RAQUITISMO
RAQUITISMO
Vitamina D
(colecalciferol) Vitamina D
(colecalciferol)
• heterolípido insaponificable del grupo de los esteroides
• provitamina soluble en grasas
• se puede obtener de dos maneras:
– ingestión de alimentos que contengan esta vitamina (leche y huevo)
– transformación del colesterol o del ergosterol (vegetales) por las radiaciones solares
• heterolípido insaponificable del grupo de los esteroides
• provitamina soluble en grasas
• se puede obtener de dos maneras:
– ingestión de alimentos que contengan esta vitamina (leche y huevo)
– transformación del colesterol o del ergosterol (vegetales) por las radiaciones solares
Vitamina D
(colecalciferol) Vitamina D
(colecalciferol)
• encargada de regular el paso de calcio (Ca2+) a los huesos
• carencia impide este paso no se produce y los huesos empiezan a debilitarse y a curvarse produciéndose malformaciones irreversibles (raquitismo), afecta especialmente a los niños [1]
• encargada de regular el paso de calcio (Ca2+) a los huesos
• carencia impide este paso no se produce y los huesos empiezan a debilitarse y a curvarse produciéndose malformaciones irreversibles (raquitismo), afecta especialmente a los niños [1]
Vitamina D
(colecalciferol) Vitamina D
(colecalciferol)
mantenimiento de órganos y sistemas a través de múltiples funciones:
• regulación de los niveles de calcio y fósforo en sangre, promoviendo:
– absorción intestinal de (Ca2+) y fósforo a partir de los alimentos – reabsorción de (Ca2+) a nivel renal
– contribuye a la formación y mineralización ósea, siendo esencial para el desarrollo del esqueleto. Sin embargo, en dosis muy altas, puede conducir a la resorción ósea [2].
• inhibe las secreciones de la Parathormona (PTH) desde la glándula paratiroides
• afecta el sistema inmune
– rol inmunosupresor
– promoción de fagocitosis – actividad antitumoral
Vitamina D
(colecalciferol)
Deficiencia
• causas
• consumo de una dieta no balanceada
• inadecuada exposición solar
• desórdenes que limiten su absorción
• condiciones que limiten la conversión de Vitamina D en metabolitos activos
– alteraciones en hígado o riñón
– raramente por algunos desordenes hereditarios [2]
• Ocasiona
• disminución de la mineralización ósea, conduciendo a enfermedades en los huesos
– raquitismo en niños – osteomalacia en adultos – Osteoporosis
– cáncer de colon
Vitamina D, luz solar y color de la piel [editar]
• Formas
• vitamina D2
– se deriva del ergosterol en la dieta
• vitamina D3
– se deriva del colesterol vía 7-dehidrocolesterol.
• Los rayos ultravioletas de la luz solar son los
responsables de la producción de ambas formas de vitamina. No obstante, en ciertas partes del mundo con limitada cantidad de luz solar (p.e. las Islas
Malvinas) existe la posibilidad de que la cantidad de vitamina D no sea siempre suficiente. Para prevenir esta posibilidad, la leche se fortalece actualmente con la vitamina D2.
color de la dermis
• dado por la melanina presente en los melanocitos es una forma de protección que filtra los excesos de radiación UV particularmente intensa en las zonas intertropicales y en las polares, en donde por
presión evolutiva hay un predominio natural de
pigmentaciones oscuras de la piel. Sin embargo en las zonas comprendidas entre los trópicos y los
círculos polares la radiación UV del Sol al ser más baja ha significado una presión evolutiva como para que surgieran grupos poblacionales (hace unos 40 mil años) con piel e incluso ojos y cabellos claros.
vitaminas D2 y D3
• se encuentran de forma natural en algunos alimentos, aunque siempre aportando
cantidades limitadas, siendo mucho mayor la aportación producida por la piel al exponerse a rayos ultravioleta UVB.
• Cuánta vitamina D necesitamos: 1
– Por encima de 150 ng es tóxico – 30-60 ng es óptimo
– 20-29 ng es suficiente
– 9-19 ng carencia (raquitismo, mayor riesgo de cancer, fallos en las respuestas antimicrobianas)
Bioquímica
• Vitamina D es una prohormona (no tiene actividad
hormonal por si misma), pero se convierte a hormona activa 1,25-D a través de un mecanismo de síntesis muy regulado.
