Sus Beneficios de Salud y Servicios de Medicare y Cobertura de
Medicamentos Recetados como Miembro de Central Health Medi-Medi Plan
(HMO SNP)
Este manual le proporciona los detalles acerca de su plan de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde Enero 1 – Diciembre 31, 2016. Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Esta carta es un documento legal importante. Por favor, manténgala en un lugar seguro.
Este plan, Central Health Medi-Medi Plan, es ofrecido por Central Health Plan of California. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Central Health Plan of California. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Central Health Medi- Medi Plan.)
Central Health Plan of California es una organización Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato con el programa de California de Medi-Cal (Medicaid).
Esta información está disponible gratuitamente en otros lenguajes.
Favor de comunicarse con nuestro Departamento de Servicio al Miembro al número 1-866-314-2427 para recibir información adicional. (Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-888-205-7671). Horario es entre 8:00 A.M. y 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), 7 días a la semana. Nuestro Departamento de Servicio al Miembro también ofrece servicios de interpretador para personas que no hablan Inglés sin costo alguno.
This information is available for free in other languages.
Please contact our Member Services number at 1-866-314-2427 for additional information. (TTY/TDD users should call 1-888-205- 7671). Hours are 8:00 A.M. to 8:00 P.M. (PT), 7 days a week.
Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. Este documento tal vez sea disponible en otros formatos como Braille, letras grandes u otros formatos alternativos.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/co- seguro tal vez cambien a partir de Enero 1, 2017.
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Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051
Evidencia de Cobertura 2016 Contenido
Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página del capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Empezando como miembro ... 2 Informa lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de miembro.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 19 Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Central Health Medi-Medi Plan) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el
Mejoramiento de Calidad, Seguro Social, Medi-Cal (Medicaid) (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programa que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Pensión de Retiro del Ferrocarril.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y
otros servicios cubiertos ... 36 Explica información importante que usted debe saber acerca de la obtención de atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
usted paga) ... 54 Le proporciona detalles acerca de los tipos de atención médica que están
cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro del plan. Le informa cuánto pagará de la parte que le corresponde del costo de la
atención médica cubierta.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos
Explica las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos cubiertos (formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le indica tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Le explica dónde surtir sus recetas médicas. Le informa acerca de los
programas del plan para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D ... 110 Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de
Cobertura Inicial, Espacio de Cobertura, Etapa de Cobertura
Catastrófica) y de qué manera estas etapas afectan a lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa sobre la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos
cubiertos ... 137 Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le
reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 144 Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas) ... 155 Informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y realizar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto
adicionales a su cobertura de medicamentos recetados, y la solicitud de continuar la cobertura de cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura está terminando antes de tiempo. Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención,
tiempos de espera, servicio de atención al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Terminando su membrecía con el plan ... 217 Informa cuándo y cómo puede terminar su membresía del plan. Explica
situaciones en las que nuestro plan requiere terminar su membresía..
Capítulo 11. Avisos legales ... 224 Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación.
Capítulo 1. Empezando como Miembro
SECCIÓN 1 Introducción ... 4
Sección 1.1 Usted está inscrito en Central Health Medi-Medi Plan, que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) ... 5
Sección 1.2 ¿De qué trata el manual Evidencia de Cobertura? ... 5
Sección 1.3 Información Legal sobre la Evidencia de Cobertura ... 5
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ... 6
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ... 6
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? ... 7
Sección 2.3 ¿Que es Medi-Cal (Medicaid)? ... 7
Sección 2.4 La siguiente es el área de servicio del plan Central Health Medi- Medi Plan ... 8
SECCIÓN 3 ¿Cuáles otros materiales recibirá de nuestra parte? ... 8
Sección 3.1 La tarjeta de miembro del plan – Utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos ... 8
Sección 3.2 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan ... 9
Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red ... 10
Sección 3.4 Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ... 10
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Central Health Medi-Medi Plan……….11
Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan? ... 11
Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima del plan ... 13
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 14
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan... 14
Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos la información exacta sobre usted... 14
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud ... 16
Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida ... 16
SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan ... 16
SECCIÓN 1
Introducción
Usted está cubierto por ambos Medicare y Medi-Cal (Medicaid):
Medicare es el programa del seguro de salud Federal para la gente de 65 años de edad o mayores, alguna gente menor de 65 años de edad con ciertas incapacidades, y la gente con la enfermedad renal en su fase final (fallo de riñón).
Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto Federal y del gobierno estatal que le ayuda con los costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medi-Cal (Medicaid) varía dependiendo en el estado y el tipo de Medi-Cal (Medicaid) que usted tiene. Alguna gente con Medi-Cal (Medicaid) reciben ayuda para pagar sus primas y otros costos de Medicare. Otra gente también recibe cobertura para los servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido recibir su atención de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Central Health Medi-Medi Plan.
Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Central Health Medi-Medi Plan es un Plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), esto significa que sus beneficios son diseñados para la gente con necesidades especiales para la atención de salud. Central Health Medi-Medi Plan está diseñado específicamente para la gente quien tiene Medicare y quienes también tienen derecho a recibir asistencia de Medi-Cal (Medicaid).
Dado a que usted recibe asistencia de Medi-Cal (Medicaid), usted pagara menos por algunos de sus servicios de la atención de salud de Medicare. Medi-Cal (Medicaid) también le provee otros beneficios a usted cubriendo los servicios de la atención de salud que usualmente no están cubiertos bajo Medicare. Usted quizás reciba Ayuda Adicional de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. Central Health Medi-Medi Plan le ayudara a manejar todos estos beneficios, para que usted reciba los servicios de la atención de salud y la asistencia de pago de los cuales usted tiene derecho.
Central Health Medi-Medi Plan es dirigido por una compañía privada. Como todos los Planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare es aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de Medi-Cal (Medicaid) de California para coordinar sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid). Nos complacemos en proveerle su cobertura de la atención de salud de Medicare, incluyendo su cobertura de medicamentos recetados.
Sección 1.1 Usted está inscrito en Central Health Medi-Medi Plan, que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de
Este manual Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como miembro de Central Health Medi- Medi Plan.
Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le animamos a reservar algún tiempo para mirar este manual de Evidencia de Cobertura.
Si usted está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, por favor póngase en contacto el Departamento de Servicio al Miembro de nuestro plan (números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual).
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Central Health Medi-Medi Plan cubre sus servicios médicos. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, a estos avisos se les llaman “anexos” o “correcciones”.
El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Central Health Medi-Medi Plan entre Enero 1, 2016 y Diciembre 31, 2016.
Cada año de calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Central Health Medi-Medi Plan después de Diciembre 31, 2016. También podemos optar a no ofrecer el plan, u ofrecerle un área de servicio diferente, después de Diciembre 31, 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a Central Health Medi-Medi Plan cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan sólo si decidimos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueva su
aprobación del plan.
Sección 1.2 ¿De qué trata el manual Evidencia de Cobertura?
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
Es elegible para ser miembro de nuestro plan si:
Tiene ambos la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le dice sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
-- y -- Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio);
-- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por su sigla en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o fue miembro de un plan diferente que fue anulado. --y -- usted alcanza los requisitos de elegibilidad especial que están descritos
a continuación.
Requisitos de elegibilidad especial para nuestro plan
Nuestro plan fue diseñado para alcanzar las necesidades de la gente que recibe ciertos
beneficios de Medi-Cal (Medicaid). (Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto Federal y del gobierno estatal que le ayuda con los costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para ambos Medicare y Medi-Cal (Medicaid).
Usted será inelegible para inscribirse a Central Health Medi-Medi Plan si usted también es elegible para Cal MediConnect al menos que usted caiga bajo estas categorías:
Usted es un beneficiario elegible dual que de lo contrario es elegible para ambos un Todo Dual D-SNP y Cal MediConnect y previamente se había inscrito en Central Health Medi-Medi Plan a partir del 31 de Diciembre del 2014;
Usted es un beneficiario dual elegible que es elegible para inscribirse en un Todo Dual que es excluido de inscripción al Cal MediConnect como indicado abajo:
o Usted es menor de 21 años de edad;
o Usted tiene otra cobertura de seguro privado o público;
o Usted es beneficiario con Discapacidad de Desarrollo (DD) y recibe servicios a través de una renuncia 1915(c) del Departamento de Servicios del Desarrollo, centro regional o centro de desarrollo del estado;
o Tiene costo compartido – en comunidad y no es continuamente certificada; o Usted vive en un Hogar de California para Veteranos; y
o Usted vive en un código postal excluido por el Memorando de Entendimiento (MOU) entre el Estado y los Centros para Medicare y Medicaid (CMS);
o Usted es un beneficiario de los exenciones de 1915(c) siguientes : Facilidad de Enfermería/ Exención de Hospital Aguda; Exención de HIV/SIDA;
Exención de Vivienda con Asistencia; y Exención de Operaciones en Casa
2014, y se inscribió a otro plan después del 31 de Diciembre del 2014, usted puede regresar a Central Health Medi-Medi Plan si se decide dar de baja de ese plan.
Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener las Partes A y B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para los servicios de la hospitalización), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar.
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios del paciente externo) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros).
Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto Federal y del gobierno estatal que le ayuda con los costos médicos para ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide que es lo que cuenta como ingreso y recursos, quien es elegible, cuales servicios están cubiertos, y los costos por los servicios. Los estados también pueden decidir cómo ejecutar su programa siempre y cuando sigan las normas Federales.
En adición, hay programas ofrecidos por Medi-Cal (Medicaid) que le ayudan a la gente con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” le ayudan a la gente con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario de Medicare Calificado (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como los deducibles, co-seguros, y co-pagos). (Algunas personas con QMB también son elegible para los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (QMB+).)
Beneficiario de Medicare con un Ingreso Bajo Especificado (SLMB) e Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegible para los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (SLMB+).) Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Individuos Calificados que están Incapacitados y Trabajan (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare?
Aunque Medicare es un programa Federal, Central Health Medi-Medi Plan está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como
miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye este condado en California: Condado de Los Ángeles
Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en California: San Bernardino, sólo los siguientes códigos postales:
91701 91708 91709 91710 91729 91730 91737 91739 91743 91758 91759 91761 91762 91763 91764 91766 91784 91785 91786 91798 92301 92307 92308 92313 92316 92317 92318 92321 92322 92324 92325 92326 92329 92331 92334 92335 92336 92337 92340 92341 92342 92344 92345 92346 92350 92352 92354 92357 92358 92359 92368 92369 92371 92372 92373 92374 92375 92376 92377 92378 92382 92385 92391 92392 92393 92394 92395 92397 92399 92401 92402 92403 92404 92405 92406 92407 92408 92410 92411 92412 92413 92415 92416 92418 92420 92423 92427
Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor, comuníquese con El Departamento de Servicio al Miembro (los números están en la contraportada de este manual). Cuando se mude, usted tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar.
También es importante que usted llame al Seguro Social si usted se mueve o cambia su dirección de envío. Usted puede encontrar números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3
¿Cuáles otros materiales recibirá de nuestra parte?
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de miembro para mostrarle cómo será la suya:
Sección 3.1 La tarjeta de miembro del plan – utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados
cubiertos
La siguiente es el área de servicio del plan de Central Health Medi-Medi Plan
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.
Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro de Central Health Medi-Medi Plan mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo.
Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora al
Departamento de Servicio al Miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono para el Departamento de Servicio al Miembro se encuentran en la parte de atras de este manual.)
El Directorio de Proveedores le muestra nuestros proveedores de la red. ¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos
coordinado que esos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. ¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Central Health Medi-Medi Plan autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3
Sección 3.2 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores
(Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitarla al Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este manual). Puede solicitar al Departamento de Servicio al Miembro más información sobre los proveedores de la red, incluyendo sus títulos. Además, puede consultar el Directorio de Proveedores en
www.centralhealthplan.com, o descargarlo de este sitio Web. Ambos El Departamento de Servicio al Miembro como el sitio Web pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en los proveedores de la red.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
El Directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto significa todas las farmacias que acordaron suministrar las recetas de medicamentos cubiertos de los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Hay cambios a nuestra red de farmacias el año que entra. Un directorio actualizado de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en www.centralhealthplan.com. También puede llamar al Departamento de Servicio al Miembro para obtener información actualizada de los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Farmacias. Por favor, revise el Directorio de Farmacias del 2016 para ver qué farmacias están en nuestra red.
Si no tiene el Directorio de Farmacia, puede obtener una copia del Departamento de Servicio al Miembro (números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual). En cualquier momento, usted puede llamar al Departamento de Servicio al Miembro para obtener información actualizada sobre cambios en la Red de Farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.centralhealthplan.com.
El plan tiene una Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar le llamamos “Lista de Medicamentos”. La lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Central Health Medi-Medi Plan. Los medicamentos en la lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un grupo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Central Health Medi-Medi Plan.
En adición a los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted bajo sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid). La Lista de Medicamentos le dice como averiguar cuales medicamentos están cubiertos bajo Medi-Cal (Medicaid).
Además, la Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos.
Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias de la red
actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio Web del plan
(www.centralhealthplan.com) o llámele al Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este manual).
Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe con un resumen para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus
medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de Beneficios de la Parte D (o “Part D EOB” por su sigla en inglés).
El Explicación de Beneficios Parte D le indica la cantidad total que ha gastado usted, o han gastado otros de su parte, en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre el Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a dar seguimiento de la cobertura de sus medicamentos.
