4. PROCESO PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES AMBULATORIOS

1. PROPOSITO, ALCANCE Y USUARIOS

1.1. El propósito del documento es definir y establecer el proceso para la evaluación inicial de pacientes ambulatorios a fin de garantizar la identificación, en forma sistemática y razonable, de las necesidades de atención y factores de riegos específicos de cada paciente que ingresa al Hospital Marina Mazatlán, así como la revaloración necesaria de estos y que pueden impactar en el proceso de atención.

1.2. El alcance de este documento se define para las áreas de Urgencias, Quirófanos y de Hospitalización del Hospital Marina Mazatlán

1.3. Los usuarios de este documento serán los profesionales clínicos y no clínicos que prestan sus servicios en el Hospital Marina Mazatlán.

2. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

2.2. Reglamento de la Ley General de Salud 2.3. NOM-004-SSA3-2012.- del Expediente Clínico

2.4. Consejo de Salubridad General, 2018. Estándares para la Certificación de Hospitales, AOP 1, pp. 200 - 204.

2.5. PRC-COP-8.- Manejo Integral del Dolor 2.6. PRC-MISP-6.- Evaluar el Riesgo de Caídas 2.7. PRC-PFE-1.- Educación al Paciente y su Familia

3. BARRERAS DE SEGURIDAD

4. PROCESO PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES AMBULATORIOS

4.1.1. Para Hospital Marina Mazatlán la evaluación inicial de los pacientes es un proceso que se realiza a fin de identificar en forma razonable las necesidades y factores de riegos específicos de cada paciente que pudieran impactar en el proceso de atención. Para llevar a cabo lo anterior, el Hospital ha definido para cada uno de los elementos de evaluación considerados, los siguientes conceptos:

i Los elementos o criterios a evaluar

ii Los profesionales de la salud que realizarán estas evaluaciones iii Las competencias específicas del personal que realiza la evaluación iv El lugar donde se documenta el proceso de evaluación inicial

v El momento de la primera evaluación vi La periodicidad de las revaluaciones

vii Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el proceso de evaluación inicial.

4.1.2. El proceso de evaluación inicial es fundamental para identificar las necesidades específicas de cada paciente y comenzar el proceso de atención. Este proceso proporciona información para:

i entender la atención que el paciente necesita,

ii seleccionar el mejor entorno de atención para el paciente, iii formular un diagnóstico inicial, y

iv comprender la respuesta del paciente a cualquier atención previa.

4.1.3. Hospital Marina Mazatlán dispone que todo profesional que ya labora dentro de Hospital, así como todo profesional de nuevo ingreso; debe conocer tan pronto como sea posible y actualizarse en el contenido del presente documento PRC-AOP-1A Evaluación Inicial de Paciente Ambulatorios.

4.1.4. En el Hospital Marina Mazatlán todo paciente admitido para un procedimiento ambulatorio deberá contar con una evaluación inicial que permita determinar las necesidades específicas de la atención. Estas evaluaciones serán realizadas por un equipo multidisciplinario compuesto por médicos y enfermeras, en las primeras 2 horas del ingreso de los pacientes.

4.1.5. La evaluación inicial es una herramienta de trabajo que contribuye de manera sencilla y concreta a identificar necesidades y factores de riesgo específico de cada paciente, incluye aspectos de carácter médico, de índole sociocultural y psicológica, así como de condición nutricional, entre otros.

4.1.6. El propósito de ésta evaluación es obtener la información para proponer un diagnóstico de inicio que permita planear el proceso de atención, así como establecer los planes de tratamiento médico y de cuidados multidisciplinarios personalizados para cada paciente de acuerdo a cada factor de riesgo que presente.

4.1.7. La evaluación inicial se aplica al propio paciente o algún familiar responsable cuando el paciente pertenece a alguno de los grupos vulnerables o de alto riesgo y/o se encuentre imposibilitado para comunicarse.