• La producción de vitamina D en la naturaleza, al parecer requiere de la presencia de rayos UV, incluso la vitamina D en alimentos comestibles es derivada en última instancia de organismos; desde setas u hongos a animales, los cuales no pueden
sintetizarla sino a través de la acción de los rayos solares, en algún punto de la cadena sintética. Por ejemplo; los peces contienen vitamina D solo porque consumen algas del océano que sintetizan la vitamina D en aguas bajas por la acción de rayos UV.
Formas
• La forma activa de la vitamina es el 1,25-
hidroxicolecalciferol (calcitriol), que se sintetiza a partir de vitamina D2 o D3 en los riñones. Como resultado de su actuación, se produce el
mantenimiento de los niveles de calcio y fósforo en los huesos y en la sangre con la asistencia de la
hormona paratiroides y calcitonina.
• Debido a que los niveles de síntesis de calcitriol en última instancia dependen de la exposición al sol, las personas de piel oscura que viven en regiones pobres de sol, pueden padecer históricamente de falta de vitamina D. La protección contra la falta de
vitamina D, y por tanto contra el raquitismo, puede ser la razón por la que las personas de piel clara se desarrollaron en las regiones más nubladas.
• Los trabajos pioneros en aislar vitamina D y
determinar su papel en el raquitismo se llevaron a cabo por Edward Mellanby 1918-1920.
Vitamina D y longevidad
• 2007: la vitamina D parece cumplir también funciones antienvejecimiento: las personas con
niveles elevados de esta vitamina poseen telómeros más largos que las personas con menor cantidad de la misma a igual misma edad. La longitud de los
telómeros se asocia al estado de envejecimiento real, cuanto más largos se mantienen los telómeros más joven biológicamente se mantiene el organismo.
Se sugiere consumir una dieta con dosis suficientes de vitamina D, en cuanto a la exposición al Sol,
aunque es cierto que esta produce más síntesis de vitamina D los perjuicios que ocasiona no son
compensandos por sus beneficios.
Deficiencia
• La deficiencia de vitamina D causa también:
• Osteoporosis: caracterizada por huesos frágiles.
• Osteomalacia: enfermedad que debilita los huesos en adultos, similar al raquitismo.
• puede estar ligada a enfermedades crónicas como el cáncer (mama, ovario, colon y próstata), dolor
crónico, debilidad, fatiga crónica, enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple y diabetes tipo 1), elevación de la presión arterial, enfermedades
mentales--depresión, desórdenes afectivos
estacionales y posiblemente con la esquizofrenia-- enfermedades cardíacas, artritis reumatoide,
psoriasis, tuberculosis y enfermedad inflamatoria del intestino.
¿Quién puede necesitar vitamina D extra para prevenir su deficiencia?
• Las personas mayores de 50 años son las que tienen mayor riesgo de desarrollar una deficiencia a la
vitamina D. La habilidad de la piel de convertir la vitamina D a su forma activa, decrece con la edad.
Los riñones, que ayudan a convertir la vitamina D a su forma activa, a veces no trabajan igual de bien cuando la gente tiene más edad. Por lo tanto,
algunas personas mayores pueden necesitar vitamina D en suplementos.
Grupos en riesgo de deficiencia
• Los requerimientos de Vitamina D, se incrementan
con la edad, mientras que la habilidad para convertir 7-dehidrocolesterol a provitamina D3 disminuye
[17]. Adicional a esto, la habilidad renal para
convertir calcidiol en calcitriol también disminuye con la edad, lo que indica la necesidad de incrementar la suplementación en ancianos. (para prevenir de forma óptima las fracturas osteoporóticas, se recomiendan concentraciones de calcidiol en sangre mayores a 30 ng/ml, lo cual es equivalente a 75 nmol/L [18].
Asociación Americana de Pediatría, aconseja
• suplementación con 200 UI/día de vitamina D para recién nacidos.
Sociedad Pediátrica Canadiense recomienda
• que mujeres embarazadas o lactantes tomen 2000 UI/día, y que todos los bebés alimentados
exclusivamente con lactancia materna, sean
suplementados con 400 UI/día, así mismo los bebés que vivan sobre 55 grados de latitud, deben recibir 800 UI/día, en los meses de octubre hasta abril, o de abril a septiembre en el hemisferio sur [19].
• Esto sucede porque las fórmulas infantiles
generalmente son fortificadas con vitamina D,
mientras que la leche materna no contiene niveles significativos de la misma, por ello se recomienda a los padres cuyos bebes son alimentados con fórmula, que eviten exponer de forma excesiva a la luz solar a sus bebes. Mientras que los infantes que son
alimentados exclusivamente con leche materna, por lo general requieren suplementación con vitamina D más allá de la infancia temprana, especialmente en latitudes nortes [20].
