Empoderamiento social como estrategia para desarrollar corresponsabilidad en salud

Empoderamiento social como estrategia para desarrollar corresponsabilidad en salud

Social Empowerment As a Strategy to Develop Co-responsibility in Healthcare

Autor: Paula Fernanda García Benitez

Tutor: Oscar Alberto Bernal Acevedo

Resumen:

Problema: la normativa del sistema de salud colombiano establece la corresponsabilidad como

principio fundamental; sin embargo, no define su materialización a pesar de los beneficios que representa. Objetivo de investigación: diseñar un programa que aproveche los beneficios de la corresponsabilidad, al generar espacios donde las personas puedan aportar a su desarrollo individual y al de su comunidad desde sus experiencias, conocimientos y habilidades (know-how).

Metodología: Se realizó una aproximación bibliométrica para acercarse a experiencias de

corresponsabilidad en programas sociales. Paralelamente, se estructuró un programa de corresponsabilidad para los hogares pertenecientes al régimen subsidiado en Colombia, adaptando el modelo de perspectiva ecológica del desarrollo humano. Aporte: La corresponsabilidad es una alternativa de acción que permitiría afectar positivamente la vida de las personas. Sin embargo, aunque sus beneficios e importancia son conocidos, no son aprovechados. Esto se evidencia en la falta de programas orientados a aplicar este principio, si bien se encontraron aspectos relevantes para nutrir el diseño del programa de corresponsabilidad que se presenta en el artículo.

Conclusiones: El programa propuesto, sin abarcar todos los detalles, presenta la posibilidad de una

mejora al sistema, tanto desde la promoción de la salud como de la intervención en determinantes intermedios; aprovechando el principio de corresponsabilidad.

Palabras clave: Promoción de la Salud, Empoderamiento en Salud, Responsabilidad Social,

Participación de la Comunidad, Relaciones Comunidad-Institución, Determinantes Sociales de la Salud.

Abstract:

Problem: The regulations of the Colombian healthcare system establish co-responsibility as a

fundamental principle; however, it does not define its materialization, despite its known benefits.

Research objective: To design a program that takes advantage of the benefits of co-responsibility

by generating circumstances where people can contribute from their experiences, knowledge, and skills to their individual development as well as their community’s. Methodology: A bibliometric approach was conducted to address and learn from experiences of co-responsibility in social programs. Simultaneously, a co-responsibility program was structured for households in the subsidized regime in Colombia, adapting the ecological perspective model of human development.

Contributions: Co-responsibility is an action alternative that would affect people's lives

favourably. However, although its benefits and importance are known, systems and people are not taking advantage of them. Evidence of this issue is shown in the scarcity of programs aimed at applying this principle, although relevant aspects were found and used to nurture the design of the co-responsibility program that is presented in this article. Conclusions: Although without covering all the details, the proposed program addresses the possibility of improving the system by taking advantage of the principle of co-responsibility, health promotion, and intervention in intermediate determinants.

Key words: Health Promotion, Empowerment for Health, Social Responsibility, Community

Introducción:

En Colombia, la corresponsabilidad en salud está referida al deber que tienen las personas de “propender por su autocuidado, por el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplir con los deberes de solidaridad, participación y colaboración.” (Ley 1438 de 2011, 2011, p. 3)1

Para la corresponsabilidad resulta esencial la suma de voluntades, esfuerzos y recursos orientados al diseño y cumplimiento de reglas de interés general (Anzola Nieves 2012), lo cual implica la participación de los diferentes integrantes de la sociedad en la protección y el desarrollo colectivos; además, se fundamenta en principios de solidaridad, redistribución y equidad, tanto con el Estado como con los demás integrantes de la sociedad (Giraldo 2009). Así, entre los efectos positivos de la corresponsabilidad están que: (i) permite tomar conciencia de la capacidad colectiva para identificar y afrontar problemas, lo que a su vez compromete a las personas con el cambio (Rodríguez Beltrán 2009); (ii) construye tejido social y facilita la construcción de un entorno saludable de equidad, en el que se atienden realmente las necesidades de la comunidad (Espinoza de Restrepo 2001); (iii) mejora resultados en salud y calidad de vida de las personas (Martínez Pérez et al. 2010); y (iv) permite establecer soluciones colectivas a problemas individuales y colectivos (Durston y Miranda 2002); entre otros.

No obstante lo anterior, aunque la normativa del sistema de salud colombiano dedica un aparte particular a la importancia de la corresponsabilidad y a señalar que este principio debe ser promovido tanto desde lo privado como desde lo público, no se evidencia materialización concreta de esta intención. En la implementación del sistema, la preocupación se ha centrado en el aporte monetario de las familias y en la exoneración de un número importante de estas por causa de limitaciones en su capacidad para generar ingresos. Este punto de vista actual ignora que, desde la perspectiva de capital humano (Davenport 2000), las personas, familias y comunidades pueden disponer de y aportar no sólo dinero sino también diversas habilidades, experiencias,

1 _{Este concepto es reiterado en la Ley Estatutaria de Salud como un deber de las personas, relacionado con la} prestación del servicio de salud (Artículo 10)

conocimientos y tiempo como contribución potencial al bienestar y a la salud tanto individual como colectiva.

De otra parte, la promoción de la salud (PS) incluye entre sus objetivos y acciones la de modificar condiciones de vida para que se haga posible la realización de potencialidades, la satisfacción de necesidades y el acceso a oportunidades, así como la de desarrollar mejores condiciones en los contextos en los que se realiza la vida humana e incidir en las condiciones que impactan negativamente la posibilidad de bienestar (Franco Agudelo, Ochoa Jaramillo y Hernández Álvarez 1995). Para ello, se desarrollan estrategias de abogacía para el diseño de políticas favorables a la salud, el empoderamiento comunitario para la construcción de ambientes y entornos propicios para la salud, y la educación en salud para el autocuidado (García Ubaque 2013). El empoderamiento comunitario, entendido como el “proceso por el que una comunidad gana poder y por tanto habilidad y posibilidad para crear el cambio” (Rodríguez Beltrán 2009, 21; Christens 2012), resulta particularmente deseable puesto que ayuda tanto a la prevención de enfermedades como al desarrollo de una mejor calidad de vida, al tiempo que facilita el logro de mayores niveles de equidad en salud (Quimbayo Fandiño, Fandiño Osorio y Jaimes Valencia 2012). Adicionalmente, provee un mecanismo eficaz para eventualmente intervenir los determinantes intermedios que afectan la salud.

