Cárie precoce da infância nas crianças em idade pré‐escolar do distrito de Lisboa (critérios International Caries Detection and Assessment System II)

(1)

w w w . e l s e v i e r . p t / s p e m d

Revista

Portuguesa

de

Estomatologia,

Medicina

Dentária

e

Cirurgia

Maxilofacial

Investigac¸ão

original

Cárie

precoce

da

infância

nas

crianc¸as

em

idade

pré-escolar

do

distrito

de

Lisboa

(critérios

International

Caries

Detection

and

Assessment

System

II)

Sónia

Mendes

∗

e

Mário

Bernardo

FaculdadedeMedicinaDentária,UniversidadedeLisboa,UICOB–unidadeI&Dn◦4062daFCT,Lisboa,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa11demaiode2015 Aceitea22dejulhode2015 On-linea9desetembrode2015 Palavras-chave: Cáriedentária Infância Epidemiologia SaúdeOral

r

e

s

u

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o

Objetivos:Estetrabalhopretendeucontribuirparaoconhecimentoepidemiológicodacárie precocedainfância(CPI)napopulaçãoportuguesa.Osseusobjetivosforamestudar,nas criançascomidadesentreos3eos5anosdeidade,quefrequentavamjardins-de-infânciado distritodeLisboa:1)aprevalênciadeCPI;2)agravidadedaCPI(índicecpod);3)aassociação entreascaracterísticassociodemográficaseaprevalênciaegravidadedeCPI.

Métodos:Foirealizadoumestudotransversalcomumaamostraprobabilística,constituída por443crianças.Arecolhadedadosfoirealizadaatravésdeumquestionárioaplicadoaos paisdascriançasedeumaobservaçãointraoral.Odiagnósticodecáriefoirealizadopor umobservadorcalibradosegundooscritériosICDASII.Oquestionáriorecolheuinformação sobreasvariáveissociodemográficasdacriança.Foirealizadaaanálisedescritivadas variá-veiseutilizadosostestesde␹2,Mann-WhitneyeKruskal-Wallis(␣=0,05).

Resultados:AprevalênciadeCPIfoi56,4%eocA-6podmédio2,5(dp=3,43).Considerando

somenteaslesõescavitadas(correspondenteaoscritériosdaOMS)aprevalênciadecáriefoi de26%eoc4-6podde0,9.Agrandemaioriadaslesõesdecárienãoapresentavatratamento

(90,6%).Otipodejardim-de-infância eoníveldeeducac¸ãoda mãeforamosprincipais fatoresassociadosàcárienestasidades(p<0,05).

Conclusões:AprevalênciaegravidadedeCPIpodemserconsideradaspreocupantestendo em consideração as idades dos participantes, demonstrando a necessidade de uma intervençãomaisprecoce. Onível de educaçãoda mãee otipode jardim-de-infância poderãoserutilizadoscomoindicadoresparaaimplementaçãodeestratégiasderiscona população.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:[email protected](S.Mendes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpemd.2015.07.002

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Early

Childhood

Caries

in

pre-school

children

of

Lisbon

(International

Caries

Detection

and

Assessment

System

II

criteria)

Keywords: Dentalcaries Childhood Epidemiology OralHealth

a

b

s

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a

c

t

Objectives: ThisstudypretendstocontributeknowledgeofEarlyChildhoodCaries(ECC) inthePortuguesepopulation.Tostudyinchildrenaged3to5years-old,whoattended kindergartenofLisbonDistrict:1)theprevalenceofECC;2)theseverityoftheECC(dmft index);3)theassociationbetweensociodemographic characteristicsandtheprevalence andseverityofECC.

Methods:Cross-sectionalstudywitharandomsampleconsistingof443children.Data collec-tionwasconductedthroughaquestionnaireappliedtoparentsofchildrenandanintraoral observation.CariesdiagnosisusingICDASIIcriteriawereperformedbyatrainedand

calibra-tedexaminer.Questionnairecollectedthesocio-demographicvariables.Statisticalanalyse includedescriptionofvariablesand␹2,Mann-WhitneyandKruskal-Wallistests(␣=0.05).

Results: PrevalenceofECCwas56.4%andaveragedA-6mft2.5(SD=3.43).Consideringonly

cavitatedlesions(correspondingtoWHOcriteria)cariesprevalencewas26%andd4-6mft

0.9.Thevastmajorityofcarieslesionshadnotreatment(90.6%).Thekindergartentype (public,privateorgovernmentsupported)andthemother’seducationwerethemainfactors associatedwithECC(p<0.05).

Conclusions: ECCprevalenceandseveritycanbeconsideredalarminginconsiderationthe ageoftheparticipants,demonstratingtheneedforearlyintervention.Mother’seducation andthekindergartentypecanbeusedasindicatorsfortheimplementationofriskstrategies inthepopulation.

