butlletí groc
octubre - diciembre 2014
Vol. 27, n.º 4
A mediados de 2014 se desarticuló una red de al-macenes distribuidores y oficinas de farmacia, que exportaba medicamentos comercializados en Es-paña para ser vendidos o revendidos –a un precio considerablemente más alto– en otros países de la UE. Este tráfico ilegal fue causa de desabaste-cimiento de algunos medicamentos (oncológicos, inmunosupresores, antiepilépticos) que pueden ser esenciales para muchos pacientes, lo que, natural-mente, constituye un problema de salud pública. Por otra parte, en enero de 2015 se anunció la re-tirada del mercado español de 33 especialidades farmacéuticas genéricas (EFG), porque se habían descubierto irregularidades en las pruebas de bio-disponibilidad destinadas a demostrar su bioequi-valencia, realizadas en un centro de India (véase el Cuadro 1).1-7 El primero de estos casos, de
natu-raleza eminentemente comercial, fue calificado por la propia Guardia Civil como delito contra la salud pública;4 en el segundo, la AEMPS comentó que
“no había pruebas” de daño o ineficacia.6
En este número describimos casos recientes de irregularidades en la distribución de medicamen-tos y en su calidad farmacéutica, comentamos el impacto de los medicamentos falsificados sobre la salud pública, revisamos la legislación internacio-nal y europea sobre medicamentos falsificados, y tratamos de precisar el concepto de medicamento falsificado.
Medicamentos falsificados
y salud pública
La falsificación de medicamentos fue abordada por primera vez en el ámbito internacional en 1985, en
la Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los Medicamentos de Nairobi, organizada por la OMS.8 En 1988, la Asamblea Mundial de la Salud
(AMS) pidió iniciar programas para “la prevención y detección de la exportación, la importación y el contrabando de productos farmacéuticos indebi-damente etiquetados, falsificados o de calidad in-ferior”. En 1992 la OMS publicó un informe9 con la
siguiente definición:
Un medicamento falsificado es el que es etiquetado incorrectamente de manera deliberada y fraudulenta en su naturaleza y su origen. La falsificación se puede aplicar a productos de marca y productos genéricos y los productos adulterados pueden contener los ingredientes correctos, ingredientes incorrectos, no contener ingredientes activos, contener una cantidad insuficiente de ingredientes activos o bien haber sido envasados de manera fraudulenta.
Se han detectado productos farmacéuticos falsifi-cados en la mayoría de los países del mundo. Pue-de tratarse Pue-de medicamentos Pue-de amplio uso (por ej., atorvastatina, paracetamol, sildenafilo, tadalafi-lo), de uso limitado (por ej., hormona del crecimien-to, paclitaxel, filgrastim), productos fitoterápicos10-11
o productos sanitarios (por ej., lentes de contacto, condones, mascarillas quirúrgicas o tiras de gluce-mia). Se han identificado falsificaciones de medica-mentos caros, menos caros, productos de marca y genéricos. Han aparecido productos falsificados en farmacias, hospitales y otros entornos más o menos regulados, así como en circuitos de distri-bución no regulados. En determinados entornos políticos y regulatorios la falsificación, el robo y los desvíos de medicamentos prosperan con facilidad. La importancia relativa de los medicamentos falsifi-cados varía mucho según el país.
Iniciativas internacionales
Los siguientes factores han sido citados como los que favorecen las falsificaciones:12 un marco legal
inadecuado y sanciones insuficientes; medidas administrativas débiles e insuficientes para luchar contra la delincuencia farmacéutica; control inefi-caz de la fabricación, exportación, importación y distribución; colaboración ineficaz entre las autori-dades e instituciones involucradas en la regulación, control, investigación y persecución de estos deli-tos (autoridades de salud, policía, aduanas y siste-ma judicial); insuficiente colaboración internacional e intercambio de información; corrupción; liberali-zación e intensificación del comercio internacional; el uso de Internet y la banalización de las compras en línea, así como otros factores socioeconómicos. De estos últimos, muchos son específicos de algún país o una región, como por ejemplo falta de acce-so a los servicios sanitarios, canales de suministro farmacéutico no fiables, analfabetismo y pobreza, sistemas de protección social insuficientes y polí-ticas farmacéupolí-ticas nacionales que priorizan los aspectos económicos sobre los aspectos de salud pública en lo relativo a la producción de medica-mentos. Lamentablemente, estas políticas basa-das en criterios de mercado y no de salud pública son las que predominan actualmente en el mundo.