Así las cosas, este trabajo busca articular estos tres aspectos: a. Promoción de la Salud (empoderamiento comunitario), b. Solidaridad y Corresponsabilidad en Salud, y c. Intervención de determinantes Intermedios en Salud, con el fin de identificar las condiciones económicas, organizacionales e institucionales, legales y sociales bajo las cuales los beneficiarios del régimen subsidiado en salud de Colombia podrían realizar aportes no monetarios en un programa de corresponsabilidad que se desarrolle con una perspectiva de empoderamiento comunitario en el contexto de la promoción de la salud, y de esta manera intervenir los determinantes intermedios que afectan la salud individual y colectiva de los miembros de su propia comunidad; como se muestra en la figura 1. Cabe resaltar que la razón del enfoque sobre los hogares pertenecientes al régimen subsidiado radica en que aquellos que pertenecen al régimen contributivo ya están aportando monetariamente al sistema.

De acuerdo con la revisión preliminar de la literatura científica, no hay en este momento ningún programa similar. Sin embargo, de lograr una articulación de estos tres aspectos, es posible

configurar un círculo virtuoso con resultados positivos en salud; es decir, por medio de un programa de corresponsabilidad es posible lograr un compromiso eficaz por parte de la comunidad para aportar sus habilidades, experiencias, conocimientos y tiempo para afectar positivamente algunos de los determinantes intermedios de la salud, lo cual tendría un efecto promotor de la salud, que a su vez motivaría un mayor compromiso de participación en la promoción de la salud.

Este trabajo presenta la descripción de la metodología implementada para su desarrollo, tanto desde el marco bibliográfico como la definición de la propuesta. Como resultados, se describen las consideraciones tenidas en cuenta durante la definición de la propuesta a partir de los comentarios y la discusión realizada con expertos en distintas áreas, y se incluyen también otras consideraciones identificadas como riesgos a tener en cuenta a la hora de implementar una propuesta como la presente. El trabajo finaliza con discusión y conclusiones, en las que se recapitulan aspectos relevantes encontrados durante el desarrollo de la investigación.

Métodos

Con el fin de aproximarse a las condiciones de viabilidad económicas, organizacionales, legales y sociales básicas que se deben considerar en la propuesta de estructuración de un programa de corresponsabilidad y empoderamiento aplicable al régimen subsidiado de salud en Colombia, se desarrolló una investigación con dos abordajes metodológicos.

El primero consistió en una aproximación bibliométrica con bases de datos: Scopus, Google Scholar y Scielo. Con ella se buscó acercarse a las experiencias tanto locales como internacionales de corresponsabilidad en programas sociales. Específicamente, se realizó un “scooping review” por su versatilidad para tener una visión amplia de lo que se ha trabajado respecto al tema de interés (Sucharew y Macaluso 2019). La revisión se realizó con las palabras clave “joint responsibility,” “co-responsibility,” “social services” & “health promotion,” “empoderamiento,” “capital social,” “participación social,” y “participación comunitaria.” Se consideraron publicaciones de los últimos 10 años que estuvieran escritos en inglés o en español; y se excluyeron los artículos cuyo abordaje a la corresponsabilidad o responsabilidad compartida difirieran del enfoque de la investigación; por ejemplo, si se enfocaba en responsabilidad moral.

La aproximación bibliométrica con las palabras ("joint responsibility" OR coresponsibility) AND ("health promotion" OR empowerment) en Scopus arrojó 8 resultados, mientras que la búsqueda en Scielo con los términos ("responsabilidad conjunta" OR corresponsabilidad) AND ("promocion de la salud" OR empoderamiento) arrojó 8 resultados. Por otro lado, en Google Scholar, la ecuación ("joint responsibility" OR "coresponsibility") AND ("health promotion" OR empowerment) AND ("Social capital" OR "community participation") devolvió 1.350 resultados, los cuales se ordenaron por relevancia, abordando los primeros 50.

Posteriormente, se revisaron el título y el resumen de los artículos disponibles, excluyendo aquellos que trataban sobre situaciones de salud específicas o sobre grupos poblacionales particulares; por ejemplo, mujeres, personas en el trabajo, estudiantes, entre otros. Asimismo, se excluyeron aquellos que no tenían relación directa con la temática de esta investigación.

De otra parte, dada la limitación de documentos encontrada, se recurrió a revisar la bibliografía reseñada en estos mismos artículos con el fin de encontrar otros que resultaran de interés; se incluyeron inicialmente aquellos cuyo título indicara tratar los temas de interés de la investigadora, y se revisaron sus respectivos resúmenes. De la búsqueda en Scopus, se revisaron 9 artículos más y se incluyeron 2 en el análisis. En el caso de la búsqueda en Scielo y la revisión de la bibliografía reseñada, no se incluyó ninguno de los artículos. Respecto a Google Scholar, se revisaron 25 más y se incluyeron 3. Se revisó un total de 11 documentos.

Paralelamente, se estructuró un programa de corresponsabilidad y empoderamiento para los hogares pertenecientes al régimen subsidiado en Colombia. Para realizarlo se tomaron en consideración cuatro aspectos:

1. El reconocimiento de las capacidades, habilidades, experiencias, conocimientos y tiempo, que las personas tienen y que potencialmente pueden aportar a la construcción de tejido social. 2. Las acciones se enmarcan en los conceptos de promoción de la salud y modificación favorable

de los determinantes intermedios de la salud.

3. En Colombia coexisten poblaciones con condiciones y cursos de vida diferentes, los cuales han sido agrupados en las categorías de población urbana, rural y rural dispersa (Ministerio de Salud y Protección Social 2016)

4. La acción de corresponsabilidad debe tener un enfoque familiar, al igual que la afiliación en salud; es decir, al momento de definir la contribución esperable en el contexto del programa se debe tener en cuenta el núcleo familiar de afiliación al régimen subsidiado y no a las personas de manera individual.

Para formular el programa de corresponsabilidad se siguió una adaptación del modelo de perspectiva ecológica del desarrollo humano planteado por Bronfenbrenner (1979), según el cual un programa orientado al desarrollo humano puede ser entendido como una estructura de muñecas rusas, en el que el grado de afectación de personas y comunidades está condicionado por la cercanía de cada componente al núcleo poblacional correspondiente. En consecuencia, se partió del objetivo principal de la intervención, como la muñeca central, y a partir del mismo se desarrollaron consecutivamente las muñecas más grandes así: aspectos sociales, organizacionales, económicos y legales.

