:2450-7.
2. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e195S-226S.
3. López Alfaro R, Anguis Horno J, López Ríos M, Giménez Miranda L, Rodríguez Torres P, Suárez Valdivia L, et al. Escalas de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y su aplicabilidad en pacientes ambulatorios con sospecha de trombosis venosa profunda. Actual Med. 2019;104:25.
La ETV es frecuente en pacientes con patología médica y otros factores
de riesgo.
La inmovilización o encamamiento es uno de los
factores desencadenantes de la ETV más frecuentes en
atención primaria.
6
La inmovilización por una enfermedad médica aguda se asoció con un mayor riesgo de muerte por tromboembolismo pulmonar (TEP), independientemente de la duración de la inmovilidad.
López-Reyes et al. Eur Respir J. 2015;45:1728-31.
La pérdida de movilidad, ya sea reciente o de larga duración, es un factor de riesgo adquirido común que es importante en el desarrollo de la ETV, aumentando la incidencia de dos a cinco veces en comparación con pacientes con movilidad normal.
Chindamo et al. J Vasc Bras.
2019;18:e20180107.
El riesgo de morir por TEP en pacientes con inmovilización reciente es más del doble que el riesgo en aquellos sin inmovilización previa, tanto en el hospital como en el domicilio, y no cambió con la duración de la inmovilidad.
Nauffal et al. J Thromb Haemost. 2012;10:1752-60.
Se han publicado numerosos
trabajos sobre la relación que existe entre la inmovilización y el riesgo de muerte. Algunos de ellos se describen a continuación.
Study or sub-category VTE n/N NO VTE n/N OR (random) 95% CI weight % OR (random) 95% CI Year
01 inpatiens
POTTIER 35/150 59/300 19,05 1,24 (0,77, 2,00) 2002
WEIL-ENGERER 69/310 30/310 19,31 2,67 (1,68, 4,24) 2004
ZAKAI 34/43 35/86 11,82 5,50 (2,35, 12,90) 2004
Subtotal (95% CI) 503 696 50,18 2,47 (1,16, 5,27)
Totalbedrest: I38 (VTE), 124 (No VTE)
Test for heterogeneity: Chi² = 10,69, df = 2 (P = 0,005), I² = 81,3%
Test for overall effect: Z = 2,34 (P = 0,02) 02 outpatiens
DONNAMARIA 30/98 15/98 14,42 2,44 (1,21, 4,91) 1995
SIRIUS study 38/494 10/494 14,23 4,03 (1,99, 8,19) 2000
CHEN 5/56 6/92 7,34 1,41 (0,41, 4,84) 2006
WEST 27/97 13/106 13,82 2,76 (1,33, 5,73) 2008
Subtotal (95% CI) 745 790 49,82 2,79 (1,89, 4,12)
Totalbedrest: I00 (VTE), 44 (No VTE)
Test for heterogeneity: Chi² = 2,38, df = 3 (P = 0,50), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 5,15 (P = 0,00001)
Total (95% CI) 1248 1486 100,00 2,52 (1,70, 3,74)
Totalbedrest: 238 (VTE), 168 (No VTE)
Test for heterogeneity: Chi² = 14,21, df = 6 (P = 0,03), I² = 57,8%
Test for overall effect: Z = 4,59 (P = 0,00001)
0,01 0,1 1 10 100
Favours no immobization Favours immobization
Inmovilización y tromboembolismo venoso
IC: intervalo de confianza; OR: razón de posibilidades (odds ratio).
Modificado de Pottier P et al. Thromb Res. 2009;124:468-76.
Efecto de la inmovilización en la ETV. Resultados de estudios de caso-control. Esta revisión
sistemática y el metaanálisis sugieren que el
riesgo de ETV se duplica aproximadamente en
pacientes médicos encamados.
7
Estasis venoso y ETV
• El flujo sanguíneo es uno de los principales mecanismos anticoagulantes del organismo.
• La velocidad del flujo evita que se acumulen en un sitio específico factores de la coagu- lación, leucocitos y plaquetas activadas que interaccionen con el endotelio.
• El flujo normal de la sangre es laminar: las pla- quetas y los leucocitos fluyen por el centro de la luz y no tocan el endotelio, del que se sepa- ran por una capa de plasma.
• La estasis desorganiza el flujo laminar y permi- te que las plaquetas y los leucocitos contacten con el endotelio y desarrollen interacciones que conllevan la aparición de trombos.
Byrnes et al. Haemostaseologie. 2017;37:25-35.
ETV en pacientes con infección del tracto respiratorio
En una serie de casos de 7.278 pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) y 3.755 pacientes con TEP:
• La tasa de incidencia de TVP es 2 veces mayor.
• La tasa de incidencia de TEP es 11 veces más.
Dentro de las primeras dos semanas después de infecciones del tracto respiratorio.
Smeeth et al. Lancet. 2006;367:1075-9.
Schmidt M et al. J Intern Med. 2012;271:608-18.
La movilidad reducida produce una estasis del flujo sanguíneo que, cuando se perpetúa en el tiempo, activa la coagulación, aumentando el riesgo de producir trombos venosos.
En pacientes con infección
respiratoria, incluida la neumonía, se observó un aumento en la incidencia de TVP y TEP.
INFECCIÓN INFLAMACIÓN DISFUNCIÓN ENDOTELIAL + INMOVILIDAD TROMBOSIS
8
¿Qué método profiláctico utilizarías?
a) Heparina de bajo peso molecular.
b) Acenocumarol.
c) Warfarina.
d) Rivaroxaban.
e) Ninguna de las respuestas es correcta. Respuesta correcta: e.
Antes de indicar la profilaxis
farmacológica anticoagulante,
siempre se debe valorar el riesgo
hemorrágico del paciente.
