Incidencias de la gestión de los servicios de salud descentralizados en los indicadores básicos de salud de la población: el caso de Guerrero

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(1)CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA ECONÓMICAS A. C.. INCIDENCIA DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DESCENTRALIZADOS EN LOS INDICADORES BÁSICOS DE SALUD DE LA POBLACIÓN: EL CASO DE GUERRERO. TESINA QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN Y POLÍTICAS PÚBLICAS. PRESENTA ZINDZI BERENICE HERNÁNDEZ OLIVARES. DIRECTORA DRA. CLAUDIA MALDONADO TRUJILLO. MÉXICO, D.F.; NOVIEMBRE, 2013..

(2) Para mis papás, Gabriel Hernández y Berenice Olivares.. ii.

(3) Agradecimientos:. Mi agradecimiento sincero a la Doctora Claudia Maldonado Trujillo, por su paciencia, orientación y acompañamiento a lo largo de este proceso de aprendizaje. A la Mtra. Ana Elena Fierro por ayudarme a concluir esta tesina. Agradezco especialmente a mis padres, Gabriel y Berenice; a mis hermanos, Gabriel y Holger, por apoyarme siempre en todo lo que he necesitado durante este tiempo; y a mi tío Omar, por ser un ejemplo y motivación.. iii.

(4) Contenido Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México: 2000 - 2010 Introducción………………………………………………………………..…………….….8 1.1 Antecedentes de la política de descentralización de los servicios de salud en México…………….….…………………………………………………………….....11 1.2 El proceso de descentralización de los Servicios de Salud en México ……………..…13 1.3 Principales cambios que originó el Acuerdo Nacional de Descentralización de los Servicios de Salud de 1996…………………………………………………..……......16 1.3.1 Reforma del Consejo Nacional de Salud……………………….….……………...16 1.3.2 Financiamiento.………………………………………….…….………….............18 1.3.3 Criterio de asignación…………………………………………………………..…18 1.3.4 Destino de los montos………………………….................................................…19 1.4 Indicadores Básicos de Salud después del proceso de descentralización 2000 - 2010…………………………………..……………………………………..…20 1.4.1 Indicadores Básicos de Salud y gasto público total per cápita por entidad federativa………………………………………………………………..….22 1.4.1.1 Indicadores Básicos de Salud en las entidades con mayor gasto público total per cápita en salud…………………………………………………..…23 1.4.1.2 Indicadores Básicos de Salud en las entidades con menor gasto público total per cápita en salud…………………………………………………..…28. Capítulo 2. Los factores que afectan el desempeño de los servicios descentralizados de salud 2.1 Descentralización de los Servicios de Salud: el debate teórico……………...……...…38 2.2 Aspectos sobresalientes de las nuevas responsabilidades y competencias de las entidades federativas a partir de la descentralización……………..….…………..….…41 2.3 El desempeño de los Servicios Estatales de Salud Descentralizados: de los insumos a la mejora en los IBS……………………...………………………...…42 2.3.1 Los insumos…………………………………………………………………….…45 2.3.1.1 Recursos Humanos…………………………………………...……….……..45 iv.

(5) 2.3.1.1.1 Experiencia y formación administrativa y gerencial para la toma de decisiones ……………………………………………………………………..….46 2.3.1.1.2 Autonomía para la toma de decisiones…………………………………48 2.3.1.2 Recursos Financieros……..…………………….………….…………….…..50 2.3.1.3 Recursos de Información………………………………..………………...…52 2.3.2 Los productos……………………………………………...…………………...…54 2.3.3 Los procesos……………………………………………………...…………….…55 2.3.4 Planeación estratégica: diagnóstico, información y evaluación……………...…...56 2.4 Eje normativo de la gestión de los servicios de salud descentralizados…..………..….58. Capítulo 3. Metodología 3.1 Justificación……………………..……………………………………………….….….60 3.2 Selección del estudio de caso……………………………………………………….….61 3.3 Pregunta de investigación……………………………………………………………...63 3.4 Hipótesis………………………………………………………………………………..64 3.4.1 Hipótesis alternativas……………………………………………………...…65 3.5 Diseño de la Investigación………….………………………………………….………65 3.5.1 Presentación de las variables 3.5.1.1 Variable dependiente…………………….…………………………..….68 3.5.1.2 Variables independientes……………….……………………….……....69 3.5.2 Operacionalización de las variables……………………………….…………69 3.5.2.1 Gestión de los Recursos Humanos……………………….……….....….71 3.5.2.2 Gestión de los Recursos Financieros…………………………...…….…72 3.5.2.3 Planeación estratégica de los programas y servicios de salud…….….…74. Capítulo 4. Resultados 4.1 Estructura de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Guerrero……….……….76 4.2 Hallazgos 4.2.1 Gestión de los Recursos Humanos………………………………………………..80 v.

(6) 4.2.1.1 Mecanismos de ingreso, evaluación, promoción y capacitación de los Recursos Humanos………………………………………………………………..…80 4.2.1.2 Profesionalización y experiencia de los mandos medios y superiores …...…83 4.2.2 Gestión de los Recursos Financieros………….…………………………………..86 4.2.3 Planeación estratégica de los programas y servicios de salud del Estado de Guerrero…………………………………………………………………………….…..92. Conclusiones……………………………………………………………………………..103 Recomendaciones…………………………….……………….……………………..…..107 Bibliografía y referencias…………………………….…………………………………108 Anexos Anexo I. Contexto Internacional………………………………………………………….120 Anexo II. PIB per cápita, Gasto Público per cápita en salud, porcentaje de PNA e indicadores de salud por entidad federativa: Tendencias 2000 – 2010…………………...124 Anexo III. Indicadores de Salud y porcentaje de PNA: 2000 – 2010………………….…134. Cuadros Cuadro 1.1 Características sociodemográficas comparadas, 2010……………………...…34 Cuadro 4.1 Profesionalización y experiencia de los Secretarios de Salud de Guerrero……85 Cuadro 4.2 Evaluación de las metas de los programas que integran los POA’s…………...95 Cuadro 4.3 Reporte de evaluación de los indicadores INDICAS…………………...……101. Gráficas Gráfica 1.1. Gasto público total en salud per cápita por entidad federativa 2000 – 2010…………………………………………………..……...…24 Gráfica 1.2 Mortalidad Infantil por entidad federativa 2000 – 2010 (A)…………........…24 Gráfica 1.3 Mortalidad Infantil por entidad federativa 2000 – 2010 (B)……………..…..25 vi.

(7) Gráfica 1.4 Mortalidad Materna por entidad federativa 2000 – 2010 (A)……………..….26 Gráfica 1.5 Mortalidad Materna por entidad federativa 2000 – 2010 (B)………..……….26 Gráfica 1.6 Esperanza de Vida al Nacer por entidad federativa 2000 – 2010 (A)………………………………………………………...…………27 Gráfica 1.7 Esperanza de Vida al Nacer por entidad federativa 2000 – 2010 (B)…………………………………………………………………….28 Gráfica 1.8 Mortalidad Infantil por entidad federativa 2000 – 2010 (C)………….………29 Gráfica 1.9 Mortalidad Materna por entidad federativa 2000 – 2010 (C)………….….…..30 Gráfica 1.10 Esperanza de Vida al Nacer por entidad federativa 2000 – 2010 (C)…………………………………………………..……..31. Figuras Figura 2.1 Conceptualización de los componentes y funciones de los Servicios Estatales de Salud…………………………………………………..……44 Figura 2.2 Operación del Sistema de Información en Salud……………………...………..53 Figura 4.1 Estructura orgánica de la Secretaría de Salud de Guerrero…………………….79. vii.