Adicionalmente, se consultaron expertos en distintas áreas para guiar la construcción y desarrollo del programa. Algunos de los expertos fueron contactados durante el planteamiento inicial del programa, mientras que otros fueron consultados respecto a una propuesta más estructurada. Los criterios de inclusión de estos expertos se relacionaron con el dominio que ellos tuvieran del tema, específicamente de al menos una de las cuatro áreas de interés de la investigación enfocadas en salud. Cabe resaltar que se dio atención especial a las opiniones o puntos de vista divergentes o contradictorios con el planteamiento realizado, teniendo en cuenta el aporte potencial de los mismos a los retos y riesgos propios de un programa como el que se sugiere. Se conversó finalmente con 3 expertos y al final del proceso se dispuso de un planteamiento con condiciones de viabilidad económica, legal, institucional/organizativa y social (sin olvidar que existen otras 4 dimensiones igualmente importantes para tener en cuenta a la hora de planear y ejecutar cualquier proyecto, incluido el presente), entendiendo la viabilidad como “la capacidad de un proyecto de asimilarse al medio intervenido y transformarlo, en forma sostenible.” (Sobrero 2009, 3)

La presente investigación fue avalada por el Comité de Ética de la Investigación de la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo de la Universidad de los Andes.

Aunque no se encontraron programas equivalentes, se obtuvieron ideas que enriquecieron el diseño que se plantea. En particular, se destacan experiencias como “Self-help for health” en Bangladesh con la que se abordaron problemas en salud tanto desde lo individual como desde lo colectivo. Lo individual en relación con la generación de conciencia y lo colectivo a nivel de fortalecer organizaciones y su capacidad de acción frente a la salud de la población (Bhuiya, Manzoor y Hoque 2016). Otra experiencia está relacionada con un acercamiento holandés a una relación público-privada para trabajar con la comunidad la prevención de la obesidad en jóvenes. Este estudio encontró que para asegurar relaciones exitosas es necesario que el programa planteado y sus objetivos vayan en la misma vía que las motivaciones de las partes; igualmente, resalta la importancia de hacer partícipes a las partes en la construcción de los objetivos del programa (Leenaars, Van der Bruggen y Renders 2013). También se encontró un estudio en Kazajistán que evaluó la opinión de la población sobre el sistema de salud y su propia salud. Uno de sus hallazgos establece que entre más educadas están las personas, más dispuestas están a asumir que su salud también es su responsabilidad y que pueden participar activamente en mejorarla (Dauletkaliyeva, et al. 2016). En Pakistán, se realizó un estudio que evaluaba las barreras al empoderamiento y se encontró que una de ellas está relacionada con la voluntad política, particularmente con las élites, generando obstáculos que impiden la participación y acción a nivel local (Wahid, et al. 2017). Asimismo, sobresale un estudió que evaluó la reconstrucción en Indonesia tras un terremoto. Los autores establecen que las políticas basadas en la comunidad son difíciles de implementar, sin embargo, son más efectivas en el largo plazo. También resaltan que, aunque estás son políticas basadas en la comunidad, es necesario no dejar de lado a los individuos que pertenecen a esta (Farni y Zin 2019).

En cuanto al programa de corresponsabilidad construido a lo largo de la investigación, a continuación, se presenta la descripción de las principales consideraciones en los 4 términos definidos inicialmente.

Características generales del programa de corresponsabilidad

Se plantean cuatro programas de corresponsabilidad que permiten intervenir algunos de los determinantes intermedios de la Salud y favorecen la promoción de la Salud:

- Programas de infraestructura: construcción, mejoramiento y adecuación, tanto en el aspecto colectivo en acueductos, parques, vías, servicios comunitarios, redes de servicios públicos, entre otros; como en la vivienda de los grupos poblacionales más vulnerables.

- Programas de educación y capacitación: actividades pedagógicas orientadas a niños, niñas y adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores; capacitación para el trabajo y el desarrollo humano, educación de habilidades blandas, entre otros.

- Programas de cuidado y bienestar: participación en eventos recreativos, deportivos o artísticos, apoyo a cuidadores, cuidado de personas mayores en la comunidad, eventos de construcción de tejido social, entre otros.

- Programas de intervención al ambiente: limpieza, desinfección, desratización o desinsectación de calles, canales, parques, avenidas, humedales, centros comunitarios, entre otros; actividades de reforestación, protección de fuentes de agua, manejo de aguas residuales y lluvia, entre otros; y mejora, embellecimiento y ornato del espacio público y su mobiliario, entre otras.

Consideraciones organizacionales

Se propone que la responsabilidad en el desarrollo y aplicación del programa recaiga en la autoridad de salud territorial, con apoyo del área de planificación correspondiente. A su vez, las entidades de salud territorial tendrán la posibilidad de articularse con otras entidades gubernamentales o con entidades sin ánimo de lucro (ESAL), como cajas de compensación familiar, fundaciones o corporaciones que tengan como objeto social uno o varios de los programas planteados, para que sean ellas las que lleven a cabo la operativización del programa de corresponsabilidad entre las comunidades.

Al respecto, se encontraron 3 opciones posibles para llevarlo a cabo. La primera corresponde con dar absoluta libertad a la entidad de salud territorial y que sea ella quien tome todas las decisiones correspondientes al proyecto, incluida la contratación de las ESAL. La segunda es abrir convocatorias para que las ESAL propongan formas de intervenir y la decisión última se mantenga en manos de la autoridad de salud territorial. La tercera opción corresponde con convocar a las ESAL para que diseñen de mano de la comunidad un plan de corresponsabilidad para una zona de acción específica asignada y se les asigne ejecutarlo en un periodo de tiempo específico. En todos los casos, la autoridad de salud territorial deberá financiar estas etapas de diseño y planeación.

Con los expertos se discutió que la mejor opción sería la tercera, tanto por su operativización como por la disminución de riesgos. Con eso en mente, se plantea alinear la selección de las ESAL participantes con los periodos de gobierno del alcalde. De esa forma, las autoridades de salud territorial contarían con un año a partir de la posesión del alcalde para definir criterios de selección de las ESAL y llevar a cabo todo el proceso de convocatoria y contratación. A partir de allí, las ESAL contratadas contarán con 6 meses para diseñar un plan de corresponsabilidad aplicable en una zona específica (decidida por la autoridad en salud); una vez completados los 6 meses, empezará la implementación del plan con la comunidad durante 3½ años, para un total de 4 años a partir de la contratación. Esta asignación de zonas debe considerar además la posibilidad de alianzas entre municipios, considerando las realidades particulares y el beneficio para la comunidad.

Entonces, las ESAL tendrán la responsabilidad de certificar frente a la autoridad territorial de salud el cumplimiento de las horas de desarrollo de actividades de corresponsabilidad con la comunidad asignada, así como destinar entre el 8 y 10% de este tiempo (anual) para capacitación y actualización, a cargo de esta misma ESAL.

Consideraciones económicas

Se abordan desde tres perspectivas correspondientes a los agentes involucrados: los hogares, el aporte de las entidades públicas y las ESAL participantes.