Introduc¸ão

Emboraepidemiologicamente,nospaísesocidentais,setenha verificadoumadiminuição evidentedaprevalênciae gravi-dadede cárie, também confirmada emPortugal1–3_, _a _cárie

permaneceumadasdoenc¸asmaiscomunsemtodoomundo, peloquecontinuaaserconsideradaumimportanteproblema desaúdepública4–6_._A_cárie_é_a_doenc¸a_mais_prevalente_na

infânciae,deacordocom aOrganizaçãoMundialdaSaúde (OMS),cercade60-90% da populaçãomundialescolarizada apresentaestadoença7_._Embora_afete_todas_as_idades,_a

expe-riênciadecárietemtendênciaaaumentarcomaidade,devido aomaiortempodeexposic¸ãodosdentesnacavidadeoral4_.

Mesmonospaísesondeseveriﬁcaumaumentodonúmero deindivíduosisentosdecárie,continuaaexistirumaminoria dapopulac¸ão,sobretudoindivíduospertencentesaosníveis socioeconómicosmaisbaixos8–11_,_com_níveis_graves_e

inacei-táveisdestadoença.Estarelaçãopodeserexplicadaporrazões financeirasesociais,quelevamadificuldadesnaobtenção de cuidados epráticas relacionadas com a saúde oral e a dificuldades no acesso aos serviços de saúde ea ambien-tessaudáveis.Adicionalmente,osindivíduoscomumnível socioeconómicomaisbaixoparecemapresentarumamenor perceçãodanecessidadedecuidados,deprevençãoetambém piorescrençasemsaúdeoral,utilizandomenososserviços preventivosmesmoquandooseuacessoégratuito.

A perda prematura de dentes em crianças, devido a dor e infeção, pode contribuir para alterações da fala, da alimentaçãoeconsequentementeumincorreto desenvolvi-mentoecrescimento.Assuascomplicações podemlevara

perdadehorasescolareseaumadiminuic¸ãodaqualidadede vida,desgastandoacrianc¸afísicaepsicologicamente12–14_._Por

outrolado,otratamentodadoençaemidadesmuitojovens, paraalémdedispendioso,podeserbastantecomplexo,devido aproblemasdecolaboração,podendo oscasosmaisgraves levarànecessidadedesedaçãooudeanestesiageral15_.

Acárieemcrianc¸ascomidadepré-escolar(atéaos6anos deidade)temvindoaserreferidacomo«earlychildhoodcaries», sendoestaexpressãousualmentetraduzidaparaportuguês como«cárieprecocedainfância»(CPI).

ACPIédefinidacomoapresençadeumoumaisdentes decíduoscomcárie(cavitadaounão),restauradosou perdi-dos devido a cárie,em crianças com menosde 6 anos de idade16_._Pode_ainda_ser_{classificada}_segundo_a_sua_gravidade,

considerando-se«CPIgrave»qualquersinaldecárieem super-fícieslisas,incluindo«manchasbrancas»,numacriançacom idadeinferiora3anos(36meses)ouapresençadeumdos inci-sivossuperioresafetadosporcárienumacriançacomidade entreos3-5anos,umvalordoíndicededentescariados per-didoseobturados(cpod)maiorouiguala4aos3anos,um cpodmaiorouiguala5aos4anosouumcpodmaiorouigual a6aos5anosdeidade16_.

Os dados epidemiológicos sobre a CPI em Portugal são escassos,poisamaioriadosestudosportugueses concentra--senosgruposetáriosíndicerecomendadospelaOMS17_,_que

correspondemnainfânciaaos6e12anos.Poroutrolado,os estudospublicadossobreCPIsão,nasuamaioria,efetuados emamostrasnãoprobabilísticasoudepequenadimensão.

Vasconcelosetal.encontraramemcrianc¸asdeMatosinhos umaprevalênciadeCPIde15%emcrianc¸asdeidadeentre1-5 anos18_._Um_outro_estudo_realizado_na_freguesia_de_Alcântara,

(3)

emcriançasentreos3-5anosdeidade,encontrouuma pre-valênciade48,1%eumcpodmédiode2,1,verificando-seque aprevalênciaegravidadedeCPIaumentavamcomaidadeda criança9_._Na_freguesia_de_Vila_Franca_de_Xira_a_prevalência_de

CPIemcrianc¸asentreos3-5anosfoide28,7%,sendoovalor decpodmédioaos3anosdeidadede0,4;aos4anosde0,8e aos5anosde1,619_._Um_estudo_mais_recente,_realizado_numa

populac¸ãopré-escolardoPorto,revelouumaprevalênciade CPIde34,6%eumvalormédiodecpodde1,4220_._Estes

estu-dosportuguesesutilizaramoscritériosdaOMS17_,_sendo_estes

oscritériosmaisutilizadosemtodoomundoenosquaisé diagnosticadaaexperiênciadecárienadentina,sendo con-sideradossaudáveis todosos dentescom lesõesiniciaisde cárie.

Opoucoconhecimentosobreadistribuiçãoeos determi-nantesdaCPInapopulaçãodificultaacriaçãodeprogramas preventivoseaorganizaçãodecuidadosdesaúdeadaptados àsreaisnecessidadesdapopulação.