• Sin embargo, los bebes deben ser expuestos a la luz solar por cortos periodos, 10 minutos
aproximadamente al día. La vitamina D que se
encuentra en los suplementos y fórmulas infantiles es menos absorbida que la producida por el cuerpo naturalmente, sin embargo esto puede conducir a un riesgo de sobredosis, lo cual no se presenta con la exposición natural a la luz solar.
• Los individuos obesos pueden tener niveles disminuidos en la circulación de vitamina D,
probablemente por una biodisponibilidad reducida, por lo que pueden estar en riesgo de deficiencia. En algunos pacientes a quienes se les ha removido la
glándula paratiroides o que sufren de
hipoparatiroidismo, se recomienda administrar dosis terapéuticas de vitamina D (cerca de 100,000 UI o 2.5 mg/día) para mantener adecuados los niveles
• El uso de protector solar con factor de protección (SPF) de 8, inhibe más del 95% de producción de la vitamina en la piel [10][22]. Para evitar la
deficiencia de vitamina D los dermatólogos recomiendan la suplementación con el uso de bloqueadores solares.
Fuentes alimentarias de Vitamina D [1]
• Los alimentos enriquecidos son la fuente dietética mayor de vitamina D. Con
anterioridad a la fortificación de productos lácteos en los años 1930, el raquitismo era un problema mayor de salud pública en los EE. UU. La leche en EE.UU. está
fortificada con 10 microg (400 UI) de
vitamina D por cuarto de galón (1,136 L), y
el raquitismo es algo extraño en la actualidad
en los EE.UU.
• Una taza de leche enriquecida con vitamina D proporciona una cuarta parte de las necesidades
diarias de esta vitamina para los adultos. Aunque la leche está fortificada con vitamina D, los productos lácteos como el queso, yogur y helados no están
enriquecidos con vitamina D.
• Sólo unos pocos productos contienen de forma natural cantidades significativas de vitamina D,
incluyendo los aceites de pescado,(aceite de hígado de bacalao), los pescados grasos (arenque, salmón, sardinas y atún), el hígado de pescado y la yema de los huevos.
• Los cereales de desayuno enriquecidos (3/4 taza)
contienen de 1-2,5 microgramos por ración y el jugo de soja ó vegetal, enriquecida (1 taza) contiene de 1 a 2,55
• Los hongos o setas aportan cerca de 2700 UI por
Fuentes
• factores que afectan la exposición solar a los rayos UV y por ende la síntesis de vitamina D en la piel, se encuentran:
• la estación del año, la latitud geográfica, el clima del día, el humo, la contaminación y los protectores solares.
• Por esto, es importante que aquellos individuos con exposición solar limitada, incluyan fuentes adecuadas de Vitamina D en la dieta.
• En algunos países, los alimentos como la leche, yogurt, margarina, derivados grasos, cereal de desayuno y pan, son fortificados con vitamina D2 y/o vitamina D3, para minimizar el riesgo de
deficiencia de vitamina D [12]. Los alimentos
fortificados representan la mayor fuente dietaria de
National Institute of Health, National Osteoporosis Society
Sobredosis
• La vitamina D se almacena en el cuerpo humano como calcidiol (25(OH) D) y es distribuida
ampliamente por todo el organismo, teniendo una vida media corta (cerca de 20-29 días) [8].
• Sin embargo, la síntesis de la forma bioactiva es finamente regulada y la toxicidad usualmente solo ocurre a dosis excesivas [26].
• Aunque los niveles de concentración de vitamina D en la alimentación normal y en cápsulas de
suplementación son muy bajos para llegar a ser
tóxicos en adultos, es necesario considerar que a su vez, en los mismo existe un alto contenido de
Vitamina A en el aceite de hígado de bacalao, con lo
• La exposición a rayos solares por periodos extensos de tiempo no causa toxicidad por vitamina D [28].
Esto debido a que en la exposición solar ultravioleta de individuos durante 20 minutos aproximadamente, la concentración de los precursores de vitamina D producidos en la piel alcanza un equilibrio, que
permite que la Vitamina D que se produce se degrade fácilmente [29]. La máxima producción
endógena por exposición solar de todo el cuerpo, es de 250 microgramos (10000 UI) por día [28].