También está disponible un resumen del Explicación de beneficios Parte D a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con El Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual).
SECCIÓN 4
Su prima mensual de Central Health Medi-Medi Plan
Como un miembro de nuestro plan, usted paga una prima del plan mensual. Para el 2016, la prima mensual de Central Health Medi-Medi Plan es $31.10, al menos que su prima mensual sea pagado de su parte por “Ayuda Extra”. En adición, usted tiene que continuar pagando su prima de la Parte B (a menos que Medi-Cal (Medicaid) u otro tercero pague su prima de la Parte B).
En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser mayor.
En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor a la cantidad que se dio antes en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
Algunos miembros deben pagar una penalidad por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura “válida” de medicamentos recetados. (“Válida” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía. Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan?
Explicación de Beneficios de la Parte D (“Part D EOB”): Informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados de la Parte D
Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, las reglas de la penalidad por inscribirse tarde no aplican hacia usted. o Si usted pierde su “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos
recetados, debe de mantener su cobertura de la Parte D actual o podrá ser sujeto a las reglas de la penalidad por inscribirse tarde si decide enrolarse en la Parte D en el futuro.
o Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de
medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la penalidad por inscripción tardía. Algunos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare. Según se explica anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para nuestro plan, debe ser elegible para Medi-Cal (Medicaid) y también tener derechos a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de Central Health Medi-Medi Plan, Medi-Cal (Medicaid) paga por su prima de la Parte A (si usted no califica automáticamente) y para su prima de la Parte B. Si Medi-Cal (Medicaid) no está pagando sus primas de Medicare, usted tiene que seguir pagando sus primas de Medicare para permanecer un miembro del plan.
Alguna gente paga una cantidad adicional por la Parte D dado a su ingreso anual; esto es reconocido como Income Related Monthly Adjustment Amounts, también conocido como IRMAA por su sigla de inglés. Si su ingreso es $85,000o más para un individuo (o
individuos casados presentando por separado) o $170,000o más para parejas casadas, usted tiene que pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de
Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le mandara una carta dejándole saber cuál es la cantidad adicional. Si usted tuvo un cambio de vida que causo que sus ingresos bajaran, usted puede pedirle al Seguro Social que reconsidere su decisión.
Si se le requiere pagar la cantidad adicional y usted no la paga, usted será dado de baja del plan.
Para más información acerca de las primas de la Parte D basadas en el ingreso, vaya al Capítulo 6, Sección 11 de este manual. Usted también puede visitar el sitio Web http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamarle al Seguro Social al 1-800-772-1213. Usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Existen dos maneras en las que puede pagar la prima del plan. Usted nos puede dejar saber de su opción de pago para su prima o cambie su opción de pago actual con solo poniéndose en
contacto con el Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).
Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la prima del plan se pague oportunamente.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Usted tal vez decida pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro Plan con un cheque personal o un cheque cajero. Usted puede someter su pago por correo o en persona al domicilio siguiente:
Central Health Medicare Plan
ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive
Diamond Bar, CA 91765
El cheque debe ser hecho a nombre de Central Health Medicare Plan, no CMS ni HHS. El cheque debe ser recibido a más tardar el quinto día de cada mes. Una cuota de $25 será valorada por cada cheque que rebote.
Opción 2: Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual de Seguro Social
Se puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con El Departamento de Servicio al Miembro para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual del plan de esta manera. Será un placer ayudarle a establecerlo. (Los números de teléfono de El Departamento de Servicio al Miembro están en la parte de atras de este manual) Qué hacer en caso de tener problemas para pagar su prima del
plan
Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con el Departamento de Servicio al Miembro para ver si podemos referirlo a programas que lo ayuden con la prima del plan. (Los números de teléfono del Departamento de Servicio al Miembro están en la parte de atrás de este manual)
No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en Septiembre y el cambio entrará en vigencia desde Enero 1.
Sin embargo, en algunos de los casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted se vuelve elegible para el programa de “Ayuda Adicional” o si usted pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” durante el año. Si un miembro califica para la “Ayuda Adicional” con sus costos de los medicamentos recetados, el programa de “Ayuda Adicional” pagara una parte de la prima mensual del plan del miembro. Entonces, un miembro que se vuelve elegible para la “Ayuda Adicional” durante el año empezara a pagar menos hacia su prima mensual. Y un miembro que pierde su elegibilidad durante el año necesitara empezar a pagar su prima mensual por completo. Usted puede
averiguar más acerca del programa de “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5
Mantenga actualizado su registro de miembro del
plan
Su registro de miembro tiene la información del formulario de inscripción, incluso su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Médico de Asistencia Primaria/Grupo Médico/IPA.