En 2004 una reunión internacional de autoridades reguladoras de medicamentos celebrada en Ma-drid13 propuso, entre otras cosas, preparar una
convención internacional sobre medicamentos fal-sificados. Esto llevó a la constitución por la OMS del grupo de trabajo IMPACT (International Medi-cal Products Anti-Counterfeiting Taskforce) para la lucha contra la falsificación de medicamentos y productos sanitarios. En 2009 una docena de países miembros de la OMS, liderados por Brasil e India, manifestó su preocupación porque la lu-cha contra los medicamentos falsificados pudiera convertirse en un obstáculo a la libre circulación de medicamentos genéricos. Los argumentos principales eran y siguen siendo la presencia de organizaciones de las multinacionales farmacéuti-cas en IMPACT; el uso del término counterfeit, que según estos países está anclado en conceptos de derechos de propiedad intelectual y alejado de las prioridades de salud, y el secuestro temporal por las autoridades aduaneras de los Países Bajos de
Cuadro 1. Incidentes recientes ocurridos en España sobre irregularidades en las garantías de calidad y disponibilidad de medicamentos.
“Delito contra la salud pública”
A finales de octubre se anunció el desmantelamiento del “mayor entramado criminal dedicado al tráfico ilícito de medicamen-tos a nivel nacional” (Operación Convector de la Guardia Civil).1 Cerca de 300 oficinas de farmacia vendían medicamentos a
por lo menos siete mayoristas, para su posterior desvío a otros países de la UE (Países Bajos, Bélgica, Reino Unido, Dinamar-ca) con precios más altos.2,3
En julio se había anunciado la desarticulación de una red de 50 farmacias y tres empresas distribuidoras, con intervención de 12.000 envases de medicamentos (Operación Caduceo).
La Guardia Civil advirtió en un comunicado que “los medicamentos adquiridos por este sistema, al carecer de control, no cuentan con las garantías de calidad, seguridad y eficacia, por lo que su distribución podría causar grave riesgo para la salud”.4
Las farmacias sólo pueden vender medicamentos a pacientes. No obstante, las de la red desmantelada efectuaban falsas devoluciones (por ej., por falsa caducidad), hacían pasar los medicamentos desviados como productos de parafarmacia (con lo que defraudaban IVA), o bien estaban dadas de alta como almacenes mayoristas.
En relación con lo anterior, en España existen 362 licencias de distribución farmacéutica, de las que 160 pertenecen a “em-presas asociadas a la patronal” y representan el 97% del mercado. La actividad de las otras 202 licencias es, según el director general de la Federación de Distribuidores Farmacéuticos, “en muchos casos… un agujero negro dentro de la distribución”.1
En pleno impacto mediático de la Operación Convector, en noviembre de 2014 se anunció la tramitación de una enmienda al Código Penal para castigar la exportación ilegal de medicamentos con penas de cárcel…”. El 21 de enero el Congreso de Diputados se limitó a aprobar una muy tibia reforma, que sólo prevé penas de cárcel si “se genera un riesgo para la vida o la salud de las personas” (artículo 362 bis); el Senado se ha limitado a incrementar ligeramente las penas previstas de cárcel en este supuesto.5
“No hay pruebas… de daño o ineficacia”
El 27 de enero de 2015 la AEMPS anunció la suspensión de autorización por la UE de 33 medicamentos comercializados en España. Las especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) afectadas, de compañías tan conocidas como Mylan, Pensa o Ranbaxy, eran de medicamentos cardiovasculares (por ej., valsartán o irbesartán + hidroclorotiacida, candesartán, esomepra-zol, escitalopram, repaglinida, desloratadina, donepecilo y ácido alendrónico).6
La decisión fue consecuencia de un procedimiento de arbitraje europeo abierto después de que en una inspección en la empresa GVK Biosciences de Hyderabad, se hallaran pruebas de incumplimiento (concretamente se cita la manipulación de electrocardiogramas) en los ensayos de bioequivalencia.
