PACIENTE ANCIANO CON DIABETES MELLITUS

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Abordaje

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN SITUACIONES ESPECIALES

Dr. José Manuel Comas Samper

Dra. Mª Ascensión López Serrano

Médicos especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria.

1Centro de Salud Puebla de Montalbán. Toledo

2Centro de Salud Ignacio López Saiz. Burgos

PACIENTE ANCIANO CON DIABETES MELLITUS

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento se caracteriza por una pérdida progresiva de la capacidad funcional de las personas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad estrechamente ligada al envejecimiento y su prevalencia se incrementa notablemente con la edad. En España, el estudio [email protected]

encontró que la prevalencia de diabetes mellitus (DM) por encima de los 75 años fue del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres.

Debido a la fisiopatología tan poliédrica que presenta, la evaluación clínica y el tratamiento del anciano con DM2 deben apoyarse en los siguientes principios generales

:

• El plan terapéutico y los objetivos de control metabólico deben basarse en una valoración integral del paciente. Este deberá tener en cuenta sus comorbilidades, su capacidad funcional y cognitiva, los trastornos afectivos y el soporte social, con el fin de preservar su capacidad funcional y mejorar su calidad de vida

.

• Es prioritario fijar planes individualizados y consensuados con el paciente y/o su cuidador. Del mismo modo, estos deben ser revisados periódicamente.

MÓDULO 7

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• Respecto al tratamiento antidiabético, es importante tener en cuenta la expectativa de vida del paciente para planificar unos objetivos terapéuticos, y prestar especial atención a sus contraindicaciones, potenciales interacciones y efectos adversos, muy especialmente las hipoglucemias. El hecho de que la hipoglucemia se presente de forma distinta en los ancianos

(con más síntomas neuroglucopénicos y menos manifestaciones adrenérgicas, como sudoración y temblor) puede llevar a confundir estos síntomas y a retrasar el reconocimiento de dichas manifestaciones. En todas las visitas rutinarias debe evaluarse la existencia de episodios de hipoglucemia preguntando al paciente o a sus cuidadores

.

CAPACIDAD FUNCIONAL, FRAGILIDAD Y DIABETES

La fragilidad es un síndrome clínico asociado al envejecimiento, siendo un factor predictivo de discapacidad, dependencia y mortalidad en los ancianos

. La DM es, en sí misma, un factor de riesgo para desarrollar fragilidad en las personas de edad avanzada

, tanto por predisponer a la sarcopenia y a la disfunción cognitiva como por las complicaciones micro y macrovasculares (retinopatía, polineuropatía, disautonomía, insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular).

Existen una gran variedad de escalas para valorar la fragilidad. La escala según el fenotipo físico de Linda Fried

, es probablemente la más conocida ( Tabla 1 ). Otro modelo más sencillo es la escala de FRAIL

, que consiste en cinco preguntas con respuesta sí/no. Esto hace que sea muy útil en urgencias o cuando necesitamos realizar una valoración rápida de fragilidad ( Tabla 2 ).

Tabla 1. CRITERIOS DE FRAGILIDAD DE FRIED⁸ 1. Pérdida de peso

(inexplicada) >4,5 kg o >5% del peso en el último año

2. Cansancio Cansancio autorreferido, identificado por una puntuación >2 de la escala Center Epidimiological Studies-Depression (0–8) 3. Densidad muscular Fuerza prensora manual (dinamómetro) <20% de la normalidad,

ajustado por IMC y sexo 4. Enlentecimiento

motriz

Velocidad de la marcha para correr una distancia de 4,5 m <20%

de la normalidad, ajustado por sexo y talla (>6–7 s)

5. Hipoactividad Gasto calórico semanal por debajo del quintil inferior, ajustado por sexo (hombres <383 kcal/semana, mujeres 270 kcal/semana) Fenotipo de fragilidad ≥3 criterios y prefrágil 1 o 2 criterios. IMC: índice de masa corporal

3 Tabla 2. CUESTIONARIO FRAIL⁹

¿Está usted cansado? Sí No

¿Es incapaz de subir un piso de escaleras? Sí No

¿Es incapaz de caminar una manzana? Sí No

¿Tiene más de cinco enfermedades? Sí No

¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses? Sí No Respuestas afirmativas 1–2 prefrágil. ≥3: frágil

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO EN EL PACIENTE ANCIANO

Debido a la gran heterogeneidad de los pacientes ancianos, los objetivos de control glucémico deberían adaptarse a su situación funcional, estado cognitivo, comorbilidades y expectativa de vida

. Según la valoración individualizada, se establecen tres posibilidades

( Tabla 3 ):

1. Anciano sano: buen estado funcional y cognitivo, baja carga de comorbilidades y buena expectativa de vida. Las intervenciones terapéuticas y los objetivos pueden estar próximos a los del adulto joven con DM y hemoglobina glicosilada (HbA

) entre 7–7,5%.

2. Anciano complejo: múltiples patologías asociadas, discapacidad funcional o deterioro cognitivo leve-moderado. Con una expectativa de vida intermedia, gran carga de tratamientos, vulnerable a la hipoglucemia y riesgo de caídas. Un objetivo razonable de HbA

sería <8%.

3. Anciano muy complejo/mala salud/paciente terminal: deterioro cognitivo moderado-grave, gran dependencia, con una expectativa de vida limitada.

Debemos evitar cualquier objetivo de HbA

, la prioridad debe ser preservar la

calidad de vida, evitando la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, al igual

que simplificar los tratamientos y controles. Las glucemias deberían mantenerse

por debajo del umbral glucosúrico (<200 mg/dl).

