Cirugía basada en la evidencia. Una herramienta necesaria

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Órgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

INFORMACIÓN

GENERAL

Cirugía

basada

en

la

evidencia.

Una

herramienta

necesaria

Héctor

César

Duran-Vega

DepartamentodeCirugíaPlásticayOrtopedia,HospitalGeneralRegionalT1.InstitutoMexicanodelSeguroSocial(IMSS), Mérida,Yucatán,México

Recibidoel18defebrerode2014;aceptadoel19demayode2014 DisponibleenInternetel6dejuniode2015

PALABRASCLAVE Medicinabasadaenla evidencia; Reproducibilidad deresultados; Métodos; Accesoala información; Ensayoclínico controlado Resumen

Antecedentes: Lacirugíabasadaenlaevidenciaesunaherramientaquehasidoadoptadaen todoelmundo porloscirujanos,yaquetodasnuestrasdecisionesdebenseractualizadas,y tenerunsustentocientífico;sinembargo,tenemosqueaprender asistematizarelabordaje pararealizarla.

Parallevaracabolacirugíabasadaenlaevidencia,serequieren5pasosimportantesque son:convertirlanecesidaddeinformaciónenunapreguntaquepuedaresponderse;buscarla mejorinformaciónconlacualresponderesapregunta;evaluacióncríticadeesaevidenciay desuvalidez,impactoyaplicabilidad;integrarlaevidenciaconlapropiaexperienciayconla evaluaciónclínicadenuestrospacientes,ensubiología,valoresycircunstanciasespecíficas,y evaluarlaefectividadyeficienciadelaejecucióndelospasos1al4yproponercómomejorarlos. Conclusión: Este artículo comparte las herramientas principales para realizar de manera correctaunacirugíabasadaenlaevidencia.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por MassonDoyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Evidencebased medicine; Reproducibility ofresults; Methods;

Evidencebasedsurgery.Anecessarytool

Abstract

Background: Evidence-basedsurgeryisatoolthathasbeenadoptedworldwidebysurgeons.As alldecisionsmustbecurrentandhaveascientificbasis,theapproachforperformingitmust bestandardised.

∗_{Autorparacorrespondencia:CentroMédicodeLasAméricasCMA,Consultorio#317,Calle54#365x33-ayAv.PérezPonce.Col.:Centro.}

CP.97000.Mérida,Yucatán,Tel.:+9999260037.

Correoelectrónico:[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.012

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Accessto information; Randomised controlledtrial

Five importantstepsarerequired toperformsurgerybasedonevidence.Convert theneed forinformationintoaquestionthatcanbeanswered,findingthebestinformationtoanswer thatquestion,critical evaluationoftheevidence,anditsvalidity,impact andapplicability, integratingtheevidencewithyourownexperience,andwiththeevaluationofthepatients. Thisshouldtakeintoaccounttheir biology,valuesandspecificcircumstances,aswellasto evaluatetheeffectiveness andefficiency oftheexecutionofsteps 1-4andproposehowto improvethem.

Conclusion:Thisarticlepresentsthemaintoolstoperformsurgeryproperlybasedonevidence. © 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Lamedicinabasadaenlaevidenciaesunmovimientoque, deacuerdo conManterola1_{,comenzaron SackettyGuyatt}

enlaUniversidaddeMcMasteren1990.Ellossedeclararon herederos de la medicina de observación, la cual prota-gonizó Pierre Louis en el siglo XIX, al ser el primero en aplicarunmétodonuméricoparacompararlosresultadosde pacientesentre2grupossindiferencias,loquees conside-radoactualmenteelprimerensayoclínico1,2_{.Sackettdefinió}

en1996lamedicinabasadaenlaevidenciacomo«la utili-zaciónconsciente,explícitayjuiciosadelamejorevidencia clínicadisponibleparatomardecisionessobreelcuidadode lospacientesindividuales»3_{.Ladefiniciónhaido}