En el primer aspecto, el concepto central consiste en lograr que los núcleos familiares pertenecientes al régimen subsidiado en salud aporten al sistema recursos diferentes al monetario. Para ello, se plantean unas horas mensuales de servicio comunitario obligatorio por núcleo familiar identificado como actividad de corresponsabilidad social. A este respecto, y considerando que en el régimen contributivo el aporte total del afiliado equivale al 12,5% de su ingreso base de cotización, se plantea extrapolar este valor como porcentaje de dedicación de tiempo, de manera que resulta en el siguiente Cálculo de horas de actividad de corresponsabilidad:

48 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑗𝑜𝑟𝑛𝑎𝑑𝑎 𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎𝑙 x 4.5 𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎𝑠 𝑎𝑙 𝑚𝑒𝑠 = 216 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 𝑚𝑒𝑛𝑠𝑢𝑎𝑙𝑒𝑠

Sin embargo, teniendo en cuenta las condiciones especiales de la población, durante los análisis se considera razonable que el aporte obligatorio sea el equivalente a dos terceras partes de este tiempo, por lo menos en las fases iniciales del programa. De manera que se llega a un consenso de

𝑥 = 18 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠

Como aporte mensual por grupo familiar al sistema de salud.

Ahora bien, considerando que pueden resultar insuficientes los incentivos de resultado para participar del programa, podría ser necesario establecer un mecanismo sancionatorio que trate con faltas sin justa causa o con el incumplimiento de responsabilidades. También se puede considerar la posibilidad de dar a los participantes la alternativa de un pago a cambio de ser exonerados de la obligación. Aunque el tema genera debate intenso, se señala la conveniencia de establecer un pago económico que estimule al participante a efectivamente aportar las horas de servicio comunitario al sistema, sin que resulte impagable para las personas. Así las cosas, se sugiere un valor de 1.5 salarios mínimos diarios legales vigentes por cada jornada de 6 horas a compensar.

El servicio comunitario en salud planteado además puede llegar a tener como efecto secundario deseable el ayudar a identificar posibles “colados” en el régimen subsidiado.

Respecto a la financiación del programa, se plantea asignar un presupuesto público para cubrir los costos de administración e imprevistos que no supere entre el 6 y 8% del costo total del proyecto y entre el 1 y 2% destinados para interventoría (la cual debe incluir veeduría ciudadana y corresponde a la fase de seguimiento y control del programa, el diseño de esta fase estará en manos de las autoridades territoriales de salud). Para cubrir este presupuesto público se plantean diversas opciones entre las que están generar impuestos locales (sin olvidar que estos pueden generar un problema de equidad), asignarlos desde el sistema general de participaciones, desde el sistema de regalías o desde el rubro asignado a promoción y prevención del sistema de salud. La recomendación de los expertos se inclina por generar un mecanismo que mezcle las diversas opciones y se pueda adaptar a la realidad de cada municipio, por lo que no se ahondará en una propuesta definitiva dentro del alcance de este documento excepto por las opciones previamente planteadas.

En cuanto a los incentivos para que las ESAL participen de este programa, se considera que participar en programas relacionados con su función social y en concordancia con las necesidades de la población les genera recursos que pueden reinvertir y la posibilidad de incrementar su reconocimiento social.

Consideraciones sociales

En este aspecto, lo primero es considerar que la comunidad que realizaría las horas de corresponsabilidad participe tanto en el diseño como en la implementación. Para ello, el diseño del programa de corresponsabilidad sería responsabilidad de la ESAL encargada de la zona, quien deberá organizarlo y articularlo de la mano de la comunidad (líderes sociales). De esta forma, se asegura que se estén interviniendo problemas reales y en consecuencia se obtengan los resultados deseados, además de que la comunidad se haga partícipe de la solución. Por esta razón, las horas de corresponsabilidad se prestarían considerando la zona de la vivienda y los programas propios de la zona.

Lo segundo está relacionado con los horarios de las actividades de corresponsabilidad. Partiendo de que cada hogar y cada territorio es diferente, se plantea establecer horarios mensuales con distintas jornadas disponibles para que las personas se inscriban de acuerdo con su tiempo disponible al mes. Las jornadas serían de mínimo 2 horas diarias hasta el máximo legal (12 horas diarias), lo que definiría el número de días que debe asistir mensualmente, como se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Horas y días de corresponsabilidad

Duración de la jornada (diaria) Días al mes

2 horas 3 horas 6 horas 9 horas 9 días 6 días 3 días 2 días

Fuente: elaboración propia

Sin embargo, cabe resaltar que esta es una propuesta y que los horarios particulares serían definidos por la(s) ESAL encargada(s), junto con la comunidad, dependiendo también de las actividades particulares.

Otro aspecto importante es que, reconociendo la realidad de algunos hogares, se propone como criterio de exoneración del servicio comunitario de corresponsabilidad en salud: la existencia de núcleos familiares, de máximo 2 miembros, en los que al menos uno de sus integrantes presente una discapacidad mayor al 50% o en los que ambos integrantes superen la edad de retiro forzoso para el servicio público.

Finalmente, considerando que no todas las personas tienen las mismas habilidades o experticias, se buscará un mecanismo para que las personas elijan las actividades para participar dentro del alcance que la(s) ESAL tenga asignado.

Consideraciones legales

Lo primero que se tuvo en cuenta fue la normativa existente en Colombia que rige y ordena el funcionamiento del sistema de salud colombiano. Se concluyó que desde lo legal no existe una única forma de abordar un programa como el planteado dado que depende de diversos factores; el más importante, el nivel territorial en el cual se busca implementar el programa de corresponsabilidad. En ese sentido, el programa de corresponsabilidad que se plantea se puede ajustar dentro de la legislación vigente en Colombia, por lo que no sería indispensable generar nuevas normativas; lo cual, facilita su implementación y aplicación.

Por lo tanto, se plantea aprovechar el hecho de que la ley regente del sistema (ley 100 de 1993 y ley estatutaria) ya cuenta con las bases para abordar la implementación de un programa como el propuesto: la normativa incluye dentro de sus principios fundamentales la corresponsabilidad y este programa se fundamenta en materializar este principio.

A partir de ello, se considera que la forma más conveniente para la incorporación del programa de corresponsabilidad es desarrollarlo a nivel territorial por tres razones principalmente. En primer lugar, porque permite que sea adaptado y mejorado según las realidades territoriales como tamaño,

población, cultura, entre otras. En segundo lugar, porque facilita el establecimiento de diálogos con los estamentos locales de poder y facilita la implementación de la propuesta. En tercer y último lugar, porque un programa de esta naturaleza respeta las competencias dispuestas por la ley a las entidades territoriales, entre las que se encuentran el administrar los recursos del subsidio de la población vulnerable, suscribir contratos de administración del subsidio y en general administrar el sistema de salud en los territorios.

