ARTERIOGRAFIA PERIFERICA

ARTERIOGRAFIA

PERIFERICA

PETITA HISTORIA J. PALOU

L'arteriografia és gairebé tan antiga com la mateixa roentgenologia.

Pe-ques setmanes després de la descoberta de ROENTGEN, JASCHEK i LtNDENTHAL

varen descriure la visualització radiografica de les arteries d'una roa i d'un

avantbra~ amputats, mitjan~ant una injecció intraarterial d'una substancia radiopaca.

Pero, les primeres proves no varen passar del camp purament exp

eri-mental, puix que sempre es topava amb la mateixa dificultat: la toxicitat deis productes que es feien servir quan es tractava d'obtenir un bon contrast. L'any _{1923 SrCARD i FORESTIER varen donar un pas important dintre} dels estudis arteriografics «in vivo», amb l'ús del Iipiodol ( oli iodat). La

ínjecció era introdu!da dios !'arteria a cel obert. La tecnica de StCARD va permet.te la Jocalització de l'obliteració arterial i :6xar amb forc;a aproxima-ció el valor de la circulació coHateral. També va observar més endavant la innocu:itat de la punxada arterial transcutarua i els accidents que varen tenir fore_{n produ!ts només per les propietats físico-químíques del producte} emprat.

Els inconvenients eren: Irritació arterial, embolies arteriolars, no

barre-jar-se amb la sang, etc. Tot aixo va fer que el producte fos rebutjat i hom

busqués d'altres substancies menys perilloses.

BARNEY BROOKS va ésser el _{que va introduir l'ús del íodl.lr sódic al 100 %.}

Aquest producte era utílítzat per EGAS MONIZ (en solucions menys concen -trades) per a obtenír l'arteriografia cerebral que va permetre a l'escoln por-tuguesa establir d'una manera definitiva les possibilitats de l'arteriografia, estendte les seves aplicacions a les arteríes viscerals i enfocar el procediment

coro _{a mitja d'estudi de les afeccions arterials de tots els teixits.}

Un altre investigador portugués, Reinaldo Dos SANTOS, juntament amb

LAMAS i CALDAS (que varen ser els introductors de la setiació), varen fer

estudis arteriogra:6cs, no solament en casos de lesions arterials, sinó també en d'altres afeccions com són els tumors de les parts toves, dels ossos, etc. Va estendre també el camp d'aplicació de les vísceres i l'any 1929 va

328 ANNALS DE .\IEDICINA

No obstant, aquests contrastas tenien encara algun inconvenicnt: dolor en el punt de la injecció (calia fer anestesia general), accidents de ioclisme,

irritació endarterial, etc.

Direm dos mots sobre un contrast que va ser molt utilitzat fa anys: el

thorotrast. RADT va ser el primer que el va fer servir (el thorotrast es una suspensió coHoldal de dioxid de thori al 25 %) i va ser acceptat per tothom amb entusiasme pels seus grans aventatges: era indolor, no irrirava les

parets arterials i era fortament opac. Pero aviat varen sortir els inconv

e-níents:

a) Els menys importants eren els thorostrastomes prodults per l'extrava-sació del líquid i que podien ulcerar-se al cap de temps.

b) El que tenía veritable importancia era la fixació del contrast en el sistema retículo-endotelial i la seva radiactivitat. El primer podía produir

el bloqueig d'aquest sistema pel diposit de thorotrast en el fetge, melsa i

meduHa ossia.

La radiactivitat, bé que feble, va arribar a produir experimentalment le

-sions canceroses deis teixits. Per aquests motius va ser rebutjada en un

congrés mundial.

Llavors va ser quan hom va pensar en els productes de iode organic,

usats per a obtenir urografies endovenoses. Dos SANTOS va ser el primer

que va comen~ar a fer-los servir grades al bon contrast que donaven; a més, eren ben tolerats i es barrejaven amb la sang amb rapidesa i facilitar. De lla-vors en~a es varen escampar per tot el món diverses substancies organo-iodades

que tenen entre elles diferencies de constitució química, pero que s'assem-blen molt per llurs característiques generals. No són tan irritatives ni tan

doloroscs com les anteriors, la seva toxicitat és molt més petita (en algun

cas practicament nuHa), els accidents de ioclisme són rars, no es fixen en

els teixits (com el thorotrast) j llur eliminació és molt més rapida. Quines són les qualitats del contrast ideal?

- Ésser molt opac a R. X.

- Tenir consistencia líquida.

- No tenir cap acció toxica general ni immediata ni tardana.

- No tenir acció irritant local, ni immecliata ni tardana.

- Barrejar-se amb la sang en qualsevol proporció. - Ésser poc viscós.

- Ésser elimínat totalment del cos després de l'exploració.

