I Jornada de debat sobre eficàcia i seguretat en la utilització de medicaments

(1)

I Jornada de debat sobre eficàcia

i seguretat en la utilització de medicaments

I Jornada de debat sobre eficàcia i seguretat

en la utilització de medicaments

Equivalents terapèutics: concepte, evidència

i resultat a l’experiència hospitalària

F. Puigventós

Centre d’Avalució i Informació del Medicament de l’Hospital Universitari Son Dureta. Palma de Mallorca

(2)

Mercado farmacéutico lleno de “me too”

y

pocas innovaciones verdaderas

0 50 100 150 200 250 2000 2001 2002 2003 2004 Bravo Interesante

Aporta algo Eventualmente útil No aporta nada Desacuerdo

(3)

SELECCIÓN de medicamentos

Proceso continuo, multidisciplinar y participativo

que debe basarse en la eficacia, seguridad,

calidad y coste de los medicamentos (OMS)

Profesional sanitario Centro sanitario

Organización sanitaria

(4)

Hospitales

Selección de medicamentos

• Guía

(5)

Evaluación de nuevos fármacos en

HUSD

– CFT marco

participativo

– Procedimiento

–

Metodología

– Informes

se publican

(6)

EVALUACION DE NUEVOS MEDICAMENTOS

• Modelo de Solicitud • Modelo de Informe

• Programa MADRE

(7)

Bases para una selección eficiente

y de calidad:

2

2 -

-

MEDICAMENTOS EQUIVALENTES

TERAPÉUTICOS

3

3 -

-

GUIAS DE INTERCAMBIO

TERAPEUTICO

1

(8)

2

2 -

-

MEDICAMENTOS EQUIVALENTES

TERAPÉUTICOS

Æ

metodológicas

Æ

clínicas

(9)

Concepto de EQUIVALENTE TERAPÉUTICO

Fármaco diferente en su estructura química del original, pero

del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos

adversos similares cuando se administra a un paciente a

dosis equivalentes

•

•Medicamentos equivalentes NO son Medicamentos equivalentes NO son moléculas moléculas igualesiguales

•

•Medicamentos equivalentes NO son distintas Medicamentos equivalentes NO son distintas marcas marcas

comerciales

comerciales de un mismo fármaco (EFGde un mismo fármaco (EFG--marcas de fantasía)marcas de fantasía)

•

(10)

Equivalentes terapéuticos y

“efecto de clase”

Dos fármacos pertenecen a la misma clase farmacológica cuando

presenten una

presenten una estructura químicaestructura química común, el mismo común, el mismo mecanismo de mecanismo de acción

acción y un y un efecto farmacológicoefecto farmacológico similarsimilar

clase farmacológica

≠

equivalencia terapéutica

La equivalencia terapéutica implica similitudes en cuanto a la

La equivalencia terapéutica implica similitudes en cuanto a la evidencia evidencia científica

(11)

Equivalentes terapéuticos y

“efecto de clase”

•

•No extrapolar beneficios clínicos no probadosNo extrapolar beneficios clínicos no probados

•

•No extrapolar beneficios clínicos en base a variables intermediaNo extrapolar beneficios clínicos en base a variables intermediass

•

•Extrapolar toxicidades manifestadas salvo que se demuestre lo Extrapolar toxicidades manifestadas salvo que se demuestre lo

contrario

(12)

¿Cómo se establece la equivalencia terapéutica?

•

•Para establecer la equivalencia terapéutica se debe Para establecer la equivalencia terapéutica se debe realizar una

realizar una revisión de la evidencia científicarevisión de la evidencia científica

existente

•

•El patrón son los ensayos clínicos en los que se El patrón son los ensayos clínicos en los que se comparan de

comparan de forma directaforma directa los fármacos para los los fármacos para los que se quiere establecer la equivalencia

que se quiere establecer la equivalencia

•

•En ausencia de ensayos comparativos directos, En ausencia de ensayos comparativos directos, otros otros

estudios

estudios también pueden servir para asumir equivalencia también pueden servir para asumir equivalencia terapéutica, aunque con un nivel de evidencia menor

(13)

Equivalencia terapéutica

Un fármaco es

Un fármaco es equivalente terapéuticoequivalente terapéutico de otro cuando lade otro cuando la diferencia de diferencia de sus efectos

sus efectos se considerase considera irrelevante irrelevante desde el punto de vista clínico.desde el punto de vista clínico.