• Aún no se ha establecido una dosis exacta de
vitamina D que se considere segura a largo plazo, sin embargo consumos diarios cercanos a 60
microgramos (2400 UI) en adultos sanos parecen no tener efectos perjudiciales [8], incluso solo se han reportado casos de toxicidad por vitamina D (con hipercalcemia) cuando se consumen dosis por encima
Rol en la Inmunomodulación
• La forma activa de la vitamina D (calcitriol) media efectos inmunológicos al unirse al receptor nuclear de vitamina D (BDR), el cual está presente en la mayoría de células incluyendo las células
inmunológicas, de respuesta innata y adaptativa.
• El VDR es expresado en monocitos y macrófagos activados, celulas dendríticas, células asesinas o natural killers, células T y B. Además, se ha
observado que al activarse el VDR, este tiene una potente función antiproliferativa, pro-diferenciativa e inmunomoduladora, por lo que tiene efectos
inmunosupresores e inmunoestimuladores [36].
Papel en la prevención del Cáncer y recuperación
• Se ha encontrado que el calcitriol induce la muerte de células cancerosas in vitro y en vivo. (efectos son mediados a través de los receptores de vitamina D, expresados en células cancerígenas y podrían
relacionarse con su habilidad inmunomoduladora. La actividad anticáncerigena de la vitamina D,
observada en el laboratorio lleva a suponer que la suplementación con vitamina D puede ser beneficiosa en el tratamiento o prevención [8].
• Véase también [editar]
• Otras Vitaminas: de tipo Hidrosoluble: Vitamina C, Vitamina B (Vitamina M) y Vitamina P; de tipo
Liposoluble: Vitamina A, Vitamina D, Vitamina E, Vitamina K y Fósforo.
• Referencias [editar]
Causas, incidencia y factores de riesgo
• Cuando el cuerpo carece de vitamina D es
incapaz de regular adecuadamente los niveles de calcio y fosfato. Si los niveles sanguíneos de esos minerales disminuyen, las otras
hormonas corporales pueden estimular la liberación de calcio y fosfato desde los
huesos al torrente sanguíneo para elevar los
niveles
• El raquitismo es una enfermedad ósea que afecta a niños cuando se presentan estas deficiencias que causan
debilitamiento y reblandecimiento progresivo de la estructura ósea. Hay pérdida de calcio y fosfato de los huesos, lo cual a largo plazo causa la destrucción de la matriz de soporte.
• El raquitismo es muy poco frecuente en los Estados Unidos.
Ocurre más probablemente durante períodos de crecimiento rápido donde el cuerpo demanda niveles altos de calcio y
fosfato. Se observa por lo general en niños de 6 a 24 meses de edad y es poco común en recién nacidos.
• Los casos nutricionales de raquitismo ocurren por falta de vitamina D en la dieta o por trastornos de mal absorción caracterizados por una deficiente
absorción de grasa.
• La falta de vitamina D en la dieta puede
ocasionalmente observarse en personas vegetarianas que no consumen productos lácteos o en personas
que presentan intolerancia a la lactosa (aquellos que tienen problemas para digerir productos lácteos).
• Una carencia dietética de calcio y fósforo puede también jugar un papel importante en las causas nutricionales del raquitismo. El raquitismo como producto de una carencia dietética de estos
minerales es poco frecuente en los países
desarrollados porque el calcio y el fósforo están presentes en la leche y vegetales verdes.
• El raquitismo hereditario se presenta cuando los riñones son incapaces de retener el fosfato. El
raquitismo puede ser causado también por trastornos renales que involucran acidosis tubular renal.
• Ocasionalmente, el raquitismo puede
presentarse en niños que tienen trastornos hepáticos, no absorben las grasas y la
vitamina D adecuadamente o cuando no
pueden convertir la vitamina D a su forma activa.
• La osteodistrofia renal ocurre en personas con insuficiencia renal crónica. La
manifestación es virtualmente idéntica a la del raquitismo en niños y a la de la
osteomalacia u osteoporosis en adultos.