Estetrabalhopretendeu contribuir paraoconhecimento epidemiológicodaCPInapopulaçãoportuguesa.Osseus obje-tivosforamestudar,nascriançascomidadesentreos3-5anos deidade,quefrequentavamjardins-de-infânciadodistritode Lisboa,1)aprevalênciadeCPI;2)agravidadedaCPI(índice cpod);3)aassociaçãoentreascaracterísticas sociodemográfi-caseaprevalênciaegravidadedeCPI.

Materiais

e

métodos

Paraatingiros objetivospropostosfoi realizadoumestudo observacionaletransversal.

Apopulac¸ão-alvodoestudocorrespondeuàscrianc¸ascom idadescompreendidasentreos3-5anosdeidade,a frequen-taremosjardins-de-infânciadodistritodeLisboa.

O cálculo da dimensão mínima da amostra foi de 340 crianc¸as21_,_mas_os_{investigadores,}_de_acordo_com_os_recursos

disponíveis,considerarampossívelincluirnoestudocercade 500crianças.Paraaseleçãodaamostraadotou-seuma meto-dologiaprobabilísticamultietápica,estratificada portipode jardim-de-infância(público,instituiçãoparticularde solidari-edadesocial–IPSS–ouprivado)eporconcelho.Aunidade deamostragemcorrespondeuàsala deaula.Considerando quecadasaladeaulapossui,emmédia,20-25crianças,foram selecionadosaleatoriamente25jardins-de-infânciaapartirda listado«Roteirodasescolas»(páginadainternetdoMinistério daEducação).Aamostraincluiu9jardins-de-infância públi-cos,8IPSSe8privados,sendoestesdistribuídos proporcional-mentepelos16concelhosdodistritodeLisboa.Numasegunda etapaselecionou-seemcadaumdosjardins-de-infância, tam-bémaleatoriamente,umasaladeaulaconstituídaporcrianças pertencentesaogrupoetáriodeinteresse.Foramconsiderados comocritériosdeinclusãodosparticipantesterentre3-5anos deidade,aexistênciadeconsentimentoinformadodospaise aparticipaçãovoluntáriadacriança.

OestudofoiaprovadopelaComissãodeÉticaparaaSaúde daFaculdadedeMedicinaDentáriadaUniversidadede Lis-boa e pela Direção-Geral da Educação. Foi também obtida autorizaçãodasdireçõesdetodasasinstituições participan-tes.Apenas2dosjardins-de-infânciaselecionadosrecusaram aparticipaçãonoestudo,alegandofaltadedisponibilidade,

peloqueforamsubstituídospor2outros,comcaracterísticas semelhantes.

Otrabalhodecampofoiefetuadoentremarc¸ode2011e marc¸ode2012,sendoarecolhadedadosrealizadaatravésde umexameintraoraledeumquestionário.

Oexameintraoralfoifeitonasinstalac¸õesdos jardins-de--infância por umobservador treinado e calibrado segundo os critérios InternationalCariesDetection and Assessment Sys-tem(ICDASII)22_._Para_a_{observac¸ão}_foram_utilizados_espelhos

intraoraisesterilizados(ASA,ref.2200E-5),sondasCPI(ASA, ref. 0702L-12S) e um foco de iluminação LED, sendo res-peitadas todas as normas de prevenção contra a infeção cruzada. Antes da observação intraoralo observador esco-vavaesecavacomcompressasosdentesdosparticipantes. Como não foi utilizado ar comprimido, o registo dos códigos ICDAS «1» e «2» foi efetuado conjuntamente utili-zando a letra«A», tal como preconizado para este tipo de estudos23_.

Osdadosobtidosatravésdoexameintraoralpermitiramo cálculodaprevalênciaenagravidadedecárie(índicecpod). FoiconsideradaumacriançacomCPIaquelaquetinhapelo menosumalesãodecárienadentiçãodecídua.Paraocálculo docpodforamsomadostodososdentescariados,perdidos porcárieeobturadosdacriança.

Parapermitiracomparac¸ãodosdadoscomestudos ante-riores, que utilizaram os critérios propostos pela OMS, a prevalência de cárie foi calculadaconsiderando apenas as lesões (cavitadas)de cárienadentina,correspondendo aos critérios da OMS, sendo este indicador denominado «cárie nadentina».Foitambémrealizadoocálculodaprevalência considerandoaslesõesiniciais(não-cavitadas)easlesõesna dentina,sendonestecasooindicadordenominado«CPI».No primeirocasoforamconsiderandososcódigosICDASIIde«4»

a«6»,enquantonosegundocasoparaocálculoforamusados oscódigosICDASIIde«A»a«6».Oíndicecpodtambémfoi calculadousandoamesmametodologia:cA-6podouc4-6pod.

O questionário do estudo foi aplicado aos pais, sendo constituído porumconjuntodequestõesde resposta múl-tipla,recolhendoainformaçãosociodemográficadacriança, nomeadamente,sexo,idade, nívelsocioeconómico segundo o índice de Graffar24_, _nível _de _instrução _da _mãe, _número

de pessoas doagregado familiar, ordem de nascimento da criança epaís de origemda família da criança. O questio-náriofoi distribuídoaospaisdas criançasjuntamentecom o consentimento informado e recolhido pelas educadoras oupelasauxiliares dosjardins-de-infância.Adevoluçãodo questionáriofoirealizadaemenvelopefechado,permitindoa confidencialidadedosdados.