9 RIESGO
TROMBÓTICO
ELECCIÓN DEL MÉTODO RIESGO HEMORRÁGICO
CIRCUNSTANCIA PUNTACIÓN
Úlcera gastroduodenal activa 4,5 Sangrado en los 3 meses previos 4 N.º de plaquetas <50 x 10
9/L 4
Edad ≥85 años 3,5
Fallo hepático grave (INR >1,5) 2,5 Insuficiencia renal grave,
con FG <30 mL/min/m² 2,5
Ingreso en la unidad de cuidados intensivos 2,5
Catéter venoso central 2
Enfermedad reumática 2
Cáncer activo 2
Edad 40-84 años 1,5
Sexo masculino 1
Insuficiencia renal moderada,
con FG 30-50 mL/min/m² 1
Escala de predicción del riesgo hemorrágico IMPROVE
PUNTUACIÓN TOTAL Riesgo alto si ≥7
FG: filtrado glomerular; INR: valores del cociente internacional normalizado.
Modificado de Hostler et al. Chest. 2016;149:372-9.
Decousus et al. Chest. 2011;139:69-79.
La complicación más frecuente secundaria al tratamiento de la ETV es el sangrado. Por ello, además de valorar el riesgo trombótico, todas las guías de práctica clínica recomiendan evaluar el riesgo hemorrágico antes de iniciar la tromboprofilaxis farmacológica.
El riesgo de sangrado durante la anticoagulación varía de unas poblaciones a otras, pero se estima que oscila entre el 1 y el 4% por año, con un riesgo de hemorragia cerebral entre el 0,4 y el 1,5%, según los diferentes estudios
1.
La ACCP
2recomienda aplicar la escala derivada del registro IMPROVE para la valoración del riesgo hemorrágico
3.
El paciente tiene 2,5 puntos en la escala, por lo que estaría indicada la tromboprofilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) al no tener un riesgo de sangrado alto.
1. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e195S-226S.
2. Hostler DC, Marx ES, Moores LK, Petteys SK, Mae Hostler J, Mitchell JD, et al. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score. Chest. 2016;149:372-9.
3. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, et al. Factors at admission associated
with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011;139:69-79.
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ALGORITMO DE PROFILAXIS DE LA ETV EN UN PACIENTE AMBULATORIO CON PATOLOGÍA MÉDICA
Valorar de forma individualizada el riesgo de trombosis venosa
Escala de PADUA INICIO PRECOZ
48 PRIMERAS HORAS Escala IMPROVE
Riesgo alto: ≥4 puntos
Valorar el riesgo de sangrado
Riesgo alto:
≥7 puntos
NO profilaxis farmacológica
Riesgo bajo:
<7 puntos
Profilaxis farmacológica
Riesgo bajo: <4 puntos
NO profilaxis farmacológica
Modificado de Reina et al. Angiología. 2015;67:399-408.
En los pacientes con patología médica aguda o crónica agudizada, una vez evaluado el riesgo de trombosis (escala de Padua) y el riesgo hemorrágico (escala IMPROVE), se puede indicar la tromboprofilaxis farmacológica de acuerdo con el algoritmo. La instauración de la profilaxis debe realizarse de forma temprana, en las primeras 48 h.
¿Qué método profiláctico utilizarías?
a) Heparina de bajo peso molecular.
b) Acenocumarol.
c) Warfarina.
d) Rivaroxaban.
e) Ninguna respuesta es correcta.
¿A QUÉ DOSIS?
Respuesta correcta: a.
Las guías de práctica clínica coinciden
en utilizar las HBPM como fármaco de
elección en la profilaxis de pacientes con
patología médica. En caso de alergia
o insuficiencia renal grave, se puede
valorar el uso de fondaparinux o heparina
no fraccionada respectivamente.
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Profilaxis farmacológica de la ETV
TIPO
Fecha de revisión de la ficha técnica
ENOXAPARINA Abril 2018
DALTEPARINA Mayo 2015
NADROPARINA Agosto 2017
TINZAPARINA Diciembre 2019
BEMIPARINA Diciembre 2015
Indicación Pacientes médicos con una enfermedad aguda (como insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas) y movilidad reducida con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso.
Pacientes no quirúrgicos
inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado o elevado.
Pacientes no quirúrgicos
inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado o elevado.
Pacientes adultos no quirúrgicos inmovilizados por una enfermedad médica aguda, incluyendo: fallo cardiaco agudo, fallo respiratorio agudo, infecciones graves, cáncer activo, así como una exacerbación de enfermedades reumáticas.
Pacientes no quirúrgicos con riesgo elevado o moderado.
Dosis profilácticas estándar
de alto riesgo
FG >30 mL/min:
40 mg/día.
FG 15-30 mL/min:
20 mg/24 h.
FG <15 mL/min: no recomendada.
FG >30 mL/min:
5.000 UI/día.
FG <30 mL/min: no recomendada.
FG >50 mL/min:
51-70 kg: 0,4 mL/
día (3.800 UI).
>70 kg: 0,6 mL/día (5.700 UI).
FG: 30-50 mL/min:
reducir dosis 25-33%.
FG <30 mL/min: no recomendada.
FG >30 mL/min:
4.500 UI/día.
FG <30mL/min:
no recomendada.
Monitorizar anti-Xa.
FG >30 mL/min:
3.500 UI/día.
FG <30 mL/min:
seguimiento clínico y disminuir hasta 2.500 UI/día, si procede.
FONDAPARINUX Noviembre 2018
Indicación y dosis profilácticas de las diferentes heparinas según su ficha técnica (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html).
Dosis profilácticas de fondaparinux según su ficha técnica (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html).
FG: filtrado glomerular.
FG >50 mL/min:
2,5 mg/día.
FG 20-50 mL/min:
1,5 mg/día.
FG <20 mL/min:
no recomendada.