Los médicos, hospitales, farmaceutas y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de miembro para saber qué servicios y medicamentos incluye su cobertura y las cantidades de costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información
actualizada.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
Cambio de nombre, dirección o número de teléfono
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su esposo(a), compensación al trabajador o Medi-Cal (Medicaid)
Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico
Si fue admitido en un establecimiento de cuidado médico continuo
Si usted recibe atención médica en un hospital o una sala de emergencia fuera del área o fuera de la red
Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador) Si está participando de un estudio de investigación clínica
Si cambia alguna de esta información, llame al Departamento de Servicio al Miembro para informarnos (los números de teléfono están en la contraportada de este manual).
También es importante ponerse en contacto con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección de envío. Usted puede encontrar números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que tenga
Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más
información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.)
SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de la información personal
sobre su salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes.
Si desea más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.
SECCIÓN 7
Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se le conoce como “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el “pagador secundario”, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan.
Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato:
Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un miembro de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD):
o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o un miembro de su familia está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años y usted o su esposo(a) está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados.
Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida
Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros (“pulmón negro”)
Seguro de accidente de trabajo (“compensación al trabajador”)
Medi-Cal (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al
Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atrás de este manual.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber
SECCIÓN 1 Contactos de Central Health Medi-Medi Plan (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Miembro del plan) ... 20 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa Federal Medicare) ... 24 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda e información gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) ... 26 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por
Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas
con Medicare) ... 27 SECCIÓN 5 Seguro Social ... 28 SECCIÓN 6 Medi-Cal (Medicaid) (programa conjunto federal y estatal que
proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de
bajos recursos e ingresos limitados) ... 29 SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas
a pagar sus medicamentos recetados ... 31 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Pensión de Retiro del Ferrocarril ... 34 SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un
SECCIÓN 1
Contactos de Central Health Medi-Medi Plan
(cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo
comunicarse con el Departamento de Servicio al Miembro
del plan)
Cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Miembro del plan
Para recibir ayuda con las reclamaciones, facturación o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de miembro, llame o escriba al Departamento de Servicio al Miembro de Central Health Medi-Medi Plan. Será un placer ayudarle.
Método Departamento de Servicio al Miembro - Información de Contacto
LLAME 1-866-314-2427
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 AM a 8:00 PM (Tiempo Pacifico), los 7 días de la semana. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo. El Departamento de Servicio al Miembro también ofrecen servicios de intérprete gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY/TDD 1-888-205-7671
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 AM a 8:00 PM (Tiempo Pacifico), los 7 días de la semana.
FAX 1-626-388-2361
ESCRIBA A Central Health Medicare Plan
ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive
Diamond Bar, CA 91765
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos y medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica y medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros. Método Decisiones de cobertura para la atención médica y
medicamentos recetados de la Parte D - Información de Contacto
LLAME 1-866-314-2427
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo.
TTY/TDD 1-888-205-7671
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), Lunes a Viernes, con excepción de los días festivos.
FAX 1-626-388-2361
ESCRIBA A Central Health Medicare Plan
ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive
Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
Método Apelaciones para atención médica- Información de Contacto
LLAME 1-866-314-2427
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), 7 días a la semana. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo.
TTY/TDD 1-888-205-7671
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico) 7 días la semana.
FAX 1-626-388-2361
ESCRIBA A Central Health Medicare Plan
ATTN: Departamento de Servicio al Miembros 1540 Bridgegate Drive
Diamond Bar, CA 91765 SITIO WEB www.centralhealthplan.com
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos de pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica y
recetados de la Parte D - Información de Contacto LLAME 1-866-314-2427
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), 7 días a la semana. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo.
TTY/TDD 1-888-205-7671
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), 7 días a la semana.
FAX 1-626-388-2361
ESCRIBA A Central Health Medicare Plan
ATTN: Departamento de Servicio al Miembros 1540 Bridgegate Drive
Diamond Bar, CA 91765 SITIO WEB
DE
MEDICARE
Usted puede someter una queja acerca de Central Health Medi-Medi Plan directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare por Internet vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido
Si desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura recibida de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Método Solicitudes de Pago - Información de Contacto LLAME 1-866-314-2427.
Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), 7 días a la semana. Si nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo.
Las llamadas a este número son gratis. TTY/TDD 1-888-205-7671
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. (Tiempo Pacifico), 7 días a la semana.
FAX 1-626-388-2361
ESCRIBA A Central Health Medicare Plan
ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive
Diamond Bar, CA 91765 SITIO WEB www.centralhealthplan.com
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa Federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón).
LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratis.
Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis. SITIO WEB http://www.medicare.gov
Éste es el sitio Web oficial gubernamental de Medicare. Le ofrece información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. Además, tiene información sobre hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir
directamente desde su computadora. Además, puede buscar la información de contacto de Medicare en su estado seleccionando “Ayuda” y luego “Teléfonos y sitios Web útiles”.
Asimismo, el sitio Web de Medicare tiene información detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes herramientas:
Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad de Medicare. Seleccione “Averigüe si es elegible”.
Método Medicare - Información de Contacto SITIO WEB
(continuado)
También puede usar el sitio en la red de Medicare sobre cualquier queja que tenga de Central Health Medi-Medi Plan.
Dígale a Medicare sobre su queja: Usted puede sumitir una queja de Central Health Medi-Medi Plan directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.a spx. Medicare toma su queja seriamente y usara esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, su biblioteca local o el centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar el sitio Web desde una
computadora. O, puede llamar a Medicare a los números antes mencionados e indicarles la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio Web, la imprimirán y se la
enviarán. (Usted le puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
Cobertura Mínima Esencial (MEC): La Cobertura bajo este Plan califica como el requisito de Cobertura Mínima Esencial (MEC) y satisfice el requisito de la responsabilidad compartida del Acto de Cuidado Asequible (ACA). Favor de visitar el sitio en la red del Internal Revenue Service (IRS) al
http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision para más
información sobre el requisito individual del MEC.
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de
Salud (ayuda e información gratis y respuestas a sus
preguntas acerca de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En California, SHIP se conoce como Programa de Apoyo y Consejería del Seguro de Salud (HICAP por sus siglas en ingles). HICAP es independiente (no tiene conexión con ninguna compañía de seguro o plan médico). Es un programa del estado que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local gratis a las personas con Medicare.
Los asesores de HICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare.
de California) - Información de Contacto LLAME 1-800-434-0222
ESCRIBA A Los Ángeles County
Center for Health Care Rights 520 S. La Fayette Park Pl., Suite 214 Los Ángeles, CA 90057
San Bernardino County
San Bernardino County HICAP 9121 Haven Avenue, Suite 120
Rancho Cucamonga, CA 91739
SITIO WEB www.aging.ca.gov/hicap
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de Calidad
(pagado por Medicare para controlar la calidad de la
atención de las personas con Medicare)
En cada estado existe una Organización para el Mejoramiento de Calidad. En California, la Organización para el Mejoramiento de Calidad se conoce como Grupo de Advertencia de Servicios de Salud. (LIVANTA por sus siglas en inglés)
LIVANTA tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con Medicare. LIVANTA es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.
Debe comunicarse con LIVANTA en cualquiera de las siguientes situaciones: Tiene una queja acerca de la calidad de atención recibida.
Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital está terminando antes de tiempo. Piensa que la cobertura de los servicios de cuidado de la salud en el hogar, del centro de
Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de Calidad de California) - Información de Contacto
LLAME 1-877-588-1123
TTY 1-855-887-6668
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
ESCRIBA A LIVANTA
BFCC QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701 SITIO WEB http://bfccqioarea5.com/
SECCIÓN 5
Seguro Social
La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripción a Medicare. Los ciudadanos de EE. UU. de 65 años o más, o con incapacidades, o que padezcan Enfermedad Renal Terminal y cumplan con ciertas condiciones, son elegibles para tener Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción a Medicare. Para solicitar Medicare, puede comunicarse con el Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable en determinar quién tiene que pagar una cantidad adicional para su cobertura de medicamentos de la Parte D dado a que tienen un ingreso más alto. Si usted recibió una carta del Seguro Social dejándole saber que usted tiene que pagar una cantidad adicional y tiene preguntas acerca de la cantidad o si su ingreso bajo dado a un cambio de vida, usted puede llamar al Seguro Social para pedirles una reconsideración.
Contacto LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de 7:00 AM a 7:00 PM de Lunes a Viernes.
Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para escuchar la información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de 7:00 AM a 7:00 PM de Lunes a Viernes.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medi-Cal (Medicaid) (programa conjunto federal y estatal
que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas
personas de bajos recursos e ingresos limitados)
Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de recursos limitados.
Además, existen programas que se ofrecen a través de Medi-Cal (Medicaid) y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Dichos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas de bajos recursos e
ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario calificado de Medicare especificado de bajos ingresos (SLMB): Ayuda pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios de Medi-Cal (Medicaid) completo (SLMB+).)
Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Trabajadores discapacitados calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Si desea más información acerca de Medi-Cal (Medicaid), comuníquese con el Departamento de Servicios para la Atención de Salud.
Método Departamento de Servicios para el Cuidado de la Salud (Programa de Medi-Cal (Medicaid) de California) - Información de Contacto
LLAME 1-916-552-9200
TTY 1-800-735-2929
Este número requiere equipo telefónico especial y solo es para la gente quien tiene dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Department of Health Care Services P.O. Box 997417, MS 4607
Sacramento, CA 95899-7417 SITIO WEB www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal
La Oficina de Medi-Cal (Medicaid) del Cuidado Administrado del Defensor del Pueblo le ayuda a la gente inscrita en Medi-Cal (Medicaid) con problemas de servicio o facturación. Le pueden ayudar a presentar un agravio o apelación con nuestro plan.
Método La Oficina de Medi-Cal (Medicaid) del Cuidado Administrado del Defensor del Pueblo -
Información de Contacto LLAME 1-888-452-8609
SITIO WEB http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-
cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
El Programa de Atención Medica a Largo Plazo del Defensor del Pueblo del Estado de
Defensor del Pueblo del Estado de California - Información de Contacto
LLAME 1-800-231-4024
ESCRIBA A California Department of Aging 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 95834
SITIO WEB http://www.aging.ca.gov/ProgramsProviders/LTCOP/
SECCIÓN 7
Información acerca de programas para ayudar a las
personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa “Ayuda Adicional” de MedicareLa mayoría de nuestros miembros califican para y ya están recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos de los medicamentos recetados del plan.
Medicare les proporciona a las personas con ingresos y recursos limitados una “Ayuda Adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda o su automóvil. Si es elegible, obtendrá ayuda para pagar prima mensual de cualquier plan de medicamentos recetados, el deducible anual, y los copagos de medicamentos. Esta “Ayuda Adicional” también se tendrá en cuenta para los costos fuera de su bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados podrían ser elegibles para recibir “Ayuda Adicional.” Algunas personas son elegibles automáticamente para la “Ayuda Adicional” y no necesitan inscribirse. Medicare les envía una carta a las personas que son elegibles
automáticamente para la “Ayuda Adicional.”
Si usted tiene preguntas acerca de la “Ayuda Adicional,” llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de Lunes a Viernes, de 7 AM a 7 PM. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-800-325-0778; o
Si cree que es elegible para la “Ayuda Adicional” y cree que está pagando una cantidad de costo compartido incorrecto al surtir su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite pedir ayuda para obtener una prueba sobre cuál es su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la prueba, que nos la proporcione.
Para asistencia en obtener evidencia de su nivel de co-pago correcto, favor de ponerse en contacto con nuestro Departamento de Servicio al Miembro al 1-866-314-2427. Las llamadas a este número de teléfono son gratis. Nuestras horas de operación son de 8:00 AM a 8:00 PM (Tiempo Pacifico), los 7 días de la semana. Si usted nos llama después de las horas de operación, favor de dejar su nombre, número de teléfono, y la hora en que usted llamo, y nosotros le regresaremos la llamada el próximo día de trabajo. Si usted ya tiene la evidencia, favor de proveernos esta evidencia por fax o por correo:
Fax: 1-626-388-2361
Escriba: Central Health Medicare Plan
ATTN: Departamento de Servicio al Miembro 1540 Bridgegate Drive
Diamond Bar, CA 91765
Cuando recibamos la prueba que muestre el nivel de su copago, actualizaremos nuestro sistema de manera que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga la próxima receta médica en la farmacia. Si pagó de más por su copago, le reembolsaremos la cantidad correspondiente. Le enviaremos un cheque con la cantidad del sobrepago, o bien deduciremos copagos futuros. Si la farmacia no ha recibido el copago y usted tiene esa deuda, le pagaremos directamente a la farmacia. Si el estado realizó el pago en su
nombre, le pagaremos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atras de este manual).
Programa de Descuento durante el Espacio de Cobertura de Medicare
El Programa de Descuento durante el Espacio de Cobertura de Medicare proporciona descuentos del fabricante en los medicamentos de marca a los miembros inscritos en la Parte D que han llegado al Espacio de Cobertura y no reciben “Ayuda Adicional”. Está disponible un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir la tarifa de suministro y administración de vacuna, si existen) para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagar el
descuento. El plan paga 5% adicional y usted paga el 45% restante por sus medicamentos de marca.
paga el 42% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 58% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que paga el plan (42%) no se tiene en cuenta para los costos fuera de su bolsillo. Solamente cuenta la cantidad que usted paga y le ayuda a pasar al Espacio de Cobertura. Además, la tarifa de suministro está incluida como parte del costo del medicamento.
