CIRUGIA CARDIOVASCULAR - TRABAJOS LIBRES
Antecedentes: la morbimortalidad en revascularización mio- cárdica, puede variar al no utilizarse circulación extracorpó- rea, por lo que es necesario evaluar estas diferencias.
Métodos: se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes sometidos a revascularización miocárdica en forma electiva, con y sin circulación extracorpórea entre enero de 1998 y mayo de 2001; con fracción de eyección mayor o igual al 20%. Se determinó la frecuencia de complicaciones postoperatorias como disfunción renal, sangrado, coagulopa- tía, fibrilación auricular, isquemia perioperatoria y muerte, así como la estancia hospitalaria en ambos grupos.
Resultados: ingresaron 100 pacientes de revasculariza- ción miocárdica que cumplían criterios de inclusión, 50 sin circulación extracorpórea y 50 con ésta. Los grupos fueron comparables en factores de riesgo y pronóstico, excepto la fracción de eyección que fue menor en el primer grupo (p:0.02). Una edad promedio de 62.3 años, de los cuales 80 eran hombres. Al 100% de ellos se anastomosó la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente ante- rior. En el grupo sin circulación extracorpórea, la lesión de tres vasos fue menor(p:0.008), así como el número de anastomosis (2.4 versus 3.2). No se observaron diferencias en el porcentaje de complicaciones postoperatorias como:
disfunción renal (0.47), sangrado (763cc sin bomba, versus 1006cc), coagulopatía (p:1), isquemia perioperatoria (p:0.62), fibrilación auricular (p:0.48) y muerte (p:1), ni en la estancia hospitalaria (unidad de cuidados intensivos p:0.4- hospitalización p:0.7), entre ambos grupos.
Conclusión: la ausencia de circulación extracorpórea en la revascularización miocárdica, no disminuyó las complica- ciones postoperatorias. Es seguro realizar dicho procedi- miento sin bomba.
Fundación Clínica Shaio, Bogotá, DC.,Colombia.
Correspondencia: Hernando Santos, MD., Clínica Shaio, Diagonal 110 No. 53-67, Tel.: 6178252, Bogotá, DC, Colombia.
Oscar A. Velásquez Uribe, MD, Clínica Las Vegas, Calle 2 sur No. 46-55 Fase I (415)
Tel.: 2668501, Medellín, Colombia. (Rev. Col. Cardiol. 2002; 9: 365-372)
Revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea
¿Hay disminución de morbilidad y mortalidad?
Premio Trabajo de Concurso "Guillermo Lara Hernández", XIX Congreso Colombiano de Cardiología
OSCAR A. VELASQUEZ U., MD.; HERNANDO SANTOS C., MD.; HERNANDO ORJUELA L., MD.; VICTOR M. CAICEDO A., MD.; NESTOR SANDOVAL R., MD.; FEDERICO NUÑEZ, MD.; JUAN R. CORREA, MD.; MAURICIO JIMENEZ, MD.;
CLAUDIA JARAMILLO, MD.; MAURICIO ABELLO, MD.
Bogotá, DC., Colombia.
Background: morbidity and mortality after myocardial revascularization may vary depending upon the use of extracorporeal circulation. For this reason, it is necessary to evaluate these differences.
Methods: a retrospective analysis was carried out among a non-randomized cohort of 100 patients who were subjected to elective surgery, and of whom half were operated upon on bypass (50 patients) and half off bypass (50 patients) between January, 1998 and May, 2001. The ejection fraction ranged between 20% and 70%. Postoperative complications such as renal dysfunction, bleeding, coagulopathy, atrial fibrillation, perioperative ischemia, hospital stay and death were compared in both groups. The average age was 62.3 years and 80 of the 100 patients included in the study were men.
Results: No differences were observed regarding risk factors, except that the ejection fraction was lower in the on- bypass group (p= 0.02). The left internal mammary artery was anastomosed to the anterior descending artery in all patients.
