DICTAMEN Nº 125 / 2012
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
ANTECEDENTES
Primero.- Con fecha 28 de marzo de 2011 se presentó escrito suscrito y firmado por
“X”, formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria que le fue prestada durante el parto por el Servicio Aragonés de Salud, y por la que se produjeron lesiones en el recién nacido.
En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:
“Que con fecha 11/10/2012, tuve en dicho Hospital un hijo, …, que momentos después del parto me di cuenta de que mi hijo tenía el brazo izquierdo con algún tipo de malformación.
Cuando lo comenté, me indicaron que al utilizar los fórceps para sacar al niño, se había producido una ‘Paresia braquial izquierda tipo Duchenne-Erb’.
Dado que yo llevaba desde las cuatro de la mañana ya en la zona de paritorios y el niño tenía mucho peso, 3’700 kilos, y hasta las nueve de la mañana no se produjo el parto, el problema fue que no colocaron bien los fórceps de forma y manera que le causaron una lesión a mi hijo que puede no ser reversible, y considero que la causa de la misma es debido a que los profesionales que me atendieron no utilizaron bien el instrumental para sacar al niño y que por lo tanto son responsables civilmente de su lesión y deben responder económicamente por ello.
Igualmente tengo que decir que desde que se produjo el parto hasta el mes de enero no empezaron la rehabilitación de mi hijo y que por lo tanto han transcurrido más de tres meses, padeciendo el niño dolores y sin que me haya sido indicado ningún paliativo o forma de tratar la lesión del menor.”
Segundo.- La Secretaria General Técnica del Departamento de Salud y Consumo
(en la actualidad, Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia), mediante escritos de fecha 11 de abril de 2011, comunica la interposición de la reclamación de responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a Zurich España, S.A., remitiendo a ésta última copia de la misma.
Mediante nota interior de 18 de abril de 2011 se solicita a la Gerencia del Sector de Zaragoza II que proceda a la remisión de la Historia Clínica de la paciente en el Hospital Miguel Servet, así como el informe de los Servicios Médicos implicados.
Mediante oficio de fecha 25 de abril de 2011, se comunica a la reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial.
Tercero.- Obra en el expediente informe elaborado por el Jefe de Servicio de
Obstetricia del Hospital Miguel Servet, en el que manifiesta lo siguiente:
“Inicia parto a las 3.15 horas del día 10/11/2010 en condiciones de normalidad y sin riesgo asociado al proceso. A las 5 horas se endentece la evolución del parto a nivel del descenso de la cabeza fetal. A las 8 horas se decide aplicar técnica de extracción fetal por encontrar una distocia de rotación en la cabeza fetal que impide el normal desarrollo de la tercera fase del parto.
Se decide por la Ventosa Obstétrica por ser un instrumento menos lesivo para la madre y el feto en las condiciones de extracción.
La maniobra de extracción discurre con normalidad extrayéndose el feto tras dos tracciones sincrónicas con la contracción, lo que supone un tiempo máximo de 10 minutos de aplicación.
No consta ninguna dificultad en la extracción de los hombros fetales. El feto por el peso fetal (3750 g.) no puede considerarse microsoma.
El desgarro de segundo grado no se considera patología obstétrica grave y es habitual en la atención de cualquier parto de manera especial en las instrumentaciones.
El personal médico que atendió el parto, son facultativos de la Sección de Paritorios cuyo trabajo habitual es la atención de partos de alto riesgo, teniendo la experiencia y formación adecuada de varios años para la atención de este tipo de partos.
El mecanismo de producción de una Paresia Braquial Izquierda es muy discutido. Distinguimos tres posibles orígenes: uno prenatal, por compresión del plexo braquial durante el embarazo por diferentes orígenes; otro perinatal, causado por los factores de riesgo clásicamente conocidos, y un origen posnatal.