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Tabla 3. ESTÁNDARES DE TRATAMIENTO A CONSIDERAR PARA CONTROL GLUCÉMICO, PRESIÓN ARTERIAL Y DISLIPEMIA EN EL PACIENTE ANCIANO CON DIABETES DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) 2021

SITUACIÓN CLÍNICA

OBJETIVO DE CONTROL GLUCÉMICO

PRESIÓN

ARTERIAL LÍPIDOS Anciano sano

• Estado funcional y cognitivo intacto

• Baja comorbilidad

• Expectativa de vida larga

HbA1c <7–7,5% <140/90 mmHg

Estatina salvo contraindicación o intolerancia Anciano complejo

• Fragilidad o dependencia

• Deterioro cognitivo leve-moderado

• Alta comorbilidad

• Expectativa de vida intermedia

HbA1c <8% <140/90 mmHg

Estatina salvo contraindicación o intolerancia

Anciano muy complejo

• Gran dependencia

• Deterioro cognitivo moderado-grave

• Expectativa de vida corta

• Fase terminal

Obviar objetivo de HbA1c. Evitar

hipoglucemia e hiperglucemia sintomática

<150/90 mmHg

Considerar la posibilidad de un beneficio con estatina

HbA1c: hemoglobina glicosilada. Adaptada de la ADA 2021⁵

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El abordaje de la triple combinación de ejercicio físico, nutrición y educación sanitaria es la piedra angular del tratamiento no farmacológico de la DM2 en pacientes ancianos

.

El ejercicio es esencial para preservar la masa muscular, mejorar el control glucémico y el resto de los factores de riesgo cardiovascular. También mejora la fuerza, el equilibrio, la movilidad y previene caídas. La combinación de actividad física aeróbica (un mínimo de 150 min/semana distribuidos en al menos 3 días/semana) junto con ejercicios de resistencia (2–3 sesiones/semana) han demostrado ser la intervención más efectiva

. Al implementar un programa de actividad física, este debe adaptarse a las limitaciones y preferencias del paciente, sin olvidar la prevención de la hipotensión ortostática, la deshidratación y las hipoglucemias

.

Las personas ancianas con DM deben tener una nutrición óptima con un consumo

adecuado de proteínas y evitar dietas restrictivas que incrementen el riesgo de

hipoglucemias y malnutrición

. No es infrecuente en este grupo de pacientes la

obesidad sarcopénica, caracterizada por un índice de masa corporal (IMC) alto y baja

masa muscular, favoreciendo la fragilidad, el deterioro funcional y riesgo de caídas e

institucionalización

.

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Los programas de educación sanitaria en el anciano con DM deben estar diseñados específicamente para la persona mayor, teniendo que estar adaptados a las posibles limitaciones que puedan tener (visuales, auditivas…).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Con frecuencia, los pacientes de edad avanzada con DM2 presentan pluripatología concomitante y, por ello, una polifarmacia asociada, lo que hace más complejo el abordaje metabólico.

Al iniciar un tratamiento farmacológico en el anciano con DM2 hay que hacer una valoración integral individualizada primando la seguridad en todas sus dimensiones clínicas: la cardiovascular, la renal y la reducción del riesgo de hipoglucemias. Se recomienda iniciar con dosis bajas y titular progresivamente para evitar la aparición de efectos secundarios

.

Metformina

Es el fármaco de primera línea para ancianos con DM2

. Se puede administrar con tasas de filtrado glomerular (FG) ≥30 ml/min. Debemos pautarla con cautela en pacientes con alteración de la función hepática o insuficiencia cardíaca congestiva por el riesgo de acidosis láctica y retirar provisionalmente con el uso de contrastes intravenosos. Puede causar intolerancia digestiva, disminución del apetito y malabsorción de vitamina B

. La función renal debe monitorizarse periódicamente para su ajuste de dosis.

Sufonilureas

Son secretagogos y por ello asocian un aumento del riesgo de hipoglucemias. La gliclazida, por ser de acción más breve, es la que menos hipoglucemias produce

. Se desaconsejan en insuficiencia renal (IR), hepática o alto riesgo cardiovascular (RCV).

En general, es un grupo no recomendando en el anciano con DM2.

Meglitinidas

También son secretagogos, pero de acción más rápida y corta, y actúan sobre la

glucemia posprandial. La repaglinida, por su eliminación esencialmente biliar, puede

emplearse en IR avanzada

. Está contraindicada su asociación con gemfibrozilo y

otros moduladores del citocromo P

.

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Inhibidores de la alfaglucosidasa

Enlentecen la digestión de polisacáridos. Su empleo está limitado por su menor eficacia y sus frecuentes efectos secundarios gastrointestinales.

Tiazolidinedionas

Mejoran el perfil lipídico e, histológicamente, la esteatosis no alcohólica. No obstante, presentan diversos efectos secundarios que limitan su empleo en personas mayores como ganancia de peso, anemia dilucional, retención hidrosalina, riesgo de insuficiencia cardíaca

, caídas o fracturas y edema macular

.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4)

Se les considera una opción terapéutica muy atractiva para este grupo de pacientes por ser bien tolerados y seguros

. No inducen hipoglucemias, no modifican el peso corporal y apenas presentan interacciones farmacológicas significativas, una ventaja importante en pacientes ancianos, en los que es frecuente la polimedicación

. Han demostrado ser seguros a nivel cardiovascular y precisan ajuste de dosis en IR salvo linagliptina que se elimina por vía biliar.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1)

Aunque la evidencia de este grupo farmacológico en pacientes ancianos continúa en

aumento, se trata de fármacos inyectables (a excepción de semaglutida oral)

, lo que

requiere capacidades visuales, motrices y cognitivas para una adecuada

administración

. No favorecen las hipoglucemias e inducen una pérdida ponderal

significativa, por lo que pueden utilizarse en pacientes obesos (IMC ≥30 kg/m

) no

vulnerables, personalizando su indicación y descartando previamente una obesidad

sarcopénica. No deben utilizarse en ancianos frágiles

o con antecedentes de

pancreatitis.