modificán-dosedesdequeseacu˜nara,yactualmentesedefinecomo«la integracióndelasmejoresevidenciasdelainvestigacióncon laexperiencia clínicaylosvaloresdelpaciente»4.Hasido adoptadapormúltiplesespecialidadesygruposmédicos,y estamosviviendounatransiciónenlaqueahoraesunpilar importanteenlatomadedecisiones,nosoloenlapráctica clínica sinotambiénenotras áreas relacionadas,como la legal,administrativa,deinvestigación,yeditorial.Además, nosayudaaintegrardeunamanerasencillaunaseriede dis-ciplinasconvergentescomo:epidemiología,bioestadística, análisis crítico de la literatura biomédica, estudio de los dise˜nosdeinvestigaciónclínica,cienciassocialesaplicadas alasalud,administraciónygestiónensalud1_.

Sibienestaherramientaesmuyútilygenerauna prác-ticaclínica con fundamento, noha sido tanampliamente aceptadaencirugíacomoenlamedicinageneral,la medi-cinainternaysussubespecialidades.Loscirujanossolemos oponernosalamedicinabasadaenlaevidenciaenla prác-ticaquirúrgica,yhansidomuchaslasrazonesdeello5_.Se

tieneunacreenciageneraldequealoscirujanosnosgusta obtenerrespuestassimplesyrápidasalosproblemas, yla medicinabasadaenla evidencia puede considerarsetodo locontrario.Deacuerdo conSevdalis yMcCulloch,fueron McGreevy y Wiebe en un artículo titulado«A preliminary studyofsurgicalpersonality»(«Estudiopreliminardela per-sonalidadquirúrgica»)6_{losquemencionanqueloscirujanos}

tenemosrasgosdepersonalidadcontendenciaalaacción envez de a la contemplación,ya la intuición envez de alcálculoy,sinduda, lamedicinabasadaenla evidencia requiere para su realización tomar un tiempo, analizar y sercrítico.Elusodelamedicinabasadaenlaevidenciaen cirugíaolacirugíabasadaenlaevidenciaesuntérminoque yaseha acu˜nado,sehaintegradoalacirugíageneral ya

especialidadesquirúrgicas,ydebeformarpartedenuestro diariotrabajo,yaquenosayudaatomardecisiones integra-lesconsustentocientíficodemostrable,locualesaltamente valioso,sobretodo amedidaquenuestrodesempe˜noestá cadavezmásexpuesto,nosoloalosmediosde comunica-ciónyredessociales,sinotambiénalamedicinalegal7_.

Elobjetivodeestetrabajoescompartirlos

conocimien-tosylospasosmásbásicosparapoderdesarrollarla.

Los

5

componentes

básicos

de

la

cirugía

basada

en

la

evidencia

Para llevar a cabo la cirugía basada en evidencia, se requieren 5pasos importantes: 1) Convertir la necesidad de información en una pregunta que pueda responderse. 2) Buscar la mejorinformación con lacual responder esa pregunta.3)Evaluacióncríticadeesaevidenciaydesu vali-dez,impactoyaplicabilidad.4)Integrarlaevidenciaconla propia experienciaycon laevaluaciónclínica denuestros pacientes,ensubiología,valoresycircunstancias específi-cas.5)Evaluarlaefectividadyeficienciadelaejecuciónde lospasos1-4,yproponercomomejorarlos.

Convertirlanecesidaddeinformaciónenuna preguntaquepuedaresponderse

Elprimerpasoconsisteensaberexactamentequéestamos buscando.Sinopodemosconvertirnuestradudaenuna pre-guntaquesepuedaresponder,difícilmentepodremoshallar larespuesta.Lapreguntadeinvestigaciónpuede correspon-deraunadeestas4áreasprincipales:diagnóstico,riesgo, pronósticootratamiento8_{.Debemosgenerarpalabrasclave}

deestapreguntaquefacilitenlabúsquedaenlasbasesde datosenInternet9_{.Existeunaestrategiaparapoderdefinir}

elproblemayconvertirloenunapreguntainicial.Sellama estrategia PICO; las iniciales de la palabra corresponden a:problemadelpaciente(define lapoblacióndeinterés), intervenciónbajoconsignación(¿cuálessonlas intervencio-nes a considerar como alternativa?), comparación con la intervenciónestándar(¿cuáleseltratamientoqueestamos considerandocomousualoregular?)youtcomeeningléso resultados(¿cuálessonlosresultadosquenosinteresan?)10_.