Clásicamente la Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) se ha asociado al traumatismo del plexo durante el parto. Las situaciones que complican las maniobras obstétricas se han relacionado en varios estudios con una mayor frecuencia de lesiones del plexo braquial. Estas situaciones serían los partos instrumentados con fórceps o macrosomía fetal. Varios antecedentes clínicos se asocian a PBO y distocia de hombros: obesidad, diabetes, parto instrumentado, parto distócico, multiparidad y macrosomía fetal. En estudios recientes se ha encontrado una relación estadísticamente significativa
entre la incidencia de PBO y el alto peso al nacer (>4 kg), el uso de fórceps durante el parto, un test de Agpar < 7 y un Ph arterial < 7 del cordón umbilical.
Por otra parte debemos de considerar que la sensibilidad y especificidad de los factores de riesgo predictivos individuales es baja (…). Donelly et al concluyen que la PBO es una lesión de difícil predicción.
Varios estudios apuntan hacia una etiología prenatal ya que existe una alta incidencia de parálisis braquial tras cesárea (16,82% de los casos), mientras que en la literatura esta relación es inferior, variando entre un 1 y un 11%. Distintos autores (…) estudian los casos de PBO diagnosticados tras partos finalizados mediante cesárea, planteándose si la etiología es realmente la tracción realizada para extraer al niño del útero o si se deben buscar otros factores prenatales.
Como conclusión podemos inferir que:
1. La indicación de la maniobra de la extracción fetal (VO) fue la adecuada. 2. No se realizó ningún fórceps.
3. Las maniobras de extracción fueron correctas.
4. El personal médico que atendió el parto, tenía la experiencia necesaria.
5. No se ha podido asociar ningún factor de riesgo materno o fetal, más que la propia instrumentación, que hubiera cambiado la actitud obstétrica a los efectos de evitar la lesión fetal.”
Cuarto.- Mediante nota interior de fecha 23 de mayo de 2011, se requiere
nuevamente al Hospital Miguel Servet para que aporte la documentación solicitada.
El día 7 de junio de 2011 se remite la historia clínica de la paciente y del niño en el Hospital Miguel Servet y los informes siguientes:
1.- Informe del Jefe de Sección de Neonatología, que expresa que:
“Se trata de un R.N. con fecha de nacimiento: 10.11.2010, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que nace después de un embarazo a término, E.G.: 40 semanas y parto instrumentalizado, aplicación de Ventosa obstétrica para alivio del expulsivo. Test de Apgar: 9 al minuto y 10 a los 5 minutos. Peso de R.N.: 3.750 gr., Talla: 50 cm., P.C.: 36,5 cm. Desde un principio en la exploración clínica llama la atención actitud parética en ESIzda con posición en aducción y rotación interna de la extremidad, dificultad para la movilización activa y pasiva, ligera prehensión palmar y ausencia del reflejo de Moro, bíceps y radial en el lado afecto (paresia braquial superior izquierda, tipo Erb-Duchenne). El resto del examen físico fue normal. El R.N. permaneció con su madre en la Maternidad y durante su estancia no presentó ninguna otra incidencia.
(…).”
2.- Informe del Jefe Clínico del Servicio de Rehabilitación, manifestando que:
“(…) dicho paciente fue remitido por el Servicio de Pediatría de Área para tratamiento de Parálisis Braquial Obstétrica Izquierda, el día 30-11-2010 a este Servicio y visto en la Consulta de Rehabilitación Infantil el día 17-12-2010.
No se apreciaron alteraciones en cuanto a movilidad articular, había apertura de mano y presión y la actitud superior izquierda era en extensión rotación interna y adducción.
Se prescribió tratamiento fisioterápico que empezó el 25 de enero de 2011 y está prevista 1ª Revisión el 13 de Mayo de 2011.
(…) no podemos, dado el escaso período de tiempo de tratamiento, discernir que tipo de déficits permanentes puedan quedar si los hay ni si el haber iniciado el tratamiento en la fecha señalada podría influir en la evolución del paciente aunque dado el tipo de lesión y la no existencia de limitaciones articulares en la extremidad superior izquierda cuando se vio al paciente en la Consulta, nos hace pensar que no hay relación entre el inicio de la Rehabilitación y posibles secuelas que puedan quedar.”