(8) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México 2000 - 2010 Introducción A partir de 1990 diversas organizaciones internacionales, entre ellas la Organización de las Naciones Unidas a través de su Programa para el Desarrollo (PNUD), han enfatizado la importancia que tienen la salud, la educación y la calidad de vida para medir la riqueza de un país, más allá de valoraciones puramente económicas como el Producto Interno Bruto. El bienestar de la sociedad se relaciona, no solamente con los ingresos percibidos en el agregado social, sino con las capacidades que sus integrantes tienen para satisfacer necesidades básicas y producir bienestar. En este sentido, el paradigma del Desarrollo Humano1 posiciona a la salud y la educación como los principales motores que generan el bienestar en las sociedades contemporáneas. La salud es condición primaria para generar riqueza: si los individuos de un país gozan de buena salud, podrán trabajar y ser productivos para la sociedad; en esta medida, aportan bienestar al agregado social. La educación, medida como grado de alfabetización, interviene mediante la adquisición de competencias y habilidades que posicionan a los individuos en igualdad de oportunidades para interactuar con la sociedad. De acuerdo con el paradigma del Desarrollo Humano, salud y educación son aspectos complementarios e igualmente importantes para el desarrollo de una sociedad. El presente trabajo de investigación se centra en el primer. 1. Los primeros en proponer un Índice de Desarrollo Humano, que contempla componentes como la alfabetización y la esperanza de vida, fueron el Premio Nobel de Economía, Amartya Sen y el paquistaní Mahabub ul-Haq en el Primer Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD en 1990.. 8.

(9) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. aspecto: la salud; principalmente, debido a los rezagos de salud persistentes en la población mexicana. El Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud, firmado en 1996, definió la nueva política pública de salud del Estado Mexicano. Este proceso de descentralización de los servicios de salud tenía como uno de sus principales objetivos ofrecer servicios de salud eficientes y oportunos que impactaran positivamente las condiciones de salud de la población del país. A pesar de la disminución en los índices de mortalidad materna e infantil y el aumento en la esperanza de vida (gráficas 1.2, 1.4 y 1.6) registrados en la primera década del siglo XXI, México es un país con pobre desempeño en materia de salud 2 debido al rezago que presenta en los Indicadores Básicos de Salud comparado con el resto de los países latinoamericanos y los que integran la OCDE 3 durante el periodo referido. En el mismo sentido, en las décadas posteriores a la descentralización de los servicios de salud, el objetivo del Acuerdo de 1996 no había sido cumplido con el mismo grado de éxito en todas las entidades federativas. El análisis de los Indicadores Básicos de Salud durante el periodo 2000 - 2010 muestra que no se han mejorado –en algunos casos-; a la par, siguen existiendo notables diferencias de los Indicadores Básicos de Salud (IBS) entre los estados de la República Mexicana. Por lo anterior, es pertinente tratar de establecer una asociación entre los servicios de salud descentralizados y el comportamiento de los IBS, con el propósito de reorientar las políticas públicas de salud que se han llevado a cabo en México durante los últimos años. 2. 3. En este apartado el desempeño estará valorado con base en los cambios reflejados en los indicadores básicos de salud: tasa de mortalidad infantil (TMI), tasa de mortalidad materna (TMM) y esperanza de vida al nacer (EVN). Ver Anexo I. Comparativo internacional.. 9.

(10) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Se conoce que los factores que inciden en el estado de salud de la población son de diversa naturaleza: desde factores genéticos hasta condiciones climáticas, desastres naturales y hábitos de comportamiento, por mencionar algunos 4. Sin embargo, la literatura sobre políticas de descentralización de servicios de salud señala algunos aspectos relacionados con las prácticas de gestión tales como la experiencia y profesionalización de los recursos humanos encargados de dirigir los servicios de salud, las prácticas de planeación de recursos humanos y materiales, los sistemas de información, monitoreo y vigilancia epidemiológica, entre otros,. como los elementos esenciales que afectan el. desempeño de dichos servicios y, por lo tanto, la consecución de los objetivos de la política de descentralización5 (Cabrero y Mejía, 1992; Flamand, 1997; Turnock, Handler y Miller, 1998; Cejudo y Zabaleta, 2010). El objetivo de este estudio es analizar el vínculo entre los factores que conforman la gestión descentralizada de los servicios de salud y los resultados en los indicadores de salud poblacional en el caso de Guerrero, estado que presenta uno de los mayores rezagos en materia de salud a nivel nacional. En particular, se considera esta entidad por ubicarse dentro de los estados más marginados de la República Mexicana; cuyos Indicadores Básicos de Salud (IBS) presentan un peor desempeño que los IBS de entidades en condiciones económicas y sociodemográficas similares. El caso de Guerrero resalta por dos cosas: primero, que el destinar más gasto público per cápita en salud no se refleja automáticamente en una mejora en el desempeño de los. 4. En el informe de la Organización Mundial de la Salud (2009) Global Health Risks se describen 24 elementos que afectan a la salud relacionados con factores medioambientales, de comportamiento y fisiológicos; tales como la contaminación del aire, el consumo de tabaco y la mala nutrición. Más información en la siguiente liga: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2009/health_risks_report_20091027/es/index.html 5 Efectividad, eficiencia y calidad que, en última instancia, se traducen en una mejora de los IBS.. 10.

(11) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. servicios de salud medidos a través de los Indicadores Básicos de Salud. Segundo: este desempeño ha sido muy irregular en comparación con entidades cuyas condiciones sociodemográficas son semejantes y que destinan montos similares para gasto en salud. Para ofrecer un panorama general del desempeño6 del sistema de salud mexicano después de la descentralización, el presente capítulo se estructura en dos secciones: la primera parte expone a grandes rasgos el proceso de la descentralización de los servicios de salud en México, resaltando el contexto en el que ocurre y las implicaciones de cambio que éste representó para los servicios de salud de las entidades. La segunda parte corresponde al análisis de la evolución de los indicadores de salud en un período de 10 años. Del análisis desagregado -por entidad federativa- de esta evolución se desprende la pregunta central de esta investigación: ¿Qué factores explican el rezago de Indicadores Básicos de Salud en Guerrero? 1.1 Antecedentes de la política de descentralización de los Servicios de Salud en México. Desde 1983, la protección a la salud es un derecho consagrado en el artículo 4to. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. A partir de este hecho, el gobierno emprendió una reforma encaminada a descentralizar los servicios públicos de salud para la población no asegurada del país7, con la finalidad de que todos los mexicanos pudieran tener acceso a los servicios y atención médica y, de esta manera, mejorar las condiciones de salud de la población. Entre otros, los principales objetivos fueron mejorar la atención de los servicios de salud en los rubros de calidad, cobertura y acceso mediante el acercamiento 6. En este apartado el desempeño estará valorado con base en los cambios reflejados en los indicadores básicos de salud: tasa de mortalidad infantil (TMI), tasa de mortalidad materna (TMM) y esperanza de vida al nacer (EVN). 7 Aquélla que carece de un empleo formal y no cuenta con servicios de seguridad social.. 11.

