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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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Academic year: 2021

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ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: CÓDIGO : PRIVADO CLASE DE RIESGO: A FECHA DE INSPECCIÓN: FECHA DE REINSPECCIÓN: SI NO DISTRITO: CIUDAD: TRÁMITE: CANTÓN: TELÉFONO: Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Recepción, Información y Estadística

Sala de espera general

Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios

FORMULARIO DE INSPECCIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD III NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIO HOSPITAL ESPECIALIZADO EN INFECTOLOGÍA

Informe N°: PÚBLICO

DIRECCIÓN: ZONA:

Calles (Principal y secundaria) y Nº

PROVINCIA: Permiso de Funcionamiento por primera vez:

Renovación de Permiso de Funcionamiento NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:

NÚMERO DE RUC: NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

ACTIVIDAD/ES:

ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:

Modificaciones o ampliaciones

AMBIENTES

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de d es ec ho s de a cu er do a l r eg la m en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

Administración Técnica N/A N/A

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas, con lavabo.

Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas: anestesiología, cardiología, cirugía general, infectología, medicina interna, neurología, salud mental.

Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas (condición): cirugía (digestiva, vascular, maxilo facial), coloproctología, cuidados paliativos, dermatología, diabetología, endocrinología, gastroenterología, genética, geriatría, hematología, medicina hiperbárica, medicina familiar y comunitaria, neumología, nefrología, nutrición, oftalmología, otorrinolaringología, oncología, pediatría, reumatología, traumatología y ortopedia, urología.

Consultorio Gineco-Obstetricia con medio baño

Otras Consultas externas de especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas (condición) AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

Consulta externa (En el caso de no contar con la

prestación y/o subprestación se justificará

la gestión)

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Consultorio de Odontología, con lavabo y

fregadero Enfermería, con lavabo Consultorio de terapias alternativas (condición)

Salas de procedimientos diganósticos: electrocardiograma (requerido). Electroencefalograma, videoelectroencefalografía, electromiografía, (condición).

Salas de procedimientos diagnósticos: Funcionalidad pulmonar, pruebas oftálmicas, pruebas de esfuerzo, Holter, (condición)

Polisomnografía (condición) Audiometría, (condición) Emisiones otoacústicas (condición)

Potencial de evocados (condición)

Monitoreo ambulatorio de presión arterial (condición)

Urolectromiografía (condición)

Atención clínica ambulatoria

(condición) Terapia biológica (condición)

Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Gabinetes Específicos (acorde a las especialidades y subespecialidades que disponga)

Pruebas diagnósticas

Unidad de Diálisis (condición)

Consulta externa (En el caso de no contar con la

prestación y/o subprestación se justificará

la gestión)

AMBIENTES

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Endoscopía digestiva alta (condición)

Endoscopía digestiva baja (condición)

Broncoscopia adulto/pediátrica, (condición)

Colposcopía (requerido)

Artroscopía (condición)

Endoscopía urológica (condición)

Recuperación

Lavado y desinfección de instrumental

Triage adultos Pediátrico (condición)

Box de atención rápida/Consultorio de atención rápida Unidad de Choque Sala de Procedimientos Observación Adulto Pediátrico (condición) Estación de Enfermería

Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio, Usado y Lavachatas) Terapia con cámara hiper e hipobárica (condición)

Cuidados paliativos (condición)

Procedimientos diagnósticos invasivos (Puede tener una o más prestaciones) Emergencia N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Salas/Habitaciones de internación Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado, Lavachatas) Estación de Enfermería

Almacenamiento intermedio/temporal de desechos (condición)

Sala de procedimientos

Zona de lavado de manos

Sala de cuidados intensivos e intermedios Sala de cuidados intermedios (condición)

Sala/Habitación de aislados Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado, Lavachatas)

Estación de Enfermería

Almacenamiento intermedio/Temporal de desechos

Vestidores y baños

Zona de lavabos quirúrgicos Quirófanos Recuperación Estación de enfermería N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A

N/A

N/A

Centro Quirúrgico Internación (Diferenciada por casos generales y repiratorios, y en cada uno de ellos para hombres y mujeres)

Terapia intensiva Adultos

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES

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OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado, Lavachatas)

Almacenamiento intermedio/Temporal de desechos

Bodegas diferenciadas (equipos e insumos)

Sala de Tratamiento Sala de recuperación Estación de enfermería

Preparación de Medicación citostática (condiciòn)

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Zona de recepción de prescripciones

Dispensación de medicamentos y entrega de insumos y dispositivos médicos

Preparación de Unidosis (Condición), requerido en establecimientos > 30 camas censables

Preparación de mezclas de inyectables

Preparación fórmulas parenterales

Preparación productos galénicos (condición)

N/A Centro Quirúrgico

Hospital del día (condición)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Preparación de citostáticos (condición) Zona de almacenamiento diferenciado de: medicamentos, insumos, sustancias peligrosas (Inflamables, radioactivos, citotoxicos,etc), medicamentos controlados Zonas diferenciadas de: cuarentena, devoluciones, bajas, rechazos y caducados

Recepción y entrega Densitometría ósea (condición)

Ecografía (convencional, doppler 3D ó 4D)

Mamografía (condición) Radiografía convencional Radiografía especial contrastada (condición)