The incidence of triple vessel disease was lower in the off- bypass group ( p= 0.008), as well as that for the number of distal anastomosis ( 2.4 vs. 3.2). No significant differences between the two groups were observed in the following post-operative complications: renal dysfunction (p:0.47), bleeding (763cc off-bypass, vs. 1006 cc on-bypass), coagulopathy (p:1), perioperative ischemia (p:0.62), atrial fibrillation (p:0.48) and death (p:1), nor with regard to hospital stay (intensive care unit p: 0.4), (total stay p. 0.7).
Conclusion: There was no difference between these two groups in terms of the postoperative complications analyzed.
The avoidance of the use of cardiopulmonary bypass is as safe as its elective use in myocardial revascularization.
Randomized studies are needed to order to draw the relevant conclusions.
Introducción
Con el advenimiento tecnológico la cirugía de revascula- rización miocárdica ha dado un giro importante, permi- tiendo realizar dicho procedimiento en un campo más amplio de pacientes no sólo con patologías cardíacas de alto riesgo y demás patologías asociadas, sino con la consecuente disminución en la morbimortalidad global debida a la circulación extracorpórea utilizada en la cirugía convencional.
La localización epicárdica de las arterias coronarias ha permitido la realización de los puentes coronarios no sólo sin circulación extracorpórea (OPCABG) a través de esternotomía media, sino por medio de otros abordajes menos invasivos (MIDCABG), con ventajas y desven- tajas pero con adecuada evolución, evitando la morbilidad asociada a la circulación extracorpórea.
A raíz de los aspectos mencionados previamente, surgen estudios que evalúan la permeabilidad de las anastomosis a corto y largo plazo, los tiempos quirúrgi- cos y los costos, entre otros, que con el advenimiento de nuevos manejos, curva de aprendizaje e instrumental han solucionado y así especificado más las reales indica- ciones y contraindicaciones de estos procedimientos.
Antecedentes y justificación
Desde los inicios de la revascularización miocárdica se han publicado informes sobre la realización de puentes coronarios sin circulación extracorpórea. El Dr. Kolesov en 1964 en Leningrado, utilizó con éxito esta técnica para anastomosar la arteria mamaria interna a la arteria coronaria descendente anterior a través de una toraco- tomía izquierda (1).
Uno de los más grandes avances de la cirugía de re- vascularización miocárdica desde el punto de vista téc- nico es la realización de ésta a corazón batiente sin la utilización de la máquina de circulación extracorpórea, con la consecuente disminución en la morbimortalidad en pacientes de alto riesgo.
Mucho se ha discutido acerca de los beneficios de la no utilización de circulación extracorpórea, no sólo para el corazón como tal, sino para prevenir las reacciones sistémicas relacionadas con el uso de este dispositivo, además de las posibles diferencias en costos entre las dos técnicas. Sin embargo, estudios como el del Dr.
Maximo (2), muestran que aunque se evite la coagulopa- tía al excluir la circulación extracorpórea, podría incurrirse en el riesgo de trombosis y embolismos al activarse un efecto procoagulante del procedimiento sin bomba, no mediado por plaquetas, por lo que se requiere un control postoperatorio más estrecho.
Diversas publicaciones han demostrado que la per- meabilidad temprana de las anastomosis es similar cuando se realiza a corazón batiente como cuando se efectúa en circulación extracorpórea, principalmente cuando se dis- pone de estabilizadores como en la técnica actual (3, 16).
El objetivo del presente estudio es evaluar los posibles riesgos y beneficios relacionados con ambos procedi- mientos en un grupo de pacientes llevados a cirugía de revascularización miocárdica electiva entre enero de 1998 y mayo de 2001.
Objetivos General
Establecer las diferencias clínicas y pronósticas entre los pacientes llevados de forma electiva a revascularización miocárdica con circulación extracorpórea o sin ella.
Específicos
a. Comparar la proporción de mortalidad entre los pa- cientes llevados a revascularización miocárdica con circulación extracorpórea o sin ella.
b. Determinar la probabilidad de presentar insuficien- cia renal aguda postoperatoria en cada grupo.
c. Comparar la diferencia de sangrado postoperatorio en ambos grupos.
d. Determinar la probabilidad de presentar coagulo- patía en cada grupo.
e. Identificar el riesgo de presentar fibrilación auricu- lar en el postoperatorio de ambos grupos.
f. Establecer el riesgo de presentar infarto periope- ratorio en cada grupo.
g. Comparar el promedio de estancia hospitalaria en la unidad de cuidado intensivo y el promedio de estancia hospitalaria total en los dos grupos.
