Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Quimiodectoma canino: diagnóstico y
tratamiento
Zeberio, Celina; Nasello, Walter; Castro, Eduardo
Octubre, 2019
Quimiodectoma canino: diagnóstico y tratamiento.
Tesina de la Orientación de Sanidad Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Zeberio Celina.
Tutor: Veterinario, Nasello Walter
Director: Dr. Castro Eduardo
Resumen
En el presente trabajo se presenta el caso de un quimiodectoma en un canino macho Golden Retriever de 10 años que se presentó a consulta con taponamiento cardíaco manifestando a la auscultación sonidos cardíacos apagados. El electrocardiograma no mostró alteraciones y la ecocardiografía puso de manifiesto la existencia de taponamiento cardíaco y la presencia de una masa en la base cardíaca. Ante estos hallazgos se realizó la estabilización del paciente y una pericardiectomía subtotal para evitar las recidivas de la efusión pericárdica y evaluar la posibilidad de extirpar la masa, o bien, diagnosticar definitivamente el tumor por histopatología. Se efectuó la pericardiectomía subtotal y, si bien el tumor no pudo resecarse por estar hipervascularizado, durante el acto quirúrgico se extrajo una muestra para estudio histopatológico que confirmo el diagnóstico de quimiodectoma. El presente trabajo resalta la importancia del examen clínico en la detección inicial de esta alteración hemodinámica que pone en riesgo la vida del paciente. En este sentido, el ecocardiograma representa una herramienta fundamental en el diagnóstico del taponamiento cardiaco, de la etiología de base y su potencial tratamiento y la pericardiocentesis posibilita la estabilización inicial del paciente. Por otro lado, permite concluir que la pericardiectamía subtotal es una alternativa terapéutica en pacientes con quimiodectoma cardiaco brindando al paciente calidad de vida. Finalmente, el abordaje durante la cirugía permite evaluar la posibilidad de la resección quirúrgica del tumor o, en su defecto, la extracción de una biopsia para su confirmación diagnóstica.
Índice
Introducción 1
Revisión de la literatura más importante
- Tumores cardiacos más frecuentes 2
- Fisiopatología de las neoplasias cardiacas 3 Diagnóstico
- Clínico 5
- Métodos complementarios para el diagnóstico 6
- Estudios de laboratorio 7
Tratamiento
- Estabilización del paciente 8
- Tratamiento quirúrgico 9
- Tratamiento médico 9
Descripción del caso clínico 11
Discusión 20
Conclusión 22
1
Introducción
Las neoplasias cardiacas son poco frecuentes en la población canina. Las mismas pueden ubicarse en la superficie del corazón o grandes vasos o localizarse en el interior de las cámaras cardíacas. Los tumores más frecuentes son el hemangiosarcoma, el quimiodectoma y el mesotelioma (Yepes, 2009).
El quimiodectoma es un tumor benigno que se ubica en la base cardiaca y puede originarse del cuerpo aórtico o del carotídeo, siendo más frecuente el de origen aórtico (Belerenian, 2001). Las razas que mayormente se diagnostican con esta enfermedad son las braquiocefálicas. Aunque la etiología se desconoce, se ha postulado que su desarrollo podría estar relacionado a la hipoxia crónica debido al síndrome braquiocefálico que padecen estas razas (Avalos Ruiz Diaz, 2015). Los pacientes con masas cardiacas pueden presentar signología debido a la efusión pericárdica que estas enfermedades provocan, o pueden ser asintomáticos. Para el diagnóstico el examen físico es muy importante, especialmente cuando se encuentran asociados a un derrame pericárdico. Asimismo, la evaluación cardiovascular completa preventiva anual en todos los pacientes, que incluya un examen ecocardiográfico, permite el diagnóstico temprano de estas enfermedades. La forma de diagnosticar y confirmar una neoplasia cardiaca es realizando una biopsia y el análisis histopatológico de la muestra. De modo que, este procedimiento debe ser considerado siempre que sea posible (Treggieri, 2015). En algunas neoplasias cardíacas la resección quirúrgica es la mejor opción, siempre que sea posible. Por otro lado, la pericardiectomía subtotal o ventana pericárdica son alternativas quirúrgicas útiles para evitar las consecuencias hemodinámicas de un taponamiento cardiaco que es frecuente en pacientes con neoplasias cardiacas (Kittleson y Kienle, 1998).