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Figura 1. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DM2 EN EL PACIENTE ANCIANO

a. Repaglinida y pioglitazona pueden utilizarse con FG <30 ml/min, pero su uso no es recomendable por el riesgo de efectos adversos: hipoglucemias (repaglinida); retención hidrosalina, insuficiencia cardíaca y fracturas (pioglitazona)

b. Empagliflozina, canagliflozina y liraglutida han demostrado reducción de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con DM2 de alto riesgo vascular.

c. Saxagliptina debe evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca.

arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; FG: filtrado glomerular; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4; iSGLT2: inhibidores del contransportador de sodio-glucosa tipo 2.

Fuente: Gómez-Huelgas R et al. Rev. Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(2):89-99

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR EN EL ANCIANO CON DIABETES

•

En pacientes ancianos con DM2 deberemos individualizar los objetivos del

tratamiento antihipertensivo, en función de su patología concomitante y de la

tolerancia a los distintos fármacos. El objetivo final de tratar la hipertensión arterial

en pacientes con DM2 es prevenir la enfermedad cardiovascular y, sobre todo, la

enfermedad cerebrovascular, así como minimizar la progresión de la enfermedad

renal y la retinopatía

. En general, es recomendable mantener unas cifras

tensionales <140/90 mmHg, aunque en ancianos más frágiles podemos ser más

laxos manteniendo unas cifras por debajo de 150/90 mmHg

( Tabla 3 ).

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•

En pacientes de 65 años o más con DM2 se recomienda el tratamiento con estatinas y la realización de un perfil lipídico anual para alcanzar los niveles recomendados y así conseguir reducir la enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas

( Tabla 3 ).

•

Respecto a la antiagregación en prevención secundaria con ácido acetilsalicílico (75–162 mg/día), no existe duda de su beneficio en la población con DM, incluidos los pacientes ancianos. Sin embargo, en prevención primaria solo debería limitarse a los pacientes de alto riesgo vascular y bajo riesgo hemorrágico

.

•

En relación con el hábito tabáquico, los beneficios del cese del consumo de tabaco en la prevención cardiovascular y de enfermedades respiratorias o neoplásicas, aunque ligeramente menores que en poblaciones más jóvenes, se mantienen en la población anciana. Por ello, debe recomendarse el cese del consumo de tabaco

.

DEMENCIA

La DM se asocia a una mayor incidencia de demencia por cualquier causa, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular

. A peor control metabólico y mayor duración de la DM, mayor deterioro de la función cognitiva

. Por otra parte, la presencia de disfunción cognitiva favorece un control más deficiente de la DM, siendo más frecuentes las descompensaciones hiper-hipoglucémicas, así como los eventos cardiovasculares mayores y la muerte. De hecho, parece establecerse una relación bidireccional: la enfermedad cardiovascular y los episodios de hipoglucemia incrementarían el riesgo de disfunción cognitiva en los pacientes mayores con DM

. Por todo esto, en adultos ≥65 años con DM2, deben realizarse pruebas de detección precoz de deterioro cognitivo leve o de demencia (p. ej. Mini-Mental State Examination) en la consulta inicial y anualmente

.

En estos ancianos con trastorno cognitivo es fundamental simplificar los esquemas farmacológicos, establecer unos objetivos glucémicos menos estrictos e involucrar a sus cuidadores

.

ATENCIÓN A LA PERSONA CON DIABETES AL FINAL DE LA VIDA

Según define la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), se considera

paciente paliativo al que se encuentra en una situación avanzada o terminal de una

enfermedad que se caracteriza por ser incurable y progresiva, con posibilidades

limitadas de respuesta al tratamiento específico, asociado a la presencia de síntomas,

en algunas ocasiones de difícil control y con un impacto emocional sobre el enfermo,

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la familia y el equipo asistencial muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte

.

En esta etapa, nuestras prioridades se centrarán en la mejora de la calidad de vida

. También en mejorar la promoción de la autonomía y la adaptación emocional a la situación, realizando un abordaje interdisciplinar y multidimensional (dando una atención física, emocional, social y espiritual)

.

Dentro de la estrategia terapéutica, los objetivos serán la prevención y tratamiento de los síntomas (dolor, hipoglucemia, hiperglucemia y deshidratación), controlar las comorbilidades asociadas, y minimizar las intervenciones, como, por ejemplo, evitar la determinación frecuente de la glucemia y el número de inyecciones subcutáneas de insulina

.

En las fases tempranas de una enfermedad incurable avanzada, pueden mantenerse los antidiabéticos orales, aquellos que no produzcan hipoglucemias ni efectos secundarios gastrointestinales. En un ensayo multicéntrico se ha demostrado que retirar las estatinas a pacientes en cuidados paliativos mejora la calidad de vida, pero todavía no se dispone de evidencia similar para el control de la glucosa y de la presión arterial

.

Cuando el pronóstico sea de semanas o pocos meses (fase terminal), si el riesgo de hipoglucemia es alto y el paciente está tratado con insulina basal (es aconsejable usar insulinas de acción prolongada), disminuiremos la dosis un 25 o 30%, considerando la necesidad de alguna dosis de insulina rápida preprandial cuando las glucemias sean mayores de 250 mg/dl. Una vez controlados los niveles de glucemia, intentaremos minimizar los controles de glucemia capilar; dos o tres veces en ayunas por semana suele ser suficiente y, evidentemente, no es necesario solicitar la HbA

, ya que evitar complicaciones de origen diabético a largo plazo es irrelevante

.

Cuando la esperanza de vida sean horas (fase de agonía), cesaremos los controles y toda la medicación para la DM, haciendo un control de síntomas (dolor, disnea, etc.) normalmente por vía subcutánea.

DIABETES Y EMBARAZO

La DM es la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo, afectando al pronóstico de la madre y al de su hijo

. La epidemia actual de obesidad a nivel mundial ha conllevado que se vea aumentada tanto la incidencia de DM2 entre las mujeres de edad fértil

como el número de embarazadas con DM2 sin diagnosticar.

Aproximadamente un 1% presentan DM presgestacional (DMPG), y hasta un 12% de

las embarazadas presentarán DM gestacional (DMG)

.