4.1.8. Toda la información recabada de la evaluación inicial del paciente quedará registrada en el expediente clínico.

4.1.9. El proceso de Evaluación Inicial de Pacientes del Hospital Marina Mazatlán identifica a dos grupos de pacientes en función a la evaluación inicial que le será aplicada

dependiendo de su período de estancia necesario para completar su proceso de atención:

i Paciente Hospitalizado ii Paciente Ambulatorio

4.1.10. El proceso de evaluación inicial se lleva a cabo en cada grupo de paciente con el fin de identificar sus necesidades específicas de atención.(AOP 1.1)

4.1.11. Paciente Ambulatorio

i Hospital Marina Mazatlán considera a un paciente como ambulatorio, a aquellos pacientes que acuden a servicios que no requieren una estancia hospitalaria mayor a 24 horas, por ejemplo: servicios de urgencia, cirugía de corta estancia (v.g.:

Endoscopía, Colonoscopía, Facoemulsión de ojos, Legrados, Biopsias), infusión de medicamentos, entre otros.

ii El proceso de evaluación inicial se lleva a cabo en cada paciente y deberá ser realizado en las primeras 2 horas desde su ingreso para la atención.

iii Este proceso incluye, al menos, los siguientes elementos:

(a) Historia Clínica Ambulatoria

(b) Evaluación de enfermería, si corresponde (c) Evaluación del dolor, si corresponde

(d) Evaluación del riesgo de caídas (MISP 6), si corresponde.

4.2. Se realiza una Historia Clínica a cada paciente (AOP 2.1)

4.2.1. Uno de los elementos del proceso de evaluación inicial es la historia clínica que se lleva a cabo con el fin de comprender las necesidades del paciente identificadas por el personal médico y que servirá para la planeación de la atención por parte del equipo multidisciplinario. Dicha historia contiene, al menos, los siguientes elementos:

i Interrogatorio ii Exploración física

iii Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros iv Diagnósticos o problemas clínicos

v Indicación terapéutica (tratamiento) vi Pronóstico

4.2.2. La historia clínica se completa en las primeras 2 horas de internamiento para el procedimiento ambulatorio y por grupo etario. Cuando el estado del paciente así lo requiera, esta evaluación se llevará a cabo y estará disponible lo antes posible. La historia clínica se documenta y se integra al Expediente Clínico.

4.2.3. El Hospital Marina Mazatlán ha definido un formato para la Historia Clínica Ambulatoria (F-DM-HCA-01) para documentar la historia clínica de cada paciente que ingresa para un procedimiento ambulatorio. Todas las historias clínicas deberán contener:

i Ficha de identificación (datos generales del paciente, incluyendo nombre y fecha de nacimiento, antecedentes familiares, médico tratante, etc.).

ii Antecedentes Personales Patológicos (a) Enfermedades Cardiovasculares (b) Enfermedades Pulmonares (c) Enfermedades Digestivas (d) Enfermedades Renales

(e) Enfermedades Crónico-Degenerativa: Diabetes (f) Antecedentes Quirúrgicos

(g) Alérgicos

(h) Transfuncionales

iii Padecimiento actual (descripción)

iv Signos Vitales (T/A, F/C, FR, Temperatura, Peso y Talla) v Resumen de interrogatorio

vi Exploración Física

(a) Aspecto General/Habitus Exterior (b) Cabeza y Cuello

(c) Tórax (d) Abdomen

(e) Extremidades/Genitales (f) Sistema Nervioso vii Diagnóstico de ingreso viii Plan / Tratamiento ix Pronóstico

4.2.4. Resumen del proceso para elaborar la Historia Clínica de cada paciente ambulatorio que ingresa al Hospital Marina Mazatlán,

Elementos del Proceso Evaluación inicial del paciente ambulatorio Historia Clínica

Criterios a evaluar Incluye lo descrito en numeral 4.2.3 del inciso i al ix de este documento

Profesional que realiza la

evaluación Médico de Urgencias Competencias del Personal

que realiza la evaluación

• Médico General

• NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico

• Conocimiento de este documento

Donde se documenta La Historia Clínica Ambulatoria del paciente, se integra a los documentos del Expediente Clínico

Momento de la 1ª

Evaluación Documentar en las primeras 2 horas del ingreso del paciente al servicio ambulatorio