Con lo anterior, y considerando que las direcciones locales o distritales de salud (Secretarías de Salud) son parte del nivel de poder ejecutivo y su actuación está ligada y condicionada a la política y visión del alcalde, se recomienda disponer tanto de un decreto municipal como de una resolución de la secretaría de salud correspondiente.

Finalmente, también es necesario establecer una reglamentación del servicio comunitario desde la perspectiva laboral, por cuanto la relación entre las ESAL y las personas del régimen subsidiado no tendría carácter laboral.

Otras consideraciones

Se identifican algunos riesgos asociados con la implementación de un programa de esta naturaleza. En primer lugar, la falta de voluntad política de las entidades territoriales y aun de la comunidad misma. Respecto al primero, se busca minimizar su efecto al ligarlo hasta cierto punto a los tiempos de gobierno de los alcaldes, como se explicó en las características generales del programa. En cuanto al segundo, la base misma del programa está en que la comunidad participe en su construcción y operativización para que responda a sus necesidades y realidades. Sin embargo, siempre existe el riesgo de que no se logre llegar a un acuerdo entre lo que las ESAL pueden o están dispuestas a lograr y lo que las comunidades identifican como lo más importante. En este caso, se buscará llegar a un punto medio en el que todos puedan obtener provecho.

Otro de los riesgos identificados tiene que ver con la sostenibilidad del programa a lo largo del tiempo, teniendo en cuenta que los efectos y sus beneficios no se verán reflejados de forma inmediata, sino que, son a largo plazo. Este hecho podría hacer que surjan obstáculos y conflictos respecto a la continuación del programa y en consecuencia se pierdan los efectos logrados. Este riesgo se minimizaría con el respaldo normativo y en ese sentido se podría mantener en el tiempo.

Un tercer riesgo significativo ocurre en términos de la operativización y está relacionado con el funcionamiento de las ESAL: que dejen de funcionar. Este riesgo es mayor en municipios en los que una única ESAL está funcionando. Este riesgo representa un gran efecto para el programa, sin embargo, se considera que su probabilidad de ocurrencia es baja ya que, como ya se mencionó, las ESAL cuentan con incentivos para participar del programa.

Finalmente, otro riesgo identificado tiene que ver con la corrupción que pueda darse durante el desarrollo del programa. Esta corrupción tiene que ver tanto con la parte económica, como con corrupción política. En lo económico, está el hecho de que el dinero destinado para el programa puede no ser usado donde corresponde. sino que se destiné a otros asuntos. Para mitigar este riesgo, es necesario incluir dentro de las interventorías un énfasis fuerte en el manejo de los presupuestos. La corrupción política por su parte puede materializarse de dos formas: (i) que se creen ESAL únicamente para participar del programa y en consecuencia no se logren los objetivos propuestos; y (ii) que se presenten inconsistencias en los tiempos reportados de corresponsabilidad y los tiempos efectivamente usados en participar del programa. Igual que para la corrupción económica, la interventoría juega un papel relevante en la mitigación y posible erradicación del riesgo.

Discusión

El objetivo de esta investigación fue diseñar un programa de corresponsabilidad que aproveche los beneficios (externalidades positivas) derivados de la corresponsabilidad misma al generar espacios donde las personas aporten sus experiencias, conocimientos y habilidades a su desarrollo individual y el de su comunidad. Aunque se encontraron experiencias relacionadas con el empoderamiento comunitario como alternativa para afrontar problemas de salud y bienestar, se consideró que ninguna de estas es completamente equivalente a la propuesta aquí planteada. Sin embargo, sí se encontraron aspectos relevantes para nutrir el diseño del programa de corresponsabilidad y el logro de sus objetivos.

Se destaca que, para generar relaciones público-privadas sostenibles en el tiempo para las intervenciones de salud, es necesario considerar el grado de convencimiento social de que su intervención es valiosa y que efectivamente su participación hace parte de la solución al problema; esto es particularmente relevante en la fase inicial del programa (Leenaars, Van der Bruggen y Renders 2013). En este sentido se plantea como un aspecto primordial la articulación previa entre

los participantes y las ESAL en el contexto del territorio en el que se llevarán a cabo las intervenciones.

Igualmente, se indica que las estrategias basadas y guiadas por la propia comunidad son más efectivas en el largo plazo, aunque presenten más dificultades para su implementación en el corto (Farni y Zin 2019); porque de lo contrario, sería necesaria la constante presencia de entidades externas (Sianipar et al. 2013). En este sentido, aunque el programa no plantea una duración delimitada en el tiempo, es claro que las acciones específicas sí deben ser definidas para un periodo especifico y deben tener en cuenta su impacto positivo en este periodo, de tal manera que al formularse el nuevo plan se decida su continuidad y en ese caso, los ajustes requeridos.

De otra parte, empoderar a las personas o comunidades trae consigo desafíos importantes que es necesario abordar para asegurar la efectividad del programa (Wahid et al. 2017), siendo importante lo relativo a los balances de poder y el eventual veto o no involucramiento de algunas instancias a todos o algunos de los elementos del proceso. En este sentido, resulta fundamental considerar la capacidad de convocatoria y credibilidad que posean las ESAL seleccionadas para el territorio, esencialmente entre los ciudadanos, pero también entre las autoridades territoriales y los líderes de las comunidades.

También se indica que una estrategia de este tipo no debe olvidar que las comunidades están constituidas por individuos que son diferentes entre ellos (Farni y Zin 2019) y que son variados los aspectos a considerar para reconocer que un vecindario afecta positiva o negativamente la salud de sus habitantes (Eriksson y Emmelin 2013). En este sentido, se destaca la percepción que tienen las personas de las interacciones dentro de la comunidad, y cómo la línea entre lo obligatorio y lo voluntario es difícil de establecer. Es por esto que, se plantean algunas flexibilidades en el programa, tanto en horarios como en actividades de manera que los participantes puedan elegir en qué ocuparán su tiempo de acuerdo a sus características individuales.

Adicionalmente, se destacan las eventuales diferencias entre los ambientes urbano, semirrural y rural (Mohnen et al. 2011), para lo cual, el programa reconoce la necesidad de hacer adaptaciones y adecuaciones específicas para cada territorio, siendo, eventualmente conveniente, enriquecer el marco legal colombiano mediante una ley específica que otorgue un estatus más amplio y específico para las actividades de corresponsabilidad social y eventualmente las amplíe a campos

distintos al de la salud. En otras palabras, aunque se diseña un programa de corresponsabilidad, su especificidad depende de cada territorio, sus necesidades y las capacidades económicas y operativas tanto de las ESAL como de las autoridades territoriales en salud. Por este motivo, la materialización del programa aquí planteado puede diferir entre territorios y se requiere tener esa consideración a la hora de implementarlo en las distintas zonas del país.