1. En estudios comparativos de equivalencia

La máxima diferencia que se considere clínicamente

irrelevante (valor delta) debe venir definida en los estudios: * los valores del IC en RRR o RAR deben estar dentro de delta

El tamaño muestral del estudio debe garantizar la potencia estadística que demuestre esta equivalencia o la descarte

2. En estudios diferentes con comparador común

(14)

Comparación gráfica de tipos estudios

Tratamiento alternativo superior Tratamiento estándar superior

Superior y relevante No-Superior

Equivalencia

No-Inferior

(15)

Hay pocos ensayos que comparen directamente

Ensayos clínicos que comparan cada uno de

los medicamentos con un tercer elemento

(16)

Ensayos clínicos que comparan cada uno de los medicamentos

con un tercer elemento comparativo común: IC95%

Ejemplo Anti-TNF en artitis reumatoide: 4 ensayos independientes de Etanercept, Adalimumab e Infliximab vs Placebo+MTX

ACR50 A LAS 24 SEMANAS

Tabla 9.Estudios comparación con Placebo+ MTX

Eficacia comparada entre los distintos fármacos. Estudios independientes frente a un tercer comparador común ( en este caso MTX +placebo).

Hay cuatro ensayos:

-Etanercept + MTX versus Placebo + MTX ( Weinblatt . N Eng J Med 1999). Dosis Etanercept 25mg 2 vec/sem -Adalimumab + MTX versus Placebo + MTX (ARMADA Arthritis Rheum 2003). Dosis Adalimumab 40 mg/2 sem

-Adalimumab + MTX versus Placebo + MTX (Estudio DE019 datos en informe EMEA e informe FDA). Dosis Adalimumab 40 mg/2 sem -Infliximab + MTX versus Placebo + MTX. (Maini Lancet 1999). Dosis Infliximab 3 mg/Kg pauta gradual hasta cada 2 meses

ACR 50 % a 24 semanas (30 sem Infliximab)

Fármaco (estudio) Fármaco Si:No (% de si)

Control

Si:No (% de si)

RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Etanercept+MTX ( Weinblatt 1999) 23:36 39% 1:29 3% 35,65 (21,6 a 49,7) 2,8 (2 a 4,6) Adalimumab+MTX (ARMADA) 33:30 52.4% 4:56 6.7% 45,7 (31,8 a 59,6) 2,2 (1,7 a 3,1) Adalimumab+MTX (DE019) 81:126 39.1% 19:181 9.5% 29,6 (21,9 a 37,4) 3,4 (2,7 a 4,6) Infliximab+MTX 22: 61 27% 4:80 5% 21,7 (11,2 a 32,3) 4,6 (3,1 a 8,9) Se solapan?

(17)

NIVELES DE EVIDENCIA DE EQUIVALENCIA

9

9Ensayos comparativos directos de equivalencia o no Ensayos comparativos directos de equivalencia o no inferioridad

inferioridad

9

9Ensayos comparativos directosEnsayos comparativos directos de superioridad, con resultados de superioridad, con resultados sin relevancia clínica

sin relevancia clínica

9

9Ensayos comparativos directosEnsayos comparativos directos de superioridad, con diferencias de superioridad, con diferencias sin significación estadística

sin significación estadística

9

9Ensayos de superioridad de los dos fármacos evaluados frente Ensayos de superioridad de los dos fármacos evaluados frente a un tercer comparador común

a un tercer comparador común

9

(18)

(19)

Equivalencia terapéutica

(20)

• Estudio y evaluación:

(21)

Implicaciones clínicas

Equivalente terapéutico

≠

intercambio

terap

é

utico

Equivalencia Intercambio

¾Que dos medicamentos sean equivalentes no significa que sean intercambiables

(posología, escalada terapéutica...)

¾Cuando si lo son, permiten elaborar:

¾guías y programas de intercambio terapéutico ¾guías clínicas y posicionamiento terapéutico

(22)

...en hospitales Æ medicamentos homólogos

Permite introducir condiciones de competencia en una situación previa de monopolio de mercado

Equivalencia terapéutica

Implicaciones económicas

% Ahorro

• Heparinas BPM 70 %

• Contrastes radiológicos yodados no iónicos 60 % • Antieméticos antagonistas de la Serotonina 70 %

• IBP intravenosos 50 %

• Factores Eritropoyéticos 40 % • Interferon Pegilado alfa 20 %

(23)

3

3 -

-

INTERCAMBIO TERAPÉUTICO

(24)