La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados. Si usted recibe “Ayuda Adicional,” el Programa de
Descuento durante el Espacio de Cobertura no aplica hacia usted. En vez, usted tiene cobertura para los medicamentos recetados durante el espacio de cobertura a través del programa de “Ayuda Adicional.”
Dado a que Central Health Medi-Medi Plan ofrece cobertura adicional durante la Etapa del Espacio de Cobertura, sus costos fuera de su bolsillo a veces serán más bajos que los costos descritos aquí. Favor de ir al Capítulo 6, Sección 6 para más información acerca de su cobertura durante la Etapa del Espacio de Cobertura. Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de los descuentos para medicamentos que esté tomando o acerca del Programa de Descuento durante el Espacio de Cobertura de Medicare en general, llame al Departamento de Servicio al Miembro (los números de teléfono están en la parte de atras de este manual).
¿Qué pasa si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos de SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos de SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos de SIDA (ADAP) ayuda a los individuos de ADAP que están viviendo con VIH/SIDA tener acceso a medicamentos de VIH que podría salvar vidas. Los medicamentos recetados de la Parte D que también están cubiertos por ADAP también califican para asistencia hacia el costo compartido de recetas. Para más información, favor de llamar a la Oficina de SIDA al 1-916-449-5900 y pregunte por el Departamento de ADAP. Nota: Para ser elegible para el programa ADAP que está operando en su Estado, individuos tendrán que alcanzar cierto criterio, incluyendo un comprobante de residencia del Estado y su estado de VIH, de bajos ingresos como fue definido por el Estado, y su estado con seguro / sin seguro suficiente. Si usted actualmente está inscrito en un programa de ADAP, le puede continuar proveyendo con asistencia hacia el costo compartido de recetas de la Parte D de Medicare para los medicamentos en el formulario de ADAP. Para asegurarse que usted continuara recibiendo esta asistencia, favor de ponerse en contacto con su trabajador de inscripción local del programa ADAP y notifíquelo de cualquier cambio en el nombre de su Plan de la Parte D de Medicare o número de póliza. Favor de llamar a la Oficina de SIDA al 1-916-449-5900 y pregunte por el Departamento de ADAP.
Para información sobre el criterio de elegibilidad, medicamentos cubiertos, o como inscribirse en el programa, favor de llamar a la Oficina de SIDA al 1-916-449-5900 y pregunte por el
Departamento de ADAP.
La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos de los medicamentos recetados del plan. Si usted recibe la “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento durante el Espacio de Cobertura de Medicare no aplica hacia usted. Si usted recibe la “Ayuda Adicional,” usted ya tiene cobertura para sus costos de los medicamentos recetados durante el Espacio de Cobertura.
¿Qué sucede si no recibe un descuento que usted cree que debería tener?
Si cree que ha llegado al Espacio de Cobertura y no recibió descuento al pagar por sus
medicamentos de marca, debe revisar el próximo aviso de la Explicación de Beneficios Parte D (EOB Parte D). Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios Parte D, debe
comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas médicas son correctos y están actualizados. Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento, puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este capítulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Pensión de Retiro del
Ferrocarril
La Pensión de Retiro del Ferrocarril es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores de ferrocarriles de la nación y sus familias. Si tiene preguntas acerca de los beneficios de la Pensión de Retiro del Ferrocarril, comuníquese con la agencia.
Si usted recibe su Medicare por la Pensión de Retiro del Ferrocarril, es importante que usted les deje saber si se muda o cambia su dirección de envío.
Método Pensión de Retiro del Ferrocarril - Información de Contacto
LLAME 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de 9:00 AM a 3:30 PM de Lunes a Viernes. Si tiene un teléfono de marcación por tonos, información grabada y servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluso los fines de semana y días festivos. TTY/TDD 1-312-751-4701
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.
un empleador?
Si usted (o su esposo(a)) recibe los beneficios de su empleador (o el de su esposo(a)) o grupo de jubilados como parte de este Plan, comuníquese con el administrador de beneficios del
empleador/sindicato o El Departamento de Servicio al Miembro si tiene alguna pregunta. Puede solicitar información acerca de los beneficios de salud, primas o período de inscripción de su empleador (o el de su esposo(a)) o para jubilados. (Los números de teléfono para el
Departamento de Servicio al Miembro se encuentran en la contraportada de este manual). Usted también puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) con preguntas relacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan.