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CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN CON EL EMBARAZO

Diabetes mellitus pregestacional

Se considera DMPG a toda DM diagnosticada antes del inicio del embarazo. Sería recomendable un asesoramiento previo a la concepción, donde abordemos la importancia de alcanzar niveles glucémicos lo más cercanos posibles a lo normal, pero sin riesgos; un objetivo óptimo sería una HbA

<6,5%, para poder reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía y otras complicaciones

. Si la mujer está tratada con antidiabéticos orales, se recomienda suspender estos fármacos antes de la concepción, instaurándose, si es preciso, tratamiento con insulina.

Diabetes mellitus gestacional

Es aquella DM que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Existen dos estrategias para el diagnóstico

:

Diagnóstico en dos pasos

CRIBADO

Se realiza mediante la prueba de O´Sullivan: sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 50 g. Se considera la prueba patológica cuando tras la administración, la glucemia a la hora es ≥140 mg/dl.

¿Cuándo y a quién?

• Primer trimestre: se realizará a todas las gestantes con factores de riesgo de DMG (edad >35 años, obesidad (IMC ≥30 kg/m

, antecedentes personales de DMG, recién nacido macrosómico previo, historia familiar de DM en familiares de primer grado, síndrome de ovarios poliquísticos, hipertensión arterial, hiperlipemia, enfermedad cardiovascular, grupos étnicos de riesgo).

• Segundo trimestre (semana 24 a 28 de gestación): en todas las gestantes no diagnosticadas previamente.

• Tercer trimestre: en gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre y en

aquellas, que aun habiendo resultado negativas, han desarrollado complicaciones

que se asocian a DMG (macrosomía fetal o polihidramnios). En estos casos, se

obviará el test de cribado y se realizará directamente el test diagnóstico con SOG

de 100 g.

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PRUEBA DIAGNÓSTICA

Cuando el cribado resulte positivo, se procederá a la realización del test diagnóstico mediante SOG con 100 g.

Diagnóstico en un paso

Se realizará SOG con 75 g a todas las gestantes en las semanas 24–28 de gestación sin diagnóstico previo de DM.

Distintos criterios diagnósticos identifican diferentes magnitudes de hiperglucemia materna y de riesgo materno-fetal, lo que ha llevado a algunos expertos a debatir y a discrepar sobre las estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG

.

En la Tabla 1 se presentan los criterios diagnósticos de diferentes sociedades científicas.

Tabla 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES GESTACIONAL CRITERIO MÉTODO

DIAGNÓSTICO _BASAL PUNTOS DE CORTE TRAS SOG _{1 HORA 2 HORAS 3 HORAS} DIAGNÓSTICO GEDE 2020

NDDG1979

Cribado 50 g ---

SOG 100 g ≥105 mg/dl

≥140 mg/dl ---

≥190 mg/dl ≥165 mg/dl ≥145 mg/dl ≥2 puntos CC 1982

ADA 2021

Cribado 50 g ---

SOG 100 g ≥95 mg/dl

≥140 mg/dl ---

≥180mg/dl ≥155 mg/dl ≥140 mg/dl ≥2 puntos IADPSG

2010 OMS 2013

ADA 2021

No cribado ---

SOG 75g ≥92 mg/dl ≥180 mg/dl ≥153 mg/dl ≥1 punto

GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo; NDDG: National Diabetes Data Group; CC: Carpenter y Coustan; ADA:

American Diabetes Association; IADPSG: International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Group; OMS:

Organización Mundial de la Salud; SOG sobrecarga oral de glucosa

CONTROL Y SEGUIMIENTO

Los cambios en los hábitos de vida (dieta y ejercicio) son el componente esencial en tratamiento de la DMG, y es suficiente para el 70–85% de las mujeres con este diagnóstico

. Si no se lograse el control adecuado, la insulina sería el tratamiento de elección. Durante el embarazo, está contraindicado el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y estatinas.

Se recomienda automonitorización de la glucemia, evitando hipoglucemias y cetonuria, con los siguientes objetivos de control:

BASAL POSPRANDIAL A LA HORA POSPRANDIAL A LAS 2 HORAS

<95 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl

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Tras el parto, se suspenderá la insulina en aquellas embarazadas que la hubiesen precisado. Se les recomendará la reevaluación del metabolismo hidrocarbonado mediante una SOG con 75 g de glucosa entre las semanas 4–12 del posparto

, o al haber finalizado la lactancia.

Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser evaluadas de por vida, al menos cada 3 años, para detectar la aparición de DM2 o prediabetes

.

Aquellas mujeres con antecedentes de DMG a quienes se les ha detectado prediabetes deben recibir intervenciones intensivas sobre los hábitos de vida, metformina o ambas para prevenir la DM

.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

INTRODUCCIÓN

En el momento actual existen dos evidencias conocidas, el aumento de prevalencia de la DM2 y el de la enfermedad renal crónica (ERC). En el 27,9% de los pacientes con DM2 se asocia la ERC con diferentes categorías y es la causa más importante de enfermedad renal terminal, sobre todo debida a una situación de hiperglucemia mantenida

.

Por otro lado, la presencia de daño renal condiciona, a su vez, un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular y total, coexistiendo de forma habitual la afectación a nivel cardíaco y renal en el denominado “síndrome cardiorrenal”

. Se considera que el diagnóstico de ERC es predictor de una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en personas con DM2 con o sin otros factores de riesgo cardiovasculares

, así como de retinopatía diabética

.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

Es de gran importancia desde atención primaria, una sistemática para evaluar la función renal basada en 2 parámetros:

1. Filtrado glomerular estimado (FGe), que permite medir la capacidad depurativa

renal (número de nefronas funcionales), obtenido a partir de una fórmula

matemática en base a estudios poblacionales, y de elección mediante la del Chronic

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Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI), referenciada en mililitros/minuto (ml/min), considerada la más precisa

, con valor patológico si es <60 ml/min/1,73 m

, y distinta valoración según los valores obtenidos ( Tabla 1 )

.