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Revisión de la literatura más importante
Tumores cardiacos más frecuentes
Los tumores cardíacos son raros en los caninos y con frecuencia son hallazgos secundarios o de necropsia. Afectan generalmente a animales de edad media o avanzada, con excepción del linfoma que puede afectar a pacientes jóvenes. Estas neoplasias pueden ser benignas o malignas y desarrollarse de forma primaria o secundaria (origen metastásico) (Treggieri, 2015). Pueden localizarse en la superficie del corazón o grandes vasos o aparecer como masas intracardíacas o intrapericárdicas. Los tumores más frecuentes son el hemangiosarcoma, quimiodectoma y mesotelioma (Yepes, 2009).
El hemangiosarcoma es el tumor cardíaco reconocido con mayor frecuencia, generalmente suele localizarse a nivel del atrio derecho aunque también pueden infiltrar la pared ventricular (Nelson y Couto, 2010). Estos tumores presentan características malignas como la tendencia a realizar metástatisis y habitualmente se asocian con efusión pericárdica y/o taponamiento cardíaco. Pueden presentarse como una masa solitaria o concurrente con una masa esplénica (Nelson y Couto, 2010, Treggieri, 2015). La frecuencia de presentación suele ser mayor en pastores alemanes y golden retrievers. En el momento del diagnóstico es probable que existan metástasis importantes en órganos como pulmón, hígado, bazo o riñón (Kittleson y Kienle, 1998). Para el tratamiento, la resección quirúrgica es de elección en aquellos casos en que la ubicación anatómica lo permite, cuando esto no es factible la quimioterapia única o en combinación es el tratamiento indicado (Treggieri, 2015).
3 ocurrencia variable de efusión pericárdica, de hecho algunos perros pueden ser asintomáticos (Treggieri, 2015).
El mesotelioma es el menos común, se origina de células mesoteliales de pleura o pericardio con localización difusa. Otras neoplasias reportadas son mixomas, fibrosarcomas, tumores ectópicos de tiroides, carcinoma de células escamosas, metástasis de linfoma, sarcoma y carcinomas (Yepes, 2009).
Fisiopatología de las neoplasias cardiacas
Las cuatro cámaras cardíacas están rodeadas por una doble membrana, el pericardio. Éste se divide en pericardio fibroso y pericardio seroso. El pericardio fibroso es la capa externa y, el pericardio seroso reviste el pericardio fibroso y recubre el corazón. A su vez, el pericardio seroso tiene dos capas, una visceral y una parietal, estas capas están en contacto e hidratadas gracias a una pequeña cantidad de líquido secretado por células del pericardio seroso. Este líquido lubrica la zona y permite que el corazón se mueva libremente en el espacio pericárdico al contraerse y relajarse (Kittleson y Kinkle, 1998).
El pericardio cumple diversas funciones, previene la sobredilatación del corazón, protege de infecciones y evita adherencias hacia los demás tejidos, además mantiene el corazón en su posición en el tórax (Ettinger, 2007). Cuando se produce una acumulación anormal de este líquido se denomina derrame pericárdico (Fossum, 2009).
Los derrames pericárdicos en caninos suelen ser del tipo serosanguinolento o sanguinolento, aunque algunas veces pueden encontrarse trasudados, trasudados modificados o exudados. El origen de esta efusión puede ser neoplásico o idiopático. Las neoplasias como el hemangiosarcoma y los tumores de base cardiaca generalmente presentan un líquido de tipo hemorrágico (Nelson y Couto, 2010).
4 pericárdico y el grado de distención del saco pericárdico van a determinar cuándo y con qué velocidad se desarrollará el taponamiento. La acumulación rápida aunque sea de bajo volumen, puede aumentar de manera repentina la presión intrapericárdica. En la mayoría de los casos, cuando hay un gran volumen acumulado, el proceso ha sido gradual y crónico, permitiendo al pericardio hipertrofiarse (Couto, 2010).
El taponamiento cardíaco es un síndrome clínico que se presenta cuando en el saco pericárdico se acumula una cantidad anormalmente elevada de líquido, que aumenta la presión intrapericárdica a tal punto que supera la presión de llenado ventricular en diástole, produciendo un colapso del corazón con disminución del gasto cardíaco y aumento de la presión venosa central (Mucha et al., 2005, Couto, 2010).