Diseño metodológico
Tipo de estudio
Se realizó un estudio de cohorte de tipo histórica en pacientes sometidos a revascularización miocárdica con circulación extracorpórea o sin ella entre enero de 1998 y mayo de 2001.
Población
Pacientes llevados a revascularización miocárdica, con circulación extracorpórea o sin ella, de manera electiva entre enero de 1998 y mayo de 2001.
Criterios de inclusión y exclusión Inclusión
1. Pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica susceptible de ser revascularizada de forma quirúrgica.
2. Edad entre 35 y 85 años.
3. Fracción de eyección mayor o igual al 20%.
Exclusión
1. Fracción de eyección menor del 20%.
2. Otras alteraciones cardiacas asociadas a la enfer- medad ateroesclerótica que requieran reparo quirúrgico, tales como cambio valvular.
3. Hallazgo intraoperatorio de calcificación severa de las arterias coronarias.
Materiales y métodos
Se identificaron los registros de cirugías de revasculariza- ción miocárdica llevadas a cabo desde enero de 1998. Se revisaron las historias clínicas seleccionando aquellos pa- cientes que cumplieran con los criterios de inclusión y de exclusión anotados. Se identificaron los datos de las varia- bles como apariencia de las arterias coronarias y tipos de puentes realizados a partir de la descripción quirúrgica, y de los registros de anestesia e historia clínica, el resto de las variables. Se evaluaron los resultados de los exámenes paraclínicos realizados durante la hospitalización para docu- mentar complicaciones como falla renal, coagulopatía, in- farto perioperatorio e infección postoperatoria, entre otros.
Posteriormente se realizó un seguimiento telefónico en el 90% de los pacientes identificando la sobrevida y la clase funcional del paciente.
Técnicas y procedimientos
a. Análisis de historias clínicas de pacientes a quienes se realiza esternotomía media y posteriormente se anastomosan puentes ya sea de arteria mamaria o vena safena interna a determinadas arterias coronarias, según el resultado del cateterismo, con el corazón batiendo.
b. Posterior análisis y comparación de un segundo grupo de historias de pacientes a quienes se realiza el mismo procedimiento descrito pero utilizando cardioplegia sanguínea fría anterógrada, utilizando circulación extracorpórea, con intercambiador de temperatura y oxigenador de membrana.
c. La revascularización sin bomba se realizó con la ayuda de estabilización ya fuera con mecanismo de succión o compresión, además de un segmento longitudinal de tela fijado al pericardio posterior con una seda 0 y un torniquete.
Resultados
Se revisaron los registros clínicos de pacientes sometidos a revascularización miocárdica entre enero de 1998 y mayo de 2001, obteniéndose 1.216 pacientes, de los cuales 50 (4.1%) fueron intervenidos sin circulación extracorpórea (1% en 1998 y posterior a éste 6.1% en promedio). De éstos se seleccionaron 100 pacientes (50 llevados a cirugía con circulación extracorpórea y 50 sin ésta) que cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión establecidos, 80% hombres, con edad prome- dio de 62.34 años (mínimo 40 años, máximo 82 años, desviación estándar 9.96 años).
Las características basales de los dos grupos se describen en la Tabla 1. En cuanto a la prevalencia de factores de riesgo, los pacientes presentaban anteceden- tes de dislipidemia (78%), hipertensión (70%) y tabaquis- mo (68%); la presencia de diabetes mellitus fue similar en los dos grupos (26%- 28%);
Ninguno de los pacientes fue intervenido en forma urgente a pesar de que se presentó angina inestable en el momento de la cirugía en 47%. No se encontraron diferencias significativas en el promedio de edad, antece- dente de infarto de miocardio antiguo o reciente, angina, dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, taba- quismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal y valvulopatía mitral en los
dos grupos. Hubo un mayor porcentaje de hombres (88%
vs. 72%) y de antecedentes de enfermedad cerebro- vascular (18% vs. 4%) en el grupo sin circulación extracorpórea.