Aunque no es el propósito del mecanismo aquí planteado, es importante destacar que casi desde la implementación de la reforma a la salud en Colombia, se ha reportado la eventual existencia de subsidios inmerecidos (Guerrero et al. 2011), asociados principalmente al otorgamiento de subsidios a la afiliación a personas que pueden tener capacidad de aportar o de aportar más de lo que están contribuyendo (Bottia, Cardona Sosa y Medina 2013). Esta circunstancia produce la necesidad de generar incentivos para controlar la evasión y la elusión de aportes al sistema (Agudelo Calderón et al. 2011), en este sentido un efecto posible del programa puede ser que personas que pertenecen al régimen subsidiado debiendo pertenecer al contributivo salgan efectivamente del régimen subsidiado. Sin embargo, es claro que el presente trabajo no busca proponer una nueva forma de focalización del subsidio de salud, ni trabajar directamente en las debilidades del mecanismo de asignación de recursos en salud; dicho trabajo, si bien es de suma importancia, constituye un acercamiento y una investigación completamente diferente a la actual, la cual se orienta al empoderamiento social para la promoción de la salud por medio de la intervención de los determinantes intermedios.

Finalmente, un programa como el aquí planteado también requiere validación de la comunidad que se vería directamente afectada por su implementación, por lo que deberá ser objeto de futuras investigaciones durante su eventual implementación. Así mismo, es necesario diseñar un mecanismo para medir el compromiso de la comunidad con los programas que ellos mismos ayuden a diseñar e implementar; de esta forma, también se asegura un grado de sostenibilidad del programa. Igualmente, se recomienda en futuras investigaciones considerar y evaluar las demás dimensiones de la viabilidad del programa aquí planteado, a saber: la política, la tecnológica, la técnica-operativa y la ambiental.

En conclusión, uno de los elementos que se pueden considerar como activo para fortalecer la salud de la población es el principio de la corresponsabilidad porque permite empoderar a las personas y llevarlas a tomar activamente acciones en pro de su salud y la de su comunidad. Para facilitar la

materialización de este concepto, se presentó una propuesta de programa de corresponsabilidad para el sistema de salud colombiano que, si bien no abarca todos los detalles, permite un acercamiento a una posibilidad de mejora del sistema tanto desde la promoción de la salud como de la intervención en determinantes intermedios. Uno de los detalles para tener en cuenta tanto en el diseño particular del programa según la zona asignada, como en la ejecución tiene que ver no solo con la disposición de la comunidad, sino también con cómo se le presenta la idea y su aplicación para obtener los mejores resultados (marketing social). Estos dos aspectos requieren de futuras investigaciones y abordajes distintos a la propuesta aquí presente.

Referencias

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Figura 1. Modelo conceptual

Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo

Resumen de política / Mayo 2021

EMPODERAMIENTO SOCIAL COMO ESTRATEGIA PARA

DESARROLLAR CORRESPONSABILIDAD EN SALUD

POLÍTICA

Para las entidades de gobierno nacionales

• Evaluar la necesidad de enriquecer el marco legal colombiano mediante una ley específica que otorgue un estatus más amplio y específico para las actividades de

corresponsabilidad social y

eventualmente las amplíe a campos distintos al de la salud.

• Establecer reglamentación del servicio comunitario desde la perspectiva laboral.

Para las entidades de gobierno y salud territoriales

• Generar decretos municipales o su equivalente para la implementación del programa, respaldado por resoluciones de las respectivas secretarías de salud.

• Invertir en generar relaciones sostenibles en el tiempo con entidades sin ánimo de lucro. • Generar mecanismos de

seguimiento y control para el programa de corresponsabilidad. Para las Entidades Sin Ánimo de lucro

• Operativizar el programa de corresponsabilidad entre las comunidades.

Para la comunidad

• Participar del desarrollo de los programas de corresponsabilidad en su comunidad.

• Evaluar la asertividad del diseño de programa de corresponsabilidad Para futuros investigadores

• Validar con la comunidad la

implementación de un programa de corresponsabilidad.

Un elemento que se puede considerar como activo para fortalecer la salud de la población es el principio de la corresponsabilidad, por permitir empoderar a las personas y llevarlas a tomar activamente acciones en pro de su salud y la de su comunidad. Para facilitar la materialización de este concepto, se presenta una propuesta de un programa de corresponsabilidad para el sistema de salud colombiano que permite un

acercamiento a una posibilidad de mejora del sistema, tanto desde la promoción de la salud como de la intervención en determinantes intermedios.

Particularmente, se presentan las recomendaciones desde el ámbito legal, económico, organizacional y social.

Corresponsabilidad: principio olvidado del Sistema de salud

En Colombia, la corresponsabilidad en salud hace referencia al deber que tienen las personas de “propender por su

autocuidado, por el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos el Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplir con los deberes de solidaridad, participación y colaboración”. (Ley 1438 de 2011, 2011, p. 3. Ley Estatutaria). Para la corresponsabilidad resulta esencial la suma de

voluntades, esfuerzos y recursos orientados al diseño y cumplimiento de reglas de interés general (Anzola Nieves, 2012, p. 14), es decir, que los diferentes integrantes de la sociedad deben participar en la protección y el desarrollo colectivos. Esta se fundamenta en principios de solidaridad, redistribución y equidad, tanto con el Estado como con los demás integrantes de la sociedad (Giraldo, 2009). En ese sentido, es deseable su existencia dentro de las interacciones de las comunidades.

Sin embargo, aunque la normativa del sistema de salud colombiano señala que este principio debe ser promovido tanto desde lo privado como desde lo público, no se evidencia

materialización concreta de esta intención. En la implementación del sistema, la preocupación se ha centrado en el aporte monetario de las familias al sistema y en la exoneración del mismo a un número importante de hogares por limitaciones en su capacidad para generar ingresos, ignorando que, con una perspectiva de capital humano (Davenport, 2000), las personas, familias y

comunidades, además de dinero, pueden disponer y aportar diversas habilidades, experiencias, conocimientos y tiempo, como contribución potencial al bienestar y a la salud tanto individual como colectiva.

Recordando la corresponsabilidad

Los beneficiarios del régimen subsidiado en salud de Colombia podrían realizar aportes no

monetarios al sistema en un programa de corresponsabilidad que se desarrolle con una perspectiva de empoderamiento comunitario en el contexto de la promoción de la salud, con el fin de intervenir los determinantes intermedios que afectan la salud individual y colectiva de los miembros de su propia comunidad. Sin embargo, ¿por qué los hogares pertenecientes al régimen subsidiado?, porque aquellos que pertenecen al régimen contributivo ya están aportando al sistema monetariamente.