Síntomas Síntomas
• Dolor o sensibilidad ósea – Brazos
– Piernas – Columna – Pelvis
• Deformidades esqueléticas
• Piernas arqueadas
• Proyección del esternón hacia adelante (pecho de paloma)
• Protuberancias en la caja torácica (rosario raquítico)
• Cráneo asimétrico o de forma extraña
• Deformidades de la columna (curvas de la columna anormales, incluyendo escoliosis o cifosis)
• Deformidades pélvicas
Síntomas Síntomas
• Dolor o sensibilidad ósea – Brazos
– Piernas – Columna – Pelvis
• Deformidades esqueléticas
• Piernas arqueadas
• Proyección del esternón hacia adelante (pecho de paloma)
• Protuberancias en la caja torácica (rosario raquítico)
Síntomas Síntomas
• Cráneo asimétrico o de forma extraña
• Deformidades de la columna (curvas de la columna anormales, incluyendo escoliosis o cifosis)
• Deformidades pélvicas
• Aumento de la tendencia a las fracturas óseas
• Deformidades dentales
• Retraso en la formación de los dientes
• Defectos en la estructura de los dientes, perforaciones en el esmalte
• Aumento en la incidencia de caries en los dientes (caries dentales)
Síntomas Síntomas
• Debilidad progresiva
• Disminución del tono muscular (pérdida de la fuerza muscular)
• Calambres musculares
• Crecimiento deficiente
• Baja estatura: adultos menos de 1,52 m (5 pies) de alto
• Signos y exámenes [editar]
• El examen musculo esquelético revela sensibilidad o dolor en los huesos en sí, más que en articulaciones o músculos.
• Los niveles de calcio puede estar bajos tetania (espasmos
musculares prolongados) que se puede presentar si los niveles séricos de calcio están bajos signo de Chvostek que puede ser positivo (se presenta un espasmo de los músculos faciales
cuando se toca el nervio facial); indica niveles séricos bajos de calcio el calcio sérico confirma los niveles de calcio El fósforo sérico puede estar bajo La fosfatasa alcalina sérica puede
estar alta Los gases en sangre arterial pueden revelar acidosis metabólica Las radiografías de los huesos pueden mostrar
descalcificación o cambios en la forma o estructura de los huesos La biopsia ósea se realiza con poca frecuencia, pero
Tratamiento
• El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y corregir la causa de esta afección. Se debe tratar la causa subyacente para prevenir la recurrencia.
• Con el reemplazo de la deficiencia de calcio, fósforo o vitamina D, la mayoría de los síntomas desaparecen. Las fuentes
dietéticas de vitamina D incluyen: pescado, hígado y leche procesada. Se recomienda la exposición a cantidades
moderadas de luz solar. El tratamiento del raquitismo causado por anomalías metabólicas puede requerir una prescripción
especial para vitamina D.
coshrane
• Aunque sólo existen pocos estudios con diferentes resultados, parece ser razonable aplicar medidas preventivas contra el raquitismo nutricional en
grupos de alto riesgo hasta que nuevos datos estén disponibles
• El raquitismo es una enfermedad que afecta los huesos de los niños en etapa de crecimiento. El calcio y el fosfato son elementos importantes que forman el hueso. En el raquitismo nutricional
inicialmente la disponibilidad de calcio está
disminuida y posteriormente ocurren trastornos con el fosfato. La escasez de calcio puede ser
provocada por la ingesta o resorción intestinal
limitada. Lo anterior está estrechamente regulado por la vitamina D, que se puede sintetizar a partir de la piel después de la exposición al sol o se puede adquirir de fuentes alimentarias, por ejemplo, el
• Raquitismo vitamina D dependiente tipo I
• Dras. Margarita Halty 1, Marina Caggiani
raquitismo raquitismo
• afección ósea resultante de la deficiente mineralización del
– Hueso
– tejido osteoide en crecimiento
• retardo del crecimiento y de la calcificación normal del cartílago epifisario.
• Los osteoblastos secretan colágeno para formar la matriz que luego no se mineraliza.
• Concomitantemente se produce la reabsorción de hueso y de la matriz por los osteoclastos (1)
• afección ósea resultante de la deficiente mineralización del
– Hueso
– tejido osteoide en crecimiento
• retardo del crecimiento y de la calcificación normal del cartílago epifisario.
• Los osteoblastos secretan colágeno para formar la matriz que luego no se mineraliza.
• Concomitantemente se produce la reabsorción de hueso y de la matriz por los osteoclastos (1)
vitamina D3
(7- dehidrocolesterol) vitamina D3
(7- dehidrocolesterol)
• presente en la piel
• se activa a colecalciferol por vía fotoquímica
• se hidroxila en el hígado a 25 hidroxicolecalciferol (calcidiol o 25 OH D)
• se hidroxila en raquitismo corteza renal a 1,25 dihidrocolecalciferol (calcitriol o 1,25 (OH)2 D).