Como se aprecia en la Figura 1, la fracción de eyección promedio fue menor en el grupo sin circulación extracorpórea (46.1% vs. 50.42%). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (diferencia de promedios -4.32 IC 95% -8.137, -0.5024, p = 0.027.
Al analizar los resultados de los estudios angiográficos se encontró una mayor proporción de pacientes con lesión de tres vasos en el grupo de circulación extracor- pórea (88% vs. 66% p: 0.008). No se encontraron diferencias significativas en la calidad de los vasos, siendo adecuada en el 64% de los pacientes con bomba y en el 72% de los pacientes sin bomba (p: 0.39).
El compromiso de cada una de las arterias epicárdicas se muestra en la Tabla 2. Se aprecia lesión de la descendente anterior en el 100% de los pacientes, seguido en frecuencia por la arteria coronaria derecha (80%) y la circunfleja (76%). Esta distribución fue similar para ambos grupos.
Si comparamos los grupos se observa diferencia estadística significativa en cuanto al número de anasto- mosis realizadas en cada grupo, siendo un promedio de 2.44 sin circulación extracorpórea y de 3.26 con ésta (p:0.000) (I. confianza 95%:-1.14,→-0.49).
Al 100% de los pacientes se les anastomosó la arteria mamaria interna izquierda a la arteria coronaria descen- dente anterior (en ningún paciente se utilizó arteria mamaria interna derecha, ni injerto libre de arteria mamaria), y en la mitad de ellos se utilizó puente venoso a la arteria coronaria descendente posterior (el 100% de los pacientes presentaba dominancia derecha angiográ- ficamente) (Tabla 3).
Es significativa a su vez la diferencia en cuanto a anastomosis secuencial entre ambos grupos, siendo 84%
Tabla 1
CARACTERISTICAS BASALES DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A REVASCULARIZACION MIOCARDICA ELECTIVA
Variable Pacientes Con bomba Sin bomba Valor de P
n=100 n = 50 n = 50
Edad (promedio) 62.34 62.42 años 62.26 años 0.936
Sexo masculino n (%) 6 0 36 (72%) 44 (88%) 0.046
femenino n (%) 2 0 14 (28%) 6 (12%)
Infarto reciente del miocardio 3 4 17 (34%) 17 (34%) 1.0
Infarto antiguo del miocardio 3 6 16 (32%) 20 (40%) 0.405
Dislipidemia 7 8 37 (74%) 41 (82%) 0.334
Angina estable 2 0 8 (16%) 12 (24%) 0.317
Angina inestable 4 7 24 (48%) 23 (46%) 0.841
Hipertensión arterial 7 0 34 (68%) 36 (72%) 0.663
Diabetes mellitus 2 7 13 (26%) 14 (28%) 0.822
Enfermedad cerebrovascular 1 1 2 (4%) 9 (18%) 0.025
Insuficiencia renal 7 2 (4%) 5 (10%) 0.436
Tabaquismo 6 8 30 (60%) 38 (56%) 0.086
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 9 4 (8%) 5 (10%) 0.122
Valvulopatía mitral 1 4 7 (14%) 7 (14%) 1.0
Figura 1. Diferencia de promedios de fracción de eyección en pacientes sometidos a revascularización miocárdica según catego- rías de circulación extracorpórea. FE:Fracción de eyección.