Os dados foram analisados utilizando o programa IBM StatisticalPackage forSocialScience20.0® _(SPSS)_._Foram

efetu-adas7%deobservac¸õesduplasecalculadoovalordeKappa, obtendo-se uma concordância intraexaminador de 0,87, considerada«quaseperfeita»paraLandiseKoch25_._A_análise

estatísticadescritiva incluiuocálculodasfrequências rela-tivaseabsolutasdetodasasvariáveiseocálculodamédia, mediana,moda,desvio-padrão,valormáximoevalormínimo doíndicecpod.Naanáliseinferencialutilizaram-seostestes doqui-quadrado,Mann-WhitneyeKruskal-Wallis,conforme apropriado às características das variáveis (␣=0,05). Na aplicac¸ãodotestedeKruskal-Wallis,quandoseveriﬁcaram

(4)

Crianças não incluídas: n = 103 (14,9%)

Pais não autorizaram n = 19 (3,5%)

Não devolveram o consentimento informado

n = 50 (9,2%) Não estavam presentes nos

dias de recolha de dados n = 34 (6,2%) Amostra do estudo: n = 443 (81,1%) Número de crianças selecionadas: n = 546

Figura1–Constituic¸ãodaamostradoestudo.

diferençassignificativasentreosgrupos,foiutilizado posteri-ormenteumtestedecomparaçõesmúltiplas(LeastSignificant Difference–LSD)àsordensdosdadosdessesmesmosgrupos.

Resultados

Apósaseleçãoaleatóriadas25salasverificou-sequeexistiam 546criançascomidadescompreendidasentreos3-5anos.A amostrafinaldoestudoincluiu443crianças,representando umataxadeparticipaçãode81,1%(fig.1).Osmotivosdenão participaçãodoestudoforamanãodevoluçãodoquestionário edaautorização(n=50),ascriançasnãoestarempresentes nosdiasderecolhadosdados(n=34)eospaisnãoautorizarem (n=19).

A caracterização e distribuição da amostra segundo as variáveissociodemográficassãoapresentadasnatabela1.A médiadeidadesdascriançasfoide4,2anos(dp=0,8).

Aprevalênciadecárie,quandoconsideradasaslesõesde cárieiniciaise aslesões da dentina,foi de56,4%,sendo o cA-6pod2,5.AprevalênciadeCPIgravefoide22,3%,também

incluindoaslesõesiniciaisedadentina.Considerandoapenas aslesõesdadentina,aprevalênciadecáriedesceupara26,0% eoc4-6podencontradofoide0,9(tabela2).Naﬁgura2pode

observar-seadistribuic¸ãodaamostrapelosvaloresdoíndice cpod(cA-6podec4-6pod).

Analisandoos3componentes docpod,veriﬁcou-seque ocomponentecariado (c)foi oquemaiscontribuiu parao c4-6pod,correspondendoa90,6%dosdentesafetadosporcárie

(ﬁg.3).

A associação entre a prevalência e gravidade de cárie e as variáveis sociodemográficas estudadas é apresentada na tabela 3. Não se verificou associação estatisticamente significativanoquedizrespeitoaosexoeaopaísdeorigem dacriança.Ascriançasmaisvelhasapresentaramumamaior prevalênciade cárie na dentina (p=0,001)e maior c4-6pod

(p=0,002), revelando-se esta diferença mais evidente dos 3paraos4anos deidade. Nascrianças quefrequentavam escolasprivadasecujasmãestinhamumníveldeinstrução maisaltoobservaram-sevaloresdeprevalênciaegravidadede cáriesignificativamentemenores (p<0,05). Adicionalmente, verificou-seumatendênciaparaqueascriançascomníveis

socioeconómicos mais baixos apresentassem valores mais altos de prevalência e gravidade de cárie, emborasó com diferenc¸as signiﬁcativas no que se refere à prevalência de cárienadentina(p=0,02),aocA-6pod(p=0,02)eaoc4-6pod

(p=0,008).Ascrianc¸asdefamílias comummaioragregado familiartiveram,tendencialesigniﬁcativamente,umamaior prevalência de CPI grave (p=0,034), de cárie na dentina

Tabela1–Distribuic¸ãodaamostrasegundoasvariáveis sociodemográﬁcas Variável Categorias n % Sexo(n=443) Feminino 219 49,4 Masculino 224 50,6 Idade(n=443) Trêsanos 100 22,6 Quatroanos 167 37,7 Cincoanos 176 39,7 Tipode jardim-de-infância (n=443) Público 156 35,2 IPSS 142 32,1 Privado 145 32,7 Nívelsocioeconómico (Graffar)(n=358)

ClasseI(maisalto) 59 16,5

ClasseII 154 43,0

ClasseIII 112 31,3

ClasseIV 33 9,2

Níveldeinstruc¸ãoda

mãe(n=407)