• presente en la piel
• se activa a colecalciferol por vía fotoquímica
• se hidroxila en el hígado a 25 hidroxicolecalciferol (calcidiol o 25 OH D)
• se hidroxila en raquitismo corteza renal a 1,25 dihidrocolecalciferol (calcitriol o 1,25 (OH)2 D).
dihidrocolecalciferol (calcitriol o 1,25 (OH)2 D)
dihidrocolecalciferol (calcitriol o 1,25 (OH)2 D)
• metabolito activo
• acciones :
– Intestino:, facilita la absorción de calcio y fósforo
– Riñón: estimula la reabsorción de ambos – Hueso: produce depósito mineral y el
turnover del mismo (1)
• metabolito activo
• acciones :
– Intestino:, facilita la absorción de calcio y fósforo
– Riñón: estimula la reabsorción de ambos – Hueso: produce depósito mineral y el
turnover del mismo (1)
• La calcificación del osteoide depende
de la presencia de niveles adecuados de calcio y de fósforo en el líquido
extracelular. Dichos niveles están
influidos por la vitamina D cuya acción máxima depende de su activación a
través de las hidroxilaciones mencionadas.
• La calcificación del osteoide depende
de la presencia de niveles adecuados de calcio y de fósforo en el líquido
extracelular. Dichos niveles están
influidos por la vitamina D cuya acción máxima depende de su activación a
través de las hidroxilaciones
mencionadas.
• La clínica y la radiología en los diferentes tipos de raquitismo pueden ser similares, aunque con
diferencias en la edad de presentación y en la severidad de la enfermedad.
• Los exámenes de laboratorio serán la piedra angular para diferenciar los distintos trastornos.
raquitismo carencial raquitismo carencial
• se presenta a edad temprana y con una
intensidad variable de acuerdo al grado de déficit vitamínico.
• nivel humoral
– valor normal o levemente disminuido del calcio sérico
– Hipofosfatemia
– incremento de la fosfatasa alcalina (FA) – 25 hidroxicolecalciferol descendido
– hormona paratiroidea (PTH) aumentada
• se presenta a edad temprana y con una
intensidad variable de acuerdo al grado de déficit vitamínico.
• nivel humoral
– valor normal o levemente disminuido del calcio sérico
– Hipofosfatemia
– incremento de la fosfatasa alcalina (FA) – 25 hidroxicolecalciferol descendido
– hormona paratiroidea (PTH) aumentada
raquitismo carencial raquitismo carencial
Otros hallazgos
• alteración en la capacidad de acidificación renal
• Hiperfosfaturia
• Glucosuria
• Aminoaciduria
• síndromes malabsortivos
– carencia de vitamina D
– perfil humoral similar al carencial
Otros hallazgos
• alteración en la capacidad de acidificación renal
• Hiperfosfaturia
• Glucosuria
• Aminoaciduria
• síndromes malabsortivos
– carencia de vitamina D
– perfil humoral similar al carencial
• Una vez descartados el raquitismo carencial y los trastornos
malabsortivos, otras osteopatías
incluyen diferentes desórdenes que
pasamos a analizar (1-5):
Raquitismo hipofosfatémico familiar Raquitismo hipofosfatémico familiar
• 1).
• defecto a nivel renal para reabsorber suficiente
fosfato. Se evidencia a partir de los 6-10 meses de edad, en que los niveles de fósforo descienden por debajo de 3,5 mg%. Cursa con calcemia normal y sin hiperparatiroidismo. Se trata de un defecto en el
transporte tubular proximal de fosfato y de la 1 alfa hidroxilación renal de la vitamina D. Se
transmite en
• general como un rasgo dominante ligado al X, pero también hay casos autosómicos recesivos o
dominantes.
• 2) Síndrome de Fanconi.
• Expoliación de fosfato a nivel renal, junto con aminoaciduria y glucosuria, siendo las causas genéticas o
adquiridas.
• 3) Raquitismo vitamina D dependiente tipo I.
• deficiencia genética en la enzima que convierte
• el calcidiol (25 OH D) en calcitriol (1,25
• (OH)2 D) en el riñón, por un déficit de la enzima 1 alfa hidroxilasa. La herencia es autosómica recesiva y el gen se sitúa en el cromosoma 12. Las alteraciones clínicas y de
laboratorio son más severas que las del raquitismo carencial, presentan una hipocalcemia
grave, siendo variable la concentración de fosfato (normal o levemente descendido), elevación de la fosfatasa alcalina y de la PTH. La dosificación de 1,25 (OH)2 D sérica muestra
valores muy descendidos o aun inexistentes, los niveles de 25 OH D son normales o elevados.