El quimiodectoma canino es un tumor benigno que deriva del tejido quimiorreceptor. Los quimiorreceptores periféricos, son los cuerpos aórticos y carotideos, estos últimos se localizan cerca de la bifurcación de las arterias carótidas interna y externa, mientras que los cuerpos aórticos están alrededor del cayado aórtico (Cunningham, 2009).
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Diagnóstico
Para el diagnóstico de las neoplasias cardíacas la anamnesis y el examen físico son de suma importancia ya que estos tumores suelen asociarse con derrame pericárdico. Por otro lado y como complemento del examen clínico, los estudios que contribuyen al diagnóstico definitivo incluyen: el ecocardiograma, la radiografía y el electrocardiograma.
Finalmente, la forma de confirmar y tipificar una neoplasia cardiaca es mediante el estudio histopatológico (Treggieri, 2015).
Clínico:
Los tumores cardiacos o pericárdicos son los responsables de la mayoría de los derrames pericárdicos documentados en perros los signos clínicos que pueden presentar los pacientes con derrame pericárdico secundario a una neoplasia cardíaca incluyen:
• Colapso agudo
• Intolerancia al ejercicio
• Síncope
• Muerte súbita
Durante el examen físico se puede observar:
• Triada de beck: Sonidos cardíacos apagados- pulso femoral débil- reflejo hepatoyugular positivo
• Taquicardia
• Arritmias
• Déficit de pulso
• Membranas mucosas pálidas
• Ascitis
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• Distensión venosa yugular, pulsaciones yugulares
(Treggieri, 2015)
Métodos complementarios para el diagnóstico
Electrocardiograma
Se usa como herramienta, ya que los tumores pueden generar efusiones pericárdicas que producen alteraciones eléctricas, aunque éstas no sean específicas de esta enfermedad. Las anormalidades eléctricas que suelen encontrarse debido a una efusión pericárdica son:
• Disminución del voltaje del complejo QRS
• Alternancia eléctrica (variación alternada en la altura de los complejos QRS latido a latido) se produce por las oscilaciones del corazón en el espacio pericárdico lleno de líquido y generalmente aparece sólo en casos de derrames importantes. A pesar de que no es muy sensible, la alternancia es bastante específica de efusión pericárdica (Kittleson y Kienle, 1998).
Radiografía
En las radiografías torácicas se pueden observar grados variables de agrandamiento globoide de la silueta cardiaca (pierde los ángulos y la cintura y toma forma de globo). Además, en algunos casos se puede observar efusión pleural y/o edema pulmonar. Los tumores de la base del corazón pueden generar desviación de la tráquea (Fossum, 2010).
Ecocardiografía
La ecocardiografía bidimensional es la técnica más precisa para la detección y localización de masas cardíacas y pericárdicas; sus consecuencias hemodinámicas (efusión pericárdica vs taponamiento cardiaco) y, puede ser útil
7 Sin embargo, si no se detecta ninguna masa no excluye la posibilidad de un proceso neoplásico, en especial un proceso difuso como el mesotelioma. Los tumores de la base del corazón pueden verse con facilidad en la exploración ecocardiográfica o pueden ser difíciles de identificar debido a su típica localización dorsal, en la mayoría de los casos se observa derrame pericárdico. Cualquier masa que se localice o se origine alrededor de la raíz de la aorta puede ser un tumor de base cardiaca. Estos tumores pueden infiltrar de forma ocasional la aurícula derecha y, en dichos casos, resultan imposibles de distinguir de un hemangiosarcoma. En comparación con los hemangiosarcomas, tienden a parecer estructuras de tejido blando más homogéneo, sin regiones hipoecogénicas, aunque no es así en todos los casos (Kittleson y Kienle, 1998). Cuando hay efusión pericárdica se facilita el diagnóstico y la delimitación de neoplasias cardíacas como hemangiosarcoma y tumores de base cardíaca. El líquido pericárdico genera una zona ecolúcida alrededor del atrio derecho y de la aorta ascendente, que son las localizaciones más frecuentes de estos tumores. Cuando no hay presencia de líquido, estas localizaciones son menos claras por la interferencia que se produce con los pulmones. Por este motivo, siempre que sea posible, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente, primero debe realizarse una exploración ecocardiográfica completa antes de realizar la pericardiocentesis (Ettinger, 2007).