Se contemplan las diferentes dosis de las distintas HBPM y fondaparinux según su ficha técnica.
A José María, se le indicó enoxaparina
40 mg/día.
12
¿Cuánto tiempo?
TIPO
Fecha de revisión de la ficha técnica
ENOXAPARINA Abril 2018
DALTEPARINA Mayo 2015
NADROPARINA Agosto 2017
TINZAPARINA Diciembre 2019
BEMIPARINA Diciembre 2015
Duración 6-14 días, sea cual sea el estado de recuperación (por ej., movilidad). No se ha establecido el beneficio para un tratamiento mayor de 14 días.
Mientras persista la situación de riesgo tromboembólico venoso o hasta la deambulación del paciente, siempre según criterio médico.
La duración del tratamiento coincidirá con la del riesgo tromboembólico.
La administración se prolongará durante el tiempo que se considere que el paciente presenta riesgo de sufrir un evento tromboembólico.
El tratamiento profiláctico debe continuarse, según el criterio del médico, durante el periodo de riesgo o hasta la completa movilización del paciente.
Se pueden ver las diferentes duraciones que se encuentran en las fichas técnicas de las diferentes HBPM.
A José María se le indicó enoxaparina 40 mg/día
durante seis días, para valorar después su continuidad.
Duración óptima
• No es clara.
• Duración media = 10 días (6-14 días).
• Siempre mientras dure la inmovilidad o los factores de riesgo.
• La tromboprofilaxis, generalmente, no se administra en pacientes crónicamente inmovilizados que residen en su domicilio o en un hogar de ancianos, a no ser que se añadan otros factores de riesgo.
• Tampoco la edad por sí sola es criterio de profilaxis.
Gatt et al. Thromb Haemost. 2004;91:538-43.
Kearon et al. Chest. 2016;149:315-52.
La mayoría de los estudios sobre tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos se han diseñado con una duración entre 6 y 14 días o mientras dure la hospitalización. Sin embargo, estudios epidemiológicos han comprobado que el riesgo
tromboembólico puede persistir tras el alta hospitalaria durante semanas. En el ámbito ambulatorio, la
tromboprofilaxis estaría justificada mientras persista el
factor de riesgo o la inmovilización.
13
(equivalente a 80 mg) en 0,8 ml de agua para preparaciones inyectables. 10.000 UI (100 mg)/1,0 ml. Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica con una actividad anti-Xa de 10.000 UI (equivalente a 100 mg) en 1,0 ml de agua para preparaciones inyectables. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. Enoxaparina sódica es un principio activo biológico que se obtiene por depolimerización alcalina del éster benzílico de heparina obtenido de la mucosa intestinal porcina. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución inyectable en jeringa precargada. Solución transparente, de incolora a amarillenta, valor de pH 5,5-7,5. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. CLEXANE está indicado en adultos para: · la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado o alto, en particular en aquellos sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general incluyendo cirugía oncológica. · la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes médicos con una enfermedad aguda (como insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas) y movilidad reducida con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso. · el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), excluyendo el EP que probablemente requiera tratamiento trombolítico o cirugía. · la prevención de la formación de coágulos en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. · el síndrome coronario agudo: - tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), en combinación con ácido acetilsalicílico por vía oral. - tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a una posterior intervención coronaria percutánea (ICP). 4.2 Posología y forma de administración.
Posología. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado o alto. El riesgo tromboembólico individual de cada paciente puede ser estimado utilizando un modelo validado de estratificación de riesgo. · En pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo, la posología recomendada de enoxaparina sódica es de 2.000 UI (20 mg) una vez al día vía inyección subcutánea (SC). La iniciación preoperatoria (2 horas antes de la intervención) de enoxaparina sódica 2.000 UI (20 mg) ha demostrado ser efectiva y segura en pacientes con riesgo moderado. En pacientes con riesgo moderado, el tratamiento con enoxaparina sódica se debe mantener durante un período mínimo de 7-10 días sea cual sea el estado de recuperación (por ej. movilidad). Se debe continuar la profilaxis hasta que el paciente no tenga una movilidad reducida significativa. · En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, la posología recomendada de enoxaparina sódica es de 4.000 UI (40 mg) administrada una vez al día vía SC, administrando preferiblemente la primera inyección 12 horas antes de la intervención. Si fuera necesario una iniciación profiláctica preoperatoria con enoxaparina sódica antes de las 12 horas (por ej. pacientes de alto riesgo en espera de una cirugía ortopédica diferida), la última inyección se debe administrar no más tarde de 12 horas antes de la cirugía y reanudarse 12 horas después de la cirugía. o Se recomienda prolongar la tromboprofilaxis hasta 5 semanas en pacientes que se van a someter a cirugía ortopédica mayor. o Se recomienda prolongar la profilaxis hasta 4 semanas en pacientes con un alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) que se van a someter a cirugía oncológica abdominal o pélvica. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos. La dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 4.000 UI (40 mg) una vez al día vía SC. El tratamiento con enoxaparina sódica se prescribirá durante al menos de 6 a 14 días sea cual sea el estado de recuperación (por ej. movilidad). No se ha establecido el beneficio para un tratamiento mayor de 14 días. Tratamiento de la TVP y EP. Enoxaparina sódica se puede administrar SC bien en una inyección al día de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) o bien en dos inyecciones al día de 100 UI/kg (1 mg/kg). El médico deberá seleccionar la pauta posológica basándose en una evaluación individual del riesgo tromboembólico y del riesgo de sangrado. La pauta posológica de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) administrada una vez al día se debería utilizar en pacientes no complicados con riesgo bajo de recurrencia de TEV. La pauta posológica de 100 UI/kg (1 mg/kg) administrada dos veces al día se debería utilizar en otros pacientes tales como pacientes obesos, con EP sintomática, con cáncer, con TEV recurrente o trombosis proximal (vena iliaca). El tratamiento con enoxaparina sódica se prescribe para un período medio de 10 días. Se debe iniciar el tratamiento anticoagulante por vía oral cuando sea apropiado (ver “Intercambio entre enoxaparina sódica y anticoagulantes orales”, al final de la sección 4.2). Prevención de la formación de coágulos durante la hemodiálisis. La dosis recomendada es de 100 UI/kg (1 mg/kg) de enoxaparina sódica. En pacientes con un alto riesgo de hemorragia, se debe reducir la dosis a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) para doble acceso vascular o 75 UI/kg (0,75 mg/kg) para acceso vascular simple. Durante la hemodiálisis, se debe introducir la enoxaparina sódica en la línea arterial del circuito al comienzo de la sesión de diálisis. El efecto de esta dosis es generalmente suficiente para una sesión de 4 horas; sin embargo, si aparecieran anillos de fibrina, por ejemplo después de una sesión más larga de lo habitual, se podría administrar una nueva dosis de 50 UI a 100 UI/kg (0,5 a 1 mg/kg). No hay datos disponibles de utilización de enoxaparina sódica en pacientes para profilaxis o tratamiento durante las sesiones de hemodiálisis. Síndrome coronario agudo: tratamiento de la angina inestable e IAMSEST y tratamiento de IAMCEST agudo. · Para el tratamiento de angina inestable e IAMSEST, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 100 UI/kg (1 mg/kg) cada 12 horas por vía SC administrada en combinación con tratamiento antiplaquetario. Se debe mantener el tratamiento durante un mínimo de 2 días y continuarlo hasta la estabilización clínica.
