ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: CÓDIGO : PRIVADO CLASE DE RIESGO: A FECHA DE INSPECCIÓN: FECHA DE REINSPECCIÓN: SI NO DISTRITO: CIUDAD: TRÁMITE: CANTÓN: TELÉFONO: Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Recepción, Información y Estadística
Sala de espera general
Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios
FORMULARIO DE INSPECCIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD III NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIO HOSPITAL ESPECIALIZADO EN INFECTOLOGÍA
Informe N°: PÚBLICO
DIRECCIÓN: ZONA:
Calles (Principal y secundaria) y Nº
PROVINCIA: Permiso de Funcionamiento por primera vez:
Renovación de Permiso de Funcionamiento NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:
NÚMERO DE RUC: NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:
ACTIVIDAD/ES:
ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:
Modificaciones o ampliaciones
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?
EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de d es ec ho s de a cu er do a l r eg la m en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE
Administración Técnica N/A N/A
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas, con lavabo.
Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas: anestesiología, cardiología, cirugía general, infectología, medicina interna, neurología, salud mental.
Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas (condición): cirugía (digestiva, vascular, maxilo facial), coloproctología, cuidados paliativos, dermatología, diabetología, endocrinología, gastroenterología, genética, geriatría, hematología, medicina hiperbárica, medicina familiar y comunitaria, neumología, nefrología, nutrición, oftalmología, otorrinolaringología, oncología, pediatría, reumatología, traumatología y ortopedia, urología.
Consultorio Gineco-Obstetricia con medio baño
Otras Consultas externas de especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas (condición) AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE
Consulta externa (En el caso de no contar con la
prestación y/o subprestación se justificará
la gestión)
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Consultorio de Odontología, con lavabo y
fregadero Enfermería, con lavabo Consultorio de terapias alternativas (condición)
Salas de procedimientos diganósticos: electrocardiograma (requerido). Electroencefalograma, videoelectroencefalografía, electromiografía, (condición).
Salas de procedimientos diagnósticos: Funcionalidad pulmonar, pruebas oftálmicas, pruebas de esfuerzo, Holter, (condición)
Polisomnografía (condición) Audiometría, (condición) Emisiones otoacústicas (condición)
Potencial de evocados (condición)
Monitoreo ambulatorio de presión arterial (condición)
Urolectromiografía (condición)
Atención clínica ambulatoria
(condición) Terapia biológica (condición)
Hemodiálisis Diálisis peritoneal
Gabinetes Específicos (acorde a las especialidades y subespecialidades que disponga)
Pruebas diagnósticas
Unidad de Diálisis (condición)
Consulta externa (En el caso de no contar con la
prestación y/o subprestación se justificará
la gestión)
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?
EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Endoscopía digestiva alta (condición)
Endoscopía digestiva baja (condición)
Broncoscopia adulto/pediátrica, (condición)
Colposcopía (requerido)
Artroscopía (condición)
Endoscopía urológica (condición)
Recuperación
Lavado y desinfección de instrumental
Triage adultos Pediátrico (condición)
Box de atención rápida/Consultorio de atención rápida Unidad de Choque Sala de Procedimientos Observación Adulto Pediátrico (condición) Estación de Enfermería
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio, Usado y Lavachatas) Terapia con cámara hiper e hipobárica (condición)
Cuidados paliativos (condición)
Procedimientos diagnósticos invasivos (Puede tener una o más prestaciones) Emergencia N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Salas/Habitaciones de internación Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado, Lavachatas) Estación de Enfermería
Almacenamiento intermedio/temporal de desechos (condición)
Sala de procedimientos
Zona de lavado de manos
Sala de cuidados intensivos e intermedios Sala de cuidados intermedios (condición)
Sala/Habitación de aislados Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado, Lavachatas)
Estación de Enfermería
Almacenamiento intermedio/Temporal de desechos
Vestidores y baños
Zona de lavabos quirúrgicos Quirófanos Recuperación Estación de enfermería N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A
N/A
Centro Quirúrgico Internación (Diferenciada por casos generales y repiratorios, y en cada uno de ellos para hombres y mujeres)
Terapia intensiva Adultos
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado, Lavachatas)
Almacenamiento intermedio/Temporal de desechos
Bodegas diferenciadas (equipos e insumos)
Sala de Tratamiento Sala de recuperación Estación de enfermería
Preparación de Medicación citostática (condiciòn)
Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado y lavachatas)
Zona de recepción de prescripciones
Dispensación de medicamentos y entrega de insumos y dispositivos médicos
Preparación de Unidosis (Condición), requerido en establecimientos > 30 camas censables
Preparación de mezclas de inyectables
Preparación fórmulas parenterales
Preparación productos galénicos (condición)
N/A Centro Quirúrgico
Hospital del día (condición)
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Preparación de citostáticos (condición) Zona de almacenamiento diferenciado de: medicamentos, insumos, sustancias peligrosas (Inflamables, radioactivos, citotoxicos,etc), medicamentos controlados Zonas diferenciadas de: cuarentena, devoluciones, bajas, rechazos y caducados
Recepción y entrega Densitometría ósea (condición)
Ecografía (convencional, doppler 3D ó 4D)
Mamografía (condición) Radiografía convencional Radiografía especial contrastada (condición)
Radiología panorámica dental (condición)
Fluoroscopía (condición)
Resonancia Magnética (condición) Tomografía (condición) Recepción y entrega Toma de Muestras
Toma de muestras especiales (condición) Preanálisis (condición) N/A Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Radiología e Imagen (Protección de Plomo en paredes y puertas) y Licencia MEER N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Laboratorio Clínico
Requerido (En el caso de no contar con la prestación y/o subprestación se justificará
la gestión) Farmacia interna o
institucional
AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Análisis requeridos: Hematología, Química Clínica, Serología, Uroanálisis, Coproanálisis; Microbiología (Baja, Mediana y Alta Complejidad), pruebas tuberculosis, inmunología, inmunoquímica. Pruebas toxicológicas (drogas/fármacos), Genética, Biología Molecular, (condición)
Lavado, desinfección; y esterilización Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos
Recepción y entrega
Toma de muestras especiales (condición) Estudios: histológicos, histoquímica, citológicos, citoquímica.