(12) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. de la oferta a la demanda local. De la misma manera, se buscaba reducir las diferencias entre la población asegurada (PA) y la población no asegurada (PNA), aumentando el gasto público en salud para esta última. A largo plazo, la finalidad de esta política estaba orientada a mejorar los indicadores de salud, favorecer la equidad y reducir las desigualdades existentes entre la población con seguridad social y la que no tenía acceso a este servicio. Antes de la descentralización, el sistema nacional de salud (SNS) atendía a la PNA de los estados a través de los Servicios Sanitarios Coordinados que dependían directamente de la Secretaría de Salud (SSA), al igual que el programa IMSS - COPLAMAR8. En cuanto a la PA, las instituciones encargadas de brindar los servicios de salud y seguridad social son el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX) y el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas del Mexicanas (ISSFAM). De esta manera, el SNS está fragmentado en varios subsistemas integrados verticalmente y segmentadas entre sí: “cada una realiza las funciones básicas de financiamiento, organización y administración de consumo y provisión de salud. No existe entre ellas transferencia de flujos financieros, afiliados o pacientes de acuerdo con el estatus laboral de los trabajadores” (PNUD, 2011, pág. 87). Esta fragmentación sigue existiendo aún después de la descentralización, lo único que cambió fue la estructura de los servicios de salud para la Población No Asegurada.. 8. Una reforma a la Ley del Seguro Social en 1973 faculta al IMSS para extender su acción a sectores en condiciones de pobreza y marginación sin capacidad contributiva. En 1977 el gobierno federal crea la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (Coplamar), como parte de una política para abatir la marginación en el país. En 1979 los servicios del IMSS se integran a Coplamar y surge el Programa IMSS-Coplamar para extender los servicios de salud a todo el territorio nacional. IMSS-Coplamar evolucionó a IMSS-Solidaridad y posteriormente a IMSS-Oportunidades. (IMSS, consulta web el 13 de abril de 2013, URL: http://www.imss.gob.mx/programas/oportunidades/Pages/historia_5.aspx). 12.

(13) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. 1.2 El proceso de descentralización de los Servicios de Salud en México. La reforma de la descentralización de los servicios de salud tiene lugar dentro de un contexto de crisis económica. Las acciones del gobierno de Miguel de la Madrid para enfrentar la inflación, el pago de deuda pública y los desafíos macro económicos representaron un recorte importante al gasto público y repercutieron en un redimensionamiento del Estado Mexicano (Oks y van Wijnbergen; 1993). Una de las políticas diseñada por el gobierno de De la Madrid consistió en transferir la operación de los servicios de salud a la jurisdicción de las entidades federativas, creando así los Servicios Estatales de Salud (SESA). Como toda política descentralizadora emprendida desde el centro, fue la federación la que definió la forma, los mecanismos y alcances de la misma (Cabrero y Mejía, 1992). En 1986 se creó el Consejo Nacional de Salud (CNS), instancia federal que se encargaría de coordinar el proceso de descentralización en las entidades federativas, así como de las actividades de programación, presupuestación, y evaluación de la salud pública. En esta primera etapa, la descentralización abarcó solamente 14 estados de la República9. La Secretaría de Salud a nivel federal conservó “importantes atribuciones en materia de programación, presupuestación, ejercicio, contabilidad, control y evaluación del gasto” (Moreno, 2001; pág. 7), por lo que no es posible argumentar una descentralización total de los servicios de salud hacia las entidades federativas.. 9. Aguascalientes, Baja California Sur, Colima, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Estado de México, Morelos, Nuevo León, Querétaro, Quintana Roo, Sonora, Tabasco y Tlaxcala.. 13.

(14) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. El Consejo Nacional de Salud. (CNS) estaba integrado por funcionarios de la. Secretaría de Salud y cada uno de los titulares de los Servicios Estatales de Salud. Los objetivos del CNS fueron los siguientes: . Consolidar el Sistema Nacional de Salud.. . Evaluar el avance en el cumplimiento del programa nacional de salud en cada entidad federativa.. . Examinar los sistemas estatales de referencia y contrarreferencias de usuarios y los apoyos de carácter federal que sean necesarios.. . Unificar criterios en el cumplimiento de los programas de salud de mediano plazo.. . Asegurar la coordinación en la atención de la materia de salubridad general.. . Apoyar la cooperación técnica en la organización, operación y prestación de servicios.. . Promover programas prioritarios de salud.. . Opinar sobre la emisión de las normas técnicas que haga la Secretaría de Salud, conforme a la Ley General de Salud y apoyar el seguimiento de su cumplimiento.. . Proponer esquemas de cofinanciamiento de la salud pública. (Artículo segundo del Acuerdo sobre la integración del Consejo Nacional de Salud publicado en el DOF el 25 de marzo de 1986).. Durante los años subsecuentes a la descentralización de los servicios de salud se registraron resultados contradictorios, como expone Cardozo (1993): de las evaluaciones hechas por la Secretaría de Salud entre 1985 y 1989, la primera consecuencia evidente fue el deterioro presupuestal. Como ejemplo, Nuevo León tuvo una reducción de 40% en su presupuesto per cápita, consecuencia negativa para una entidad que asumió una responsabilidad creciente en el financiamiento de la salud sin que fiscalmente pudiera obtener recursos adicionales. Por otro lado, sólo Querétaro mostró mejoras en términos de percepción de calidad con respecto a las demás entidades. Paradójicamente, el indicador de cobertura favorece a Zacatecas, entidad no descentralizada en 1986. Situaciones como las. 14.

(15) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. anteriores provocan preguntas acerca de cuáles son las mejoras o fracasos que se pueden atribuir directamente a la descentralización, las evaluaciones institucionales disponibles en las que se muestra la superioridad de los resultados descentralizados comparando sólo situaciones finales, no son suficientes para emitir un juicio de valor sobre el proceso, que evaluado en términos de evoluciones no muestra una clara incidencia de la descentralización sobre los resultados obtenidos (Cardozo, 1993; pág. 383).. La declaración anterior indica que era necesario identificar qué factores del proceso de descentralización de los servicios de salud serían clave para que la política cumpliera con los objetivos de mejorar la calidad de los mismos. El aspecto financiero parece haber sido uno de los principales obstáculos para una descentralización más profunda durante la década de los ochenta, no sólo por la falta de autonomía en el manejo de los recursos, sino también por la preocupación de los gobernadores de que los recursos federales no fueran suficientes para atender los nuevos compromisos adquiridos (Flamand, 1997). En 1996 se firma el Acuerdo Nacional de Descentralización de los Servicios de Salud (Acuerdo). Esta segunda etapa contempla la totalidad de las entidades federativas. El programa busca ampliar los márgenes de autonomía de los estados para el manejo de los recursos financieros y para la toma de decisiones estratégicas en materia de salud. Los principios básicos son la delegación de responsabilidades y funciones mediante la gestión y operación directos de los servicios de salud por parte de los estados de la federación, así como de los recursos financieros con la posibilidad de distribuirlos de acuerdo a sus necesidades y prioridades locales y todas las estructuras administrativas operadas por el gobierno federal se integrarían al ámbito estatal. La federación se reserva principios. 15.

(16) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. rectores y de asignación del gasto federal descentralizado, no de la gestión de los mismos10 (Moreno, 2001). 1.3 Principales cambios que originó el Acuerdo Nacional de Descentralización de los Servicios de Salud de 1996. 1.3.1 La Reforma del Consejo Nacional de Salud Las reformas al Consejo Nacional de Salud (CNS) fueron de forma más que de fondo, pues los objetivos anteriores permanecieron. Aunque en esencia siguieron siendo las mismas, el Acuerdo definió las funciones del Consejo de la manera siguiente: . Proponer lineamientos para la coordinación de acciones de atención en materia de salubridad general;. . Unificar criterios para el correcto cumplimiento de los programas de salud pública;. . Opinar sobre la congruencia de las acciones a realizar para la integración y funcionamiento de los sistemas estatales de salud;. . Apoyar la evaluación de los programas de salud en cada entidad;. . Fomentar la cooperación técnica y logística entre los servicios estatales de salud en todo el país;. . Promover en las entidades los programas de salud; e,. . Inducir y promover la participación comunitaria y social para coadyuvar al proceso de descentralización y estudiar y proponer esquemas de financiamiento complementario para la atención de la salud pública. (Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud, 1996).. El Consejo se reiteró como la instancia permanente de coordinación entre la Federación y los gobiernos de las entidades federativas, siendo el foro principal para planear, programar y evaluar acciones para fortalecer el proceso de descentralización. 10. Para mayores especificaciones de la distribución de competencias entre los niveles de la federación se recomienda revisar el Capítulo II de la Ley General de Salud vigente; específicamente, el artículo 13.. 16.