Periodicidad de las Re-

evaluaciones No Aplica

Población de pacientes Todos los pacientes ambulatorios Situaciones especiales

para las cuales se

personaliza el proceso Ninguna 4.3. Evaluación de Enfermería (AOP 3)

4.3.1. Con el objetivo de identificar las necesidades de los pacientes, el personal de enfermería aplica la evaluación inicial de enfermería para paciente ambulatorio. La aplicación de éste proceso permite la adecuada planeación de la atención por parte del equipo multidisciplinario a cargo de la atención del enfermo. Los planes para los cuidados de enfermería que debe recibir el paciente ambulatorio surgen a partir de que se ha realizado la evaluación inicial del paciente.

4.3.2. La evaluación inicial de enfermería incluye i Habitus Exterior

ii Signos Vitales (T/A, F/C, FR, Temperatura) iii Modelo de Virginia Henderson (5 criterios)

(a) Respirar con normalidad

(b) Comer y beber adecuadamente

(c) Eliminación normal de desechos corporales (d) Movilidad y posturas adecuadas

(e) Mantener la temperatura del cuerpo en rangos normales

4.3.3. Esta evaluación inicial deberá de realizarse durante el primer contacto en caso de procedimiento invasivo o en las siguientes 2 horas del ingreso del paciente y deberá integrarse en el Expediente Clínico. Evaluaciones subsecuentes, la evaluación de enfermería en el paciente ambulatorio será cada 2 horas en caso de procedimientos invasivos, en caso de que no sea invasivo el procedimiento deberá ser realizada por turno dentro de las primeras tres horas de haber iniciado éste o ante un cambio de la situación clínica del paciente.

4.3.4. A fin de evaluar en forma coherente las necesidades de los pacientes ambulatorios se realiza una evaluación inicial de enfermería a cada paciente Para la valoración de Enfermería se utilizará el formato F-UR-REU-01.- Registros de Enfermería en Urgencias 4.3.5. Resumen del proceso de la evaluación inicial del paciente ambulatorio por parte de

Enfermería:

Elementos del Proceso Evaluación inicial de pacientes Criterios a evaluar • Habitus exterior

• Signos vitales (T/A, F/C, FR, Temperatura)

• Modelo de Virginia Henderson (5 criterios) Profesional que realiza la

evaluación Personal de Enfermería Competencias del Personal

que realiza la evaluación

• Enfermera titulada y con cédula profesional

• NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico

• Conocimiento del proceso

Donde se documenta F-UR-REU-01 y se integra al Expediente Clínico Momento de la 1ª

Evaluación Durante el primer contacto, en caso de

procedimiento invasivo o dentro de las 2 h siguientes al ingreso.

Periodicidad de las Re-

evaluaciones Cada 2 horas, en caso de procedimiento invasivo hasta su egreso

Población de pacientes Pacientes con procedimiento ambulatorio Situaciones especiales

para las cuales se

personaliza el Proceso Ninguna

4.4. Evaluación del Dolor y Riesgos de Caídas (AOP 4)

4.4.1. En Hospital Marina Mazatlán, a todos los pacientes se evalúa intencionalmente la presencia del dolor y el proceso se encuentra descrito de forma amplia en el procedimiento PRC-COP-8.- Manejo Integral del Dolor. Esta evaluación se caracteriza por:

i Valorarse a través de una o varias herramientas acordes a la población y características clínicas del paciente de manera estandarizada

(a) Escala Visual Análoga del dolor (EVA).- Útil para los pacientes que pueden referir el dolor observando la escala y que no tienen barreras de comunicación.

(b) Escala de Demencia Senil Adaptada.- Para pacientes postquirúrgicos con efectos anestésicos, pacientes inconscientes, pacientes con alguna barrera de comunicación, lenguaje, idioma, analfabetas, retraso mental, pacientes con demencia, seniles.

Realizarse en el primer contacto clínico del paciente con la organización o dentro de las primeras 2 horas de su ingreso hospitalario.

ii En pacientes ambulatorios, realizarse como parte de la evaluación inicial y, al menos, una vez por turno, Hospital Marina Mazatlán define los servicios donde se realizará la evaluación inicial y revaloraciones del dolor del paciente.