Radiología panorámica dental (condición)

Fluoroscopía (condición)

Resonancia Magnética (condición) Tomografía (condición) Recepción y entrega Toma de Muestras

Toma de muestras especiales (condición) Preanálisis (condición) N/A Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Radiología e Imagen (Protección de Plomo en paredes y puertas) y Licencia MEER N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Laboratorio Clínico

Requerido (En el caso de no contar con la prestación y/o subprestación se justificará

la gestión) Farmacia interna o

institucional

AMBIENTES

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CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Análisis requeridos: Hematología, Química Clínica, Serología, Uroanálisis, Coproanálisis; Microbiología (Baja, Mediana y Alta Complejidad), pruebas tuberculosis, inmunología, inmunoquímica. Pruebas toxicológicas (drogas/fármacos), Genética, Biología Molecular, (condición)

Lavado, desinfección; y esterilización Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Recepción y entrega

Toma de muestras especiales (condición) Estudios: histológicos, histoquímica, citológicos, citoquímica.

Necropsias clínicas y Procuración de tejidos (condición)

Manejo de cadáveres

Sala de reconocimiento de cadáveres (cámara de cadáveres)

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

N/A

N/A N/A

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o N/A Laboratorio de Anatomía Patológica (si no cuenta con la prestación o subprestación, debe justificar la gestión)

N/A Laboratorio Clínico

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Recepción y entrega de componentes sanguíneos (condición)

Inmuno hematología (condición) Hemovigilancia (condición) Almacenamiento de componentes sanguíneos (condición)

Recepción y entrega de componentes sanguíneos (condición)

Sala de fllebotomía y transfusiones ambulatorias (condición)

Sala de procesamiento

Almacenamiento de componentes sanguíneos (condición)

Hemovigilancia (condición)

Lavado, esterilizado de material (condición)

Gestión para donación voluntaria de sangre (condición)

Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado) (condición)

Almacenamiento intermedio/ temporal de desechos, (condición)

Medicina Transfusional (Condición) Para los privados y públicos se justificará su ausencia del servicio cuando se asegure la gestión de la provisión de los componentes sanguíneos a través de convenios o externalización. N/A N/A N/A N/A N/A Banco de Sangre (condición) (se justifica la ausencia del servicio a través de convenios o externalización)

AMBIENTES

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OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Sala para inmunizaciones: antihepatitis,

anti difteria y tétanos, antiinfluenza, otras, (condición)

Almacenamiento primario de desechos

Salas diferenciadas para terapias (condición): física (electroterapia, hidroterapia, cinesiterapia), ocupacional, de lenguaje, psicorehabilitación, estimulación temprana, respiratoria, auditiva.

Taller de órtesis (condición) Taller de prótesis (condición) Recepciones de material usado (de centro quirúrgico e internación)

Zona de lavado y clasificado Zona de preparación (empaquetado)

Zona de esterilización

Bodega (Almacenamiento de material estéril)

Zona de entregas (Centro quirúrgico e internación)

Área para preparación de fórmulas enterales

Comedor Cocina

Bodegas diferenciadas (perecibles, no perecibles y congelados) Inmunizaciones (condición)

(tipo inmunizaciones depende de cada prestador)

Rehabilitación (condición) N/A N/A N/A Central de Esterilización N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A

N/A N/A N/A Nutrición y dietética N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Recepción

Lavado, secado Planchado Costura

Bodega (almacenamiento de ropa)

Entrega Recepción y entrega Bodega

Muelle de carga y descarga

Mantenimiento Taller

Almacenamiento de materiales

N/A N/A N/A

Tineta profunda para lavar N/A N/A N/A

SI No

¿Está conformado el Comité de Gestión de desechos?

¿Dispone del Plan Integral de Gestión de desechos?

Cuenta con un área para almacenamiento final de desechos?

¿Cuentra con registros de entrega de desechos peligrosos?

¿Cuenta con un contrato con un gestor autorizado por la Autoridad Ambiental Nacional? Lavandería N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES

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Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os N/A N/A

Vestidores diferenciados N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Bodega General N/A N/A N/A N/A Cuarto/Área de Limpieza

GESTIÓN DE DESECHOS Observaciones

Manejo de desechos C= CUMPLE NC= NO CUMPLE OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

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SI No Desechos no peligrosos

Desechos peligrosos, diferenciado

SI No

SI No

Si No

Ventilación natural o artificial Iluminación natural o artificial Almacenamiento Final diferenciado de desechos

INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Observaciones Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o

nombre comercial

Accesos internos y externos diferenciados

Abastecimiento de agua potable o segura Lavabo en cada área de consulta médica Eléctricas

Desagüe de aguas lluvias/ aguas residuales Generador eléctrico en funcionamiento

VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Observaciones

Sistema de cómputo en red

Programa de mantenimiento de equipos

Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación), gases medicinales, vapor, etc.

ESTABLECIMIENTO CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP

Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Certificado(s) / Carnés Úinicos de Vacunación del personal del establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional)

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

LIDER DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO

RECIBE COPIA DEL INFORME

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES:

(13)

Si No

REINSPECCIÓN

FECHA:

ESTABLECIMIENTO CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO LIDER DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

OBSERVACIONES:

RECIBE COPIA DEL INFORME

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