La duración habitual del tratamiento es de 2 a 8 días. Se recomienda ácido acetilsalicílico para todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis oral inicial de carga de 150-300 mg (en pacientes que nunca han sido tratados con ácido acetilsalicílico) y una dosis de mantenimiento a largo plazo de 75-325 mg/día independientemente de la estrategia de tratamiento. · Para el tratamiento de IAMCEST agudo, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es un bolo intravenoso (IV) de 3.000 UI (30 mg) más una dosis SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) seguido de una administración SC de 100 UI/kg (1mg/kg) cada 12 horas (máximo 10.000 UI (100 mg) para cada una de las dos primeras dosis SC). Se debe administrar de forma conjunta un tratamiento antiplaquetario apropiado como ácido acetilsalicílico vía oral (de 75 mg a 325 mg una vez al día) al menos que esté contraindicado.
La duración recomendada del tratamiento es de 8 días o hasta el alta hospitalaria, lo que suceda primero. Cuando se administre conjuntamente con un trombolítico (fibrino específico o no-fibrino específico), enoxaparina sódica debe ser administrada entre 15 minutos antes y 30 minutos después del inicio del tratamiento fibrinolítico. o Para dosificación en pacientes ≥ 75 años, ver apartado de “Pacientes de edad avanzada”. o Para pacientes sometidos a ICP, si la última dosis de enoxaparina sódica SC fue administrada dentro de las 8 horas anteriores al inflado del globo, no es necesario la administración de ninguna dosis adicional. Si la última dosis SC fue administrada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo, se debe administrar un bolo IV de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) de enoxaparina sódica. Población pediátrica. No se ha establecido la seguridad y eficacia de enoxaparina sódica en población pediátrica. Pacientes de edad avanzada. Para todas las indicaciones excepto IAMCEST, no es necesaria ninguna reducción de dosis en pacientes de edad avanzada, a menos que la función renal esté alterada (ver más abajo “Insuficiencia renal” y sección 4.4). Para el tratamiento del IAMCEST agudo en pacientes de edad avanzada ≥75 años, no administrar inicialmente el bolo IV. Iniciar el tratamiento con 75 UI/
kg (0,75 mg/kg) por vía SC cada 12 horas (sólo para cada una de las dos primeras dosis un máximo de 7.500 UI (75 mg) vía SC, seguido de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) vía SC para las dosis restantes). Para la dosificación en pacientes de edad avanzada con función renal alterada, ver más abajo “Insuficiencia renal” y sección 4.4. Insuficiencia hepática. Hay datos limitados en pacientes con insuficiencia hepática (ver secciones 5.1 y 5.2) y se debe tener precaución en estos pacientes (ver sección 4.4). Insuficiencia renal (ver secciones 4.4 y 5.2). - Insuficiencia renal grave. No se recomienda enoxaparina sódica en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) debido a la falta de datos en esta población fuera de la prevención de la formación de coágulos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. Tabla de dosificación para pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramienTO DE CREATININA [15-30] ML/MIN):
Indicación Pauta posológica de dosificación
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa 2.000 UI (20 mg) SC una vez al día
Tratamiento de la TVP y EP 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC una vez al día Tratamiento de la angina inestable e IAMSEST 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC una vez al día
Tratamiento de IAMCEST agudo (pacientes por debajo de 75 años) 1 x 3.000 UI (30 mg) bolo IV seguido de 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC, y después 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC cada 24 horas Tratamiento de IAMCEST agudo (pacientes por encima de 75 años) No bolo IV inicial, 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC y después 100 UI/kg (1 mg/kg) peso corporal SC cada 24 horas
Estos ajustes posológicos recomendados, no afectan a la indicación de hemodiálisis. - Insuficiencia renal leve o moderada. Aunque no se recomienda ningún ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) y leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min), se recomienda una monitorización clínica cuidadosa. Forma de administración. No se debe administrar CLEXANE por vía intramuscular. · Para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa después de cirugía, tratamiento de la TVP y EP, tratamiento de la angina inestable e IAMSEST, enoxaparina sódica se debe administrar vía SC. · Para IAMCEST agudo, el tratamiento se debe iniciar con una única inyección IV en bolo seguida inmediatamente de una inyección SC. · Para la prevención de la formación de coágulos durante la circulación extracorpórea durante hemodiálisis, se administra en la línea arterial de un circuito de diálisis. La jeringa precargada está lista para su uso inmediato. · Técnica de la inyección SC: La inyección se debe administrar preferiblemente cuando el paciente esté acostado. Enoxaparina sódica se administra por inyección SC profunda. No expulse la burbuja de aire de la jeringa previamente a la inyección, para evitar la pérdida de medicamento cuando se utilicen jeringas precargadas. Cuando la cantidad de medicamento que se debe inyectar requiere un ajuste basándose en el peso corporal del paciente, utilice las jeringas precargadas graduadas para alcanzar el volumen requerido, descargando el exceso antes de la inyección. Tenga en cuenta que en algunos casos no es posible alcanzar una dosis exacta debido a la graduación de la jeringa, en estos casos el volumen debe ser redondeado hasta la graduación más cercana. La administración se debe alternar entre la pared abdominal anterolateral o
posterolateral izquierda y derecha. La aguja se debe introducir en toda su longitud de forma suave y verticalmente en un doblez de piel formado entre los dedos pulgar e índice. El doblez de la piel no debe ser liberado hasta que la inyección sea completa. No frote el sitio de inyección después de la administración.