(17) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Por lo que respecta a la integración del CNS, los cambios fueron más notables. El número de Consejeros se incrementó debido a la integración de los titulares de los Servicios de Salud de las entidades recién incorporadas y del Distrito Federal; el Secretario de Salud del gobierno federal retuvo la Presidencia del Consejo. Actualmente, se adicionó la presencia del Secretario de la Defensa Nacional; el Secretario de Marina; el Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social; el Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; el Director General del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas; el Director General de Petróleos Mexicanos; y el titular del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia; todos ellos en calidad de Consejeros. El Presidente de la Red Mexicana de Municipios por la Salud 11 participa en calidad de invitado. Con la integración de más actores públicos, el Consejo pretende fortalecer el Sistema Nacional de Salud. La incorporación de las Secretarías de la Defensa Nacional y Marina son estratégicas para el Sistema de Salud en situaciones de emergencias sanitarias por epidemias o desastres naturales, ya que cuentan con personal capacitado para enfrentar situaciones de riesgo y con los medios de transporte para llegar a zonas siniestradas. Mientras que el ingreso de los Directores Generales de las Instituciones encargadas de los Servicios de Salud para la Población Asegurada –IMSS, ISSSTE, PEMEX, ISSFAM- es un esfuerzo para coordinar la política de salud de manera integral, puesto que es un espacio para compartir las impresiones, experiencias y necesidades que presentan los dirigentes de los Servicios de Salud para Población Asegurada y Población No Asegurada. A la vez, la coordinación eficaz entre las instancias exige el intercambio de información entre las 11. La Red Mexicana de Municipios por la Salud es una Asociación Civil de alcaldes mexicanos cuyo objetivo es “el intercambio de experiencias y un mutuo apoyo en lo técnico, operativo y motivacional” (Red mexicana de Municipios por la Salud, http://www.promocion.salud.gob.mx/red/interior/nosotros.html) en materia de salud.. 17.

(18) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. diversas agencias, lo cual ha sido uno de los principales retos que enfrenta el Consejo hasta la fecha. 1.3.2 Financiamiento En 1997, la descentralización de los servicios de salud se financió a través de los fondos del Ramo 12 del Presupuesto de Egresos de la Federación, denominado “Descentralización de los servicios de salud”. No obstante, para el ejercicio fiscal del siguiente año, el Congreso de la Unión aprobó una modificación a la Ley de Coordinación Fiscal (LCF) con la que se creaba el Ramo 33: “De los Fondos de Aportaciones Federales”, entre los cuales se encontraba el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud o FASSA. 1.3.3 Criterio de asignación El monto del FASSA es anual y se determina por una fórmula de distribución que responde a los siguientes tres criterios: I. Por el inventario de infraestructura médica y las plantillas de personal, utilizados para los cálculos de los recursos presupuestarios transferidos a las entidades federativas, con motivo de la suscripción de los Acuerdos de Coordinación para la Descentralización Integral de los Servicios de Salud respectivos […] II. Por los recursos que con cargo a las Previsiones para Servicios Personales contenidas al efecto en el Presupuesto de Egresos de la Federación que se hayan transferido a las entidades federativas, durante el ejercicio fiscal inmediato anterior a aquel que se presupueste, para cubrir el gasto en servicios personales, incluidas las ampliaciones presupuestarias que en el transcurso de ese ejercicio se hubieren autorizado por concepto de incrementos salariales, prestaciones, así como aquellas medidas económicas que, en su caso, se requieran para integrar el ejercicio fiscal que se presupueste;. 18.

(19) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México III. Por los recursos que la Federación haya transferido a las entidades federativas, durante el ejercicio fiscal inmediato anterior a aquel que se presupueste, para cubrir el gasto de operación e inversión, excluyendo los gastos eventuales de inversión en infraestructura y equipamiento que la Federación y las entidades correspondientes convengan como no susceptibles de presupuestarse en el ejercicio siguiente y por los recursos que para iguales fines sean aprobados en el Presupuesto de Egresos de la Federación en adición a los primeros; (Art. 30, Fracciones I, II y III; LCF). Una de las críticas principales que han hecho Aguilera y Barraza (2009) es el fuerte componente inercial de los criterios de asignación de los recursos. Por una parte, la mayoría de los mismos están etiquetados –los salarios del personal médico y administrativo son innegociables- por lo que el margen de autonomía de las autoridades de salud estatales sobre los recursos queda acotado. Por otra parte, al obedecer a criterios de infraestructura y personal médico se inhibe la posibilidad de incentivar la eficiencia en el uso de los recursos, pues el monto está asegurado casi sin variación independientemente de que las necesidades de salud de la población se hayan atendido de manera satisfactoria o no. 1.3.4 Destino de los montos El FASSA ha sufrido modificaciones en su estructura interna como consecuencia de la creación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). A partir de 2003, el Fondo se dividió en el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASSAC), y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona (FASSA-P). Los recursos del primero se destinan para realizar acciones de rectoría de los organismos estatales de salud, así como a la prestación de servicios de salud a la comunidad; mientras que los fondos del FASSA-P son, a su vez, un componente del SPSS. Los mecanismos de. 19.

(20) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. asignación para ambos no están contemplados en la LCF, sino en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud 12 (ASF, 2010a). 1.4 Indicadores Básicos de Salud después del proceso de descentralización (2000 – 2010). La siguiente sección presenta un análisis exploratorio de datos sobre el desempeño 13 del Sistema Nacional de Salud (SNS) cuatro años después de la descentralización de los servicios y durante la década posterior, con el objetivo de conocer qué resultados ha tenido el SNS en el estado de salud de la población después de la descentralización de los servicios de salud. Al efecto, se lleva a cabo un análisis comparativo más detallado entre los estados para poder hacer un juicio sobre cuáles Servicios Estatales de Salud (SESA) han podido mejorar los indicadores y cuáles no. Para conocer los resultados que ha tenido el SNS a nivel estados, es necesario establecer los criterios que permitan hacer un análisis comparado del desempeño de los 32 SESA que conforman el SNS. El análisis se centra en las variaciones de los Indicadores Básicos de Salud (IBS) presentados por cada una de las entidades federativas en tres momentos: en 2000, 2005 y 2010. El análisis comparado de los IBS va acompañado de otros criterios, especialmente económicos –PIB per cápita y gasto público en salud-, como un primer acercamiento para descubrir las posibles causas de las variaciones, tal como lo sugieren la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (2005) y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (2011).. 12 13. Artículos88 y 92, y 78 y 87, respectivamente. En este capítulo el criterio con el cual se valora el desempeño es la variación de los Indicadores Básicos de Salud (IBS), a nivel nacional y por entidad federativa. Una mejora en los indicadores de salud, es una mejora del desempeño de los SESA.. 20.