Quinto.- Obra en el expediente el Informe elaborado por el Inspector Médico, …, de
fecha 17 de junio de 2011, en el que se manifiesta lo siguiente:
“En el caso analizado, cuando el parto se estacionó, la presentación estaba en fase III y los pujos maternos no podían provocar la salida fetal, situación que puede someter al feto a situaciones de hipoxia comprometedoras, motivo que indicaba el apoyo instrumental con Vacuum Extractor tal como consta en el protocolo de atención al parto. Por tanto, el empleo de la ventosa estuvo plenamente justificado.
La maniobra de extracción se efectuó mediante dos tracciones sincrónicas con la contracción materna, lo que supone un tiempo máximo de ejecución de 10 minutos. No consta ninguna dificultad en la extracción de los hombros. Como única incidencia se reporta un desgarro vaginal de II grado, que resulta habitual en cualquier parto asistido.
La paciente fue asistida por personal facultativo de la sección de Paritorio, cuyo trabajo habitual es la atención a partos de alto riesgo, con formación específica y experiencia suficiente para este tipo de atención.
Un punto importante que aboga por la inocuidad del procedimiento empleado es el referido al buen estado de oxigenación fetal al nacimiento.
De la valoración efectuada por el Servicio de Rehabilitación se desprende que no existen limitaciones articulares en la extremidad y que en caso de constatarse, tampoco resultarían causalmente relacionadas con el tratamiento efectuado por el servicio de salud.
CONCLUSIONES
La indicación de ventosa obstétrica fue correcta y la maniobra de vacuoextracción atraumática. No se empleó fórceps.
No se ha asociado ningún factor de riesgo de PBO materno o fetal previamente conocidos. El personal médico que atendió el parto tenía la experiencia necesaria.
La ausencia de otras lesiones y el Apgar normal del recién nacido apuntan hacia un posible origen prenatal del cuadro (malposición fetal durante el embarazo o durante el descenso del feto por el canal del parto).
los requisitos legalmente exigibles para considerar una responsabilidad patrimonial de la Administración.”
Se remite el informe del médico inspector y el resto de la documentación que obra en el expediente a Aon, Gil y Carvajal, S.A., solicitando que se envíe a Zurich España, S.A.
Sexto.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I &
I, S.L., de fecha 18 de agosto de 2012, elaborado por especialistas en Ginecología y Obstetricia, en el que se expresan las siguientes conclusiones:
“1. Se trata de un caso de recién nacido con parálisis braquial obstétrica asistido mediante ventosa. La reclamación es porque la mala utilización del parto instrumental provocó las lesiones y por la tardanza en comenzar el tratamiento rehabilitador.
2. Los factores de riesgo principales de una parálisis braquial son la macrosomía y la distocia de hombros. En el caso que nos ocupa no existían factores de riesgo dado que el peso fetal fue de 3750 gr y no se describe dificultad alguna en la extracción de los hombros.
3. El parto instrumental empleado fue la ventosa obstétrica, no los fórceps como asegura la reclamante. En cualquier caso el parto instrumental no provoca parálisis braquial, dado que ayuda a la extracción de la cabeza fetal, siendo la extracción de los hombros donde habitualmente se produce la lesión del plexo braquial.
4. En la valoración por el Servicio de Rehabilitación consta que no existían limitaciones articulares en la extremidad, considerando que el seguimiento fue el adecuado, iniciándose de forma precoz la rehabilitación.
5. Los profesionales actuaron en todo momento de acuerdo a la Lex Artis ad hoc, sin que exista acción negligente alguna en las actuaciones analizadas.”
Séptimo.- Mediante oficio de fecha 11 de octubre de 2011, se comunica a la
reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.
El día 31 de octubre de 2011, la reclamante se persona en las dependencias de la Sección de Asuntos Jurídicos – Unidad de Responsabilidad Sanitaria y se le da vista de todo el expediente, retirando copia íntegra del mismo.
El día 23 de noviembre de 2011 la reclamante presenta escrito de alegaciones en contestación a lo manifestado en los dictámenes de los médicos del Hospital Miguel Servet, de la Inspección Médica y de Dictamen. Aporta con su escrito copia del Libro del Menor, donde constan todos los datos del niño.