Tabla 2
DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL COMPROMISO DE LAS ARTERIAS EPICARDICAS SEGUN GRUPOS DE CIRCULACION EXTRACORPOREA
Vaso Total de pacientes Sin bomba n (%) Con bomba n (%) Valor de P
Tronco 6 2 (4%) 4 (8%) 0.678
Descendente anterior 100 50 (100%) 50 (100%) 1.0
Diagonal 5 4 24 (48%) 30 (60%) 0.229
Circunfleja 7 6 37 (74%) 39 (78%) 0.640
Obtusa marginal 4 1 19 (38%) 22 (44%) 0.542
Ramus 1 1 4 (8%) 7 (14%) 0.338
Coronaria derecha 8 0 38 (76%) 42 (84%) 0.317
Descendente posterior 2 8 15 (30%) 13 (26%) 0.656
Posteroventricular 3 1 (2%) 2 (4%) 1.0
Tabla 3
PUENTES EFECTUADOS Y PROMEDIO POR GRUPO
Sin bomba (n=50) Con bomba
Sin circulación extracorpórea Con circulación extracorpórea Valor de p Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
AMI a ADA 5 0 100 5 0 100
Venoso a DP 2 0 4 0 2 4 4 8 0.420
A coronaria derecha 9 1 8 1 2 2 4 0.461
A posteroventricular 3 6 1 7 3 4 0.000
A diagonal 4 8 7 1 4 0.338
A obtusa marginal 2 2 4 4 3 8 7 6 0.001
A ramus 5 1 0 1 5 3 0 0.012
Secuencial 2 3 4 6 4 2 8 4 0.000
Número promedio de anastomosis 2.44 3.26 0.000
AMI: arteria mamaria interna, ADA: arteria descendente anterior, Dp: descendente posterior.
Tabla 4
TIEMPOS EN PACIENTES REVASCULARIZADOS
Sin bomba Con bomba Valor de P
Promedio (SD) Mediana Promedio (SD) Mediana
Tiempo quirúrgico (horas) 3.57 (0.71) 3.5 3.66 (0.54) 3.75 0.166
Tiempo de anestesia (horas) 4.93 (0.62) 5.0 4.9 (0.63) 5.0 0.677
Estancia en UCI (días) 2.5 (2.73) 2.0 2.84 (5.29) 2.0 0.402
Hospitalización postoperatorio (días) 5.88 (3.58) 5.0 5.36 (2.7) 5.0 0.787
UCI: unidad de cuidados intensivos.
en el grupo con bomba y 46% en el grupo sin ésta (p:0.000).
Es importante describir el tiempo quirúrgico, tiempo de anestesia y estancia tanto en la unidad de cuidados intensivos como hospitalaria, para analizar una posible influencia del tipo de procedimiento en ambos grupos en éstos. No observamos ninguna diferencia en cuanto a tiempo quirúrgico y anestésico en ambos grupos, así como en la estancia hospitalaria.
La comparación de las variables relacionadas con tiempo se observan en la Tabla 4 (ninguna de ellas siguió una distribución normal, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann Whitney).
La frecuencia de conversión presentada en el estudio de los pacientes que tuvieron que ser sometidos a circulación extracorpórea en el intraoperatorio, fue de 6% (dos pacientes con fibrilación y una ruptura de aurícula izquierda).
Las complicaciones evidenciadas en el presente es- tudio muestran los siguientes resultados:
Analizando el sangrado se debe tener presente, ade- más de los tiempos empleados, la utilización de antifibrinolíticos. En el grupo con bomba se utilizaron más en forma significativa (50% vs. 20%) (p:0.002); sin embargo al utilizarlos no se evidenció diferencia en cuanto al sangrado (Tabla 5).
Variable
Variable
La necesidad de glóbulos rojos, tampoco fue mayor en el grupo con circulación extracorpórea, utilizándolos en un 40% vs. 26% en el subgrupo sin bomba (p:0.137).
Es importante anotar que no se presentó diferencia al utilizar circulación extracorpórea o no, en cuanto al número de infecciones postoperatorias tanto de mediastino, heridas quirúrgicas como pulmonares.
Complicaciones como fibrilación auricular, insuficien- cia renal postoperatoria y coagulopatía evaluada a través de pruebas de coagulación como tp, tpt, fibrinógeno y plaquetas, no presentaron diferencia estadística entre los grupos con y sin bomba; así como tampoco de presentar isquemia postoperatoria (Tabla 6).
Se puede observar que no se presenta ninguna dife- rencia en la mortalidad intrahospitalaria ni extrahospita- laria. La mortalidad intrahospitalaria (2% tanto con bomba como sin ésta); se presentó en una paciente sin bomba que se reoperó por sangrado de la arteria mamaria, posteriormente presentó shock cardiogénico e infarto postoperatorio; en el grupo con bomba un paciente presentó insuficiencia renal aguda y posteriormente síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y muerte.