ClasseIeII(maisaltos) 176 43,2

ClasseIII 162 39,8 ClasseIVeV 69 17,0 Agregadofamiliar (n=411) Duaspessoas 21 5,1 Trêspessoas 109 26,5 Quatropessoas 185 45,0

Cincooumaispessoas 96 23,4

Ordemdenascimento dacriança(n=415) Primeirofilho 194 46,8 Segundofilho 169 40,7 Terceirofilho 34 8,2 Quartooumais 18 4,3 Paísdeorigemda família(n=410) Portugal 287 70,0 Paísafricano 68 16,5 Brasil 15 3,7 LestedaEuropa 16 3,9 Outro 24 5,9

(5)

Tabela2–Prevalênciaegravidadedecáriedentária(n=443)

Prevalência Gravidade(Índicecpod)

CPI CPIgrave Cárienadentina cA-6pod c4-6pod

%(n) %(n) %(n) Média(dp) Mediana Mín. Max. Média(dp) Mediana Mín. Max.‘

56,4(250) 22,3(99) 26(115) 2,5(3,43) 1 0 18 0,9(2,12) 0 0 14 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 _0,00,7_0,00,9 0,7 0,9 0,7 0,7 2,3 1,6 2,5 1,4 1,8 3,8 2,0 3,6 2,5 4,5 6,5 16,3 43,6 74,0 cA-6po c4-6po cpod 5,9 8,6 7,9 3,8 1,1

Figura2–Distribuic¸ãodosvaloresdoíndicecpodnaamostra.

(p=0,004)edec4-6pod(p=0,005).Porúltimo,ascriançasque eramoquarto(oumais)filhoanasceremnafamíliatinham umamaiorprevalênciade cárienadentina(p=0,013)eum c4-6podmaiselevado(p=0,009)quandocomparadascomas restantescrianças(tabela3).

% 100,0 80,0 90,0 60,0 70,0 20,0 30,0 40,0 50,0 10,0 0,0 c4-6pod 90,6% 2,2% 7,2% o p c

Figura3–Componentesdoíndicecpod.

Discussão

Tendoemcontaadimensão,ométododeselec¸ãoeas carac-terísticasda amostradeste estudo,esta podeconsiderar-se representativa das crianc¸as com idades entre os 3-5 anos quefrequentavamjardins-de-infânciadodistritodeLisboa. Segundo os resultados dos últimos censos portugueses26_,

realizados em 2011, a população que frequenta o ensino pré-escolar no distrito de Lisboa corresponde a 69,2% da populaçãodestasidades,sendoestaumaproporçãobastante significativa.

Aaplicac¸ãodoscritériosdoICDASII22_para_o_diagnóstico

decáriefoiumamais-valiaimportantenesteestudo,poiseste sistematemagrandevantagemdeefetuaroregistodaslesões iniciaisdecárie,emestádiodepré-cavitação,sendoestasas que mais beneficiam doefeito terapêuticodos fluoretos27_.

Verificou-seaexistênciadeumagrandequantidadedelesões iniciais,podendoesteresultadoserconsideradoimportante para a implementação de estratégias de prevenção secun-dária da doença que incluam a aplicação de selantes ou de fluoretos. Adicionalmente, a deteção de indivíduos ou populações de risco28 _é _também _potenciada, _permitindo _a

(6)

r e v p o r t e s t o m a t o l m e d d e n t c i r m a x i l o f a c . 2 0 1 5; 5 6(3) :156–165

161

CPI CPIgrave Cárienadentina cA-6pod c4-6pod

%(n) %(n) %(n) Média(dp) Média(dp) Sexo(n=443) Feminino 58,0(127) p=0,51* _18,7₍₄₁₎ _p₌_0,07* _24,7₍₅₄₎ _p₌_0,54* _2,5_(3,42) _p₌_0,72*** _0,8_(1,94) _p₌_0,39*** Masculino 54,9(123) 34,9(58) 27,2(61) 2,4(3,44) 1,0(2,28) Idade(n=443) Trêsanos 49,0(49) p=0,23* _16,0₍₁₆₎ _p₌_0,18* _12,0₍₁₂₎ _p₌_0,001* _1,8_(3,04) _p₌_0,059** _0,5_(1,86)a _p₌_0,002** Quatroanos 58,1(97) 25,7(43) 28,1(47) 2,7(3,54) 1,0(2,01)b Cincoanos 59,1(104) 22,7(40) 31,8(56) 2,6(3,51) 1,1(2,32)b

Tipodejardimdeinfância(n=443)

Públicos 65,4(102) p=0,002* _25,0₍₃₉₎ _p₌_0,004* _34,0₍₅₃₎ _p₌_0,001* _3,0_(3,51)a _p_<_0,001** _1,3_(2,58)a _p_<_0,001**

IPSS 57,7(82) 28,9(41) 28,2(40) 2,9(3,94)a _1,1_(2,24)a

Privados 45,5(66) 13,1(19) 15,2(22) 1,5(2,49)b _0,3_(1,05)b

Nívelsocioeconómico(Graffar)(n=358)