Tabla 1. ESTADIAJE Y RIESGO SEGÚN VALORES DE FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO (FGe)

ESTADIO VALOR DE FGe

(ml/min/1,73 m²) CLASIFICACIÓN

G1 ≥90 Normal

G2 60–89 Ligera disminución

G3a 45–59 Ligera-moderada disminución

G3b 44–30 Moderada-grave disminución

G4 29–15 Gravemente disminución

G5 <15 Fallo renal

Modificada de Rodríguez A et al.⁸

2. Excreción de albúmina urinaria, que valora el grado de daño estructural mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina (CAC) en orina matutina, cuantificada en milígramos/gramo (mg/g) y valores patológicos si es ≥30 mg/g, en 2 determinaciones al menos con un intervalo de 3 meses, y es expresión de daño endotelial a nivel vascular, de ahí la correlación en la afectación renal, cardíaca y oftalmológica ya referida ( Tabla 2 )

.

Tabla 2. ESTADIAJE DE ALBUMINURIA

(SEGÚN COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA –CAC–)

ESTADIO VALOR DE CAC (MG/G) CLASIFICACIÓN

A1 <30 Normal a ligero descenso

A2 30–299 Moderada elevación

A3 ≥300 Severa elevación

Modificada de Rodríguez A et al.⁸

La ERC se define como la presencia durante al menos 3 meses de:

• FGe 60 ml/min/1,73 m

.

• O bien, la presencia de lesión renal estructural o funcional.

La lesión renal se puede poner de manifiesto a partir de alteraciones histológicas

observadas en la biopsia renal, presencia de albuminuria (≥30 mg/g), alteraciones en

el sedimento urinario, técnicas de imagen o historia de trasplante renal. El diagnóstico

requiere confirmación de la alteración del FGe y/o presencia de albuminuria, durante

un periodo mayor de 3 meses

, unido a la importancia de categorizar esa ERC e,

incluso, valores pronósticos asociados a cada una de ellas ( Tabla 3 )

.

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Tabla 3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CATEGORÍA, PRONÓSTICO Y PREVALENCIA

KDIGO 2012 (ml/min/1,73 mFGe ²)

Albuminuria (CAC)

A1 A2 A3

Normal o ligera elevación

Moderada elevación

Grave elevación

<30 mg/g 30–300 mg/g >300 mg/g

G1 Normal o elevado ≥90 15,2% 5,1% 0,6%

G2 Ligero descenso 60–89 29,9% 8,8% 1;3%

G3a Ligero-moderado descenso 45–59 13,1 4,2% 1,0%

G3b Moderado-grave descenso 30–44 9,0% 3,3% 1,0%

G4 Grave descenso 15–29 4,0% 1,6% 0,7%

G5 Fallo renal 0,8% 0,3% 0,3%

Tipo de riesgo: Bajo Moderado Alto Muy alto CAC: cociente albúmina-creatinina; FGe: filtrado glomerular estimado

La ERC crónica se asocia a la edad, al sexo femenino y a las cifras de presión arterial (PA) sistólica ≥150 mmHg, de acuerdo con los resultados del estudio PERCEDIME

, siendo la edad el determinante más importante debido a la pérdida progresiva de nefronas, y a un descenso del FGe de 0,7–1 ml/min/1,73 m

/año, a partir de los 40 años de edad

. En base a este concepto, se plantea ajustar la definición de la ERC según la edad, diferenciando los cambios asociados a esta y los relacionados con la enfermedad según el FGe ( Tabla 4 )

.

Tabla 4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) SEGÚN EDAD Y FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO (FGe)

EDAD ERC Y FGe

<40 años <75 ml/min/1,73 m² 40–65 años <60 ml/min/1,73 m²

>65 años <45 ml/min/1,73 m²

CRIBADO, PROGRESIÓN Y TRATAMIENTO

Se recomienda hacer cribado de ERC al menos una vez al año, mediante la valoración del FGe (CKD-EPI) y del CAC, en la DM2 desde el diagnóstico, y en el caso de la DM1 a los 5 años del diagnóstico. En el caso de pacientes con valores de CAC >300 mg/g y/o FGe 30–60 ml/min/1,73 m

, realizarlo cada 6 meses

.

Además del diagnóstico ya referido, es importante valorar la progresión de la ERC, que se considera rápida si se identifica una disminución del FGe >5 ml/min/1,73 m

/año;

unido a un número suficiente de determinaciones y a un mayor tiempo de seguimiento

para mayor fiabilidad, revisión del tratamiento y control, junto con medidas reversibles

para evitarla

, en especial la optimización de la glucemia y de la PA, reducirán ese

riesgo.

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En relación con el tratamiento, la ERC limita y hace reflexionar sobre el tratamiento más idóneo. El uso de metformina continúa siendo la primera alternativa en pacientes con ERC, no debiendo iniciarse con valores <45 ml/min/1,73 m

, contraindicando su uso un FGe <30 ml/min/1,73 m

.

En caso de no alcanzar un buen control con metformina o intolerancia a la misma, se recomienda el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) si FGe ≥30 ml/min, en especial con CAC >300 mg/g

, que junto a su efecto hipoglucemiante, reducción de peso y PA, es importante el beneficio adicional para prevenir la progresión de la ERC y de eventos cardiovasculares (EvCV), demostrado en diferentes ensayos clínicos en prevención secundaria o riesgo cardiovascular elevado (estudio CREDENCE

y CANVAS

con canagliflozina, EMPA-REG OUTCOME

con empagliflozina y DAPA-CKD

con dapagliflozina). Así lo recomiendan también los estándares de la American Diabetes Association

, y la guía KDIGO-2020 (Kidney Disease Improving Global Outcomes)

. Las fichas técnicas de las diferentes moléculas

establecen aspectos diferenciales, recomiendan su uso en ERC: canagliflozina

se puede iniciar hasta FGe >30 ml/min/1,73 m

y mantener el tratamiento hasta en situación de diálisis o trasplante renal; empagliflozina

y dapagliflozina

no debe iniciarse con FGe <60 ml/min/1,73 m

, pudiendo utilizarse hasta niveles de FGe de 45 ml/min/1,73 m

, si bien algunos estudios y guías recomiendan su uso incluso hasta niveles de >25–30 ml/min/1,73 m

.

