FORO SANITAS 2014
LOS RETOS DEL PACIENTE ONCOLÓGICO DEL SIGLO XXI LOS RETOS DEL PACIENTE ONCOLÓGICO DEL SIGLO XXI
El reto del diagnóstico precoz
l á d ó t t
en el cáncer de próstata
Ignacio Moncada
Jefe de Servicio de Urología Hospital Sanitas La Zarzuela Hospital Sanitas La Zarzuela
Agenda
• Cáncer de próstata: algunos datos
• Cáncer de próstata: algunos datos
• Detección precoz de CaP: objetivos p j
• Evidencia disponible
• Conclusiones
Cáncer de próstata: facts and figures
Riesgo de desarrollar un cáncer 2007 - 2009
Lugar Hombres Mujeres
Cualquiera 44% 38%
Cualquiera 44% 38%
Mama 0,1% 12,4%
Colo-rectal 5,17%, 4,78%,
Pulmón 7,8% 6,4%
Melanoma 2,9% 1,9%
Próstata 16,2% NA
Prostate cancer. Still an enigma Robert J Miller MD , Radiation Oncologist and Owner at Wellspring Oncology. es-Slideshare.net, 2013
Incidencia de Cancer de Prostata
National Cancer Institute. SEER Fast Stats, 2014. Available at: seer.cancer.gov/faststats
Tasas de supervivencia a 5 años
Diagnostico precoz en CaP
• Objetivo: Identificar individuos asintomáticos con tumores agresivos localizados para reducir la morbilidad incluyendo agresivos localizados para reducir la morbilidad –incluyendo obstrucción urinaria y metástasis -, y la mortalidad
• La detección disminuye el riesgo de ser diagnosticado de cáncer de próstata metastásico
• El precio a pagar es un potencial sobrediagnóstico y sobretratamiento.
PSA Best practice Statement: 2009 update, AUA
Prevención y Diagnostico precoz en CaP
Prevention and early detection of prostate cancer Cuzick, J et al. www.thelancet.com/oncology Vol 15 Oct 2014
Valores de corte del PSA
Richardson, T.D. and Oesterling, J.E.: Age-specific reference ranges for serum prostate-specific antigen. Urol Clin North Am, 24: 339, 1997
Valor del PSA
Richardson, T.D. and Oesterling, J.E.: Age-specific reference ranges for serum prostate-specific antigen. Urol Clin North Am, 24: 339, 1997
Cuestiones Clave en DP
• El screening con PSA hace disminuir la mortalidad cáncer específica o total?
Evidencia disponible
Nörrkoping Trial Stockholm Trial
PLCO Cancer Screening Trial PLCO Cancer Screening Trial ERSPC
Djulbegovic Meta-Analysis Cochrane Meta-Analysis Cochrane Meta-Analysis
• Cuales son los riesgos del screening con PSA?Cuales son los riesgos del screening con PSA?
Parachute use to prevent death and major trauma related Medicina Basada en la Evidencia
Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of
randomised controlled trials BMJ 2003; 327
BMJ 2003; 327
No hay evidencia
• El screening con PSA hace disminuir la mortalidad cáncer específica o total y la
Cuestiones Clave en DP
• El screening con PSA hace disminuir la mortalidad cáncer específica o total y la morbilidad?
Población a riesgo de cáncer de
Screening
No cáncer
próstata Tratamiento
• Cirugía robótica próstata
Detección precoz del cáncer próstata
g
• Terapia Focal
• Radioterapia
H t i
Reducción mortalidad y/o morbilidad
Riesgos • Hormonoterapia
Riesgos
Estudio PLCO. USA
• 76,693 hombres de 55 a 74 se randomizaron a PSA screening anual durante 6 años en combinacion con tacto rectal durante 4 años o a manejo usual 10 años de seguimiento 1993 – 2003
manejo usual. 10 años de seguimiento 1993 2003
• No existieron diferencias entre grupos en tasas de mortalidad CP
• La calidad del PLCO trial se consideró media por contaminación de la muestra: hasta un 52% de los pacientes asignados a manejo
l l li ó PSA l ú t d t l t di usual se le realizó un PSA en algún momento durante el estudio.
Andriole GL et al; Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trail. N Engl J Med 2009; 360:1320-1328.
Estudio ERSPC. Europa
• 182.160 hombres de 50 a 74 se randomizaron a PSA
screening anual durante 6 años en combinacion con tacto rectal durante 4 años o a manejo usual. 12 años de
rectal durante 4 años o a manejo usual. 12 años de seguimiento 1991 – 2003
El d i t j CP PSA t l i d R d ió
• El despistaje CP con PSA esta relacionada con Reducción Relativa del 21% del riesgo de muerte por CP
NNS=1 410 NNT=48
Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8
NNS=1,410 NNT=48
Estudio ERSPC. Europa
Lancet. 2014 Aug: S0140-6736(14)60525
Reduccion de riesgo relativa de 27%
Sub-grupo pacientes Suecia (20,000) NNS 293 (95% CI 177 799)
NNS=293 (95% CI, 177-799) NNT=12
PLCO vs ERSPC
Risk reduction of 27%
Screening con PSA
Posibilidades de ser diagnosticado de un CaP con y sin DP con PSA
96 casos de 1000 60 casos de 1000
Screening con PSA
Posibilidades de morir por CaP con y sin DP con PSA Posibilidades de morir por CaP con y sin DP con PSA
4 muertes por 1000 5 muertes por 1000
Reducción de un 21%
Riesgos del DP con PSA
El principal del screening con PSA es el riesgo de ser diagnosticado de un CaP indolente que conduzca a tratamiento (con sus efectos colaterales) CaP indolente que conduzca a tratamiento (con sus efectos colaterales) que hubiera sido innecesario
• Del PSA el riesgo comun es un falso positivo (PSA elevado que no g p ( q corresponde a un cancer) Ocurre en 2 de cada 3
• La biopsia puede tener efectos adversos como infeccion o fiebre
• El tratamiento tiene efectos adversos como la incontinencia urinaria o la Disfunción Eréctil
NCCN Guidelines
Disparidad de opiniones
Una compañía de Seguros Médicos
• SI ofrecer el DP con PSA en el paciente medio a los 50 años, a los 40 en los de alto riesgo y NO por encima de 75 años alto riesgo y NO por encima de 75 años
• Debe ser una decisión compartida, la discusión debe incluir la falta completa de
f
evidencia, los beneficios y riesgos potenciales
• El screening no debe hacerse más de 1El screening no debe hacerse más de 1 vez al año, si el PSA es menor de 2 cada 2 años
Si l PSA lt l d d ti l
• Si el PSA es alto para la edad, repetir al mes y si persiste elevado hacer biopsia
Estudios epidemiológicos en marcha