La correspondiente auditoría abarcó más de 1.000 presentaciones de EFG, de las que la mayoría no se vio afectada.
Impacto sobre la salud
pública
algunos productos genéricos y materias primas en tránsito por puertos y aeropuertos holandeses.14
Los contraargumentos han sido los siguientes: el sector privado comercial está involucrado en nu-merosas actividades de la OMS y existen reco-mendaciones y normas escritas y verificables para asegurar que no se generen situaciones de conflic-to de intereses; participaban en IMPACT represen-tantes de la industria farmacéutica multinacional, de la industria de genéricos y asociaciones regio-nales de fabricantes de América Latina e India. Fi-nalmente, el uso del término counterfeit por la OMS es anterior al uso de ese término en el marco del acuerdo ADPIC (TRIPS en inglés) y de la creación de la OMC, lo que sería una prueba de que no hay ninguna intención de referirse a cuestiones de pro-piedad intelectual.
La posibilidad de elegir entre los términos coun-terfeit o falsified existe en inglés pero no surge en lenguas latinas como el español o el portugués; en italiano existen los dos términos contrafatto y falsifi-cato, y en francés también, contrefait y falsifié.
Con el fin de contribuir a resolver la controversia, la OMS realizó una encuesta sobre las diferentes definiciones de “medicamento falsificado” incluidas en las legislaciones nacionales. Las respuestas15
revelan que no existen diferencias sustanciales en las definiciones utilizadas por cada país. A título de ejemplo, en el Cuadro 2 se resumen las definicio-nes utilizadas en Brasil, India y la UE.16-18
Todo parece indicar que no hay razones reales, ni tampoco divergencias importantes sobre el con-cepto de falsificación, que justifiquen el clima de desconfianza entre países que se ha generado en la OMS. Pero también es cierto que la ausencia de consenso a pesar de los numerosos encuentros y discusiones19 no ha permitido que la OMS
desarro-llara un acuerdo más preciso sobre la definición de medicamento falsificado que permitiera desarrollar estrategias de lucha contra las falsificaciones.
La controversia que se ha manifestado en la OMS no ha detenido la actividad de los falsificadores. Como con cualquier actividad ilegal, no hay datos fiables sobre la frecuencia y la proporción de medi-camentos falsificados. A pesar de ello, se reconoce ampliamente que el problema de la falsificación de medicamentos existe y que debe ser contrarres-tado con medidas adecuadas.20 Incluso India, que
es uno de los principales países que dificultan en-contrar un consenso general en las discusiones de la OMS, ha admitido de hecho que el problema de los medicamentos falsificados es importante. En 2008 aprobó la única reforma, desde 2005, de su ley del medicamento, que consistió meramente en un aumento de las penas por falsificación de me-dicamentos.21
Es conveniente considerar la falsificación de me-dicamentos como un fenómeno ligado a los cre-cientes intercambios comerciales planetarios, la externalización fragmentada de los procesos de producción y manufactura por las compañías far-macéuticas y las complejas interrelaciones entre consumidores, productores de marca y falsifica-dores.22 Por ejemplo, un 80% de los ingredientes
activos consumidos en EEUU es fabricado en otros países, principalmente en India y China.23 La
dis-persión de los procedimientos de fabricación, ma-nufactura y distribución facilita la infiltración de las redes de distribución de medicamentos legales.