Nota para las jeringas precargadas equipadas con de dispositivo de seguridad automático: el dispositivo de seguridad se activa al finalizar la inyección. En caso de autoadministración, se debe advertir al paciente que siga las instrucciones que aparecen en el prospecto incluido en el envase de este medicamento. · Inyección IV (bolo) (sólo para la indicación IAMCEST agudo): Para IAMCEST agudo, el tratamiento se debe iniciar con una única inyección IV en bolo seguida inmediatamente de una inyección SC. Enoxaparina sódica se debe administrar en una línea IV. No se debe mezclar ni administrar conjuntamente con otros medicamentos. Para evitar la posible mezcla de enoxaparina sódica con otros medicamentos, el acceso IV escogido se debe limpiar con una cantidad suficiente de solución salina o de dextrosa, de forma previa y posteriormente a la administración del bolo IV de enoxaparina sódica, para así limpiar el puerto del medicamento. Se puede administrar enoxaparina sódica de forma segura en una solución salina normal (0,9%) o 5% dextrosa en agua. o Bolo inicial de 3.000 UI (30 mg). Para el bolo inicial de 3.000 UI (30 mg), utilizando una jeringa precargada y graduada de enoxaparina sódica, desechar el volumen sobrante de manera que queden únicamente 3.000 UI (30 mg) en la jeringa. Entonces la dosis de 3.000 UI (30 mg) se puede inyectar directamente en la línea IV. o Bolo adicional para ICP cuando la última administración SC fue dada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo. Para pacientes sometidos a una ICP, si la última dosis SC fue administrada en el período anterior a las 8 horas previas al inflado de globo, se debe administrar un bolo IV adicional de 30 UI/kg (0,3 mg/kg). Se recomienda diluir el medicamento a 300 UI/ml (3 mg/ml) para asegurar la exactitud del pequeño volumen que se debe inyectar. Para obtener una solución de 300 UI/
ml (3 mg/ml), se recomienda utilizar una jeringa precargada de 6.000 UI (60 mg) de enoxaparina sódica, y una bolsa de perfusión de 50 ml (es decir usando una solución salina normal (0,9%) o una solución de dextrosa en agua al 5%) de la siguiente manera: Extraer 30 ml de la bolsa de perfusión con una jeringa y desechar. Inyectar la totalidad del contenido de la jeringa precargada de 6.000 UI (60 mg) de enoxaparina sódica en los restantes 20 ml de la bolsa. Agitar suavemente el contenido de la bolsa. Extraer con una jeringa el volumen requerido de solución diluida para la administración en la línea IV. Una vez completada la dilución, el volumen a inyectar se calcula utilizando la siguiente fórmula [Volumen de solución diluida (ml) = Peso del paciente (kg) x 0,1] o utilizando la tabla que se muestra a continuación. Se recomienda preparar la dilución inmediatamente justo antes de su uso. Volumen para inyectar en la línea IV una vez completada la dilución a
Peso [kg] UI Dosis requerida 30 UI/kg
(0,3 mg/kg) [mg] Volumen a inyectar cuando está diluida hasta una concentración final de 300 UI (3 mg)/ml [ml]
45 1350 13,5 4,5
50 1500 15 5
55 1650 16,5 5,5
60 1800 18 6
65 1950 19,5 6,5
70 2100 21 7
75 2250 22,5 7,5
80 2400 24 8
85 2550 25,5 8,5
90 2700 27 9
95 2850 28,5 9,5
100 3000 30 10
105 3150 31,5 10,5
110 3300 33 11
115 3450 34,5 11,5
120 3600 36 12
125 3750 37,5 12,5
130 3900 39 13
135 4050 40,5 13,5
140 4200 42 14
145 4350 43,5 14,5
150 4500 45 15
la siguiente administración de enoxaparina sódica, de acuerdo a lo que figure en la ficha técnica del ACOD. Para pacientes que estén recibiendo un ACOD en ese momento, se debe administrar la primera dosis de enoxaparina sódica cuando tenga que tomar la siguiente dosis de ACOD. Administración en anestesia espinal/epidural o punción lumbar. Si el médico decide administrar un tratamiento anticoagulante durante un procedimiento de anestesia/analgesia espinal o epidural o punción lumbar, se recomienda una monitorización neurológica cuidadosa debido al riesgo de hematomas neuroaxiales (ver sección 4.4). - A dosis utilizadas para profilaxis. Se debe mantener un intervalo de al menos 12 horas libre de punciones entre la última inyección de enoxaparina sódica a dosis profiláctica y la inserción del catéter o aguja. Para técnicas continuas, se debe observar un retraso similar de al menos 12 horas antes de la retirada del catéter. Para pacientes con aclaramiento de creatinina de [15-30] ml/min, se debe considerar duplicar el tiempo de punción/inserción o retirada del catéter a, al menos, 24 horas. El inicio preoperatorio 2 horas antes de enoxaparina sódica 2.000 UI (20 mg) no es compatible con la anestesia neuroaxial. - A dosis utilizadas para tratamiento. Se debe mantener un intervalo de al menos 24 horas libre de punciones entre la última inyección de enoxaparina sódica a dosis curativa y la inserción del catéter o aguja (ver también sección 4.3). Para técnicas continuas, se debe observar un retraso similar de al menos 24 horas antes de la retirada del catéter. Para pacientes con aclaramiento de creatinina de [15-30] ml/min, se debe considerar duplicar el tiempo de punción/inserción o retirada del catéter a, al menos, 48 horas. Los pacientes que reciben las dos dosis diarias (es decir 75 UI/kg (0,75 mg/kg) dos veces al día o 100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces a día) deben omitir la segunda dosis de enoxaparina sódica para poder obtener un retraso suficiente antes de la inserción o la retirada del catéter. Los niveles anti-Xa aún son detectables en estos puntos de tiempo, y estos retrasos no son una garantía de que el hematoma neuroaxial sea evitado. Asimismo, se debe considerar no utilizar enoxaparina sódica hasta al menos 4 horas después de la punción espinal/epidural o después de la retirada del catéter. El retraso se debe basar en una evaluación del beneficio-riesgo considerando el riesgo para trombosis y el riesgo de sangrado en el contexto del procedimiento y factores de riesgo de los pacientes.