Al realizar el seguimiento de los dos grupos se presenta- ron dos pacientes muertos en cada uno (4% en cada grupo), con bomba a los seis meses y un año, y sin bomba, al año y al año y medio del procedimiento, por infarto del miocardio (Figura 2).
Analizando el subgrupo de pacientes diabéticos no se evidenció ninguna diferencia estadística en los pacientes con y sin circulación extracorpórea en cuanto a morta- lidad intra y postoperatoria, infecciones, isquemia perioperatoria y clase funcional a largo plazo, al compa- rar estas variables en los pacientes diabéticos con los no diabéticos, por medio de análisis estratificado.
Esta patología como variable no influyó significativa- mente en la diferencia de isquemia postoperatoria ni de mortalidad entre ambos grupos (prueba de homogenei- dad - valor de p:0.99, OR ponderado de Mantel-Haenszel 2.00 IC:95% 0.18-22.28).
Discusión
En pacientes con angina debida a enfermedad coronaria, la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea se ha tenido en cuenta como método convencional con buena evolución posterior. El adveni- miento de nuevos manejos y el control de la respuesta sistémica tanto durante como posterior al procedimiento quirúrgico, ha permitido que estos pacientes mejoren sus resultados.
Tabla 5
SANGRADO POSTOPERATORIO EN PACIENTES REVASCULARIZADOS
Variable Sin bomba Con bomba
Sangrado mínimo 100 CC 390 CC
Sangrado máximo 2700 CC 3200 CC
Sangrado promedio 763 CC 1006 CC
Tabla 6
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Desenlace Sin bomba Con bomba Riesgo Intervalo Valor de P
n (%) n(5) relativo confianza
Isquemia postoperatoria 9 (18) 12 (24) 0.75 0.35 - 1.62 0.623
Infección 4 (8) 12 (24) 0.68 0.20 - 2.26 0.74
Coagulopatía 4 (8) 3 (6) 1.33 0.31 - 5.65 1
Fibrilación auricular 6 (12) 3 (6) 2 0.53 - 7.56 0.4869
Insuficiencia renal 5 (10) 3 (6) 1.85 0.47 - 7.31 0.47
Muerte 2 (4) 1 (2) 2 0.19 - 21.36 1
Disfunción pulmonar 4 (8) 4 (8) 1 0.35 2.89 0.758
Figura 2. Mortalidad intra y extrahospitalaria.
La realización de la cirugía de revascularización miocárdica sin la utilización de la bomba de circulación extracorpórea, ha llevado a un cambio en el manejo tanto intra como postoperatorio de estos pacientes.
Se obtienen en el presente estudio dos grupos de pacientes homogéneos tanto en edad como en patologías asociadas, a quienes se les realiza revascularización miocárdica con o sin circulación extracorpórea, siendo electiva en el 100% de éstos. Una tercera parte de los pacientes había presentado en las últimas cuatro semanas infarto del miocardio. Cabe anotar que la presencia de diabetes mellitus se presentó entre el 26% y 28% en ambos grupos, siendo éste un reconocido factor de riesgo para la evolución post-revascularización, así como la fracción de eyección la cual, para el estudio actual, cumplió criterios de inclusión cuando era del 20% o mayor.
Uno de los criterios pronósticos en cuanto a mortali- dad postoperatoria es la revascularización incompleta con implicaciones no sólo para los pacientes, sino para la Institución, debido a la morbilidad resultante. En los estudios recientes se obtiene una revascularización com- pleta en cerca del 100% de los pacientes, sin diferencia en el número de anastomosis por paciente, comparado con los revascularizados con bomba (28); sin embargo, en algunos estudios el número de puentes realizados es menor (27), como lo encontrado en el presente estudio (2.4 anastomosis vs. 3.2), en forma significativa; aunque se realizó la revascularización de todos los vasos con lesiones angiográficas significativas (>70%) evaluadas preoperatoriamente, revascularizando hasta tres vasos en el 66% de los pacientes sin bomba, siendo la mayoría de éstos de buena calidad (mayor o igual a 2 mm) tanto por criterio angiográfico como quirúrgico.