Necropsias clínicas y Procuración de tejidos (condición)
Manejo de cadáveres
Sala de reconocimiento de cadáveres (cámara de cadáveres)
Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos
N/A
N/A N/A
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o N/A Laboratorio de Anatomía Patológica (si no cuenta con la prestación o subprestación, debe justificar la gestión)
N/A Laboratorio Clínico
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Recepción y entrega de componentes sanguíneos (condición)
Inmuno hematología (condición) Hemovigilancia (condición) Almacenamiento de componentes sanguíneos (condición)
Recepción y entrega de componentes sanguíneos (condición)
Sala de fllebotomía y transfusiones ambulatorias (condición)
Sala de procesamiento
Almacenamiento de componentes sanguíneos (condición)
Hemovigilancia (condición)
Lavado, esterilizado de material (condición)
Gestión para donación voluntaria de sangre (condición)
Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado) (condición)
Almacenamiento intermedio/ temporal de desechos, (condición)
Medicina Transfusional (Condición) Para los privados y públicos se justificará su ausencia del servicio cuando se asegure la gestión de la provisión de los componentes sanguíneos a través de convenios o externalización. N/A N/A N/A N/A N/A Banco de Sangre (condición) (se justifica la ausencia del servicio a través de convenios o externalización)
AMBIENTES
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OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?
EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Sala para inmunizaciones: antihepatitis,
anti difteria y tétanos, antiinfluenza, otras, (condición)
Almacenamiento primario de desechos
Salas diferenciadas para terapias (condición): física (electroterapia, hidroterapia, cinesiterapia), ocupacional, de lenguaje, psicorehabilitación, estimulación temprana, respiratoria, auditiva.
Taller de órtesis (condición) Taller de prótesis (condición) Recepciones de material usado (de centro quirúrgico e internación)
Zona de lavado y clasificado Zona de preparación (empaquetado)
Zona de esterilización
Bodega (Almacenamiento de material estéril)
Zona de entregas (Centro quirúrgico e internación)
Área para preparación de fórmulas enterales
Comedor Cocina
Bodegas diferenciadas (perecibles, no perecibles y congelados) Inmunizaciones (condición)
(tipo inmunizaciones depende de cada prestador)
Rehabilitación (condición) N/A N/A N/A Central de Esterilización N/A N/A N/A N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A Nutrición y dietética N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Recepción
Lavado, secado Planchado Costura
Bodega (almacenamiento de ropa)
Entrega Recepción y entrega Bodega
Muelle de carga y descarga
Mantenimiento Taller
Almacenamiento de materiales
N/A N/A N/A
Tineta profunda para lavar N/A N/A N/A
SI No
¿Está conformado el Comité de Gestión de desechos?
¿Dispone del Plan Integral de Gestión de desechos?
Cuenta con un área para almacenamiento final de desechos?
¿Cuentra con registros de entrega de desechos peligrosos?
¿Cuenta con un contrato con un gestor autorizado por la Autoridad Ambiental Nacional? Lavandería N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os N/A N/A
Vestidores diferenciados N/A N/A
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Bodega General N/A N/A N/A N/A Cuarto/Área de Limpieza
GESTIÓN DE DESECHOS Observaciones
Manejo de desechos C= CUMPLE NC= NO CUMPLE OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
SI No Desechos no peligrosos
Desechos peligrosos, diferenciado
SI No
SI No
Si No
Ventilación natural o artificial Iluminación natural o artificial Almacenamiento Final diferenciado de desechos
INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Observaciones Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o
nombre comercial
Accesos internos y externos diferenciados
Abastecimiento de agua potable o segura Lavabo en cada área de consulta médica Eléctricas
Desagüe de aguas lluvias/ aguas residuales Generador eléctrico en funcionamiento
VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Observaciones
Sistema de cómputo en red
Programa de mantenimiento de equipos
Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación), gases medicinales, vapor, etc.
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP
Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Certificado(s) / Carnés Úinicos de Vacunación del personal del establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional)
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
RECIBE COPIA DEL INFORME
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
OBSERVACIONES:
Si No
REINSPECCIÓN
FECHA:ESTABLECIMIENTO CUMPLE
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO LIDER DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
OBSERVACIONES:
RECIBE COPIA DEL INFORME