En pacientes con ERC y riesgo elevado de EvCV, los arGLP-1 reducen el daño renal, sobre todo la progresión de la albuminuria y los EvCV

(estudios: LEADER con liraglutida

, SUSTAIN 6 con semaglutida

, HARMONY OUTCOMES con albiglutida

y REWIND con dulaglutida

), siendo una excelente alternativa de tratamiento con beneficios asociados además del control glucémico, en especial a nivel cardiovascular y pérdida de peso con efectos añadidos en pacientes con obesidad e IMC ≥30 kg/m

, y que en base a razones de coste-efectividad, algunas agencias, como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), recomiendan suspenderlos si no se obtiene una reducción de la HbA

>1% y una pérdida de peso del 3% al cabo de seis meses

. Las diferentes guías de práctica clínica sitúan los arGLP-1 en el segundo o tercer escalón terapéutico en pacientes con DM2 y obesidad y, especialmente, con enfermedad cardiovascular establecida, alto riesgo cardiovascular o ERC

.

Los iDPP-4 tienen un mecanismo de acción común sobre hormonas incretinas,

reducen la HbA

un 0,6–0,9% y no causan hipoglucemias. Debido a la diferente

farmacocinética, se recomienda ajuste de dosis según las cifras de FGe, excepto

linagliptina que tiene eliminación hepatobiliar y no precisa ajuste de dosis, pudiendo

utilizarse incluso en fase de diálisis. Para el resto (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina

y alogliptina) se debe reducir la dosis si el FGe es <50 ml/min/1,73 m

. Esta familia de

fármacos no ha demostrado beneficios renales, excepto los derivados del mejor

control glucémico.

16

En cuanto al resto de antidiabéticos orales, no han demostrado los beneficios renales de los iSGLT2 y los arGLP-1, si bien repaglinida y pioglitazona se pueden indicar en cualquier fase de la ERC. Las sulfonilureas no son recomendables por el riesgo de producir hipoglucemias, si bien gliclazida se puede utilizar hasta FGe

>30 ml/min/1,73 m

, lo mismo que los inhibidores de α-glucosidasas.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y CORTICOIDES

Se asume que, con excepción del tratamiento de sustitución en cuadros clínicos de insuficiencia, el uso de los corticoides es empírico y referido en base a la experiencia acumulada, con múltiples indicaciones, considerando los posibles efectos secundarios, en especial la repercusión a nivel del metabolismo de los hidratos de carbono que nos ocupa en este trabajo, y con probabilidad el mayor reto al abordar la hiperglucemia causada por fármacos

.

Su uso en periodos cortos, salvo dosis extremas, carecen de efectos nocivos y, en muchos casos, revierten sin necesidad de tratamiento

. En periodos más prolongados, condiciona una hiperglucemia muy marcada en los pacientes con DM previa, habitualmente sin cetosis

, o precipitando la DM esteroidea en los pacientes sin DM previa, debido a la reducción de la captación de glucosa por resistencia a la insulina hepática y periférica

, junto a la acción contrainsular de origen corticoideo, condicionado sobre todo por la dosis y duración de tratamiento

. A esto se le une la potencia glucocorticoidea y mineralcorticoidea, su farmacocinética y farmacodinamia y, también, la presentación farmacéutica para su administración (oral, parenteral, intraarticular e inhalada), que deberemos abordar bien mediante el ajuste de tratamiento previo, o insulinización transitoria.

El patrón de la hiperglucemia causada por glucocorticoides se caracteriza por una hiperglucemia posprandial muy marcada y un efecto escaso sobre la glucemia basal, siendo este concepto importante para adecuar el tratamiento y evitar las hipoglucemias nocturnas. Este patrón ocurre en aquellos pacientes sin DM previa, o bien controlada, y para el uso de glucocorticoides de acción intermedia en dosis matutina, a diferencia de otras pautas (2–3 dosis/día, de acción prolongada o intraarticular), en los que el efecto persiste hasta 24 horas

.

Según el perfil de acción, los glucocorticoides se clasifican en:

• De acción intermedia (prednisona, metilprednisolona y deflazacort) tienen un

pico a las 4–8 horas y una duración de 12–16 horas

.

17

• De acción prolongada (dexametasona), hasta 24–36 horas

.

El efecto hiperglucemiante de los glucocorticoides administrados por vía intraarticular en la DM se observa a partir de las 2 horas, con un pico de acción que va de las 2 a las 24 horas y una duración habitual de 2–3 días. Este puede prolongarse hasta los 5 días

y parece ser menor e incluso puede ser inexistente en pacientes sin DM previa

.

El criterio más útil para el diagnóstico de la DM esteroidea en la mayoría de los pacientes es la presencia de glucemias >200 mg/dl, en especial monitorizando la glucemia posprandial de la comida y, en su defecto, la preprandial de la cena durante los 2–3 primeros días de tratamiento. Desde el punto de vista práctico, consideramos que el tratamiento de la hiperglucemia inducida por corticoides debe plantearse cuando los valores de glucemia capilar preprandiales son mayores de 140 mg/dl y los posprandiales >200 mg/dl

. La glucemia basal y la HbA

no tienen utilidad en esta situación para el diagnóstico.

