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NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA EN EL PACIENTE CANINO
Paul B. Bloom, DVM, DACVD, DABVP (Canine and Feline Specialty) Allergy, Skin and Ear Clinic for Pets, Livonia, MI. 48154
Michigan State University, East Lansing, MI
Nuestros conocimientos sobre la dermatitis atópica canina (DAc) han aumentado drásticamente en los últimos años, lo que ha conducido a un cambio de los tratamientos.
Ahora se acepta que la patogenia de la DAc no solo implica un componente inmunitario, sino también una disfunción de la barrera. Esta alteración de la función de la barrera normal da lugar al aumento de la penetración de los alérgenos y de la sensibilización a los mismos. Por lo tanto, el abordaje terapéutico ha cambiado desde el tratamiento únicamente de la anomalía inmunitaria (hipersensibilidad) a tratar también la disfunción de la barrera. Es esencial establecer el diagnóstico adecuado de DAc antes de empezar su tratamiento, aceptando que es un diagnóstico clínico que se realiza descartando otros trastornos pruriginosos.
Según la experiencia del autor, puede utilizarse una modificación más fácil y precisa de la siguiente forma. Se llama «prueba de dermatitis atópica de un minuto». Si tiene un perro con prurito, puede estar bastante seguro de que tiene DAc si se han descartado la ectoparasitosis y las infecciones (bacterianas, fúngicas). Hay excepciones a la regla, pero son muy infrecuentes, y la reseña, la anamnesis y los hallazgos de la exploración física despertarán nuestras sospechas. Tenga en cuenta que puede ser necesario realizar pruebas séricas o intradérmicas y/o pruebas alimentarias para identificar los factores que provocan la DAc, pero no se utilizan para hacer el diagnóstico. La necesidad de realizar estas pruebas complementarias depende de la gravedad de la DAc
TRATAMIENTO DEL PERRO CON PRURITO
Hay distintos tratamientos para el alivio sintomático del prurito en los perros con dermatitis atópica que son útiles de forma momentánea. Estos tratamientos no previenen las recidivas, ya que para ello es necesario identificar y tratar la causa subyacente. El tratamiento a largo plazo del paciente con prurito será más eficaz si se encuentra la causa en lugar de solo tratar el síntoma (prurito). Esta conferencia se centra en los nuevos tratamientos para la DAc.
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Si no se ha establecido un diagnóstico específico para el prurito después de haberse realizado las pruebas diagnósticas iniciales y hay una infección, es mejor tratar esta última durante 14-21 días y luego volver a evaluar cuánto prurito sigue teniendo el paciente. NO utilice glucocorticoesteroides (GC) durante este tiempo porque esto haría imposible la interpretación de la respuesta al tratamiento (¿fue el esteroide o el tratamiento antibiótico/antifúngico el que resolvió el prurito?).
Si el prurito se resolvió después de tratar solamente las infecciones secundarias y/o los ectoparásitos, significa que los ectoparásitos o la piodermia/dermatitis por Malassezia secundaria fueron los principales desencadenantes del prurito en ese momento. La causa de esta infección secundaria era una (o más) de las siguientes:
1. ectoparásitos;
2. el alérgeno del entorno que provocó la dermatitis atópica era estacional y la estación ha cambiado;
3. el alérgeno del entorno que provocó la dermatitis atópica no se activa de forma estacional y la dermatitis atópica no es sintomática cuando no hay infección (teoría del umbral);
4. el alérgeno de entorno que provocó la dermatitis atópica se activa por una reacción cutánea a los alimentos que no es sintomática cuando no hay infección (teoría del umbral); y
5. una endocrinopatía (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo): recuerde que solo causan prurito cuando hay una infección bacteriana secundaria o proliferación de Malassezia.
Si el prurito continúa después de tratar las infecciones secundarias y no se ha establecido una enfermedad primaria específica mediante la exploración física y las pruebas analíticas, o no había una infección secundaria, el siguiente paso es un tratamiento ectoparasiticida (si no se había realizado antes). Pueden utilizarse glucocorticoesteroides u oclacitinib durante la primera o las dos primeras semanas del tratamiento ectoparasiticida, pero deben suspenderse dos semanas antes de repetir la prueba para poder determinar si fue el fármaco o el tratamiento ectoparasiticida lo que resolvió el prurito.