Estudios de laboratorio:
El aspecto macroscópico del líquido pericárdico obtenido por pericardiocentesis suele ser sanguinolento. En la tabla que se muestra a continuación se describen las características de los líquidos sanguinolentos
Tipo de
colecta
Características macroscópicas
Densidad Proteínas
Hemorrágico Color rojo, no coagula a menos que la hemorragia sea reciente.
>1015 >3 g/dl
8 Citología del líquido pericárdico: En el estudio citológico es difícil la identificación de células que permitan orientar el diagnóstico de tumores como hemangiosarcoma y tumores de cuerpo aórtico ya que estos tumores no exfolian fácilmente. En la citología se observan principalmente células sanguíneas de la línea roja (Ettinger, 2007, Couto, 2010).
Histopatología: la forma de confirmar y tipificar una neoplasia cardiaca realizar una histopatología. Las muestras tomadas por toracotomía permiten visualizar la masa y en algunos casos resecarlas parcial o totalmente (Treggieri, 2015).
Tratamiento
En pacientes con neoplasias cardíacas lo primero a tener en cuenta es la estabilización del paciente, especialmente en aquellos casos en que el paciente se presenta con taponamiento cardíaco. En dichos pacientes, el paso inicial es la pericardiocentesis. Una vez estabilizado el paciente, las opciones terapéuticas dependerán del caso en particular pudiendo existir distintas posibilidades de acuerdo a la etiología de la efusión: cirugía (resección tumoral y/o pericardiectomía), quimioterapia o radioterapia.
Estabilización del paciente: Pericardiocentesis
9 el corazón normalmente induce arritmias ventriculares, por este motivo es importante mantener un monitoreo electrográfico (Couto, 2010).
Tratamiento quirúrgico
Las opciones quirúrgicas para las neoplasias cardiacas son la resección tumoral y/o la pericardiectomía.
• La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el hemangiosarcoma, siempre y cuando la ubicación lo permita. Las masas del cuerpo aórtico y de la base del corazón que no son localmente invasivos pueden ser más susceptibles a la extirpación quirúrgica (Treggiari, 2015). Sin embargo, la resección completa de las neoplasias de base cardiaca pocas veces resulta posible, ya que en la mayoría de los casos están muy vascularizadas y se localizan junto a las grandes arterias, aorta y pulmonar, infiltrando en algunos casos a dichos vasos (Ettinger, 2007).
• La pericardiectomía es ventajosa sobre la pericardiocentesis, debido a que la recurrencia de los signos clínicos asociados al derrame pericárdico es una de las principales causas de muerte o eutanasia (Treggiari, 2015). La pericardiectomía en el caso de los quimiodectomas puede realizarse tanto del lado derecho como del izquierdo, dependiendo de dónde se sospeche que se encuentra la masa. Como estos tumores son de crecimiento lento, con esta cirugía se logra un tratamiento paliativo eficaz. Los perros con tumores de cuerpo aórtico suelen sobreviven más tiempo si se les somete a una pericardiectomía en vez de a múltiples pericardiocentesis. La pericardiectomía permite controlar mejor los signos clínicos asociados al derrame pericárdico y reduce el riesgo de fibrosis y compresión pericárdica (Kittleson y Kienle, 1998, Fossum, 2009).
Tratamiento médico
10 los casos de quimiodectomas no provoca ninguna mejoría (Ettinger, 2007).
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Descripción del caso clínico
El siguiente caso clínico ocurrió en el mes de agosto de 2018, en el hospital veterinario SANAVIS ubicado en la ciudad de Tandil, provincia de Buenos Aires, Argentina.
Reseña:
• Paciente: Otto
• Especie: canino
• Sexo: macho entero
• Raza: Golden Retriever
• Edad: 8 años
• Peso: 43.9 kg
• Color del manto: dorado
Motivo de consulta:
El paciente llega a consulta el día 29 de agosto de 2018. El propietario menciona que lo notan raro y no ha querido comer.