4.3 Contraindicaciones. Enoxaparina sódica está contraindicada en pacientes con: · Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, a la heparina o sus derivados, incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1; · Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) mediada inmunológicamente en los últimos 100 días o en presencia de anticuerpos circulantes (ver también sección 4.4);
· Sangrado activo clínicamente significativo y enfermedades de alto riesgo de hemorragia, incluyendo ictus hemorrágico reciente, úlcera gastrointestinal, presencia de neoplasias malignas con riesgo alto de sangrado, cirugía cerebral, espinal u oftalmológica recientes, sospecha o varices esofágicas confirmadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares mayores intraespinales o intracerebrales; · Anestesia espinal o epidural o anestesia locoregional, cuando se utiliza la enoxaparina sódica para el tratamiento en las 24 horas previas (ver sección 4.4). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. · General. Enoxaparina sódica no se debe utilizar intercambiablemente (unidad por unidad) con otras HBPMs. Estos medicamentos difieren en su proceso de fabricación, pesos moleculares, actividades anti-Xa y anti-IIa específicas, unidades, dosis, y seguridad y eficacia clínica.
Esto resulta en diferencias en sus farmacocinéticas y actividades biológicas asociadas (por ej. actividad antitrombina, e interacciones plaquetarias), dosificación y posible eficacia clínica y seguridad. Se requiere, por lo tanto, especial atención y cumplimiento de las instrucciones de uso específico proporcionadas por el laboratorio. · Antecedentes de TIH (>100 días). Está contraindicado el uso de enoxaparina sódica en pacientes con antecedentes de TIH mediada inmunológicamente dentro de los últimos 100 días o en presencia de anticuerpos circulantes (ver sección 4.3). Los anticuerpos circulantes pueden persistir varios años. Se debe utilizar enoxaparina sódica con extrema precaución en pacientes con antecedentes (>100 días) de trombocitopenia inducida sin anticuerpos circulantes. La decisión de usar enoxaparina sódica en estos casos sólo debe realizarse después de una evaluación cuidadosa del beneficio-riesgo y después de considerar tratamientos alternativos que no incluyan heparinas (por ej. danaparoide de sodio o lepirudina). · Monitorización del recuento de plaquetas. Con las HBPMs existe riesgo de TIH mediada por anticuerpos. En caso de que la trombopenia aparezca, habitualmente lo hace entre el día 5º y 21º posterior al inicio del tratamiento con enoxaparina sódica. El riesgo de TIH es más alto en pacientes después de cirugía, y principalmente después de cirugía cardiaca y en pacientes con cáncer. Por lo tanto, se recomienda efectuar un recuento de plaquetas antes del comienzo del tratamiento con enoxaparina sódica y después periódicamente a lo largo del tratamiento. Si hay síntomas clínicos que sugieren TIH de tipo inmune (cualquier nuevo episodio de tromboembolismo arterial y/o venoso, cualquier lesión cutánea dolorosa en el lugar de inyección, cualquier reacción alérgica o reacción anafilactoide durante el tratamiento), se debe realizar el recuento de plaquetas. Los pacientes deben estar al tanto de que estos síntomas pueden ocurrir y si suceden, deben informar a su médico de atención primaria. En la práctica, si se observa un descenso significativo en el recuento de plaquetas (30 a 50 % del valor inicial), se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con enoxaparina sódica e instaurar al paciente otro tratamiento alternativo anticoagulante que no incluya heparinas. · Hemorragia. Como con cualquier otro anticoagulante, se pueden producir sangrado en cualquier parte del cuerpo. En caso de sangrado, se debe investigar el origen de la hemorragia e instaurar el tratamiento adecuado. Al igual que otros anticoagulantes, enoxaparina sódica se debe usar con precaución en las situaciones con aumento potencial de riesgo de hemorragia, tales como: - alteraciones de la hemostasis, - antecedentes de úlcera péptica, - ictus isquémico reciente, - hipertensión arterial grave, - retinopatía diabética reciente, - cirugía neuro u oftalmológica, - uso concomitante de medicación que afecte la hemostasis (ver sección 4.5). · Pruebas analíticas. A las dosis empleadas en la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sódica no afecta de forma significativa a las pruebas de tiempo de sangrado y coagulación sanguínea global, así como tampoco a la agregación plaquetaria o a la unión del fibrinógeno a las plaquetas. A dosis más elevadas, se puede producir la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de coagulación activado (TCA). La prolongación del TTPa y TCA no están relacionadas de forma lineal con el aumento de la actividad antitrombótica de enoxaparina sódica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorización de la actividad de enoxaparina sódica. · Anestesia espinal/epidural o punción lumbar. No se debe realizar anestesia espinal/epidural o punción lumbar dentro de las 24 horas de administración de enoxaparina sódica a dosis terapéuticas (ver sección 4.3). Cuando se administra enoxaparina sódica, se ha notificado la aparición de hematomas neuroaxiales en pacientes sometidos a anestesia espinal/epidural o a punción lumbar, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Estos eventos se dan en casos raros con pautas de dosificación de enoxaparina sódica de 4.000 UI (40 mg) una vez al día o menores. El riesgo de estos eventos aumenta con el uso de catéteres epidurales permanentes tras la intervención quirúrgica, con la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la hemostasis como antiinflamatorios no esteroideos (AINES), con punciones