(21) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Las diferencias en los indicadores de salud son bastante notorias al interior del país. Como señalan los estudios de la OCDE (2005) y del PNUD (2011) la diferencia entre los estados más ricos del norte y los estados más pobres del sur agranda las disparidades en materia de salud. Al menos en lo que respecta a la Tasa de Mortalidad Infantil, el estudio del PNUD encuentra evidencia de que este indicador es más alto en los estados con menor PIB per cápita (PIB pc) y viceversa (p. 91); evidencia que en el presente análisis de datos se corrobora sólo para el año 2010 (Anexo II, gráfica 3). En el análisis de datos que presenta esta investigación, la relación es un poco más dispar para la Tasa de Mortalidad Materna (TMM) aunque es posible observar la misma tendencia: la TMM es más elevada en los estados con menor PIBpc; en lo tocante a la Esperanza de Vida al Nacer, ésta es mayor en las entidades con mayor PIB pc (Anexo II, gráficas 4 a 9). Vale la pena anotar la asociación entre el PIB per cápita y el gasto público total per cápita (GPTpc) que cada entidad federativa destina para el rubro salud: mientras más alto el PIB per cápita, mayor es el GPTpc en salud14 (Anexo II, gráficas 10 a 12). Adicionalmente, hay una correspondencia negativa entre estos últimos datos (PIB pc y GPTpc) y el porcentaje de Población No Asegurada existente en la entidad (Anexo II, gráficas 13 a 18). Las situaciones anteriores hacen sentido si se considera que el nivel de ingreso de los estados se corresponde con el tipo de actividades productivas que lleven a cabo. Actividades productivas industriales y de servicios generan mayores ingresos y fuentes formales de empleo, lo que brinda el acceso a la seguridad social: “el acceso a la seguridad social se obtiene principalmente a través de la fuente de trabajo (formal)” (Arzoz y Knaul, 2003, pág. 186). En primera instancia, podríamos afirmar una relación positiva entre los. 14. Salvo algunas excepciones como Tabasco, Yucatán y Baja California Sur.. 21.

(22) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. IBS, el ingreso –que a su vez determina el monto destinado a los servicios de salud- y la Población Asegurada. La lógica es la siguiente: estados con más recursos financieros pueden destinar más gasto a los servicios de salud, por lo tanto, aumentar la calidad de los mismos, lo que se reflejará positivamente en el estado de salud de la población. Por ejemplo, estados ubicados en los niveles más altos en la escala de PIB per cápita como Coahuila, Nuevo León, Baja California Sur, Chihuahua y Sonora, además del Distrito Federal, tienen los niveles más bajos de Población No Asegurada –alrededor de 30 a 40% de su población-, a la vez que presentan un índice de esperanza de vida 15 por encima de la media nacional (Anexo III, gráficas 7 a 9). Sin embargo, en cuanto a la Tasa de Mortalidad Infantil y la Tasa de Mortalidad Materna, aunque son bajas en su conjunto, existen variaciones significativas entre estos estados y a través del tiempo (Anexo III, gráficas 1 a 6). 1.4.1 Indicadores Básicos de Salud y Gasto Público Total per cápita por entidad federativa. ¿Cómo se relaciona el monto de los recursos financieros con los resultados de los SESA? ¿Es posible establecer una función que refleje una relación positiva? En principio, nuevamente con el argumento de la OCDE y el PNUD, se esperaría que los Indicadores Básicos de Salud fueran mejores en las entidades que destinan más recursos al sector salud; de la misma manera, se esperaría una mejora de los Indicadores Básicos de Salud en la. 15. En este punto cabe hacer una observación: del año 2005 al 2010, la esperanza de vida se ve disminuida en los estados norteños de Coahuila, Nuevo León, Sinaloa y Sonora, tal vez por el clima de violencia que ha permeado esa región del país durante el sexenio del presidente Felipe Calderón; sin embargo, no es menester en esta investigación profundizar este aspecto (gráfica 3).. 22.

(23) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. medida que el presupuesto aumente en el tiempo16. Sin embargo, como se expone a continuación, hay evidencia de que este supuesto no siempre ocurre. 1.4.1.1 Indicadores Básicos de Salud en las entidades con mayor Gasto Público Total per cápita en salud La evolución del gasto público total per cápita (GPTpc) en salud ha ido ascendiendo de manera constante para todos los estados en el periodo 2000 -2010; no obstante, la brecha entre los que gastan más y los que gastan menos se mantiene casi intacta desde el año 2000 (gráfica 1.1). Con base en la tabla 1.1 (pág. 30), las entidades que destinaron más gasto público per cápita en salud durante en los años de referencia son el Distrito Federal, Tabasco y Baja California Sur, con montos muy por encima de la media nacional, principalmente el primero; le siguen Campeche y Colima 17 ¿El gasto de estos estados se ha traducido en una mejora de sus IBS? No necesariamente. En 2010 las Tasas de Mortalidad Infantil del Distrito Federal, Baja California Sur y Colima sí están ente las más bajas, pero Campeche y Tabasco se ubican en la tabla media: 14 y 15 muertes por 1000 nv 18, respectivamente (gráficas 1.2 y 1.3). En cuanto a la variación de la Tasa de Mortalidad Infantil, Baja California Sur, Colima, Tabasco y el Distrito Federal, especialmente éste último, redujeron este indicador. Por su parte, Campeche mostró un ligero incremento (Gráfica 1.2).. 16. Antes de empezar el análisis, es relevante anotar que para esta parte se tomó en cuenta el gasto público total per cápita en salud y no solamente aquél destinado a la PNA –el descentralizado-. La razón: los IBS representan el estado de salud de la población total de una entidad, por lo que no es posible hacer una diferenciación de IBS para cada tipo de población: asegurada y no asegurada. 17 Estos estados fueron seleccionados con base en los primeros cinco lugares de la lista de las entidades que destinan el mayor monto de GPTpc en salud para los años años 2000, 2005 y 2010 (tabla 1). 18 Nacidos vivos.. 23.

(24) E. U. M. ZACATECAS. YUCATÁN. VERACRUZ. TLAXCALA. TAMAULIPAS. TABASCO. SONORA. SINALOA. SAN LUIS POTOSÍ. QUINTANA ROO. QUERÉTARO. PUEBLA. 2005. OAXACA. ZACATECAS. YUCATÁN. VERACRUZ. TLAXCALA. TAMAULIPAS. TABASCO. SONORA. SINALOA. SAN LUIS POTOSÍ. QUINTANA ROO. QUERÉTARO. PUEBLA. OAXACA. NUEVO LEÓN. NAYARIT. MORELOS. MICHOACÁN. MÉXICO. JALISCO. HIDALGO. 2005. NUEVO LEÓN. NAYARIT. MORELOS. MICHOACÁN. 2000. MÉXICO. GUERRERO. GUANAJUATO. DURANGO. DIST. FEDERAL. CHIHUAHUA. CHIAPAS. COLIMA. COAHUILA. CAMPECHE. B.C.S.. BAJA CALIFORNIA. AGS.. E. U. M. PESOS CONSTANTES, 2011=100. 2000. JALISCO. HIDALGO. GUERRERO. GUANAJUATO. DURANGO. DISTRITO FEDERAL. CHIHUAHUA. CHIAPAS. COLIMA. COAHUILA. CAMPECHE. BAJA CALIFORNIA SUR. BAJA CALIFORNIA. AGUASCALIENTES. PROBABILIDAD DE MORIR POR 1000 NACIDOS VIVOS. Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. G RÁFICA 1.1 G AS TO P Ú BLICO TOTAL EN SALU D P ER CÁP ITA P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 - 2010 2010. 12,000.0. 10,000.0. 8,000.0. 6,000.0. 4,000.0. 2,000.0. 0.0. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud.. G RÁF ICA 1.2 M O RTALIDAD IN FAN T IL P O R EN T IDAD F ED ERAT IVA 2000 -2010 ( A) 2010. 35.0. 30.0. 25.0. 20.0. 15.0. 10.0. 5.0. 0.0. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. 24.