Durante el examen clínico inicial las mucosas se encontraban pálidas y a la auscultación los sonidos cardiacos se encontraban apagados.
Se toma una muestra de orina por sondaje para realizar un análisis físico-químico, el cuál no muestra particularidades. El paciente fue internado para ser evaluado por la cardióloga, durante esta consulta se obtuvieron los siguientes hallazgos:
• Inspección: estado corporal bueno, mucosas gingival y conjuntival pálidas, tiempo de llenado capilar > 2 segundos, decaimiento.
• Auscultación: sonidos cardiacos apagados. Los sonidos pulmonares se auscultaron reducidos en ventral de los campos pulmonares.
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• Palpación-sucusión de abdomen: se sospecha de ascitis.
Teniendo en cuenta los hallazgos del examen físico (sonidos cardiacos apagados, mucosas pálidas, pulso débil, ascitis) se sospecha de efusión pericárdica o cardiomiopatía dilatada, por lo que se procede a realizar los métodos complementarios que permitan confirmar o descartar alguna de estas enfermedades.
Métodos complementarios
- Presión arterial sistólica (PAS): variable 120-130 mmHg. La determinación se realiza utilizando un doppler vascular (Parks medical), con el paciente en decúbito lateral derecho. Se utiliza un mango número 5, colocado en el miembro anterior izquierdo por encima del carpo y la determinación fue realizada sobre la arteria digital palmar.
13
Figura Nº 1: Derivada II del electrocardiograma registrado a una velocidad de
25 mm/seg y una sensibilidad de 1 cm/mv en el que se observa un ritmo sinusal
regular. El movimiento observado en la línea de base obedece a movimientos de
jadeo del paciente durante la realización del estudio.
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Figura n°2: Ecocardiograma en modo B. Corte de eje corto desde la ventana
paraesternal derecha a nivel de la base cardíaca. La imagen muestra el colapso
diastólico de la pared del AD a consecuencia de la EP, indicativo de
taponamiento cardiaco. (EP) efusión pericárdica, (AD) aurícula derecha, (Ao)
aorta, (M) masa.
- Ecografía abdominal: se realiza para observar los órganos de la cavidad abdominal, particularmente para descartar una neoplasia en bazo o hígado. Todos los órganos presentaban una arquitectura normal sin neoformaciones.
Con el objetivo de estabilizar al paciente se realiza una pericardiocentesis ecoguiada. A través de esta maniobra se obtuvieron 700 ml de líquido sanguinolento, que presentó una concentración de proteínas de 3.5 g/dl.
15 Previo a la cirugía se toma una muestra de sangre para realizar un análisis de bioquímica sanguínea y hemograma. Se obtuvieron los siguientes resultados: Hemograma
Parámetro Valor obtenido Valores normales
Hematocrito (%) 46 35 a 55
Eritrocitos (mm3) 6.780.000 5.500.000 a 8.500.000
Leucocitos (mm3) 16.800 6.000 a 15.000
Neutrófilos en banda (%)
3 0 a 3
Neutrófilos (%) 75 60 a 77
Eosinofilos (%) 0 2 a 7
Linfocitos (%) 21 15 a 35
Moncitos (%) 1 2 a 7
Plaquetas (mm3) 271.000 150000 a 500000
Bioquímica sérica
Parámetros Valor obtenido Valores normales
Glucosa 123 mg/dl 60-110 mg/dl
Urea 45.60 mg/dl 19.8-40.6 mg/dl
Creatinina 1.50 mg/dl 0.4-1.6 mg/dl
GPT 53 UI/l 0-88 UI/l
FAS 51 UI/l 0-212 UI/l
Proteínas 5.60 g/dl 5.2- 8.2 g/dl
Albumina 3.00 g/dl 2.4- 4.6 g/dl
Globulinas 2.6 g/dl 2.5- 4.5 g/dl
BUN 21.40 mg/dl 15- 40 mg/dl
16 Cirugía
La cirugía se llevó a cabo el día 1 de septiembre de 2018. Se realizó una toracotomía de acceso izquierdo ya que la evaluación ecocardiográfica reveló que la masa se encontraba mayormente sobre ese lado. La resección de la masa no fue posible porque la misma se encontraba muy adherida a la aorta e hipervascularizada. Sin embargo, se extrajo una biopsia para histopatología y se realizó una pericardiectomía subtotal.