Por ejemplo, si estuviéramos listos para tratar con hidro-coloidesaunpaciente conúlceradedecúbitosacra, pero quisiéramosconsiderarelresolverlomásrápidoconterapia

Tabla1 FormulacióndepreguntaPICO

Paciente Intervención Comparación Resultado

¿Enelpaciente conúlcerade decúbitosacra Eltratamientocon terapiadesucción negativa Comparadocon apósitos hidrocoloides

Obtieneunaresolución másrápidadel problema?

desucciónnegativa,podríamosrealizarlapreguntaquese recogeenlatabla1.

Deestamaneralogramostenerunapreguntaconlacual podemosiniciarnuestrabúsquedaentrelasdistintasbases dedatosenInternet.

Buscarlamejorinformación

Desgraciadamenteelconceptode«labúsquedade informa-ciónenlibrosparaestaractualizados»,quedacadavezmás obsoleto.Cualquierlibrodetratamiento quirúrgicoactual estátanaldíacomosureferenciamásrecientey,almenos, lamayoría haquedado con algodeatraso desdeantesde habersidopublicado,orecomiendatratamientos5o6a˜nos despuésdequehayasidodemostradasueficacia.Además, técnicamentetendríanqueserrevisionessistemáticas.Sin embargo,la mayoríadeloslibrossonopiniones de exper-tos (la evidencia más baja en las escalas de jerarquías), por lo que tenemos que recurrir a revistas científicas4,11_.

El tiempo en el que acudíamos a unabiblioteca a buscar loscatálogosde«indexmedicus»ynossentábamosa escri-birconplumaypapellasreferencias,paradespuésbuscar lasrevistasimpresas,haacabado.Latecnologíadebe con-siderarsecomo unaaliada,yhoymásquenuncapodemos accederalmundoentero.Tenemosquesabercuálessonlas fuentes de información más prácticas, confiables yútiles pararesponderlapregunta.ActualmenteenInternetexiste unagrancantidaddeinformaciónquedebemosfiltrary eva-luar.Estantaqueesdifícilescoger12_{.Siaestoaunamosque}

muchos cirujanos aúnno se sientenconfiados con la tec-nología,sevuelveunproblemamayor.Elcirujanodebería sentirse tanconfiadoconunbisturícomocon unatableta digital paraaccederala informaciónrelevanteycrítica7_.

Ysi nosotros nolo hacemos,alguienmás lohará. Actual-mentemuchospacientesacudenaconsultaconciertogrado deinformación(erróneaocorrecta,perosincriterio)acerca desupadecimientoydelasopcionesdetratamiento.Así, nuestrasdecisiones son cuestionadas a partir de la infor-maciónqueelloshanobtenido,ynopodemossimplemente darleslaespaldaeignorarlos.

La búsqueda de la mejor información requiere una preguntaadecuadaque puedaserrespondiday, posterior-mente,requiereconducirlabúsquedademaneraeficiente enInternet,sabiendomanejarconexcelenciapalabras cla-vesyoperadoresbooleanos(Y,NO,YNO, O)13 _{eidentificar}

las mejores bases de datos en las cuales podemos obte-nerinformaciónconfiable,ynosimplementedesitiosblog de Internet. Entre las principales bases de datos donde podemosobtenerinformacióncientíficaconfiablees: Goo-gleScholar,PubMedyOVID.OtradelasmejoresesCochrane Database of Systematic Reviews. Esto es el resultado de

un esfuerzo colaborativo al que se aportan únicamente revisionessistemáticasymetaanálisisdelamejorevidencia disponibleenelmomentoacercadedistintostemasy espe-cialidades,loquenosbrinda lainformaciónmásselecta y demejorcalidad.Aunquenosiempreobtendremos informa-ciónacercadetemasmuyespecíficos,siemprevalelapena revisarlo14_.