(a) Urgencias

(b) Habitación (203) asignada para paciente ambulatorio, en caso de ser necesario (c) Área de recuperación de procedimiento ambulatorio

iii Considerar la intensidad y características del dolor (frecuencia, localización y duración)

iv Registrarse de modo tal que facilite la revaluación y el seguimiento periódico conforme a los criterios establecidos por la organización y a las necesidades del paciente. Debe estar registrado en F-UR-REU-01.- Registro de Enfermería de Urgencias, con registros de evaluación y revaloraciones de dolor del paciente por turno, según la intensidad del dolor; utilizando las herramientas visuales de las escalas de valoración.

4.4.2. Esta evaluación es realizada por personal de Enfermería de acuerdo a las funciones específicas que se le han asignado y conforme a lo definido en el Sistema de Competencias y Capacitación del Personal.

4.4.3. Proceso de Monitorización del paciente durante la atención ambulatoria.

i

Es

(a) Por su duración.

(b) Por su localización.

(c) Por su intensidad.

ii Es requisito de monitorización que el profesional de salud registre en todo momento la intensidad de dolor utilizando la escala definida por grupo etario en numeral 4.4.1.i.

iii Las revaloraciones se monitorizarán de acuerdo a la siguiente tabla de frecuencia establecida en base a las diferentes escalas de evaluación

(a) 0 a 2 puntos cada 8 horas (b) 3 a 4 puntos cada 4 horas (c) 5 a 6 puntos cada 2 horas (d) 7 a 10 puntos cada hora

4.4.4. En el Servicio Ambulatorio: personal de Enfermería realizará la evaluación inicial del dolor al paciente y lo documentará en la hoja de Enfermería, así como las revaloraciones cuando corresponda a la intensidad del dolor, cambio al estado de salud y hasta el egreso del paciente.

4.4.5. Resumen del proceso de Evaluación del Dolor implementado en Hospital Marina Mazatlán:

Elementos del Proceso Evaluación del Dolor Criterios a evaluar • Intensidad

• Frecuencia

• Localización

• Duración

Con herramientas de apoyo

• Escala Visual Análoga del Dolor (EVA)

• Escala de Demencia Senil Adaptada Profesional que realiza la

evaluación Profesional de Enfermera

Competencias del Personal

que realiza la evaluación • Enfermera titulada y con cédula profesional

• Todo profesional clínico debe conocer proceso y el manejo de las escalas de valoración del dolor Donde se documenta F-UR-REU-01 y se integran al Expediente Clínico Momento de la 1ª

Evaluación Durante el primer contacto o dentro de las 2 h siguientes al ingreso

Periodicidad de las Re-

evaluaciones Cada cambio de turno (si aplica).

Cada cambio en el estado de salud.

En el preoperatorio y postoperatorio inmediato, y Según la intensidad del dolor, de acuerdo a escala a) 0 a 2 puntos cada 8 horas

b) 3 a 4 puntos cada 4 horas c) 5 a 6 puntos cada 2 horas d) 7 a 10 puntos cada hora

Población de pacientes A todos los grupos etarios de pacientes y de acuerdo con su condición de salud, aplicando la escala de evaluación correspondiente.

Situaciones especiales para las cuales se

personaliza el Proceso No aplica

4.4.6. El profesional de Enfermería es responsable de evaluar el riesgo de caída del paciente ambulatorio, esta valoración debe realizarse en cada área o servicio por el personal especificado:

i En el área de Urgencias

ii Habitación (203) asignada para paciente ambulatorio, en caso de ser necesario iii Área de recuperación de procedimiento ambulatorio

iv Durante el cambio de turno, independiente de que el turno del profesional clínico sea de 8, 12 y 24 horas; éstos deberán reevaluar el riesgo de caída del paciente al menos cada 8 horas.