Luego de la cirugía, el paciente se mantuvo con un tubo de drenaje torácico para controlar la formación de efusiones. El tubo se aspiró al finalizar la cirugía y luego con intervalos de 1 hora. Luego de 4 a 6 horas post cirugía, la frecuencia del drenaje pasó a ser de 2 a 4 horas. A las 48 h post cirugía el tubo de drenaje se extrajo sin complicaciones. Al presentar una evolución positiva el paciente fue dado de alta.
El pericardio extirpado, al igual que la biopsia de la masa se envió para su análisis histopatológico.
Controles:
• 48 hs post- quirúrgico: el paciente se encuentra con muy buen estado de ánimo. Durante la consulta se retira el drenaje y se realizan los controles electrocardiográficos, ecocardiográficos y de presión arterial. Los cuales se encuentran dentro de los parámetros normales.
17
Figura n°3: proyección latero-lateral (LL) derecho. Se observa efusión pleural,
incremento de opacidad de tejido blando, con pérdida parcial de la visualización de la
silueta cardíaca.
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Figura n°4: incidencia dorso- ventral, se observa la desaparición de la efusión
pleural.
19 Resultados histopatológicos
Los resultados del análisis histopatológicos de la biopsia obtenida durante la cirugía, confirmaron la sospecha de quimiodectoma (Figura N° 5).
Figura n°5: resultado histopatológico de la biopsia de la masa obtenida durante el
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Discusión
Esta tesina expone un caso de un taponamiento cardíaco por un quimiodectoma en un Golden Retriever de 10 años, los pasos realizados para arribar al diagnóstico, el tratamiento implementado y la evolución del paciente. El quimiodectoma es un tumor de la base cardíaca y representa la segunda neoplasia cardiaca que con más frecuencia se diagnostica en caninos. Una teoría indica que las razas más susceptibles en padecer este tipo de tumor son las braquiocefálicas, esto se debería a la hipoxia crónica que sufren estas razas debido al síndrome de las vías aéreas. Sin embargo, puede afectar a razas no braquicefálicas como el Golden Retriever, Labrador, entre otras (Avalo Ruiz Diaz, 2015).
Los tumores cardíacos generalmente suelen estar asociados a derrame pericárdico y/o taponamiento cardiaco que suele generar signos como sonidos cardiacos apagados, déficit de pulso, membranas mucosas pálidas, ascitis, entre otros. El taponamiento cardiaco es una emergencia hemodinámica que debe ser diagnosticada y tratada inmediatamente dado que compromete la vida del paciente (Treggieri, 2015). En este sentido, en el presente trabajo, el examen físico inicial permitió sospechar de taponamiento cardiaco que se confirmó por ecocardiografía y permitió estabilizar y salvar la vida del paciente.
El electrocardiograma puede presentar anormalidades, como la alternancia eléctrica o el microvoltaje, debido a la presencia de la efusión pericárdica y el ecocardiograma permite diagnosticar la existencia de efusión pericárdica con o sin taponamiento y evaluar la etiología (Kittleson y Kienle, 1998). En concordancia con lo mencionado, en el examen ecocardiográfico del paciente del caso clínico reportado en la presente tesina presentaba signos ecocardiográficos de taponamiento cardiaco y una masa de ecogenicidad homogénea en la base cardíaca izquierda. Sin embargo, el electrocardiograma mostró un ritmo sinusal regular sin alteraciones.
21 nuestro caso, la pericardiocentesis permitió la estabilización inicial del paciente permitiendo programar adecuadamente y en forma inmediata, la cirugía.
La resección quirúrgica completa de los quimiodectomas, pocas veces es posible ya que son tumores muy vascularizados (Ettinger, 2007). Los pacientes que presentan tumores de base y son sometidos a una pericardiectomia presentan una mayor sobrevida, ya que se controlan mejor los signos asociados al derrame pericárdico, que son la causa de muerte en la mayoría de los casos (Fossum, 2009). En el paciente del caso clínico reportado, la resección tumoral no fue posible dado que la masa se encontraba hipervascularizada pero se realizó una pericardiectomía subtotal y se obtuvo una biopsia de la masa.
22
Conclusión
23
Referencias bibliográficas
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24
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