Sinduda,losmejoresestudiossonaquellosquenos per-mitenobtenerunainformaciónverazyconconclusionesque nosolotenganunfundamentobienestablecidosinoquesean aplicablesanuestrospacientesyentornosocioeconómico. Revisionessistemáticasymetaanálisissonconclusionesque generalmentederivandeensayosclínicosaleatorizados,que son actualmente los de mayor peso metodológico, y los cuales deberíamos preferir en comparación con aquellos estudios derivados de la experiencia de un solo cirujano odescripcióndecasos.Existeotrocriterioalmomentode seleccionarlosmejorestrabajos.Esunatendenciaqueha sidoampliamenteaceptadaporlasrevistasinternacionales demásaltoimpactoqueconsisteensistematizarla elabora-ción,eldesarrolloyelcontenidodelostrabajoscientíficos por medio de lineamientos, de tal manera que se hable siempreel mismo lenguaje yque la información transmi-tidasea transparente, yno sea omitida, malinterpretada oerrónea.Estosehalogradopormediodelapublicación yel seguimiento deguías para unificar el reporte de dis-tintos tipos de estudios, como CONSORT para los ensayos clínicosaleatorizados,PRISMApararevisionessistemáticas ymetaananálisis, STROBEpara estudios observacionales y otros15---17_{. Para consultarlas en extenso se sugiere visitar}

la página EQUATOR que es una recopilación de las guías (http://www.equator-network.org)vigentes.Cuando opta-mosportrabajosquesiganestoslineamientosseaclarael reportedeldesarrollodelestudio,loquedisminuyeelsesgo, yseidentificafácilmentelavalidez,loquevuelvemás senci-lloobtenerlainformaciónrelevantepararespondernuestra pregunta.

Evaluacióncríticadevalidez,impacto yaplicabilidad

Una vez obtenidos los artículos, debemos saber diferen-ciarlosque tienenunpeso metodológico adecuadocomo parapodertomarlaresponsabilidaddevariarnuestro tra-tamientotomándolocomounabase.Paraayudarnosaelegir, existeloquesellamajerarquíaonivelesdeevidencia,que proveeunarmazónparaclasificarlainformaciónde inter-vencionesensaludeindicaaquéestudiosselesdebedar más importancia cuando responden a la misma pregunta usandodistintos tipos dedise˜no18,19_{.Estos nivelesde}

Tabla2 NivelesdeevidenciadeSackett Nivel Tipodeevidencia

I ECAgrandesconresultadosclaros II ECApeque˜nosconresultadosnotanclaros III Cohorteyestudiosdecasoscontroles

IV Cohorteshistóricasoestudiosdecasoscontroles V Seriesdecasos,estudiossincontroles

ECA:ensayosclínicosaleatorizados.

actualmentenohayunconsensouniversal. Clasificaciones delaevidenciasegúnSIGN,NICE,OCEBM,USPSTF,CTFPHC suenanendistintaspublicaciones3_{ysolohablandelafalta}

deconsensoparaunificarunajerarquíaquenoesúnica.La jerarquizaciónmássencillalaencontramosenlosnivelesde evidenciadeSackett10_(tabla2).

Sinembargo,noalcanzaaabarcartodaslas característi-casespecialesdelaspreguntasqueserequierenresponder encadaespecialidad.Lamayoríadelasasociaciones quirúr-gicasaceptan unaescaladenivelesdeevidenciaderivada delaoriginaldeSackett,peromodificada.Enel2009O˜nate yOchoa propusieronenMéxico8_{paralaclasificacióndela}

evidenciaelsistemaGRADE,quenosoloincluyeelnivelde evidenciasinotambiénlafuerza delarecomendación.En Colorado(EstadosUnidos)en2010,serealizóunconsenso entrelíderescirujanosplásticos,dermatólogos, otorrinola-ringólogosyoftalmólogos, asícomoconeditoresdevarias revistas relacionadas, y se acordó asignar niveles de evi-denciaalaspublicacionesdeacuerdoalapreguntaquese quiereresolver20_{.Estoes,encasodequesetratedeun}

estu-diodiagnóstico,terapéuticoodepronóstico/riesgo,eltipo dedise˜novaríadeacuerdoalapreguntaquesequiere res-pondery,porlotanto,tambiénlosnivelesdejerarquías19_.