El tipo de tratamiento a pautar se basa en los niveles de glucemia, de tal modo que, con glucemias <200 mg/dl, se puede valorar el tratamiento oral

. No hay evidencia para indicar los iSGLT2 o los arGLP-1, en cambio sí parecen adecuados los iDPP-4, siendo probablemente la primera opción por su inicio de acción inmediato, efecto predominante sobre la glucemia posprandial y la ausencia de riesgo de hipoglucemia al ser su efecto hipoglucemiante glucosa-dependiente, además de su buena tolerancia y comodidad. Las glinidas pueden ser otra alternativa, ya que al ser de vida media corta facilitan la adaptación al perfil hiperglucemiante de los corticoides y reduce el riesgo de hipoglucemias en la madrugada, coincidiendo con la desaparición de la acción hiperglucemiante de los corticoides Las sulfonilureas pueden ser útiles en hiperglucemias mantenidas las 24 horas.

La mayoría de las veces suelen detectarse glucemias >200 mg/dl, y en estos casos la insulina será el fármaco de elección, con una dosis inicial o aumentada a partir de dos variables: el peso del paciente y la dosis de corticoides administrada ( Tabla 1 ).

Tabla 1. DOSIS DE INSULINA SEGÚN TIPO Y DOSIS DE GLUCOCORTICOIDE DOSIS DE

PREDNISONA (mg/día)

DOSIS DE INSULINA NPH/NPL (UI/kg/día)

DOSIS DE DEXAMETASONA

(mg/día)

DOSIS DE INSULINA GLARGINA/DETEMIR

(UI/kg/día)

≥40 0,4 ≥8 0,4

30 0,3 6 0,3

20 0,2 4 0,2

10 0,1 2 0,1

Tomado de Saigí I y Pérez A²

18

Según el tipo de glucocorticoide, la pauta establecida de insulina será la siguiente

:

• Para glucocorticoides de acción intermedia en monodosis matutina y sin tratamiento previo con insulina, la dosis de insulina estimada se administrará en una única dosis de insulina NPH/NPL antes del desayuno, es la que mejor remedia el perfil de hiperglucemia corticoidea, administrada a la vez que el corticoide, manteniendo los hipoglucemiantes orales.

• Si se utilizan 2 o más dosis de glucocorticoides de acción intermedia, el total de la dosis de insulina estimada se repartirá como 2/3 antes del desayuno (según glucemia preprandial de la cena) y 1/3 antes de la cena (según glucemia preprandial del desayuno), con ajustes posteriores.

• Para glucocorticoides de acción prolongada, los análogos de insulina basal serán el tratamiento hipoglucemiante de elección, debido a que no presentan pico de acción y tienen duración más prolongada, en comparación con las insulinas intermedias.

• Si se utilizan dosis elevadas de glucocorticoides se precisará insulina basal y dosis ascendentes de insulina prandial con correcciones.

El ajuste de la pauta de insulina según las modificaciones del tratamiento con glucocorticoides se presenta en la Tabla 2 .

Tabla 2. AJUSTES DE PAUTA Y DOSIS DE INSULINA ADAPTADA A DOSIS Y PAUTA DE GLUCOCORTICOIDE

MODIFICACIÓN DE DOSIS

DE CORTICOIDE MODIFICACIÓN DE DOSIS/

PAUTA DE INSULINA GLUCOCORTICOIDE DE ACCIÓN INTERMEDIA (2 O MÁS DOSIS/DÍA)

O DE LARGA DURACIÓN (1 O MÁS DOSIS/DÍA)

Disminución de dosis de corticoide • Disminución de todas las dosis de insulina en un 20–30% o proporcional a la reducción de corticoides

Paso a monodosis matutina de corticoides de acción intermedia

• Disminución de todas las dosis de insulina en un 50%

(DM previa)

• Eliminar dosis nocturna (DM esteroidea)

MONODOSIS MATUTINA DE GLUCOCORTICOIDES DE ACCIÓN INTERMEDIA

Disminución de dosis de corticoides

• Monodosis matutina o 2 dosis NPH/NPL/bifásica: disminución 20–30% dosis o gradual a la reducción de corticoides

• Múltiples dosis de insulina: disminución de insulina rápida preingesta

» Desayuno 20%

» Comida 30%

» Cena 30%

Retirada de corticoides

• Diabetes previa:

» Control aceptable, reinstaurar dosis y tratamiento previo

» Mal control: reajustar tratamiento y/o dosis

• Diabetes esteroidea: retirar insulina Tomado de Saigí I y Pérez A²

19

DIABETES MELLITUS 2 E INMIGRACIÓN

En la actualidad, la migración es una realidad con importante repercusión generalizada a nivel social y económico. Se considera que en los inmigrantes existe un mayor riesgo y prevalencia de DM2, en base a una predisposición genética, obesidad, debut más temprano, mayor morbimortalidad (complicaciones microvasculares) y cambios en los estilos de vida. A estos se les unen los determinantes sociales de salud (nivel socioeconómico, calidad de atención y creencias)

.

Se estima que la DM contribuye a una de cada nueve muertes entre los adultos (20–

79 años)

. La prevención de la DM2 y sus complicaciones es fundamental, especialmente en países de ingresos medios, con mayor impacto, donde su incidencia se ha elevado de 246 millones (2006) a 413 millones (2019)

. Se consideran etnias de alto riesgo los afroamericanos, latinoamericanos, indios americanos, asiáticos y los procedentes de las islas del Pacífico.

El fenómeno migratorio y la adaptación de estas minorías étnicas a la población de destino ocasiona incrementos de hasta 8 veces en la prevalencia de DM

. De acuerdo con todos estos preceptos, abordaremos, de manera resumida, las dificultades y especificidad en este entorno que condiciona un abordaje diferencial en estos pacientes con DM2.

DIFICULTADES Y DETERMINANTES

• Desconocimiento de medidas preventivas y de la patología con mal control y posibles secuelas con peor adherencia terapéutica.

• Manejo terapéutico influido por sus creencias y hábitos.

• Dificultad para abordaje de las hipo e hiperglucemias y cambios por cuenta propia en su régimen terapéutico.

• Barreras culturales e idiomáticas.

Existe una relación íntima con los determinantes de la salud, que, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud

, se definen como el “conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”; de ahí que la pobreza esté directamente vinculada al bajo nivel de salud.