- Tenir un

pH

Malgrat que fins ara hom deia que el líquid de contrast ideal no existía, sembla que ens

hi

PRODUCTES DE CONTRAST

En el mercat espanyol

hi

J. PALOU. ARTERIOGRi\FIA PERIFERICi\ 329

Sombiril 400, solució aguosa esreril, que conté 400 mg/cc de iode fixat organicament ( 40 % de iode).

Trazograf, constituir per una barreja de sals sodica i metilglucamínica de l'i\cid 3,5-diacetamido-2,4,6-triiodobenzoic.

Uro-Angiografin, solució aquosa al 65 % de la sal metilglucamínica de l'acid N, N,-diacetil-3,5-diamino-2, 4,6-triiodobenzoic.

Opacoron-370, barreja de sals sodica i metilglucamínica de l'acid ace -trizoíc.

J1rc. 1

T~CNICA DE L'ARTERIOGRAFIA PERIF~RICA Per al membre inferior:

Punxada directa de la femoral i injecció rapida d'uns 30-40 c. c. de conrrast, manualment o amb bomba. A mesura que hom va injectant el líquid es van obtenint radiografies seriades. Aixo es pot fer amb circulació lliure (gairebé sempre) o amb circulació bloquejada cloent !'arteria femoral

330 AN"'ALS I.JE MEDICINA

per damunt de la punxada. S'obté la primera placa; seguidament es dismi-nueix la pressió sobre !'arteria, i es deixa passar una mica de sang; es torna a tapar i s'obté la segona placa. Es repeteix aquest sistema per anar obte-nint d'altres plaques.

Per al membre superior:

Punxada directa de la subclavia retroclavicular (de vegades dificultosa) o bé per injecció a contra-corrent de la humeral, amb bomba.

Amb anestesia local o general.

COMPLICACIONS

Les complicacions poden ser: a) Locals.

b) Regionals.

e) Generals.

.J. PALOU. ARTERJOGRAFIA PERIFERICA

Les complicacions locals possíbles són en síntesi:

l. L'espasme.

2. Oclusió per compressió externa. 3. Oclusió per trombosi.

4. Oclusió per embolia.

5.

6. Hematoma. 7. Hemorragia. ·

8. Perforació de la paret arterial. 9. Fístula arteria-venosa.

FlG. 3

Les complicacions regionals són:

331

lcr. La trombosi arterial post-arteriografia que és un factor d'agreuja-ment de l'arteriosderosi obliterant. L'espasme arterial (generalment passat-ger) produ'it per la injecció intraarterial, l'alta tensió del líquid injectat les caracteristiques del contrast, afavoreix la aparició de la trombosi.

332

2on. Les reaccions vasoespastiques immediates en l'extrernitat injectada

constitueixen una complicació greu. La reacció es manifesta per una

sín-drome isquemica aguda qL1e, si persisteix, pot portar a la gangrena de l'extremitat.

FIG. 3 bis

Complicacions generals.

Les complicacíons provocades pel mitja de contrast són poc importants

i no són pas exclusives de l'arteriografia. Acostumen a ser lleus: eritema,

púrpura, basca o vomit o bé un quadre de shock amb una acusada

hipo-tensió. En aquests casos és oportú suspendre la injecció de contrast i admi

-nistrar per via endovenosa antihistamínics i corticosteroides.

INTERPRETACió

DE

L

'

ARTERIOGRAFIA NORMAL

L'arteriografia normal té unes característiques:

J. PALOU. ARTERIOGRAFIA PERIFERlCA 333

b) El curs directe dels vasos.

e) La presencia d'una circulació coHateral mínima i que generalmem

no estableix anastomosis entre les branques.

Cal anar en compte en interpretar una arteriografia puix que pot

ésser considerat com alteració organica el que en realitat és un error en la

tecnica de la iníecció o bé en el temps d'exposícíó. Un i altre poden produir

defectes de repleció.

FIG. 4

$'han de tenír en compte també les possibles alteracions congenites de

les arteries i les reaccions d'espasme en contacte del líquid de contrast.

INTERPRETACió DE L'ARTERIOGRAFIA PATOLOGICA

Les seves característiques són:

a) La irregularitat de la llum deis vasos arterials.

334 e) la qual d) e) ANNALS OE MEDICINA

La presencia d'una circulació coHateral molt abundant grades a

moltes vegades torna a quedar injectat el sector distal.

El curs irregular dels vasos.

A vegades, la calcificació de les parees arterials (calcinosi arterial).

FIC, 5

IMATGES ARTERIOGRAFIQUES

l. En l'arteriosclerosi obliterant: La imatge més típica és l'oclusió seg· mentaría de !'artería femoral superficial amb reinjecció (fig. 1 ). Hom hi pot

veure també plaques d'estenosi a tots els nivells. La femoral profunda és

una arteria poc afectada, ja que serveix de cercle coHateral per a reinjectar

J. PALOU. ARTERIOGRAFIA PERIFERICA ₃₃₅

D'altres imatges poden ser les de les oclusions distals, d'un pronostic dolent.