epidurales o espinales traumáticas o repetidas, o en pacientes con antecedentes de cirugía espinal o malformaciones espinales. Para reducir el posible riesgo de sangrado asociado al uso concomitante de enoxaparina sódica y anestesia/analgesia epidural o espinal o punción espinal, se deberá tener en cuenta el perfil farmacocinético de la enoxaparina sódica (ver sección 5.2). Se recomienda realizar la inserción o retirada del catéter epidural o la punción lumbar cuando el efecto anticoagulante de la enoxaparina sódica sea bajo; sin embargo, se desconoce el tiempo exacto para obtener un efecto anticoagulante lo suficientemente bajo en cada paciente. Para pacientes con un aclaramiento de creatinina [15-30] ml/min, es necesario tener en cuenta otras consideraciones debido a que la eliminación de enoxaparina sódica es más prolongada (ver sección 4.2). Si el médico decide que debe administrar un tratamiento anticoagulante durante un procedimiento de anestesia/analgesia espinal o epidural o punción lumbar, se debe vigilar al paciente de forma frecuente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento o debilidad de extremidades inferiores), trastornos funcionales del intestino y/o vejiga. Se debe indicar a los pacientes que informen inmediatamente si experimentan alguno de los signos o síntomas anteriormente descritos. Si se tiene la sospecha de que existen signos o síntomas de hematoma espinal, se debe iniciar de inmediato un diagnóstico y un tratamiento que incluya la descompresión de la médula espinal, incluso si este tratamiento no puede prevenir o revertir las secuelas neurológicas. · Necrosis cutánea / vasculitis cutánea. Con el uso de HMPMs se han notificado necrosis cutánea y vasculitis cutánea, y se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento. · Procedimientos de revascularización coronaria percutánea. Para minimizar el riesgo de hemorragia después de la instrumentación vascular durante el tratamiento de la angina inestable, IAMSEST e IAMCEST agudo, se deben ajustar de forma precisa a los intervalos recomendados entre las dosis de enoxaparina sódica. Es importante alcanzar la hemostasia en el lugar de la punción después de la ICP. En caso de que se utilice un dispositivo de cierre, el manguito se puede quitar inmediatamente. Si se emplea un método de compresión manual, el manguito se debe quitar 6 horas después de la última inyección IV/SC de enoxaparina sódica. Si continúa el tratamiento con enoxaparina sódica, la siguiente dosis programada no se debe administrar antes de que hayan transcurrido 6-8 horas desde la retirada del manguito. Se debe observar la zona donde se ha realizado el procedimiento por si surgen signos de hemorragia o la formación de hematomas. · Endocarditis infecciosa aguda. Generalmente no se recomienda el uso de heparina en pacientes con endocarditis infecciosa aguda debido al riesgo de hemorragia cerebral. Si este uso se considerada absolutamente necesario, la decisión se debe tomar sólo después de una cuidadosa evaluación individual del beneficio-riesgo. · Válvulas cardiacas mecánicas. No se ha estudiado suficientemente el uso de enoxaparina sódica como tromboprofilaxis en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. Se han notificado casos aislados de trombosis en válvulas cardiacas en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas en los que se administró enoxaparina sódica como tromboprofilaxis. Ciertos factores confusores, incluyendo patologías de base y falta de datos clínicos limitan la evaluación de estos casos. Algunos de estos casos se dieron en embarazadas en las que las trombosis condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. · Mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas. No se ha estudiado suficientemente el uso de enoxaparina sódica como tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas. En un ensayo clínico en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas en el que se administró enoxaparina sódica (100 UI/kg (1 mg/kg) dos veces al día) para reducir el riesgo de tromboembolismo, 2 de las 8 mujeres desarrollaron coágulos que bloquearon la válvula que condujeron al desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. Durante la postcomercialización se han notificado casos aislados de trombosis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas a las que se administró enoxaparina sódica como tromboprofilaxis. Las mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas mecánicas pueden tener un mayor riesgo de tromboembolismo. · Pacientes de edad avanzada. En pacientes de edad avanzada, no se observó aumento de la tendencia a la hemorragia, a las dosis usadas en profilaxis. En pacientes de edad avanzada (en especial los pacientes con edades de 80 años y en adelante) puede aumentar el riesgo de padecer complicaciones hemorrágicas a dosis terapéuticas. Se recomienda una monitorización clínica cuidadosa y tener en cuenta una posible reducción en pacientes mayores de 75 años tratados de IAMCEST (ver sección 4.2 y sección 5.2). · Insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal, el aumento de la exposición a la enoxaparina sódica está relacionado con un aumento del riesgo de hemorragia. En estos pacientes, se recomienda una cuidadosa monitorización clínica, y se podría considerar la monitorización biológica midiendo la actividad anti-Xa (ver secciones 4.2 y 5.2). No se recomienda enoxaparina sódica en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) debido a la falta de datos en esta población fuera de la prevención de la formación de coágulos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min) se recomienda ajustar la posología profiláctica y terapéutica ya que, en estos pacientes, la exposición a enoxaparina