Para tener en cuenta:

La promoción de la salud, PS, incluye entre sus objetivos y acciones la de modificar condiciones de vida para posibilitar la realización de

potencialidades, la satisfacción de necesidades y el acceso a oportunidades, así como la de desarrollar mejores condiciones en los contextos en los que se realiza la vida humana e incidir en las condiciones que influyen negativamente en la posibilidad de bienestar (Franco Agudelo et al., 1995). Para ello, se desarrollan estrategias de abogacía para el diseño de políticas favorables a la salud; empoderamiento comunitario para la

construcción de ambientes y entornos propicios para la salud; y educación en salud para el autocuidado (García Ubaque, 2013).

El empoderamiento comunitario, entendido como el “proceso por el que una comunidad gana poder y por tanto habilidad y posibilidad para crear el cambio” (Beltrán, 2009, p. 21), resulta particularmente deseable puesto que ayuda a la prevención de enfermedades, así como al desarrollo de una mejor calidad de vida, al tiempo que facilita el logro de mayores niveles de equidad en salud (Quimbayo Fandiño, Fandiño Osorio, & Jaimes Valencia, 2012); además, provee un mecanismo para eventualmente intervenir los determinantes intermedios que afectan la salud.

Beneficios de la corresponsabilidad

Entre los efectos positivos de la corresponsabilidad están que:

(i) Permite tomar conciencia de la capacidad colectiva para identificar y afrontar problemas, lo que a su vez compromete a las personas con el cambio (Beltrán, 2009)

(ii) Construye tejido social y facilita la construcción de un entorno saludable de equidad, en el que se atienden realmente las necesidades de la comunidad (Espinoza de Restrepo, 2001)

(iii) Mejora resultados en salud y la calidad de vida (Martínez Pérez et al., 2010)

(iv) Permite establecer soluciones colectivas a problemas individuales y colectivos (Durston & Miranda, 2002) (v) Entre otros.

Materialización de la Corresponsabilidad

Se propone diseñar un programa de

corresponsabilidad que aproveche los beneficios de la corresponsabilidad (externalidades positivas) al generar espacios donde las personas puedan aportar desde sus experiencias, conocimientos y habilidades (know-how), a su desarrollo individual y el de su comunidad. Específicamente, se busca detallar algunas condiciones de viabilidad

económicas, organizacionales, legales y sociales básicas del programa de corresponsabilidad. En el mundo, no existe ningún programa similar, ni equivalente; sin embargo, ha habido experiencias

Alternativa de acción

Articular la Promoción de la Salud (empoderamiento comunitario); la Corresponsabilidad en Salud, y la

Intervención de determinantes Intermedios en Salud, con el fin de configurar un círculo virtuoso con resultados positivos en salud. Particularmente, por medio de un programa de corresponsabilidad lograr un compromiso eficaz por parte de la comunidad de aportar sus habilidades, experiencias, conocimientos y tiempo para afectar positivamente algunos de los determinantes intermedios de la salud, lo cual tendría un efecto promotor de la salud, que a su vez motivaría un mayor compromiso de participación en la promoción de la salud.

que guían el diseño de un programa de

corresponsabilidad en Colombia. Dentro de estas experiencias se encuentran: Bangladesh (Bhuiya, Manzoor & Hoque, 2016), Holanda (Leenaars, Van der Bruggen, & Renders, 2013) y Pakistán (Wahid, et al., 2017).

Consideraciones básicas del programa de corresponsabilidad

i. Reconocer las capacidades, habilidades, experiencias, conocimientos y tiempo, que las personas tienen y que potencialmente pueden aportar a la construcción de tejido social. ii. Sus acciones se enmarcan en los conceptos de

promoción de la salud y modificación favorable de los determinantes intermedios de la salud. iii. En Colombia coexisten poblaciones con

condiciones y cursos de vida diferentes, agrupados en las categorías de población urbana, rural y rural dispersa (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016)

iv. La acción de corresponsabilidad debe tener un enfoque familiar, al igual que la afiliación en salud; tener en cuenta el núcleo familiar de afiliación al régimen subsidiado y no a las personas de manera individual.

Programa de

corresponsabilidad

Se plantean cuatro programas de

corresponsabilidad que permiten intervenir algunos de los determinantes intermedios de la Salud y favorecen la promoción de la Salud:

➢ Programas de infraestructura: construcción, mejoramiento y adecuación, tanto en el aspecto colectivo en acueductos, parques, vías, servicios comunitarios, redes de servicios públicos, entre otros; como en la vivienda de los grupos poblacionales más vulnerables. ➢ Programas de educación y capacitación:

actividades pedagógicas orientadas a niños, niñas y adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores; capacitación para el trabajo y el desarrollo humano, educación de

habilidades blandas, entre otros.

➢ Programas de cuidado y bienestar:

participación en eventos recreativos, deportivos o artísticos, apoyo a cuidadores, cuidado de personas mayores en la comunidad, eventos de construcción de tejido social, entre otros ➢ Programas de intervención al ambiente:

limpieza desinfección, desratización o desinsectación de calles, canales, parques, avenidas, humedales, centros comunitarios, entre otros, actividades de reforestación, protección de fuentes de agua, manejo de aguas residuales y lluvia, entre otros, y, mejora, embellecimiento y ornato del espacio público y su mobiliario, entre otras.

Consideraciones legales:

Desde lo legal no existe una única forma de abordarlo. Sin embargo, el programa de

corresponsabilidad se puede ajustar dentro de la legislación vigente en Colombia, facilitando su implementación y aplicación. Se propone aprovechar el hecho de que la ley regente del sistema ya cuenta con las bases para abordar la implementación de un programa como este. Así, se considera que la forma más conveniente para la incorporación del programa es desarrollarlo a nivel territorial, pues permite adaptaciones y mejoras a ese nivel; y también facilita la

implementación y diálogos entre estamentos de poder. Particularmente, se recomienda disponer tanto de un decreto municipal, como de una resolución de la respectiva secretaría de salud. Finalmente, también es necesario establecer una reglamentación del servicio comunitario desde la perspectiva laboral, por cuanto la relación entre las ESAL y las personas del régimen subsidiado no tendría carácter laboral.

Consideraciones organizacionales

Se propone que la responsabilidad en el desarrollo y aplicación del programa, así como su seguimiento y control recaiga en la autoridad de salud territorial, con apoyo del área de planificación respectiva. A su vez, las entidades de salud territorial tendrán la posibilidad de articularse con otras entidades gubernamentales o con entidades sin ánimo de lucro (ESAL), para que sean ellas las implementen el programa de corresponsabilidad.