No són rares les calcinosis {fig. 2) i les trombosis arterials.

Més rars són els aneurismes de femoral o de poplítía (aquests més fre-qüents) (figs. 3 i 3 bis) i les dístrofies polianeurísmatiques (fig. 4).

2. En les tromboange1tis obliterants, per regla general, els troncs més afectats són els distals. La circulacíó coHateral té unes característiques espe-cíals, una forma com de llevataps, que va descríure ja MARTORELL per pri-mera vegada (fig. 5).

FrG. 6

3. En les embolies arterials (gaírebé sempre a nívell de les bifurca-cíons) s'observa un trajecte arterial normal (a menys que coíncideíxi amb una arteriosderosi)

i

4. En els traumatismes arterials les imatges poden ser d'espasme, rup-tura (fig. 6), hematoma pulsatil, fístula arteria-venosa, etc.

336 ANNALS DE i\IEDICINA

5. Les fístules arterio-venoses coogemtes són molt difícils de veure perque acosrumen a ser múltiples i de poc calibre, al revés del que passa en eJs casos de fístula arteria-venosa traumatica, que és una de sola i de gros calibre.

FrG. 7

6. Finalment, en els tumors periferícs s'observen també unes imatges rnolt característiques. En els que són benignes hi ha una pobresa arterial, al contrari dels que són malignes.

La figura 7 correspon a la imatge d'un sarcoma.

BIBLIOGRAFIA

l. BARNEY BROOKS, B.: lntraarterial injection of soctium iodid. JAMA, 82, 1.016, 1924. 2. DETERLING, R. A.: Direct and retrograde aorrography. Surgery, 31, 88, 1952.

3. Dos SANTOS, R., LAMAS, A. C., CALDAS, ]. P.: Artériographie des membres et de l'aorre abdominale. Masson et Cie., Perís, 1931.

J. PALOU. ARTERIOGRAFIA PERIFERlCA ₃₃₇

4. Dos SANTos, R., LAMAS, A. C., CALDAS, J. P.: «L'arrériographie des membres, de !'norte et de ses branches abdominales. Soc. Nat. Chir., 587, 1929.

5. Dos SANTos, R., LAMAS, A. C., CALDAS, J. P.: L'artériographie des membres. Soc. Nat.

Chir., 635, 1932. .

6. Dos SANTos, R.: Radiography of arceries and ultra-arterial treatmem aortic injections. Al-s. Med., 5, 189, 1929.

7. Dos SANTOS, R., LAMAS, A. C., PEI\ETRA,

J.:

8. EcOIFFIER, J.: La pratique de l'angiographie. Masson et Cic., Ed. Paris, 1966. 9. EGAS MONIZ: Iojection intracarotidienoe er substances iojectables opaques aux RX.

La Presse Médicale, 63, 1937.

10. FOGARTY, T. J., KRlPPAEIIENE, \Y!. \Y!.: Vascular occlusion following arterial carheteri·

zation. Surg. Gyn. Obsr., 121, 1.295, 1965. _

11. FoNTAINE, R., \YIARTER, P., MoNTORSI, \Y!., RABER, P.: Tecnica e resiultari dell'indagffie radiologica delle anerie. Min. Chir., 7, 619, 1952.

12. FoNTAINI!, R., WARTER, R., KlM, M., KIEm, R.: Enseignement de l'arreriograpbe. A propos de 1.050 examens artériographiques et aortographiques. J. Rad. Elecr., 36, 398, 1955.

13. JAsCJIEK i LrNDENTHAL, citacs per ALLI!N, BARKES i HINES a «Enfermedades vasculares

periféricas», 160.

14. KAPPERT, A.: Aclas de angiología. Taray Ed., Barcelona, 1968.

15. RADT, citar per P. CHaArN a «L'arrériographie dans J'anérite des membres inférieurs>>, Thesc, 75.

16. RAso, A. M., BrANCHI, M.: Le complicanze della cbirurgia vascolare e della diagnostica angíografica. Min. Med., Torino, 1972.

17. StcARD i FoRESTIER, citats per PALMA, E. C., a «Angiografía contrastada», p. 6.

SERVEIDE

"

CONSULTA BIBLIOGRAFICA

A fi de facilitar el coneixement deis més recents avani(OS en totes les branques de la medicina, FIDES posa a disposició de la classe medica, en

el seu establiment de Barcelona, una hemeroteca amb més de 200 revistes.

A part que rebrem amb molt de gust qui vulgui consultar-les, el nostre

servei procurara facilitar les referéncies o informacions complementarias

que puguin interessar.

LABORATORI FIDES