Octavo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las
Se trata de paciente secundigesta de 31 años de edad en el momento de los hechos, con antecedentes de un parto instrumental previo asistido con fórceps en el año 2008.
La gestación fue espontánea y cursó con normalidad.
Acudió a Urgencias del HUMS el 9 de noviembre de 2010 (40 semanas de gestación) a las 11 horas por pródromos de parto, con integridad de bolsa amniótica. A la 01:50 horas pasó a sala de dilatación por parto en curso, con 3 cms de dilatación, instaurándose anestesia epidural. El inicio de parto fue espontáneo a las 03.15 horas del día 10 de noviembre de 2010. Se realizó amniorrexis artificial y monitorización interna continua con toma de sangre de calota fetal. A las 08.43 horas se decidió la aplicación de ventosa obstétrica para alivio expulsivo, al observarse distocia de rotación de la cabeza fetal, extrayéndose el feto sin dificultad, naciendo varón de 3.750 grs de peso y test de Apgar de 9/10. Se procedió a revisar la cavidad uterina y canal vaginal, y a suturar desgarro vaginal grado II y la comisura cervical, pasando a planta con constantes normales y siendo dada de alta el 12 de noviembre de 2010 con buen estado general.
Al recién nacido se le diagnosticó paresia braquial izquierda tipo Duchenne-Erb, siendo dado de alta a las 48 horas de vida con indicación de seguimiento en la Policlínica de Ortopedia Infantil. El 30 de noviembre de 2010 se solicitó Estimulación Motriz Precoz y el Servicio de Rehabilitación valoró al paciente el 17 de diciembre de 2010 sin apreciar alteraciones en cuanto a movilidad articular, apertura de la mano o prensión, aunque el recién nacido presentaba actitud del miembro superior izquierdo en extensión, rotación interna y aducción. Se inició programa de rehabilitación el 25 de enero de 2011, estando prevista la primera revisión en mayo.
Noveno.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 26 de abril de
2012, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis.
Décimo.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo
Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 30 de abril de 2012, registrado de entrada el día 24 de mayo de 2012, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros”. Aunque no se ha concretado en este caso la cuantía de la indemnización solicitada, el envío del expediente por el Departamento consultante supone estimarla en más de la citada cifra al otorgar carácter preceptivo al Dictamen que se solicita de este Consejo.
En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
I I
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya
prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).
I I I
En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente legitimación para ello.
IV
En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.
A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la ‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001).
V
está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles.
Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza.
La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia sanitaria debida durante el parto, ya que los médicos no utilizaron bien el instrumental para sacar al niño, lo que le provocó una paresia braquial izquierda; y, además, hubo tardanza en la prestación del tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la reclamante, más allá de su propio relato de los hechos, no aporta ningún documento o informe médico en el que se acredite la mala praxis de los facultativos intervinientes en la asistencia que se le prestó. En su escrito final de alegaciones, hace referencia a “numerosos informes médicos” que avalarían sus afirmaciones; no obstante, no aporta ninguno a este expediente de responsabilidad patrimonial.
Tanto en el informe de la Inspección Médica como en el de Dictamed, se afirma que la utilización de la ventosa obstétrica estaba plenamente justificada dadas las circunstancias del parto. Además, la maniobra de extracción se realizó por el personal asistente de manera totalmente correcta, sin que conste ninguna dificultad en la extracción de los hombros, y no concurría ningún factor de riesgo de lesión del plexo braquial (que posiblemente tenga un origen prenatal). Por último, en cuanto al tratamiento rehabilitador, no se produjo después de más de tres meses, como afirma la reclamante, ya que el parto tuvo lugar el 10 de noviembre de 2010 y las sesiones de rehabilitación comenzaron el 25 de enero de 2011; y, por otra parte, el recién nacido no tenía limitaciones articulares en la extremidad y, en caso de tenerlas, tampoco resultarían causalmente relacionadas con el tratamiento dispensado.
Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente, reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios utilizados y los tratamientos dispensados a la paciente fueran inadecuados o insuficientes, por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente DICTAMEN:
Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta asistencia sanitaria prestada durante el parto a “X”.