Se plantea que, las autoridades de salud territorial cuenten con un año a partir de la posesión del alcalde para definir criterios de selección de las ESAL, y llevar a cabo el proceso de convocatoria y contratación. A partir de allí, las ESAL contratadas contarán con 6 meses para diseñar un plan de corresponsabilidad aplicable en una zona específica (decidida por la autoridad en salud), a partir de los cuales empezará la implementación del plan durante 3½ años, para un total de 4 años desde la contratación.

Las ESAL entonces tendrán la responsabilidad de certificar ante a la autoridad territorial de salud el cumplimiento de las horas de desarrollo de actividades de corresponsabilidad con la

comunidad asignada, así como destinar entre el 8 y 10% de este tiempo (anual) para capacitación y actualización.

Consideraciones sociales:

La comunidad participa tanto en el diseño como en la implementación. Para ello, el diseño del

programa de corresponsabilidad sería

responsabilidad de la ESAL encargada de la zona, quienes deberán organizarlo y articularlo de la mano de la comunidad (líderes sociales). Las horas de corresponsabilidad se prestarían según la zona de la vivienda y los programas de la zona. Partiendo de que cada hogar es diferente, se plantea establecer horarios de las actividades de corresponsabilidad mensuales, con distintas jornadas disponibles para que las personas se

inscriban de acuerdo con su tiempo disponible al mes, habilidades y experticias. Las jornadas serían de mínimo 2 horas diarias hasta el máximo legal (12 horas diarias), lo que definiría el número de días que debe asistir mensualmente.

Consideraciones económicas:

Se abordan desde tres perspectivas (los agentes involucrados):

❖ Los hogares: se plantean horas mensuales de actividades de corresponsabilidad obligatoria por núcleo familiar. Podría ser necesario establecer un mecanismo sancionatorio que trate con faltas sin justa causa y con el

incumplimiento de responsabilidades; así como la posibilidad de exoneración por pago.

❖ Las ESAL participantes: participar en programas relacionados con su función social y en

concordancia con las necesidades de la población, les genera tanto recursos para reinvertir como incremento de su

reconocimiento social.

❖ Las entidades públicas: respecto a la

financiación del programa, se plantea asignar un presupuesto público para cubrir los costos de administración e imprevistos que no supere entre el 6 y 8% del costo total del proyecto y entre el 1 y 2% destinados para interventoría (la cual debe incluir veeduría ciudadana,

correspondiente a la fase de seguimiento y control, el diseño de esta fase estará en manos de las autoridades territoriales de salud).

Consideraciones sociales y económicas:

Criterios de exclusión

Exoneración del servicio de corresponsabilidad: la existencia de núcleos familiares, de máximo 2 miembros, en los que al menos uno de sus

integrantes presente una discapacidad mayor al 50% o en los que ambos integrantes superen la edad de retiro forzoso para el servicio público.

Exoneración por pago: Este pago deberá estimule al participante a aportar las horas de corresponsabilidad al sistema, sin resultar impagable para las personas. Así, se sugiere un valor de 1.5 salarios mínimos diarios legales vigentes por cada jornada de 6 horas a compensar.

Alternativas consideraciones organizacionales

Existen 3 opciones posibles para llevar a cabo el diseño, implementación y seguimiento de un programa de corresponsabilidad. La primera corresponde a dar absoluta libertad a la entidad de salud territorial y que sea ella quien tome todas las decisiones

correspondientes al proyecto, incluida la contratación de las ESAL. La segunda es abrir convocatorias para que las ESAL propongan formas de intervenir, y la decisión última se mantenga en manos de la autoridad de salud territorial. La tercera opción corresponde a encontrar a las ESAL para que diseñen, de mano de la comunidad, un plan de corresponsabilidad para una zona de acción específica asignada y se les asigne ejecutarlo en un periodo de tiempo específico. La autoridad deberá financiar estas etapas de diseño y planeación.

Consideraciones finales: Riesgos

En primer lugar, está la falta de voluntad política de las entidades territoriales y aún de la comunidad. Respecto al primero, se busca minimizar al ligarlo hasta cierto punto a los tiempos de gobierno de los alcaldes. En cuanto al segundo, la base del programa está en que la comunidad participe en la construcción de su operativización, para que responda a sus necesidades y realidad. Sin embargo, existe el riesgo de que no se logre llegar a un acuerdo entre las comunidades y las ESAL. En este caso, se buscará un punto medio.

Otro riesgo es la sostenibilidad del programa, pues sus efectos y sus beneficios son a largo plazo, por lo que se pueden generar trabas y conflictos. Este riesgo se minimizaría con el respaldo normativo. Adicionalmente, existe un riesgo significativo en términos de la operativización, relacionado con las ESAL y su funcionamiento, particularmente, que

dejen de funcionar. El riesgo es mayor en municipios en los que es una única ESAL funcionando. Aunque este riesgo representa un gran efecto para el programa, se considera que su probabilidad de ocurrencia no es alta, pues las ESAL tienen incentivos para participar.

Finalmente, otro riesgo tiene que ver con la corrupción que pueda darse durante el desarrollo del programa; corrupción tanto económica, como política. La primera abarca el hecho de que el dinero destinado para el programa se destine a otros asuntos. La corrupción política puede materializarse de dos formas: (i) que se creen ESAL únicamente para participar del programa y por ello, no se logren los objetivos propuestos; (ii) que se presenten inconsistencias en los tiempos reportados de corresponsabilidad y los tiempos efectivamente usados en participar del programa. En ambos casos, la mitigación del riesgo se daría desde la interventoría.

Corresponsabilidad en salud

La corresponsabilidad es una alternativa de actuación que permitiría afectar positivamente la vida de las personas. Sin embargo, aunque son conocidos sus beneficios y su importancia, estos no son aprovechados a la hora de intervenir la calidad o forma de vida de las personas. Esto se ve evidenciado en la falta de programas orientados a aplicar el principio de la corresponsabilidad. Este resumen de política señala la posibilidad de aplicar ese principio al sistema de salud colombiano y con ello, afectar positivamente factores de la vida de las personas que afectan negativamente su salud, directa o indirectamente. No se desconoce; sin embargo, que su eventual implementación requiere pasar de la estrategia de corresponsabilidad a la realidad concreta y que es necesario tener en cuenta más factores que los aquí presentados. Por lo que es necesario, continuar con el desarrollo del plan y su adaptación a los territorios, especificando sus características según vaya siendo el caso.

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Este resumen de política fue escrito a partir de la investigación desarrollada como proyecto de grado