ClasseI(maisalto) 44,1(26) p=0,07* _11,9₍₇₎ _p₌_0,06* _18,6₍₁₁₎ _p₌_0,02* _1,6_(2,78)a _p₌_0,02** _0,7_(1,84)a _p₌_0,008**

ClasseII 56,5(87) 18,8(29) 21,4(33) 2,2(3,16)a _0,6_(1,61)a

ClasseIII 55,4(62) 28,6(32) 25,9(29) 2,5(3,39)ab _1,0_(2,27)a

ClasseIV 72,7(24) 24,2(8) 45,5(15) 3,6(3,67)b _2,0_(2,88)b

Níveldeinstruc¸ãodamãe(n=407)

ClasseIeII(maisaltos) 50,6(89) p=0,014* _13,1₍₂₃₎ _p_<_0,001* _17,6₍₃₁₎ _p_<_0,001* _1,7_(2,76)a _p_<_0,001** _0,5_(1,42)a _p_<_0,001**

ClasseIII 57,4(93) 24,7(40) 25,9(42) 2,5(3,33)b _0,9_(1,88)a ClasseIVeV 71,0(49) 42,0(29) 49,3(34) 4,3(4,37)b _2,4_(3,38)b Agregadofamiliar(n=411) Duaspessoas 47,6(10) p=0,60* _19,0₍₄₎ _p₌_0,034* _28,6₍₆₎ _p₌_0,004* _3,0_(5,03) _p₌_0,21** _0,6_(1,16)ab _p₌_0,005** Trêspessoas 54,1(59) 15,6(17) 19,3(21) 2,1(3,24) 0,7(1,87)a Quatropessoas 56,8(105) 19,3(39) 22,2(41) 2,2(2,98) 0,8(1,95)a

Cincooumaispessoas 61,5(59) 32,3(31) 39,6(38) 3,1(3,87) 1,6(2,76)b

Ordemdenascimentodacrianc¸a(n=415)

Primeiroﬁlho 54,1(105) p=0,74* _19,6₍₃₈₎ _p₌_0,26* _21,6₍₄₂₎ _p₌_0,013* _2,3_(3,31) _p₌_0,41** _0,8_(1,95)a _p₌_0,009**

Segundoﬁlho 58,6(99) 22,5(38) 27,2(46) 2,4(3,37) 0,9(2,11)a

Terceiroﬁlho 61,8(21) 26,5(9) 32,4(11) 2,5(3,05) 1,2(2,28)ab

Quartooumais 61,1(11) 38,9(7) 55,6(10) 4,1(4,85) 2,6(3,40)b

Paísdeorigemdafamília(n=410)

Portugal 57,8(166) p=0,82* _22,3₍₆₄₎ _p₌_0,26* _25,8₍₇₄₎ _p₌_0,89* _2,4_(3,31) _p₌_0,30** _0,9_(2,03) _p₌_0,67**

Paísafricano 52,9(36) 17,6(12) 26,5(18) 2,4(3,63) 0,9(2,14)

Brasil 53,3(8) 26,7(4) 26,7(4) 2,0(3,29) 0,8(1,62)

LestedaEuropa 68,8(11) 43,8(7) 37,5(6) 4,9(5,09) 2,6(4,21)

Outro 58,3(14) 25,0(6) 29,2(7) 2,0(2,45) 1,1(2,54)

Osvaloresquepartilhamamesmaletranãosãosigniﬁcativamentediferentes.

∗ Testedoqui-quadrado.

∗∗ TestedeKruskal-Wallis.

(7)

adoc¸ãodeestratégiasderiscocommelhorcusto-benefícioe visandoumcontrolomaisefetivodadoenc¸a.

Noentanto,amaioriadosestudosepidemiológicos, rea-lizados em Portugal e em outros países, têm utilizado os critérios da OMS17_. _Tal _como _referido, _para _permitir _a

comparac¸ãodosresultadosobtidosnopresenteestudocom osdeoutrosestudos,nacionaiseinternacionais,procedeu-se tambémàsuaanáliseconsiderandoapenasascáries cavita-das(dadentina), tendosidoconsideradoa«linha decorte»

ovalor«4»doICDASII.Este valordecortenãoéisentode controvérsiapoisalgunsestudosreferemocódigo«3»(cárie cavitadanoesmalte)comoaqueleque,apartirdoqual,deve serconsideradoparaquemaisﬁdedignamenteosresultados correspondamaoscritérios decárieda OMS29–31_. _Por_outro

lado,esteseoutrosautoresrealçamqueovalorescolhidodeve teremconsideraçãoasparticularidadesdoscritérios aplica-dospreviamentenosestudosepidemiológicosdapopulação emcausa.Assim,tendoemconsideraçãoqueoscritériosda OMSidentificamcárie,nãosóaexistênciadecavidadeoude paredee/oufundomoledalesão,mastambém,aexistência deesmaltenãosuportado,considerou-sequeesteúltimoé equiparadoclinicamenteàexistênciadesombranadentina (código«4»doscritériosdoICDASII).Poroutrolado,a não inclusãodocódigo«3»doICDASII,correspondenteàcavidade deesmalte,relacionou-secomosautoresaconsideraremque estetipodelesõesnassuperfícieslisasseriamincluídasnos critériosdaOMS,poisnestecasopodeserconsideradauma