(25) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. G RÁF ICA 1.3 M O RTALIDAD IN FAN T IL P O R EN T IDAD F ED ERAT IVA 2000 -2010 ( B). PROBABILIDAD DE MORIR POR 1000 NACIDOS VIVOS. 2000. 2005. 2010. 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 E. U. M. BAJA CALIFORNIA SUR. CAMPECHE. COLIMA. DISTRITO FEDERAL. TABASCO. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. Por lo que respecta a la Tasa de Mortalidad Materna (gráfica 1.4), Colima se ubica en el nivel más bajo a nivel nacional (0 muertes en 2010), Tabasco y Baja California Sur están por debajo del valor de la media nacional en este indicador; mientras que Campeche y el Distrito Federal continúan encima de la media, pero superados por otros estados que gastan menos, como Jalisco, Morelos, Nuevo León, Querétaro, Sonora y Yucatán. Respecto a la variación en el tiempo, el Distrito Federal, Tabasco y Colima redujeron su Tasa de Mortalidad Materna. Campeche aumentó en el margen el valor; sin embargo, Baja California Sur casi duplicó la Tasa de Mortalidad Materna que tenía en 2000: de 21.9 pasó a 41.03 en 2010, aún así su TMM es menor que la de Campeche y el Distrito Federal para el mismo año (gráfica 1.5).. 25.

(26) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. G RÁFICA 1.4 M O RTALIDAD M AT ERNA P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 - 2010 ( A) 2000. 2005. 2010. 140.0. MUERTES POR 100 000 NACIDOS VIVOS. 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 YUCATÁN. ZACATECAS. TLAXCALA. VERACRUZ. TAMAULIPAS. SONORA. TABASCO. SINALOA. SAN LUIS POTOSÍ. QUERÉTARO. QUINTANA ROO. OAXACA. PUEBLA. NAYARIT. NUEVO LEÓN. MORELOS. MÉXICO. MICHOACÁN. JALISCO. HIDALGO. GUERRERO. DURANGO. GUANAJUATO. CHIHUAHUA. DISTRITO FEDERAL. COLIMA. CHIAPAS. COAHUILA. CAMPECHE. BAJA CALIFORNIA. BAJA CALIFORNIA SUR. E. U. M. AGUASCALIENTES. 0.0. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. G RÁFICA 1.5 M O RTALIDAD M AT ERNA P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 - 2010 ( B). MUERTES POR 100 000 NACIDOS VIVOS. 2000. 2005. 2010. 100.0 80.0. 60.0 40.0 20.0 0.0 E. U. M. BAJA CALIFORNIA SUR. CAMPECHE. COLIMA. DISTRITO FEDERAL. TABASCO. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. 26.

(27) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Por último, Baja California Sur y el Distrito Federal tienen una de las Esperanzas de Vida al Nacer más elevadas del país junto con Baja California, Morelos y Quintana Roo – que no son de los que más gastan-, no así Campeche, Colima y Tabasco que se ubican en el promedio nacional (gráfica 1.6). En el tiempo todas las entidades de este grupo mostraron un aumento en los años de esperanza de vida de manera uniforme (gráfica 1.7).. G RÁFICA 1.6 ES P ERANZ A D E V IDA P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 - 2010 ( A) 2005. 2010. 77.0 76.0 75.0 74.0 73.0 72.0 71.0 YUCATÁN. ZACATECAS. TLAXCALA. VERACRUZ. TAMAULIPAS. SONORA. TABASCO. SINALOA. SAN LUIS POTOSÍ. QUERÉTARO. QUINTANA ROO. OAXACA. PUEBLA. NAYARIT. NUEVO LEÓN. MORELOS. MÉXICO. MICHOACÁN. JALISCO. HIDALGO. GUERRERO. DURANGO. GUANAJUATO. CHIHUAHUA. DISTRITO FEDERAL. COLIMA. CHIAPAS. COAHUILA. CAMPECHE. BAJA CALIFORNIA. BAJA CALIFORNIA SUR. E. U. M. 70.0 AGUASCALIENTES. PROMEDIO DE AÑOS DE VIDA DE UNA PERSONA AL NACER. 2000. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. 27.

(28) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. G RÁFICA 1.7 ES P ERANZ A D E V IDA P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 - 2010 ( B). PROMEDIO DE AÑOS DE VIDA DE UNA PERSONA AL NACER. 2000. 2005. 2010. 77.0 76.5 76.0 75.5 75.0 74.5 74.0 73.5 73.0 72.5 72.0 71.5 E. U. M. BAJA CALIFORNIA SUR. CAMPECHE. COLIMA. DISTRITO FEDERAL. TABASCO. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. 1.4.1.2 Indicadores Básicos de Salud en las entidades con menor Gasto Público Total per cápita en salud En el lado contrario, los estados que destinaron menos GPTpc en salud son –de menor a mayor- México, Oaxaca, Chiapas, Michoacán y Puebla en el año 2000; México, Michoacán, Chiapas, Puebla y Guerrero en el año 2005; y Puebla, Michoacán, Chiapas, Oaxaca y San Luis Potosí en 2010. Si bien, la diferencia entre los montos de los últimos lugares no difiere en grandes cantidades, sí se agudiza para el último año –una diferencia de 20% más para San Luis Potosí que para Puebla- (tabla 1.1). Los estados que repiten entre los últimos lugares de menor gasto para los tres años son Chiapas, Michoacán y Puebla; Oaxaca repite en 2000 y 2010 y el Estado de México en 2000 y 2005. Guerrero sólo aparece en 2005 y San Luis Potosí en 2010. 28.

(29) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. El análisis resulta un poco más contundente entre la variable gasto de este grupo de entidades y los IBS. En 2010, la Tasa de Mortalidad Infantil más alta se registró en Guerrero y Chiapas, seguidos por Oaxaca, Puebla y Michoacán. Mientras que el Estado de México y San Luis Potosí se ubicaron cerca de los valores medios (gráfica 1.2). El comportamiento de la Tasa de Mortalidad Infantil en el tiempo muestra que el Estado de México y Puebla la redujeron de manera considerable, mientras que San Luis Potosí se mantuvo constante. Por su parte, Chiapas, Michoacán y Oaxaca se movieron de manera desfavorable aunque en el margen. Sin embargo, Guerrero mostró el peor desempeño: en 2010 aumentó el valor de la Tasa de Mortalidad Infantil casi en un 100 por ciento con respecto de 2000. (Gráfica 1.8). G RÁFICA 1.8 M O RTALIDAD INFANT IL P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 -2010 ( C). PROBABILIDAD DE MORIR POR 1000 NACIDOS VIVOS. 2000. 2005. 2010. 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. 29.

(30) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Por su parte, los valores más altos de Tasa de Mortalidad Materna se presentaron en Oaxaca, Guerrero, Chiapas y Michoacán. Puebla estuvo poco por encima del promedio nacional, mientras que el Estado de México y San Luis Potosí estuvieron por debajo y superaron a estados que gastan más en salud per cápita como Chihuahua, Hidalgo, Tlaxcala y Veracruz (gráfica 1.4). En el tiempo ¿han avanzado o retrocedido en su Tasa de Mortalidad Materna? Todos los estados de este grupo redujeron la Tasa de Mortalidad Materna, excepto Michoacán que en 2010 incrementó aproximadamente en 15% el valor de este indicador respecto de 2010. La reducción más notable del indicador para este grupo la obtuvieron Guerrero y el Estado de México (gráfica 1.9).. G RÁFICA 1.9M O RTALIDAD M AT ERNA P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 - 2010 ( C). MUERTES POR 100 000 NACIDOS VIVOS. 2000. 2005. 2010. 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. Por la parte de la Esperanza de Vida al Nacer, nuevamente Guerrero está en la peor posición con el valor más bajo: 73.84 años. Chiapas y Oaxaca ocupan la penúltima y ante 30.