La exposición de la pared posterior puede conllevar a pérdida de volumen ventricular (26). Durante el procedimiento sin circulación extracorpórea al realizar los puentes posteriores y laterales que se revasculari- zaron entre el 18% y 44% (Tabla 3) no se presentaron cambios hemodinámicos como fibrilación o hipotensión sostenida que hubieran obligado a ingresar al paciente a circulación extracorpórea. No observamos tampoco diferencia en el tiempo quirúrgico y anestésico necesa- ria para revascularizar a los pacientes, reflejando la posibilidad de realizar dichas anastomosis sin necesidad de utilizar cardioplegia y bypass cardiopulmonar para disminuir dichos tiempos.
La frecuencia de conversión presentada en el estudio de los pacientes que tuvieron que ser sometidos a circula- ción extracorpórea, fue de 6% (dos pacientes con fibrilación ventricular y una ruptura de aurícula izquierda).
La utilización de la bomba de circulación extracorpó- rea debido a la respuesta inflamatoria, coagulopatía y hemodilución por el volumen de purgado, conlleva alte- raciones significativas temporales de la coagulación que podrían explicar en parte el sangrado postoperatorio de los pacientes (17, 18, 28), lo cual no fue observado en el trabajo ya que el volumen de productos sanguíneos utilizado y las pérdidas obtenidas de los tubos de drenaje hasta su retiro, no fue diferente en forma significativa en los grupos a pesar de la mayor utilización de antifibrino- líticos en los pacientes revascularizados con circulación extracorpórea.
Además de las alteraciones en la coagulación, se presentan, como ya se mencionó, alteraciones de tipo inmune que podrían relacionarse con procesos infeccio- sos e inflamatorios; sin embargo tampoco observamos diferencias en ambos grupos en cuanto a infecciones respiratorias citadas ni mediastinitis. Al evitar la circula- ción extracorpórea, procesos como la función tubular, la filtración renal y la hipoperfusión, mejoran comparado con los pacientes revascularizados con ésta (18, 23). Sin embargo en nuestro estudio se evaluó la probabilidad de presentar disfunción renal aguda postoperatoria con elevación de creatinina igual o mayor a 2 mg/dL, sin lograrse evidenciar una diferencia significativa en los pacientes que se sometieron a circulación extracorpórea.
La preservación miocárdica es uno de los objetivos importantes al revascularizar los pacientes con enfermedad coronaria, siendo importante la elevación enzimática como reflejo no sólo de manipulación sino de lesión miocárdica.
Los estudios reflejan una disminución significativa en los niveles de enzimas cardíacas encontrados en los pacientes sin bomba, aun en pacientes de alto riesgo (14, 18, 28).
En el postoperatorio de nuestros pacientes no se presentaron diferencias en cuanto a la elevación de enzimas cardíacas como la CPK MB y troponina I, ni cambios electrocardiográficos significativos, aun con una fracción de eyección menor en el grupo sin circula- ción extracorpórea; lo que podría reflejar una calidad adecuada de las anastomosis a corto plazo incluso sin evaluación del flujo diastólico por doppler.
Se analizó la presencia de diabetes mellitus en ambos grupos, sin evidenciarse influencia de ésta en forma significativa en cuanto a la mortalidad tanto intrahospitalaria (hasta el día del egreso de la Institución), como a largo plazo.
Conclusiones
- No hay diferencias significativas en la clase funcional postoperatoria en ambos grupos.
- No se encontró diferencia en la mortalidad intrahospitalaria, ni en el seguimiento de los pacientes de ambos grupos.
- La presencia de diabetes mellitus no influyó en forma significativa en la morbimortalidad en ambos grupos.
- No se evidenció diferencia significativa entre los grupos, en la probabilidad de presentar fibrilación auri- cular postoperatoria.
- La presencia de sangrado y coagulopatía no fue diferente en los dos grupos.
- Ni la estancia en UCI, ni la hospitalaria, fue signifi- cativamente diferente en los grupos comparados.
- No hubo diferencia en los grupos en cuanto a la disfunción renal postoperatoria.
- No se presentó mayor riesgo de infarto perioperato- rio en los pacientes con circulación extracorpórea o sin ésta.
- Es seguro realizar revascularización miocárdica sin bomba.
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