Hay2aspectosquetienenencomúncasitodaslasescalas deevidencia.Elprimeroesquecalificacomodeevidencia másaltaaladeaquellosestudiosconelmejordise˜no posi-ble,generalmenteensayosclínicosaleatorizados,aunqueno siempre.Ejemplosdeestaexcepciónenlacirugíaplástica sonlossiguientes:paraunapreguntadediagnóstico general-menteelmejorseráunestudiodecohortemulticéntricoque valideuna pruebapatrónoroo revisionessistemáticasde estetipodeestudios.Enelcasodepronóstico/riesgoseráun estudiodecohorteprospectivomulticéntricoconadecuado poderorevisionessistemáticasdecohorte prospectivas.Y enelcasodetratamiento,ensayosclínicosaleatorizadosde adecuadacalidadorevisionessistemáticasdeensayos clíni-cosaleatorizadosdeigualcalidad19_{.Yelsegundoaspectoen}

comúnesqueprácticamentetodostomancomoelnivelmás bajodejerarquíalasopinionesdelosexpertosylosreportes decasosclínicos.Ynoesquelaopinióndelosexpertosolos reportesdecasosclínicosnoseanútilessinoque,encuanto alaevidenciaquebrindan,sondeficientes,porloqueson losdemenorpeso.Aúnmás,enlacirugíabasadaenla evi-dencia,elobtenerunexcelenteartículodeunensayoclínico aleatorizadobienllevadonoserásuficiente16_{;losresultados}

deeseestudiotienenqueserconfrontadosconlarealidad denuestropacienteyelsistemahospitalarioenelquesele atenderá.

Integrarlaevaluaciónclínica

Elobtenerinformaciónnosiemprenosdaráresultados exac-tosdelapreguntaqueintentamosresponderolosresultados nosiempreserán losmásútiles yaplicables.La experien-ciadelcirujanoesfundamental,yesunodelospilaresde lacirugíabasadaenlaevidencia. Estejuicioesrequerido siempre,porejemplo,enlaense˜nanzadelosresidentes,y marcaladiferenciaentrerealizarunacirugíaprobada mun-dialmente y otra distintaque funcionará específicamente ennuestropaciente.Sinembargo,todaslasdecisiones qui-rúrgicas tarde o temprano tendrán que evolucionar y ser modificadaso cambiadasenvirtuddelosavances científi-cos ytecnológicos. La cirugíaencualquiera de sus ramas noesunaexcepción.Ysibiencontarconuncirujanocon experiencia esbueno,esmejoruncirujanocon experien-ciaqueevolucionaconlaayudadelacirugíabasadaenla evidencia.Nosoloesalgodeseable,deberíaseruna obliga-ciónporética7_{.Esunproblemaconocidoyestudiadoquela}

mayoríadeloscirujanostenemoslaopinióndequeestamos actualizadoseinclusonosconsideramos líderesdeopinión en nuestro campo.Esun puntoálgido ydelicado, ya que nos sorprenderíamos al evaluarcuántas de nuestras deci-sionesestánindicadasporcostumbreoense˜nanza,perode las cualeshaymuypoca evidenciaacerca delanecesidad oéxitodesuuso21_{.Otroejemploeselriesgodetratarde}

imponerciegamenteunaguíadeprácticaclínicasinel jui-ciodelcirujano,queescomoimponerunarecetadecocina independientemente deladisponibilidaddelos ingredien-tes ydelgustodelcomensal, loque mermalaautonomía delcirujanoylaindividualidaddelpaciente.Laevidencia solanopuedecontestarpreguntasclínicasacercade pacien-tes en específico: se requiere del juicio y la experiencia delcirujano22,23_{.Perouncirujanosinlaactualizaciónyel}

armazón que brinda la cirugía basada en la evidencia es tambiéncomounciegoguiandoaotrociego.Ambas, ciru-gía basadaenla evidencia y experiencia, tienenque irse guiandomutuamente.