(31) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. penúltima posición a nivel nacional respectivamente. El resto de las entidades que menos gastan en salud rondaron la media nacional: Michoacán, San Luis Potosí y Puebla; el Estado de México alcanza los 76.04 años, una Esperanza de Vida al Nacer de las más altas del país. Al igual que todos los estados, cada una de las regiones de este grupo aumentó los años de Esperanza de Vida al Nacer de manera uniforme en el periodo. En 2010, Chiapas, Oaxaca y Puebla mostraron avances mientras los demás mantuvieron el valor que tenían en 2005; nuevamente Guerrero muestra un ligero retroceso (gráfica 1.10) G RÁFICA 1.10 ES P ERANZ A D E V IDA P O R ENT IDAD FED ERAT IVA 2000 - 2010 ( C) 2000. 2005. 2010. PROMEDIO DE AÑOS DE VIDA DE UNA PERSONA AL NACER. 77.0 76.0 75.0 74.0 73.0 72.0. 71.0 70.0. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud y en los Indicadores de Resultado 2010, de la Secretaría de Salud.. En resumen, este análisis detallado revela que no siempre es observable una relación positiva entre la variable Gasto Público Total per cápita y una mejora en los Indicadores 31.

(32) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Básicos de Salud. Situaciones contradictorias que pueden destacarse son las siguientes: por el lado de los que destinan más GPTpc en salud, Campeche aumentó la Tasa de Mortalidad Infantil; Baja California Sur incrementó la Tasa de Mortalidad Materna casi en un cien por ciento. En el otro extremo llama la atención el desempeño del Estado de México y Puebla: a pesar de ser los últimos lugares de gasto en 2000 y 2005, y 2010, respectivamente, siempre pudieron mejorar sus IBS de manera notable. Michoacán, Chiapas y Oaxaca tuvieron un comportamiento esperado de acuerdo a su nivel de gasto: se ubican en los niveles más bajos de los IBS a nivel nacional y son constantes a través del tiempo, mejoran o empeoran en el margen. San Luis Potosí, que sólo para 2010 figura en la lista de los cinco estados que menos GPTpc destinan en salud, tiene un desempeño mediano. Especial atención merece Guerrero cuyos Indicadores Básicos de Salud son, en conjunto, los más rezagados a nivel nacional durante la década, a pesar de que sus niveles de Gasto Público Total per cápita en salud son mayores a los de entidades que presentan mejores IBS. Adicionalmente, Guerrero muestra una disparidad singular en el desempeño de sus IBS: por una parte, logra reducir notablemente la Tasa de Mortalidad Materna; pero por la otra, aumenta la Tasa de Mortalidad Infantil casi en un cien por ciento. Se ha mencionado ya que la diferencia del monto entre los estados del grupo que menos gasta no es tan marcada, por lo que –al menos- Guerrero ha contado con los mismos recursos que estados con características sociodemográficas similares (Cuadro 1.1) que han tenido un desempeño constante como Michoacán, Chiapas y Oaxaca –aunque con IBS igual de rezagados-, o que incluso han mejorado considerablemente sus IBS alejándose de la zona de rezago, como el caso de Puebla.. 32.

(33) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. En el caso de Guerrero resaltan dos cosas: primero, que el destinar más gasto público per cápita en salud no se refleja automáticamente en una mejora en el desempeño de los servicios de salud medidos a través de los IBS. Segundo: que este desempeño ha sido muy irregular en comparación con entidades cuyas condiciones sociodemográficas son semejantes y que destinan montos similares para gasto en salud. Varias preguntas se desprenden de la situación anterior: si el monto de los recursos financieros no es determinante para una mejora en los indicadores, entonces ¿qué otros aspectos son relevantes? ¿Qué factores de los servicios de salud del estado de Guerrero influyen en el aumento de la Tasa de Mortalidad Infantil casi en un cien por ciento, si bien la Tasa de Mortalidad Materna disminuyó notablemente? La pregunta esencial de esta investigación es ¿Qué aspectos de los Servicios Estatales de Salud de Guerrero inciden en los Indicadores Básicos de Salud de la población de la entidad? La propuesta de la investigación es que son aspectos de gestión financiera, recursos humanos y planeación de los Servicios Estatales de Salud de Guerrero los que han influido en la evolución de los Indicadores Básicos de Salud de la población del estado de Guerrero.. 33.

(34) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Cuadro 1.1 Características sociodemográficas comparadas, 2010. Característica sociodemográfic. Guerrero. Puebla. Michoacán. Chiapas. Oaxaca. Población. 3 388 768. 5 779 829. 4 351 037. 4 796 580. 3 801 962. IDH*. 0.6733 (30). 0.7060 (25). 0.6958 (29). 0.6468 (32). 0.6663(31). 0.5718 (30). 0.6356 (25). 0.5959 (29). 0.5541 (32). 0.5679 (31). 0.6092 (30). 0.6321 (27). 0.6507 (21). 0.5688 (32). 0.6046 (31). 88.72 (01). 49.88 (05). 45.90 (08). 84.14 (02). 80.48 (03). 96.1. 97.8. 97.9. 94.4. 97.3. 41.8. 28.2. 31.3. 51.3. 57.2. as. Índice de educación* Índice de ingreso* Índice de marginación19* Alfabetismo20 21. Población rural. *El número entre paréntesis se refiere a la posición nacional que ocupa la entidad a nivel nacional. La numeración es 01 para el mejor, 32 para el peor; con excepción del Índice de marginación que opera al contrario. Fuente: elaboración propia con base en INEGI 2010 y PNUD, 2010.. 19. Índice escala de 0 a 100. Alfabetismo en las personas de 15 a 24 años. 21 Población que vive en localidades de menos de 2500 habitantes. 20. 34.

(35) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. Tabla 1. Gasto público total per cápita en salud por entidad federativa 2000, 2005 y 201022. (Orden descendente). 2000. 22. 2005. Total. Lugar nacional. Distrito Federal. 7,948.3. 1. Baja California Sur. 3,883.9. Colima. 2010. Total. Lugar nacional. Distrito Federal. 7,755.7. 1. 2. Tabasco. 5,756.0. 3,054.0. 3. Campeche. 2,761.9. Coahuila. 2,679.2. Sonora. 2,632.5. Nuevo León. 2,613.9. Tabasco. 2,558.6. Aguascalientes. 2,519.5. Quintana Roo. 2,493.4. Baja California. 2,467.5. Yucatán. 2,465.8. Chihuahua. 2,442.4. Tamaulipas. 2,351.8. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22. Baja California Sur Campeche. E. U. M. 2,325.0. Durango. 2,194.9. Nayarit. 2,191.5. Jalisco. 2,135.8. Sinaloa. 2,097.0. Morelos. 1,807.5. Querétaro. 1,803.0. Veracruz. 1,668.0. Total. Lugar nacional. Distrito Federal. 9,866.8. 1. 2. Baja California Sur. 5,870.5. 2. 4,794.3. 3. Campeche. 5,107.0. 3. 4,389.5. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22. Tabasco. 4,713.4. Colima. 4,558.7. Yucatán. 4,059.3. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22. Colima. 3,873.4. Yucatán. 3,504.1. Coahuila. 3,488.5. Nuevo León. 3,404.6. Sonora. 3,345.1. Aguascalientes. 3,251.6. Tamaulipas. 3,208.1. Nayarit. 3,113.0. Durango. 3,084.1. E. U. M Chihuahua. 3,025.6 2,943.3. Sinaloa. 2,935.6. Morelos. 2,836.4. Jalisco. 2,818.1. Baja California. 2,752.7. Quintana Roo. 2,724.4. Zacatecas. 2,536.8. Veracruz. 2,439.0. Nayarit. 3,990.5. Aguascalientes. 3,891.7. E. U. M Sonora. 3,880.0 3,875.7. Durango. 3,869.7. Chihuahua. 3,857.5. Tamaulipas. 3,816.8. Quintana Roo. 3,777.7. Nuevo León. 3,775.3. Coahuila. 3,746.3. Sinaloa. 3,669.1. Baja California. 3,569.1. Morelos. 3,439.6. Zacatecas. 3,388.7. Jalisco. 3,372.9. Veracruz. 3,330.7. Para los tres años el monto está estimado con base en precios constantes de 2011=100. 35.