Documentar el impacto que la falsificación de me-dicamentos tiene sobre la salud no es tarea fácil. Hay casos dramáticos bien conocidos en los que la falsificación de un excipiente o de un principio activo ha causado la muerte de centenares de personas por lo menos en nueve conocidas epide-mias, como las que causaron decenas de muertes en Haití en 199624,25 y centenares de muertes en
Panamá en 2006 por jarabes antitusígenos adul-terados con dietilenglicol26 (por cierto en Panamá
inicialmente atribuido erróneamente a un IECA por-que muchas víctimas tomaban el antitusígeno para tratar la tos producida por el IECA),27 y la más
re-ciente, en la que una heparina adulterada con con-drointinsulfato sobresulfatado causó por lo menos 81 muertes en Estados Unidos en 2008.28,23,29
En estos casos el medicamento falsificado tiene una toxicidad directa e inmediata causada por determi-nados ingredientes. Muy diferente es el caso de los medicamentos falsificados que no contienen sustan-cias tóxicas o en dosis tóxica, como los productos que sólo contienen excipientes inocuos y no contie-nen ningún principio activo o sólo una cantidad insufi-ciente. Las consecuencias para los pacientes varían según la enfermedad y la necesidad del medicamen-to. Por ejemplo, un antipalúdico sin principio activo puede causar la muerte de un paciente por falta de acción terapéutica. En este caso puede ser difícil atri-buir la muerte al medicamento falsificado si no han quedado otras dosis del mismo envase o lote en el entorno del paciente, si no se sospecha que el me-dicamento pueda ser falsificado, o si no hay recursos o posibilidad de demostrar que el medicamento era efectivamente falsificado con técnicas analíticas.
El denominado comercio paralelo (importaciones o exportaciones paralelas) de medicamentos en la UE es legal. De hecho, hasta un 25% de los me-dicamentos prescritos en el NHS británico tienen este origen.31 El problema surge cuando la
diferen-cia de precios genera un desabastecimiento en los países con precios menos altos. Con el objeto de evitar el desabastecimiento de los medicamentos que pueden no tener alternativa terapéutica, en 2007 se instituyó en España el programa Segui-med,32 cuyas carencias se han hecho
lamentable-mente evidentes con las operaciones descritas en el Cuadro 1.
a las necesidades, concentración de plantas de manufactura en países emergentes, cuotas nacio-nales fijadas en cada compañía multinacional que no corresponden a las necesidades, y problemas con el suministro de materias primas. Se ha do-cumentado el empeoramiento de pacientes que recibían tratamiento sustitutivo.33 Del mismo modo,
probablemente los desabastecimientos de medi-camentos esenciales crónicos y repetidos que se producen en nuestro medio son a menudo debi-dos a desviaciones hacia países con precios más elevados, más que a “problemas de capacidad de producción”.
El principal canal por el que los medicamentos fal-sificados llegan a los ciudadanos europeos son las
compras por Internet. Comprar o intentar
com-prar medicamentos por Internet en sitios web que no pueden ser bien identificados es una actividad de riesgo. Hay miles de sitios web que se presen-En la UE las situaciones de desabastecimiento de
medicamentos son cada día más frecuentes. Han sido atribuidas a varias causas, aparte de las ex-portaciones paralelas, como variaciones en la de-manda, procesos de manufactura no adecuados
Medicamentos falsificados
en Europa
Exportaciones paralelas
y desabastecimiento de
medicamentos
Cuadro 2. Medicamentos falsificados en diferentes legislaciones.
Brasil:16
Definición en la Ley de 1976: Se considera que un medicamento, fármaco o insumo farmacéutico está alterado, adulterado o es inadecuado para ser utilizado:
I – Si ha sido mezclado o acondicionado con alguna sustancia que modifique su valor terapéutico o la finalidad a la que se destina.