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Si el prurito continúa a pesar del tratamiento de la infección y la desparasitación, debe iniciarse una prueba alimentaria. Las dietas caseras son el patrón de referencia y hay que animar a los dueños a utilizar estas dietas en lugar de las dietas comerciales. El análisis de las numerosas razones para hacer esta recomendación sobrepasa el alcance de esta conferencia, pero el motivo más importante es que los alimentos comerciales contienen ingredientes que no aparecen en la etiqueta. Además, se ha demostrado que las dietas comerciales solo tienen un valor predictivo negativo del 50 % (que no es suficiente para descartar la enfermedad).
Tenga en cuenta que la realización de pruebas séricas para diagnosticar una reacción alimentaria cutánea adversa (RACA) («alergia alimentaria») NO tiene ninguna utilidad. Para destacar este hecho, una de las compañías que realiza pruebas séricas para los estados de RACA incluye en su formulario de presentación lo siguiente: «de acuerdo con la ACVD, XX NO recomienda las pruebas de IgE para alimentos. Para los animales sospechosos de sufrir reacciones adversas a los alimentos, se recomienda una prueba con una dieta de exclusión compatible, seguida de una prueba de provocación».
La prueba dietética y el tratamiento ectoparasiticida pueden hacerse a la vez. Si se hacen simultáneamente y hay una respuesta positiva, puede hacerse una prueba «de provocación» alimentaria para determinar qué tratamiento fue eficaz. Al ir hacia atrás y volver a administrar la alimentación original y observar si el prurito se reanuda, podrá determinar la causa subyacente. Puede administrarse un ciclo corto de GC o de oclacitinib al principio de la prueba terapéutica siempre que se haya eliminado la presencia de piodermia, Malassezia, Demodex y dermatofitos. Si se administra lokivetmab o una inyección de GC de acción prolongada, será difícil saber si el prurito se ha controlado por el fármaco o por la dieta, ya que estos fármacos no pueden retirarse y no puede predecirse la duración de su actividad.
Al acabar estos pasos, si el prurito se ha resuelto sin la administración simultánea de GC o de oclacitinib, habrá identificado la causa principal y podrá tratarla en consecuencia. Si el prurito no ha desaparecido del todo, el perro tendrá dermatitis atópica desencadenada por el entorno.
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TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA CANINA:
PERSPECTIVA GENERAL
Como se ha mencionado antes, ahora se reconoce que la dermatitis atópica canina tiene un componente alérgico y un componente de disfunción de la barrera, y ambos deben ser abordados en el tratamiento.
A continuación se ofrece una lista de las opciones de tratamiento para los perros con dermatitis atópica (tenga en cuenta que estos tratamientos son preventivos, por lo que deben instituirse antes de la recidiva de los signos clínicos).
1. Cuidado adecuado de la piel
a. Restauración de la función de barrera b. Protección de la piel
i. Limpieza del perro cuando vuelve de la calle
ii. Corte del pelo a una longitud (cuchillas del 10 o el 15) que ayude a reducir la exposición y el contacto con los desencadenantes del entorno (alérgicos e irritantes)
iii. Ropa todo el tiempo y botas al aire libre
c. Baños semanales con un champú veterinario hipoalergénico que contenga hidratantes o ingredientes de reparación de la barrera (p. ej., champú con fitoesfingosina)
d. Después del baño, se aplica un producto hidratante o de reparación de la barrera
i. Es mejor aplicar los hidratantes para personas 2 minutos después de terminar el baño para que el efecto sea máximo
e. Suplementos de ácidos grasos: pruebe un producto con omega 3 durante 3 meses y, si no mejora, pruebe un producto con una combinación de omega 3 y 6.