Losvaloresdelpacienteesalgoquetambiénen ocasio-nes pasamosporaltoyque ha aumentado suvalorenlas consecuentesdefinicionesdelamedicinabasadaenla evi-dencia.Existeundesfaseentreloqueelpacientenecesitay loquelosmédicosevidenciancomoimportante24_,

principal-menteenelámbitodelainvestigación,perotambiénenla atenciónclínica.Tienequeexistirunconsensoentreloque el pacientequiereylo queelcirujanosabeque necesita. Hay situaciones enque las creencias religiosas, económi-casosocialesnovandelamanocon losprocedimientosa realizarynosvemos«obligados»arespetar ladecisióndel paciente, cambiando lo que consideramos como la mejor opción.Esaquídondelacirugíabasadaenlaevidencianos ayuda,otorgandoopcionesque puedenfuncionartanbien comonuestraprimeraopción.Tomaranuestropacienteen cuenta enlostratamientosque sele realizarántiene una vitalimportancia,sobretodoenelámbitolegal.Elpaciente sevuelvecadavezmásparticipativoenelprocesodetoma dedecisiones,yeldirigirloalaeleccióndeltratamientoque necesita,entreopcionesefectivas,nosbrindaráelbeneficio devolverloco-responsabledelosresultados;enestosebasa elconsentimientoinformado7,12,25_{.Sinembargo,uncirujano}

informadopodráguiarasupacienteentredistintasopciones detratamientoquetienenevidenciadeserútilestambién.

Evaluarlaefectividad

Esteúltimoprocesoesunarevisión,unarecapitulaciónde lo ya hecho. El cirujano tiene que ejercer un juicio de crítica personal y evaluar los errores y aciertos que se produjeronduranteelprocesodelacirugíabasadaenla evi-dencia.Desdelaeleccióndelapreguntaysuformulación, así como la búsqueda en Internet utilizando las palabras clave adecuadas. Posteriormente, evaluará los problemas queenfrentaenlaseleccióndela grancantidadde infor-mación que mostró el buscador yal obtener los artículos necesarios y relevantes26_{. También revisará qué}

dificulta-desenfrentaalelegirentreaquellasrevisionessistemáticas, metaanálisis o ensayos clínicos aleatorizados, o la mejor evidenciadisponible,ytambiéncómofuequedecidió cuá-leseranaplicablesasuspacientes.Porúltimo,considerará lasdificultadesqueenfrentaalpresentárselasasus pacien-tes informándolesdelosriesgos ybeneficios decualquier intervención.

Elobjetivodeestarecapitulaciónesmejoraryacelerarel proceso,yaseaeliminandolasdificultadesyaseapidiendo ayudadeexpertos,demaneraquelasiguienteocasiónsea mássencillo.

Conclusión

Este artículo comparte las herramientas principales para realizar demanera correctaunacirugíabasadaenla evi-dencia. Sin duda, el cambio es necesario, ya que es una obligación ética debido a la labor que desarrollamos y la cirugíabasadaenlaevidenciaeslaherramientaqueordena ysistematiza la búsqueda dela mejor información dispo-nible,de acuerdo ala experiencia delcirujano,paraque juntostomemos lamejor opciónpara nuestrospacientes. Estoconllevaunprocesodeaprendizaje,parasaber reali-zarlapreguntacorrecta,obtenerlainformación,asícomo laaplicaciónclínicaylaevaluacióncríticadelproceso.Esta esunainvitación atodosloscirujanos paraaprendermás deellayparaaplicarlaentodoslosámbitos, nosoloenel clínico, sino tambiénenla ense˜nanza de losfuturos resi-dentesyenlainvestigación,paraorientarnosadesarrollar trabajosconmayorpesometodológico.Muchosdenosotros nofuimos instruidoscon ella, pero sinduda hoytenemos laoportunidad deaprenderausaresta herramienta prác-tica,quepuedevolverseunpoderosoaliadoparamejorar nuestrascapacidades.

Conflictos

de

interés

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