• 4) Raquitismo vitamina D dependiente tipo II o defecto del receptor o raquitismo vitamina D resistente.
• defecto heredado en forma recesiva a nivel del receptor del calcitriol. La mitad de los
pacientes presentan alopecia. A nivel humoral cursan con alteraciones similares a las del
grupo anterior pero con niveles de
1,25(OH)2 D muy elevados en sangre.
• 5) Defecto de la 25 hidroxilasa.
herencia es probablemente recesiva.
6) Osteodistrofia de causa renal
• En la insuficiencia renal extrema
ocurre un déficit de 1 alfa hidroxilasa
y disminución en la excreción renal de
fosfato. Cursa con hipocalcemia y es el
único raquitismo con un nivel de fosfato
elevado.
• 7) Hipofosfatasia.
• ausencia de fosfatasa alcalina. Genera raquitismo sin disturbios en el metabolismo del calcio y del fósforo.
• 8) Displasia metafisaria.
• Condición genética de carácter dominante con una alteración a nivel del cromosoma 6. Las características radiológicas son similares a las del raquitismo carencial, pero con mayor severidad a nivel de la metáfisis proximal del fémur.
• No cursa con alteraciones en los valores de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina ni de los metabolitos de la vitamina D en sangre (1-5).
• Excepto la hipofosfatasia y la displasia metafisaria, todos los disturbios tienen en común el presentar una elevación de la fosfatasa alcalina (1).
Objetivo
• Comunicar un caso de raquitismo severo en una niña de 2 años de etiología muy poco frecuente y por tal motivo con dificultades diagnósticas, que
probablemente corresponda a un raquitismo vitamina D dependiente tipo I, con una respuesta inicialmente favorable al tratamiento.
• Caso clínico
• Preescolar de 2 años y 6 meses, sexo femenino,
raza blanca, procedente de Las Piedras, de un MSE aceptable.
• Madre 40 años, sana (talla 1,57 m), padre 47 años (talla 1,73 m), sano, no consanguíneos. Hermana de 4 años, sana.
• Antecedentes personales: producto de tercer
embarazo (un aborto espontáneo), mal tolerado por
• A partir del año de edad, la madre realizó varias consultas por dificultad al incorporarse desde la posición en decúbito, trastorno de la marcha con caídas frecuentes, deformación torácica e
incurvación de miembros
• inferiores. Notó además fatigabilidad fácil al
deambular y sudoración profusa, fundamentalmente nocturna.
• No presentó nunca síntomas digestivos. Deposiciones normales. No anorexia.
• A los 2 años de edad, se inició el estudio por hipocrecimiento y marcha patológica. Dadas las deformaciones óseas, se derivó al Servicio de
Ortopedia donde se realizaron radiografías y desde donde la derivaron a la Policlínica
• de Nefrología del Centro Hospitalario Pereira
• El resto del examen no presentaba nada a destacar.
• Con diagnóstico clínico de raquitismo severo, se
• solicitó la evaluación correspondiente que mostró una hipocalcemia severa, normofosforemia, elevación de la FA y aumento de la PTH. Se inició tratamiento ambulatorio con calcio por vía oral, que se aumentó en forma progresiva sin respuesta (hipocalcemia
persistente).
• Del resto de los exámenes se destacaban: una
acidosis metabólica leve, examen de orina y función renal normales, hemograma normal y funcional
hepático normal.
• Se solicitó la dosificación sérica de los metabolitos de la vitamina D, sólo se realiza la de 25 OH D3 en nuestro medio, siendo el resultado normal. La
excreción urinaria de calcio era normal y la de
• Radiografías óseas
– descalcificación global – huesos largos incurvados
– ensanchamiento de las metáfisis en forma de copa
• Se decidió su ingreso al hospital en el momento de iniciar el tratamiento con calcitriol por vía oral, para control estrecho del medio interno.
• Se inició la administración de calcio intravenoso, bajo la forma de gluconato, a una dosis de 1.000 mg/m2 de superficie corporal por día, hasta
estabilizar la calcemia.
• A las 48 horas, con una calcemia de 8,2 mg/dl se indicó el calcitriol v/o. Al 4º día se descendió
lentamente la dosis de calcio i/v hasta su suspensión mientras se iniciaba e incrementaba la
administración del mismo por vía enteral.
• A nivel humoral, mejoraron los parámetros bioquímicos.