i. Omega 3
1) 18 mg/kg/día de EPA
ii. Omega 6/3: duplique la dosis recomendada en el frasco O iii. Dietas ricas en ácidos grasos
f. El baño es útil para reducir la carga de antígeno y la colonización bacteriana
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2. Identificación y prevención o tratamiento de los desencadenantes (ectoparásitos, alimentos, infección [bacteriana/Malassezia])
a. Si el perro tiene una dermatitis atópica activada por el entorno, la inmunoterapia específica de alérgeno (ITEA) es apropiada si los síntomas están presentes durante más de 2 o 3 meses al año y son lo suficientemente graves para necesitar corticoesteroides, ciclosporina, oclacitinib o lokivetmab para el control sintomático. La ITEA puede administrarse por vía subcutánea o sublingual. V. los comentarios al final de este artículo
b. Si hay un desencadenante alimentario, evite esos alimentos
c. Control adecuado de las pulgas, especialmente si el perro tiene hipersensibilidad a las picaduras de pulgas
3. En los brotes agudos es necesario tratar la infección y la inflamación. El tratamiento consiste en antibióticos, antifúngicos y glucocorticoesteroides, junto con las recomendaciones anteriores
4. Las opciones de tratamiento para el alivio sintomático de los perros con dermatitis atópica sin infección secundaria son:
a. glucocorticoesteroides
b. ciclosporina A modificada (CsAm)
i. el autor usa este fármaco en los perros con dermatitis atópica no complicada si el prurito es de moderado a intenso, quiere evitar los esteroides (debido a los efectos secundarios o a las preferencias del dueño) y el paciente no ha respondido al oclacitinib
ii. pueden pasar de 4 a 6 semanas antes de que se observe la eficacia total, por lo que pueden administrarse glucocorticoesteroides durante las primeras tres semanas para ayudar a mantener al perro cómodo durante este intervalo de tiempo
iii. los efectos secundarios en los perros son muy limitados y son principalmente GI. Otros efectos secundarios registrados son papilomatosis cutánea y gingivitis hiperplásica. Para minimizar el factor más limitante de la CsA (los vómitos), utilizo maropitant u ondansetrón (0,5-0,75 mg/kg) 30 minutos antes de administrar la CsAm. Lo hago durante los primeros 4-7 días y administro la CsA con alimentos
iv. una interacción farmacológica importante es el ketoconazol (KCZ), que inhibe la enzima responsable del metabolismo de la CsA (cP450 3A4), lo que aumenta su concentración y prolonga su eliminación. Debido al coste de la CsA, muchos autores han utilizado la coadministración con
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ketaconazol en los perros para reducir la dosis necesaria de CsA. Las dosis recomendadas son de 2,5 mg/kg de CsA y 7,5 mg/kg de KCZ 1 vez/día. Debe tener esto en cuenta cuando trate Malassezia con KCZ si el perro también se está tratando con CsA. Tenga en cuenta que la ausencia de respuesta a esta combinación no significa que una dosis completa de CsA sea ineficaz. Por lo tanto, yo no suelo empezar el tratamiento con esta combinación. Hay que destacar que el autor ha observado recientemente infecciones cutáneas por Malassezia resistentes.
¿Esto se debe al uso indiscriminado de KCZ por vía oral y tópica?
v. la dosis es de 5 mg/kg 1 vez/día con el estómago vacío. Pueden pasar de 4 a 6 semanas antes de que se observe la eficacia completa, por lo que pueden administrarse GC durante las primeras 3 semanas para que el paciente esté cómodo durante este intervalo de tiempo
c. oclacitinib
i. los receptores de la superficie celular son proteínas transmembrana que van desde el exterior de la célula hasta el citoplasma atravesando la pared celular. Cuando una molécula de señalización se une al receptor fuera de la célula, se transmite una señal a través de una secuencia de conmutadores moleculares hasta las rutas de señalización internas. Los receptores de membrana se dividen en tres clases principales: receptores acoplados a proteína G, receptores de canales iónicos y receptores ligados a enzimas. El interés al hablar del oclacitinib son los receptores ligados a enzimas, específicamente a la janus cinasa
ii. durante la inflamación, los linfocitos Th2 liberan en el entorno una variedad de mediadores, como citocinas, quimiocinas y neuropéptidos.
Hay que destacar que en los perros con DA se produce un aumento del número de linfocitos Th2. Las citocinas transmiten su información al unirse a receptores específicos en la membrana celular para provocar una respuesta biológica
iii. cuando una citocina se une a su receptor de membrana celular, activa rutas intracelulares específicas. Una de estas rutas es la de Janus cinasa (JAK). Las citocinas implicadas en la dermatopatía alérgica (como la IL-31 y la IL-4) se unen a su receptor en la membrana celular y activan la ruta JAK. Las JAK activan las proteínas intracelulares denominadas transductora de la señal y activadora de la transcripción (STAT) para inducir la transcripción génica y las respuestas biológicas responsables del prurito y la inflamación
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iv. el oclacitinib es un inhibidor de JAK, más selectivo para el bloqueo de JAK1 que de JAK2, JAK3 o TYK2. Bloquea la activación y la función de las células que usan la enzima JAK1 como parte del receptor de citocina. El resultado es una disminución de la actividad de las citocinas proinflamatorias y productoras de prurito que usan JAK1, como IL-2, -4, -6, -13, y -31.