«cavidadeevidente». Noentanto,o mesmonão sepassará nestetipodelesõesnassuperfíciesoclusaise,nestecaso,em epidemiologiaemcasodedúvida,deveconsiderar-searegra

«scorelow».Porestasrazões,foiassumidoquealinhadecorte paraocálculodaprevalênciaegravidadedecárie,segundoos critériosdaOMS,seriaocódigo«4»doICDASII(entreo«3»e o«4»).

A prevalência de CPI encontrada no presente estudo pode considerar-sepreocupante, principalmente tendo em consideraçãoaidadedapopulaçãoestudada,com56,4%das crianças a apresentarem, pelo menos, uma lesão de cárie (cavitadaounão-cavitada).AmédiadocA-6podfoi de2,5o

que,considerandoadentic¸ãodecíduacompleta(20dentes), correspondeaumaproporc¸ãomédiade12,5%dosdentes cari-ados.

A prevalênciae gravidade de cárieobtidas no presente estudo, onde a média de idade dos participantes foi de 4,2anos,veriﬁcaram-sesuperioresàsencontradasna Noru-ega aos 5 anos de idade32_. _Pelo _contrário, _os _estudos _de

Finlayson et al.33 _e _de _{Martinez-Pabon} _et _al.34 _realizados,

respetivamente, nos Estados Unidos da América (Detroit) e na Colômbia, apresentaram piores indicadores de saúde oral, considerandotambém para aprevalência de cárie as lesõesiniciais dadoenc¸a,no entanto,foram realizadosem populac¸õesmuitodesfavorecidas.

Outroindicadorconsideradonopresenteestudofoia pre-valênciadeCPIgrave,queapresentouumvalorde22,3%.Este resultado também podeconsiderar-se preocupantepois os casosgravesdeCPIsãoaquelesquemaiscomplicações tra-zeme,consequentemente,osquemaisafetamaqualidade devidadacriança.Alémdisso,sãoosquenecessitamde tra-tamentosmaiscomplexos,sendonamaioriadasvezesdifícil obteracolaboraçãodacriança.

Relativamenteàcárienadentina,osresultados encontra-dosforambastantesemelhantesaosdeAlves19_,_num_estudo

realizado emVilaFranca de Xira,masmelhores doqueos encontradosporMartins etal.numa populac¸ãodoPorto20_.

OestudodeMendesetal.9_também_apresentou_piores

resul-tados, mas foi realizado em jardins-de-infância com uma populac¸ão bastante desfavorecida e carenciada. Por outro lado, abaixaprevalênciaencontradanoestudode Vascon-celos et al.18 _pode_ser _explicada _pela _inclusão _de _crianc¸as

maisnovas,compoucosdenteserupcionadosecomreduzido tempodepermanêncianacavidadeoral.

Osresultadosdopresenteestudoforamsemelhantesaos encontradosemoutraspopulac¸õeseuropeias,comosepode veriﬁcar em estudos realizados na Itália35,36_, _Escócia10 _e

Alemanha37_._Outros_estudos_europeus_realizados_na_Grécia38

e noReino Unido39 _apresentaram _valores_de _prevalência_e

gravidade de cárie um pouco mais elevados. No entanto, quandocomparadoscompopulac¸õesprovenientesdeoutros paísesEuropeus,como aEstónia40_, _o_Kosovo41_,_a_República

Checa42_,_a_populac¸ão_do_distrito_de_Lisboa_apresentou

melho-resindicadoresdesaúdeoral.Omesmoseveriﬁcouquando comparadoscompaísesmenosdesenvolvidoscomoaÍndia43

easFilipinas44_.

Um outro aspeto importante é o facto do componente

«cariado» (c) do c4-6pod se ter veriﬁcado muito elevado,

incluindoagrandemaioriadosdentesquecontribuemparao índice.Apesardeestasituac¸ãotambémseencontrarpresente em muitos outros países35–37,44–48_, _evidencia _uma _elevada

necessidadedetratamentos dentários,aspetoindicativo da existênciadebarreirasquecondicionamoacessoaosservic¸os demedicinadentária.

Nascriançasmaisvelhasobservou-se,talcomo seriade esperar, uma maior experiência de cárie. A diferença foi mais notória dos 3 para os 4 anos de idade. Este aspeto poderáserconsideradoimportanteparaadeterminaçãodo momentodeaplicaçãodasatividadesdepromoçãodasaúde oral ede prevenção da cárie, apontandopara que aquelas devam ser obrigatoriamenteiniciadas antes dos4anos de idade. Idealmenteasatividadesdepromoçãodesaúdeoral para sensibilizar os pais para aimportância da saúdeoral deveriam iniciar-se durante a gravidez, sendo as consul-tas de vigilância da gravidez uma boa oportunidade para asdesenvolver49_.