4.4.7. El profesional clínico de Hospital Marina Mazatlán debe tratar de disminuir el riesgo de lesiones en pacientes ocasionadas por caída, realizando la evaluación de riego de caída en cada uno de los siguientes momentos:

i Al primer contacto (urgencias) o dentro de las primeras 2 h del ingreso ii Realizar revaloraciones en caso de cambio de estado de fisiológico iii Cambio o enlace de turno

iv Posterior a un procedimiento invasivo, cirugía de corta estancia así como por la infusión de medicamentos.

4.4.8. El profesional clínico de Hospital Marina Mazatlán debe efectuar la evaluación para reducir el riesgo de caída de los pacientes con base a 5 criterios de la escala de J.H.

Downton para Riesgo de Caídas:

i Caídas previas

ii Uso de medicamentos iii Déficit sensoriales iv Estado mental v Deambulación

Deberá registrar su evaluación y reevaluación del Riesgo de Caída con las siglas RC seguido de A para riesgo alto, M para riesgo medio y B para riesgo bajo; según resulte del puntaje valorado en la escala de J.H. Downton con los siguientes niveles de valoración

Riego Bajo ≤ 2 puntos Riesgo Medio = 3 puntos Riesgo Alto ≥ 4 puntos

4.4.9. Para la identificación visual del riesgo de caída, el profesional clínico debe disponer de la tarjeta del color (ayuda visual) que corresponda en base a la escala de riegos de caída, para que fácilmente se identifique cual es el riesgo del paciente, ubicándola en el tripié o soporte para soluciones, utilizando los siguientes colores:

i Riesgo Bajo (≤ 2 pts.): Color VERDE ii Riesgo Medio (= 3 pts.): Color AMARILLO iii Riesgo Alto (≥ 4 pts.): Color ROJO

4.4.10. Donde se registra la evaluación o reevaluación del Riesgo de Caída:

i F-UR-REU-01.- Registro de Enfermería en Urgencias ii F-QX-RRO-03.- Registros Postoperatorios de Enfermería

4.4.11. Resumen del proceso de Evaluación del Riesgo de Caída implementado en Hospital Marina Mazatlán:

Elementos del

Proceso Evaluación de Riesgo de Caída

Criterios a evaluar Adaptación de la escala de J.H. Downton para Riesgo de Caídas

• Caídas previas

• Uso de Medicamentos

• Déficit Sensorial

• Estado Mental

• Deambulación Profesional que realiza

la evaluación Profesional de Enfermería Competencias del

Personal que realiza la evaluación

• Enfermera titulada y con cédula profesional)

• Todo profesional clínico debe conocer el proceso

Donde se documenta Enfermeras:

F-UR-REU-01 F-QX-RRO-03

y se integran al Expediente Clínico Momento de la 1ª

Evaluación Durante el primer contacto de ingreso para procedimiento ambulatorio o dentro de las primeras 2 horas del ingreso Hospitalario

Periodicidad de las Re-

evaluaciones Cada cambio de turno.

Cada cambio en el estado de salud.

En el preoperatorio y postoperatorio inmediato, y Según el Riego de Caída

A.- cada 2 horas (4 veces por turno) M.- cada 4 horas (2 veces por turno) B.- cada 8 horas (1 vez por turno)

Población de pacientes Todos los pacientes cuyo tratamiento es mediante un procedimiento ambulatorio.

Situaciones especiales para las cuales se

personaliza el Proceso No aplica

5. MANEJO REGISTROS APLICADOS SEGÚN ESTE DOCUMENTO

5.2. F-DM-NMU-01.- Nota Médica de Urgencias

5.3. F-UR-REU-01.- Registro de Enfermería en Urgencias 5.4. F-QX-RRO-03.- Registro Postoperatorio de Enfermería

6. ANEXOS Y FORMATOS

6.1. F-DM-HCA-01.- Historia Clínica Ambulatoria 6.2. F-DM-NMU-01.- Nota Médica de Urgencias

6.3. F-UR-REU-01.- Registro de Enfermería en Urgencias 6.4. F-QX-RRO-03.- Registro Postoperatorio de Enfermería

7. CONTROL DE CAMBIOS Y MODIFICACIONES

7.1. Se revisa documento y no hay cambios, se actualiza versión (15/01/2021)