v. la dosis es de 0,4-0,6 mg/kg 2 veces/día durante 14 días y después 1 vez/día. En algunos pacientes aumenta el prurito cuando la dosis se cambia de 2 a 1 vez/día. Antes de ajustar la medicación, asegúrese de obtener una base de datos mínima para evaluar la piodermia bacteriana, la dermatitis por Malassezia y los ectoparásitos. Cuando el perro tiene dermatitis atópica no complicada y no puede controlarse bien el prurito administrando oclacitinib 1 vez/día, el autor realiza los siguientes ajustes paso a paso:
1) si el paciente no responde en absoluto (o mínimamente) a la dosis 1 vez/día, aumente la dosis si es posible (algunos perros recibirán la dosis mínima indicada en el prospecto del fármaco, mientras que deben recibir la dosis máxima)
2) en los casos en que dosis 1 vez/día es eficaz pero no dura todo el día, divida la dosis diaria en dos veces. Las dosis no tienen por qué ser iguales, si el perro toma 1 pastilla y media al día, puede tomar una por la mañana y media por la tarde
3) si lo anterior no funciona y no ha utilizado ciclosporina modificada o lokivetmab, debe usarlos
vi. independientemente de la respuesta al oclacitinib, la identificación y el tratamiento de la causa subyacente es la mejor forma de actuación, en lugar de solo enmascarar los síntomas
vii. puesto que este fármaco bloquea el componente neurógeno del prurito, otras dermatopatías pruriginosas (piodermia, alergia a las pulgas, sarna) también pueden responder a él. Esto destaca la importancia de una exploración dermatológica completa y una base de datos mínima de raspados y citologías cutáneos. En los perros con prurito debe instituirse un tratamiento para el control de las pulgas, aunque estén recibiendo oclacitinib
viii. es importante realizar una evaluación completa a los perros con prurito antes de administrarles oclacitinib para identificar otros trastornos pruriginosos que pueden estar presentes además de la DAc. El autor prescribe oclacitinib en las mismas situaciones que la CsAm, excepto si
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el perro necesita un alivio instantáneo y predecible, ya que la CsAm no sería apropiada debido al período de latencia pero el oclacitinib sería eficaz. Antes de prescribir oclacitinib, el autor analiza lo siguiente con los dueños:
1) la identificación y el tratamiento de la causa subyacente es el mejor abordaje a largo plazo
2) el autor ha usado este fármaco durante 6 años sin que haya causado efectos secundarios graves
d. el lokivetmab es una formulación inyectable que contiene un anticuerpo monoclonal caninizado (mAb) contra la interleucina-31 (IL-31). Este mAb permanece en la circulación durante varias semanas. Ejerce un efecto terapéutico al unirse y neutralizar la IL-31 soluble, lo que inhibe el prurito y reduce las lesiones cutáneas. Igual que otros anticuerpos naturales y complejos antígeno-anticuerpo, se elimina a través de las vías normales de degradación de proteínas
i. NO ES LO MISMO QUE EL OCLACITINIB, NO ES «UNA FORMA INYECTABLE DE OCLACITINIB»
ii. se administra mediante inyección subcutánea y se repite cada 14-60 días o más, según sea necesario
1) algunos perros pueden necesitarlo a intervalos inferiores a 30 días 2) puede ser eficaz incluso en perros que no respondieron al oclacitinib 3) ¿una dosis más alta dura más?
iii. es solo para PERROS iv. indicaciones
1) tratamiento sintomático del prurito causado por dermatopatías alérgicas, especialmente en:
a) animales de menos de 12 meses cuando deben evitarse los esteroides y el oclacitinib;
b) animales con demódex y alergias; y
c) animal con piodermia bacteriana, cistitis, etc. y alergia i) animales con antecedentes de cáncer (??)