sódica está significativamente aumentada (ver sección 4.2). No se requiere ningún ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) y leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min). · Insuficienica hepática. En pacientes con insuficiencia hepática, se debe utilizar con precaución enoxaparina sódica debido a un aumento potencial del riesgo de sangrado. En pacientes con cirrosis hepática es poco fiable y no se recomienda el ajuste de dosis basándose en la monitorización de los niveles de anti-Xa (ver sección 5.2). · Pacientes con bajo peso corporal. En mujeres de bajo peso corporal (<45 kg) y en hombres de bajo peso corporal (<57 kg) se ha observado un aumento en la exposición a enoxaparina sódica a las dosis usadas en profilaxis (no ajustadas según el peso), lo cual podría aumentar el riesgo de padecer una hemorragia. Por lo tanto, se recomienda someter a estos pacientes a una cuidadosa monitorización clínica (ver sección 5.2). · Pacientes obesos. Los pacientes obesos presentan un riesgo mayor de sufrir tromboembolismo. No se ha determinado por completo la seguridad y eficacia de las dosis profilácticas en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) y no existe un consenso para el ajuste de la dosis. Estos pacientes deben ser observados cuidosamente para detectar signos y síntomas de tromboembolismo. · Hiperpotasemia. Las heparinas pueden inhibir la secreción adrenal de aldosterona, provocando una hiperpotasemia (ver sección 4.8), en especial en pacientes que padecen diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, acidosis metabólica preexistente, y que estén tomando medicamentos que se conoce que aumentan el potasio (ver sección 4.5). Se debe controlar de forma regular el potasio en sangre, especialmente en pacientes con alto riesgo. · Trazabilidad. HBPMs son medicamentos biológicos. Para mejorar la trazabilidad de las HBPM, se recomienda que el profesional sanitario anote en el historial médico del paciente el nombre y número de lote del producto administrado. Sodio. Para los pacientes que reciben dosis superiores a 210 mg/día, este medicamento contiene más de 24 mg de sodio en cada dosis. Esto es equivalente a 1,2% de la ingesta máxima diaria de 2 g de sodio recomendada por la OMS para un adulto. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Uso concomitante no recomendado: · Medicamentos que afectan a la hemostasia (ver sección 4.4). Antes del tratamiento con enoxaparina sódica, se recomienda la interrupción de algunos medicamentos que pueden afectar a la hemostasia, a menos que su uso esté estrictamente indicado. Si la combinación está indicada, se debe usar enoxaparina sódica bajo supervisión médica y control analítico, cuando sea necesario. Estos agentes incluyen medicamentos como: - Salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatorias, y AINEs incluyendo ketorolaco, - Otros trombolíticos (por ej. alteplasa, reteplasa, estreptoquinasa, tenecteplasa y uroquinasa) y anticoagulantes (ver sección 4.2). Uso concomitante con precaución: Se pueden administrar con precaución junto con enoxaparina sódica los siguientes medicamentos: · Otros medicamentos que afectan la hemostasia como: · Inhibidores de la agregación plaquetaria incluyendo ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante (cardioprotección), clopidogrel, ticlopidina, antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa indicados en síndromes agudos coronarios debido al riesgo de sangrado, · Dextrano 40. · Glucocorticoides sistémicos. · Medicamentos que aumentan los niveles de potasio: Lo medicamentos que aumentan los niveles de potasio pueden administrarse junto con enoxaparina sódica bajo supervisión médica y control analítico (ver secciones 4.4 y 4.8). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. En humanos, no hay ninguna evidencia de que la enoxaparina atraviese la barrera placentaria durante el segundo y tercer trimestre de embarazo. No se dispone de información sobre el primer trimestre. Estudios en animales no han mostrado evidencia alguna de fetotoxicidad o teratogenicidad (ver sección 5.3). Los datos en animales han mostrado que el paso de enoxaparina a través de la placenta es mínimo. Enoxaparina sódica sólo se debe utilizar durante el embarazo si el medico ha establecido un necesidad clara. Las mujeres embarazadas que reciban enoxaparina sódica deben ser monitorizadas cuidadosamente para evidencias de sangrado o anticoagulación excesiva, y deben ser advertidas acerca del riesgo de hemorragia. En general, los datos sugieren que no hay evidencia de aumento del riesgo de hemorragia, trombocitopenia u osteoporosis respecto al riesgo observado en mujeres no embarazadas, además de los observados en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas (ver sección 4.4). Si se planea una anestesia epidural, se recomienda retirar antes el tratamiento con enoxaparina sódica (ver sección 4.4). Lactancia. No se sabe si la enoxaparina inalterada se excreta en la leche humana. Durante el período de lactancia en rata, el paso de enoxaparina o sus metabolitos a la leche es muy bajo. La absorción oral de enoxaparina sódica es poco probable. Se puede utilizar CLEXANE durante la lactancia. Fertilidad. No hay datos clínicos para enoxaparina sódica en fertilidad. Los estudios en animales no mostraron ningún efecto en la fertilidad (ver sección 5.3). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de la enoxaparina sódica sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Se ha evaluado la enoxaparina en más de 15.000 pacientes que recibieron enoxaparina sódica en ensayos clínicos. Estos incluyeron 1.776 para profilaxis de trombosis venosa profunda sometidos a cirugía ortopédica o abdominal en pacientes con