Necesidad de una Guía de intercambio

terapéutico

La Guía

La Guía FarmacoterapéuticaFarmacoterapéutica (GFT) define la política de utilización de (GFT) define la política de utilización de medicamentos en un determinado ámbito sanitario

medicamentos en un determinado ámbito sanitario

Si se aplica una GFT es necesario dar una respuesta a aquellas

prescripciones de fármacos que no están incluidos en la guía, of

prescripciones de fármacos que no están incluidos en la guía, ofreciendo reciendo un medicamento alternativo

un medicamento alternativo

--ProgramasProgramas de intercambio terapéutico, en hospitales con de intercambio terapéutico, en hospitales con sistemas sistemas de prescripción electrónica

de prescripción electrónica

(25)

GUÍA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO

Intercambio terapéutico

sustitución de un medicamento por otro de diferente composición

--pero del que se espera pero del que se espera igual actividad o efecto igual actividad o efecto terapéutico a dosis

terapéutico a dosis equipotentes equipotentes

--siempre que la evidencia científica que avale la eficacia (y siempre que la evidencia científica que avale la eficacia (y seguridad) del medicamento equivalente

seguridad) del medicamento equivalente sea similar o sea similar o superior

superior

Guía de intercambio terapéutico

documento consensuado para la prescripción y dispensación de

fármacos considerados intercambiables, y basado en un procedimie

fármacos considerados intercambiables, y basado en un procedimiento nto previamente establecido

(26)

GUÍA DE GUÍA DE INTERCAMBIO INTERCAMBIO TERAPÉUTICO TERAPÉUTICO EJEMPLO EJEMPLO (

(RegióRegió LleidaLleida 2005)

(27)

Condiciones para el intercambio

terapéutico

¾

¾Aspectos relacionados con el Aspectos relacionados con el medicamentomedicamento

¾

¾Aspectos relacionados con el Aspectos relacionados con el pacientepaciente

¾

(28)

i seguretat en la utilització de medicaments ¿cómo se elaboran y se implantan las guías de intercambio terapé

¿cómo se elaboran y se implantan las guías de intercambio terapéutico?utico?

•

• Elaboradas de manera Elaboradas de manera multidisciplinarmultidisciplinar, , en grupos de trabajo en los que

en grupos de trabajo en los que

participen los clínicos, y buscando el

consenso

•

• Basadas en la Basadas en la evidencia científicaevidencia científica, , pero considerando también la

pero considerando también la

experiencia clínica

•

• DifusiónDifusión adecuada, mediante un adecuada, mediante un programa educativo, con la finalidad

programa educativo, con la finalidad

de que la conozcan todos los

profesionales que lo vayan a aplicar

•

• Empleo de las nuevas tecnologías, Empleo de las nuevas tecnologías, para poder

para poder integrarintegrar el la guía de el la guía de

intercambio de manera cómoda en la

práctica asistencial

(29)

Experiencias de Programas de intercambio:

HUSD

• 1995 Inicio • 1999 1ª edición • 1999-Estudio 505 intervenciones – 86% sustituciones, -14% suspensiones

(30)

(31)

Experiencias de guías de intercambio: hospitales

(32)

Experiencias de guías de intercambio:

atención primaria

(33)

Diferencias de las guías de intercambio en los

dos niveles asistenciales

En la actualidad, la mayor parte de las experiencias de implanta

En la actualidad, la mayor parte de las experiencias de implantación de guías o programas ción de guías o programas de intercambio provienen del ámbito hospitalario (régimen de hos

de intercambio provienen del ámbito hospitalario (régimen de hospitalización)pitalización) En Atención Primaria se deben considerar cuestiones adicionales:

En Atención Primaria se deben considerar cuestiones adicionales:

importancia de la comodidad de administración y la

adherencia administración de

medicamentos por enfermería

el paciente se “gestiona” su farmacoterapia

control del paciente por parte de enfermería períodos largos ingreso corto procesos crónicos procesos agudos Atención primaria Hospital

(34)

Implicaciones económicas del intercambio terapéutico

942.108 € 605.822,00 Pantoprazol 852.416 € 573.972,00 Rabeprazol 813.641 € 589.596,00 Lansoprazol 303.105 € 294.098,00 Esomeprazol 7.746.676,00 DDD enero-junio 2006 2.155.178 € Omeprazol Importe enero-junio 2006 102 € 376 € 544 € 569 € 504 € 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00

Importe anual por paciente con IBPs

Ahorro anual

Consumo de IBP en el ib-salut (receta)

Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a

omeprazol

Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a

(35)

Proyecto de Guía de intercambio terapéutico

interniveles

para el

ib

-

salut

•

•Asociada a la Guía Asociada a la Guía

Farmacoterapéutica

Farmacoterapéutica internivelesinterniveles

•

•Integrada en el módulo de Integrada en el módulo de

prescripción de la Historia Clínica

electrónica

•

•Difusión mediante el programa Difusión mediante el programa

formativo

(36)

(37)