v. aún no se han determinado la seguridad y la eficacia a largo plazo. Uno de los problemas principales es que los perros pueden desarrollar anticuerpos contra el producto, ya que no es 100 % canino (contiene 10 % de ratón)
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1) para reducir la inmunogenicidad, la parte del ratón es la porción Fab del anticuerpo que no es la parte que típicamente reconoce el sistema inmunitario como propia o extraña (porción Fc del anticuerpo)
e. antihistamínicos/antidepresivos tricíclicos: hay una variedad de antihistamínicos disponibles que pueden ser útiles para los perros con prurito leve
5. ITEA
a. puede administrarse por vía subcutánea (ITSC) o sublingual (ITSL) b. ITSC
i. tiene un historial de seguridad y eficacia a largo plazo
1) es extremidad infrecuente que cause reacciones potencialmente mortales
a) se observan menos reacciones graves que requieran que se modifique la inyección (inflamación localizada, aumento del prurito, etc.)
c. ITSL
i. la inmunoterapia sublingual (ITSL) está disponible para los veterinarios para el tratamiento de la dermatitis atópica canina (DAc) desde hace poco tiempo. El autor usa la ITSL en situaciones específicas muy limitadas, como cuando los dueños son absolutamente inflexibles sobre que no administrarán ITSC a sus perros y no les traerán a la clínica para que les ponga las inyecciones, si el paciente ha tenido una reacción grave a la ITSC o si el animal no responde a la ITSC después de 1-1,5 años. Le digo a los dueños que no sabemos qué éxito tendrá este método, pero que es muy seguro intentarlo. Esto se analiza con más detalle en otra conferencia.
RESUMEN DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA ACVD SOBRE LA DA Tratamiento de los brotes agudos de dermatitis atópica canina
1. Identificación y evitación de los factores activadores:
a. identificación y eliminación, siempre que sea posible, de los factores alérgicos activadores (pulgas, alimentos y alérgenos del entorno); y
b. evaluación del uso de un tratamiento antibiótico si hay signos clínicos de infección o colonización de la piel o los oídos por bacterias o levaduras.
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2. Mejora del cuidado y la higiene de la piel y el pelo:
a. baños con champús no irritantes.
3. Disminución del prurito y de las lesiones cutáneas con fármacos:
a. tratamiento con glucocorticoesteroides tópicos, especialmente para las lesiones localizadas, según sea necesario para controlar los signos; y
b. tratamiento con glucocorticoesteroides orales, especialmente para las lesiones extensas o graves, según sea necesario para controlar los signos.
Tratamiento de la dermatitis atópica canina crónica
1. Identificación y evitación de los factores desencadenantes:
a. pruebas de restricción/provocación dietética en perros con signos no estacionales;
b. aplicación de un régimen eficaz para el control de las pulgas en áreas donde están presentes;
c. realización de pruebas serológicas específicas de antígeno intradérmicas y/o de IgE para identificar los posibles factores que activan los alérgenos del entorno;
d. posible aplicación de medidas de control para los ácaros del polvo domésticos, si es relevante y factible; y
e. evaluación del uso de un tratamiento antimicrobiano si hay signos de infección o colonización de la piel o los oídos por bacterias o levaduras.
2. Mejora de la higiene y el cuidado de la piel y el pelo:
a. baños con un champú no irritante o un champú antiseborreico/antimicrobiano, dependiendo de las lesiones cutáneas observadas; y
b. suplementos dietéticos con ácidos grasos esenciales.
3. Disminución del prurito y las lesiones cutáneas con fármacos:
a. tratamiento con glucocorticoesteroides tópicos o tacrolimús, especialmente para las lesiones localizadas, según sea necesario para controlar los signos;
b. tratamiento con glucocorticoesteroides orales, ciclosporina o interferón subcutáneo, especialmente para lesiones extensas o graves, según sea necesario para controlar los signos. Estos fármacos normalmente no se combinan; y
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c. uso de fármacos ahorradores de esteroides, como los ácidos grasos esenciales, productos de la medicina tradicional china y antihistamínicos, si los glucocorticoides se utilizan como una opción de tratamiento a largo plazo.
4. Aplicación de estrategias para prevenir la recidiva de los signos:
a. evite los factores desencadenantes conocidos que se hayan identificado;
b. considere la farmacoterapia preventiva, si es factible y relevante; e c. inicie la inmunoterapia específica de alérgeno, si es factible. Puede
utilizarse junto con todas las opciones de tratamiento mencionadas antes en un intento de conseguir una mejoría a largo plazo de la respuesta inmune anómala.