(36) Capítulo 1. Panorama general del Sistema de Salud en México. San Luis Potosí. 1,619.5. Zacatecas. 1,513.8. Hidalgo. 1,465.0. Tlaxcala. 1,456.4. Guanajuato. 1,399.8. Guerrero. 1,356.5. Puebla. 1,296.0. Michoacán. 1,245.5. Chiapas. 1,203.3. Oaxaca. 1,194.4. México. 1,131.4. 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33. San Luis Potosí. 2,382.2. Querétaro. 2,376.0. Guanajuato. 2,347.1. Hidalgo. 2,320.1. Tlaxcala. 2,219.4. Oaxaca. 2,149.6. Guerrero. 2,146.0. Puebla. 1,980.7. Chiapas. 1,878.0. Michoacán. 1,865.2. México. 1,806.6. 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33. Tlaxcala. 3,153.4. México. 3,107.3. Querétaro. 3,102.8. Guanajuato. 3,091.5. Hidalgo. 3,081.4. Guerrero. 3,041.0. San Luis Potosí. 3,024.2. Oaxaca. 3,003.0. Chiapas. 2,690.0. Michoacán. 2,657.1. Puebla. 2,483.4. 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33. Fuente: elaboración propia con base en las cifras del Sistema Nacional de Información en Salud. 36.

(37) Capítulo 2. Los factores que afectan el desempeño de los servicios descentralizados de salud. Capítulo 2. Los factores que afectan el desempeño de los servicios descentralizados de salud. La mejora de los Indicadores Básicos de Salud depende en gran medida de la atención médica que recibe la población. Después del proceso de descentralización la atención médica para la Población No Asegurada está a cargo de los Servicios Estatales de Salud (SESA) de cada entidad, por lo que el desempeño23 de los mismos es primordial para esta investigación. El objetivo de este capítulo es proponer el marco analítico de los factores que afectan el desempeño de los Servicios Estatales de Salud descentralizados (SESA). El capítulo se estructura como sigue: en primera instancia se presenta un balance de los pros y los contras de la descentralización de los servicios de salud mediante la exposición de un breve debate sobre los argumentos desarrollados por algunos autores acerca de los beneficios esperados y los obstáculos que pueden enfrentar los funcionarios responsables de la política de salud a nivel estatal. En segundo lugar, se realzan los aspectos más importantes de las nuevas competencias y responsabilidades que adquirieron los estados como consecuencia de la política de descentralización. En tercer lugar, propongo el marco analítico de los factores que afectan el desempeño de los SESA, desarrollado bajo los conceptos del paradigma de la Nueva Gestión Pública. Se exponen las implicaciones prácticas que estos factores tienen sobre el funcionamiento de los SESA para alcanzar sus objetivos. Finalmente, en la búsqueda de identificar las fallas por las cuales los. 23. El desempeño de los SESA está medido por la variación en los indicadores de salud. El desempeño de calidad es aquel que cumple con las metas establecidas. En última instancia, esta investigación toma como desempeño de calidad, el progreso en los IBS que logren las entidades.. 37.

(38) Capítulo 2. Los factores que afectan el desempeño de los servicios descentralizados de salud. SESA no logran mejorar su desempeño, se establecen los parámetros que tendrían que tener estos Servicios Estatales de Salud para cumplir con sus objetivos24. 2.1 Descentralización de los servicios de salud: el debate teórico El principal argumento a favor de la descentralización de los servicios de salud está fundamentado en una serie de principios normativos en favor de la eficiencia en la provisión de servicios públicos y de la apertura a la participación política (Shah, 1998; Ebel y Vaillancourt, 2001; citados en Raich, 2009). Por el lado financiero, la teoría convencional de la descentralización fiscal señala que la devolución de funciones de gasto público a los gobiernos locales es una estrategia encaminada a favorecer la eficiencia en la asignación de los recursos públicos: “los gobiernos locales están bien posicionados para identificar los problemas, necesidades y preferencias de la población debido a su cercanía geográfica” (Oates, 1972, citado en Moreno, 2009; p. 296). Por el lado político, es también principio de democracia y rendición de cuentas, ya que el proceso de elaboración de políticas públicas en el nivel local genera incentivos electorales que promueven una mejor rendición de cuentas en la medida en que el acercamiento con las necesidades de la población alienta la participación ciudadana; así, la ciudadanía tiene la oportunidad de intervenir directamente en los asuntos que les conciernen, a la vez que coloca a los responsables de la toma de decisiones públicas más cerca de los eventuales beneficiarios (Peterson, 1997; Franco, 2004). En contraste con las ventajas teóricas asociadas a la descentralización, diversos autores han llamado la atención sobre los peligros que suelen enfrentar los países con una. 24. Se parte del supuesto de que el objetivo general de los SESA consiste siempre en elevar los niveles de salud de la población, lo cual demanda un desempeño de calidad.. 38.

(39) Capítulo 2. Los factores que afectan el desempeño de los servicios descentralizados de salud. gran tradición de centralización política y administrativa al momento de iniciar reformas de descentralización (Cabrero y Mejía, 1992). Tales problemas se relacionan con cuestiones como la disparidad fiscal (Prud’homme, 1995; citado en Braña Pino, 2006); la “baja capacidad institucional de los gobiernos locales” (Moreno, 2009; p. 297), los cuales carecen de experiencia y recursos calificados, puesto que no están habituados a gestionar los servicios de salud directamente; además los recursos descentralizados quedan expuestos a las prácticas locales de corrupción y clientelismo (Franco, 2004), como distribución del recurso de acuerdo con fines partidistas o electorales y no en atención a las necesidades reales de salud locales. Por ejemplo, las poblaciones con un bajo nivel de vida en algunas regiones apelarían por la descentralización como un medio para distribuir los recursos en atención a las particularidades de la población, pero nada aseguraría que la instancia subnacional sea eficiente en su utilización. Hay muchos que dudan de la capacidad de las nuevas autoridades descentralizadas: “una descentralización inadecuadamente conducida podría comprometer seriamente la equidad y aumentar las desigualdades regionales” (OEA/MIDEPLAN/CEPAL, 1998; citado en Franco, 2004; p. 32). En el caso específico de políticas de descentralización de los servicios de salud, incluso cuando se cumpliera con una distribución equitativa de los recursos, la descentralización no lograría los objetivos de mejorar las condiciones de salud si los recursos se invierten en “la compra de tecnologías inadecuadas, en pagar salarios más altos a los profesionales de la salud, o en otros gastos que no se traducen en servicios para los usuarios y por tanto no promueven la equidad” (Ugalde y Homedes, 2008; p. 45).. 39.