Deummodogeral,váriosfatoressociodemográficos apre-sentaram uma associação com a prevalência e gravidade de cárie na população estudada, sendo de realçar a forte associaçãoeaconsistênciaemtodososindicadores estuda-dosrelativamenteaotipodejardim-de-infânciaeaonívelde instruçãodamãe.

Arelaçãoencontradaentreoníveldeinstruçãodamãeea CPIfoitambémverificadaemváriosoutrosestudos10,36,43,50,51. Derealçarque,nopresenteestudo,estaassociaçãofoimais evidentenosníveisdeeducaçãomaisbaixos,correspondendo às mães que nãotêm o 9.◦ ano deescolaridade completo, podendoesteaspetoserimportanteparaaaplicaçãode estra-tégiasderiscoespecificamentenestegrupo.

Otipodejardim-de-infânciatambémdemonstrouserum fatorassociadoàprevalênciaegravidadedecárienestas ida-des.Ofactodojardim-de-infânciaserpúblico,IPSSouprivado podereﬂetir,deummodogeral,onívelsocioeconómicoda

(8)

família, pelo que a explicação das diferenças encontradas também pode ser explicada por este fator. À semelhança doníveldeinstruçãodamãe,tambémotipode jardim-de--infânciapoderáserrelevantenaaplicaçãodeestratégiasde risco.

O nível socioeconómico está associado à realização de autocuidados,aoacessoacuidadosprofissionaisdesaúdeeà criaçãodeumambientesaudável.Todosestesfatorespodem afetara resistênciaaodesenvolvimentoda cárie.Arelação entreacárieeonívelsocioeconómicoencontradanopresente estudoéapoiadaporváriosautoresquetambém demonstra-ramamesma relação emcriançasdestasidades10,11,35_. _No

distritodeLisboaasdiferenc¸asforamespecialmente eviden-tesnonívelsocioeconómicomaisbaixo,ondeosindicadores deprevalênciaegravidade decárieseveriﬁcarambastante piores.

Porúltimo,ascriançascomumagregadofamiliarcom5ou maispessoasdemonstrarammaiorprevalênciaegravidadede cárie,talcomoverificadoemoutraspopulações52,53_._A

dificul-dadedospaisnaimplementaçãoesupervisãodasrotinase tarefasdetodososfilhossimultaneamente,incluindoas rela-cionadascomasaúdeoral,podemexplicarestasdiferenças. Arelação entreaordemdenascimentodacriançaea pre-valênciaegravidadedecárienadentinapodeestartambém associadaaonúmerodecriançasdoagregadofamiliar,pelo quepodeserexplicadapelamesmarazão.

Asdiferençasencontradasrelativamenteaosfatores soci-odemográficosrefletemaquestãodadesigualdadeexistente emsaúde,maisespecificamenteemsaúdeoral,quetêmsido amplamentedebatidas10,54–56_._Apesar_de_nas_últimas_décadas

seterverificadoumadiminuiçãodaprevalênciaeda gravi-dadedecárienospaísesdesenvolvidos,estadoençacontinua aapresentarvaloreselevadosnosmeiosmaisdesfavorecidos, demonstrandoanecessidadedeaplicaçãodeestratégiasde riscodirecionadasparaestaspopulações.

Conclusões

Aprevalênciaeagravidadedecárieencontradasnesteestudo podemserconsideradaspreocupantes,sobretudotendoem contaaidadedosseusparticipantes.

Agrandemaioriadaslesõesdecárienãoseencontrava res-taurada,oqueapontaparaumreduzidoacessoaoscuidados desaúdeoralnestasidades.

Os valores de prevalência e gravidade de cárie obtidos quandoconsideradasaslesõesiniciaissãosigniﬁcativamente superiores aos obtidos quando contabilizadas apenas as lesõesqueatingemadentina.Esteaspetopodeserrelevante seaplicadasmedidaspreventivascomoobjetivodeestagnar aslesõesiniciais,poisestassãoaindaconsideradasreversíveis esemnecessidadedetratamentorestaurador.

A distribuiçãode cárie revelou-sepolarizada, com uma grandequantidadedelesõesnumapequenapercentagemda população,justificandoaadoçãodeestratégiaspreventivas, nãosópopulacionais,mastambémderisco.Paraaaplicação dasestratégiasderiscopoderãosertidosemconsideraçãoos fatoressociodemográficosqueserevelaramassociadosàCPI, emespecialotipodejardim-de-infânciaeoníveldeinstrução damãe.Aaplicaçãodestetipodeestratégiaspoderáajudara

esbateradesigualdadeveriﬁcadarelativamenteaos indicado-resdesaúdeoralestudados.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaramquepara esta investigac¸ão não serealizaram experiências em seres humanose/ouanimais.

Conﬁdencialidadedosdados.Osautoresdeclaramterseguido osprotocolosdoseucentrodetrabalhoacercadapublicac¸ão dosdadosdepacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaramquenãoaparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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