Desde el punto de vista fisiopatológico, tras el estudio realizado en diferentes etnias,

han concluido que, principalmente en poblaciones del sudeste asiático (la India,

20

Pakistán, etc.) y otras regiones con hambrunas endémicas, la resistencia a la insulina es un problema capital, ya que menores grados de obesidad se asocian con ella

. En base a ello, cuando miembros de estas poblaciones emigran a zonas geográficas de culturas con dietas ricas en hidratos de carbono rápidos y poco ejercicio físico, la obesidad y la DM son mucho más probables.

El estudio IDIME

, con objetivo de conocer las características clínicas de la DM y los factores de riesgo cardiovascular asociados en los pacientes con DM inmigrados a España, refiere que el perfil de esos pacientes en España es el de ser joven y sin complicaciones, pero con peor control metabólico, lo que nos proporciona una excelente oportunidad preventiva.

Dada la elevada proporción y porcentaje de población inmigrante de origen árabe, dedicaremos un apartado a la “DM y Ramadán”, en especial por los cambios que acarrea su habitual seguimiento.

DIABETES Y RAMADÁN

Es esencial en el paciente con DM la individualización de su abordaje, atendiendo a marcadores y factores como son la edad, enfermedades asociadas y posibles complicaciones

unidas a estilos de vida, condicionantes socioculturales y religiosos, como en el caso del Ramadán que debe seguir todo musulmán adulto, sano de juicio, saludable y resistente, bien sea hombre o mujer

. La importancia del ayuno en este periodo radica en ser considerado unos de los cinco pilares principales en el mundo musulmán

.

El Corán exime de la realización del ayuno a diferentes grupos: personas con patologías crónicas (incluida DM), ancianos, niños, embarazadas, menstruación, lactancia, puerperio y enfermos mentales. A pesar de ello, desean realizar el ayuno el 79% de personas con DM2

.

El ayuno en Ramadán consiste en la interrupción de la ingesta de líquidos, alimentos y medicamentos desde la salida del sol (Suhoor) hasta el ocaso (Iftar).

Antes del inicio es preciso realizar una evaluación del riesgo que acarrea su

cumplimiento en los casos de DM, planificar las pautas a seguir y optimizar con

antelación el control glucémico ( Tabla 1 )

.

21

Tabla 1. EVALUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO RIESGO BAJO RIESGO

MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO

• HbA1c <7%

• Tratamientos con metformina, iDPP-4,

pioglitazona

• HbA1c <8%

• Tratamientos con metformina, iDPP-4, pioglitazona, secretagogos acción corta

• HbA1c 8–10%

• Complicaciones micro/macrovasculares

• Tratamientos con insulina o sulfonilureas y viven solos

• >75 años

• Déficit cognitivo

• Comorbilidades

• HbA1c >10%

• Hipoglucemias severas 3 meses

• Mal conocimiento hipoglucemias

• Cetoacidosis o coma hiperosmolar

• DM tipo 1

• Embarazo, diálisis, déficit cognitivo o demencia avanzada

• Enfermedad aguda

• Trabajo físico Pueden hacer

ayuno

Pueden hacer ayuno con precaución

Pueden elegir no hacer ayuno

Desaconsejado hacer ayuno Educación terapéutica adaptada Ajuste del tratamiento

Tomada de: Guía clínica de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la RedGDPS¹

Se debe realizar un abordaje unido a esa evaluación, una planificación y optimización, basado en la educación terapéutica adaptada a las condiciones del Ramadán, abarcando los siguientes apartados:

• Monitorización adaptada (según control y tratamiento) de la glucemia, es la mejor medida de prevención.

• Dieta ajustada a la ingesta en función de la salida (Suhoor) y puesta del sol (Iftar):

» Hidratos de carbono complejos y ricos en fibra (salida), y simples (puesta).

A ellos unir legumbres, fruta, sobre todo antes de acostarse, evitar bebidas azucaradas y alimentos muy dulces.

» Aumento de la ingesta de líquidos en horas de no ayuno.

• Reconocer síntomas de alarma (hipo o hiperglucemia) rompiendo el ayuno si la glucemia es <60 mg/dl o >300 mg/dl.

• Ejercicio físico ligero-moderado.

• Ajuste del tratamiento farmacológico seguido ( Tabla 2 )

.

22 Tabla 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO POSIBLES CAMBIOS

DIETA Y EJERCICIO

Sin cambios (evitar excesivo ejercicio).

Asegurar suficiente ingesta de líquidos por la noche y seguir las recomendaciones dietéticas anterioresUso exclusivo de fármacos que no FÁRMACOS QUE NO PRODUCEN HIPOGLUCEMIA

• Metformina • Mañana y noche

• iDPP-4 • Noche

• Glitazonas • Mañana y noche

• iSGLT2 • Noche

• arGLP-1 • Noche

FÁRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR HIPOGLUCEMIA

• Sulfonilureas (monodosis) (gliclazida) • Antes de la cena

• Sulfonilureas (varias dosis) (gliclazida) • Mitad dosis mañana y dosis completa noche

• Glinidas • Sólo antes de comidas

INSULINAS

• Glargina, detemir • Misma dosis (antes cena)

• Degludec • Reducir dosis 25–30% (noche)

• Premezclas • Dos dosis (mañana y noche) y controles en

función de glucemia basal

• Intermedias (NPH/NPL)

• Ajustar dosis según glucemia

• Valorar posible cambio a insulina basal

• Intercambio de dosis previas (mañana a noche y noche a mañana), bajando al 50%

la dosis matutina (40–0–32 → 16–0–40)

• Rápidas • Bolus preprandiales con ajustes según

glucemias previas arGLP-1: agonistas de los receptores de péptido similar al glucagón tipo 1;

iDPP-4: inhibidores de la dipetidilpeptidasa 4; iSGLT2: inhibidores del contrasportador de sodio-glucosa tipo 2.

Adaptada de Benito B¹⁰

23

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