• La calcemia se mantuvo siempre dentro de los
• valores bajos de la normalidad.
• Presentó hipofosforemia transitoria que mejoró espontáneamente.
• La fosfaturia se normalizó luego de iniciado el tratamiento con vitamina D.
• Presentó hipomagnesemia que se corrigió por vía intravenosa.
• Tuvo acidosis metabólica leve con compensación
• respiratoria que retrocedió parcialmente sin tratamiento.
• El anión gap en sangre fue 16 y el urinario fue positivo, mostrando un déficit en la excreción de
• Discusión
• Vimos el caso de una preescolar de 2 años, con hipocrecimiento y deformidad progresiva de
miembros inferiores que motivaron la consulta. De la anamnesis surgen, además, síntomas como
fatigabilidad al deambular escasos metros y
sudoración profusa. Lo anterior, sumado al aspecto general, con las deformaciones descritas a nivel de cráneo, miembros inferiores, metáfisis de huesos de miembros y costillas, conduce al diagnóstico de raquitismo severo, que las radiografías confirmaron.
Si bien la ingesta de vitamina D puede haber sido insuficiente durante el primer año de vida, nos
encontramos ante una niña de 2 años, con elementos de raquitismo activo en todas las etapas evolutivas.
Esto nos orientó hacia un tipo de raquitismo diferente al carencial, motivo por el cual no
• El defecto de la 25 hidroxilasa, la forma más rara de las tres, se descartó en la paciente por la
dosificación de 25 OH D sérica, que estaba en un valor normal alto.
• El diagnóstico diferencial entre las otras dos formas (RVDD I y RVDDII) se hubiera aclarado en forma rápida y definitiva mediante la dosificación de
1,25(OH)2 D, recurso del que carecemos en nuestro medio.
• Entonces el diagnóstico definitivo fue empírico, tras evaluar la respuesta al tratamiento.
• Ambas entidades son infrecuentes, siendo los datos bibliográficos escasos para el RVDDI y más
numerosos para el RVDD II.
• El RVDDI, además de todas las características antes
• J. Silver y colaboradores compararon dos pacientes con RVDD. Uno de ellos tenía importantes trastornos e incapacidad en la marcha, los niveles de 1,25
(OH)2 D eran bajos y fue interpretado como tipo I.
Se trató en forma satisfactoria con 1microgramo diario de 1OH D. El otro paciente presentaba
alopecia, tenía niveles de 1,25 (OH)2D elevadísimos y no se obtuvo ninguna respuesta con igual dosis de vitamina. En éste se hizo diagnóstico de RVDD tipo II (8).
• K. Widhalm y colaboradores también se plantearon el diagnóstico diferencial entre los tipos I y II de RVDD en un paciente con raquitismo severo. Dado que no contaban con dosificación sérica de
metabolitos de vitamina
• D, le administraron un tratamiento con dosis bajas de 1OH D. El mismo fue exitoso, lo que los indujo a
• Otros autores manejan dosis similares para el
tratamiento, entre 0,5 y 1,5 µg/ día por v/o (2).
• El RVDDII es una enfermedad hereditaria,
autosómica recesiva que consiste en una alteración en el sistema receptor- efector a la 1,25 (OH)2 D en los órganos blanco. A diferencia de la entidad anterior, ésta puede presentarse con alopecia en la mitad de los casos y a nivel humoral, los niveles de 1,25 (OH)2D en sangre son elevadísimos. El resto de la presentación clínica y humoral es en todo
similar. La etiopatogenia explica además otra
diferencia: la respuesta al tratamiento con vitamina activa es incierta y ocurre con dosis muy elevadas;
las necesarias para elevar la calcemia y hacer
retroceder el raquitismo oscilan entre 3–6 y hasta 12,5 µg/ día de 1 OH D o de 1,25 (OH)2 D. Si hay alopecia, ésta no mejora con el tratamiento. Debe
• El grado de respuesta del raquitismo al tratamiento
• probablemente depende del defecto exacto en la función
• del VDR (19).
• En la paciente estudiada se descartaron otros tipos de
• trastornos del metabolismo óseo:
• La función renal (filtrado glomerular) y la ecografía
• renal eran normales, por lo que no se trataba de una osteodistrofia
• renal.
• Los disturbios humorales descartaron el diagnóstico
• de hipofosfatasia y de displasia metafisaria (1).
• A la luz de la bibliografía se planteó entonces que la
• paciente era portadora de un raquitismo dependiente
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