II – Si ha sido retirado o falsificado, en su totalidad o en parte, algún elemento de su composición normal, o si ha sido sustitui-do por otro de calidad inferior, se ha modificasustitui-do su sustitui-dosificación o se ha añadisustitui-do alguna sustancia extraña en su composición, de modo que ésta resulte diferente de la que consta en el registro.
III – Cuyo volumen no corresponda a la cantidad aprobada.
IV – Cuando sus condiciones de pureza, calidad y autenticidad no satisfagan las exigencias de la Farmacopea Brasileña o de otro código adoptado por el Ministerio de Salud.
Material divulgativo de la autoridad reguladora de medicamentos (ANVISA) de 2010:
MEDICAMENTOS FALSIFICADOS: Son los que no proceden del fabricante original o que han sufrido alteraciones ilegales antes de su suministro al paciente, por ejemplo: que contiene el ingrediente activo correcto, pero en una dosis muy alta o muy baja; cuya fecha de caducidad fue alterada; que no contiene el ingrediente activo; que contiene un ingrediente activo diferente del declarado; que es vendido con embalaje, blíster o prospecto falso, o que ha sido robado y vendido sin factura fiscal.
India:17
Art 9B “Espurio” (spurious) es el término usado en la legislación india para hacer referencia a los medicamentos falsificados. [La RAE define espurio como “bastardo (que degenera de su origen o naturaleza) o bien como falso (engañoso)”.]
“…un fármaco debe ser considerado espurio:
a) si es importado bajo una denominación que corresponde a otro medicamento,
b) si es una imitación o un sustituto de otro fármaco o se parece a otro fármaco de un modo que induzca a engaño, o si lleva encima o sobre su etiqueta o envase el nombre de otro fármaco, excepto que sea claramente y conspicuamente comerciali-zado de manera que revele su verdadera naturaleza y su falta de identidad con este otro fármaco,
c) si la etiqueta o el envase lleva el nombre de una persona o compañía que afirma ser fabricante del medicamento y no existe, d) si ha sido sustituido total o parcialmente por otro fármaco o sustancia,
e) si pretende ser producto de un fabricante diferente del real.
UE:
La Directiva sobre la prevención de la entrada de medicamentos falsificados en la cadena de suministro legal18 adopta la siguiente
definición (que en consecuencia es la vigente en los países miembros):
Medicamento falsificado: cualquier medicamento cuya presentación sea falsa con respecto a:
a) su identidad, incluidos el envase y etiquetado, el nombre o composición en lo que respecta a cualquiera de sus compo-nentes, incluidos los excipientes, y la dosificación de dichos componentes;
b) su origen, incluidos el fabricante, el país de fabricación, el país de origen y el titular de la autorización de comercialización, o c) su historial, incluidos los registros y documentos relativos a los canales de distribución empleados.
La presente definición no incluye los defectos involuntarios de calidad y se entiende sin perjuicio de las violaciones de los
tan como “farmacias en línea”. Una persona que navegue y desee comprar en estos sitios puede ver siempre la misma pantalla, pero los sitios reales que están detrás son creados y desmantelados en cuestión de días. Es imposible conocer el núme-ro exacto de personas afectadas y la pnúme-roporción de medicamentos falsificados o de mala calidad que está en venta en Internet. Sin embargo, este fenómeno es muy conocido desde hace años, y se han realizado varias operaciones específicas contra el comercio ilegal de medicamentos por In-ternet. La más importante hasta la fecha, denomi-nada Pangea,34 es coordinada por INTERPOL y en
ella participan autoridades sanitarias, aduaneras, postales y de policía de más de cien países. En 2014 la Operación Pangea permitió arrestar a 434 personas, confiscar millones de dosis de medica-mentos, retirar más de 20.000 anuncios colgados en plataformas de redes sociales, y clausurar más de 10.000 sitios web. No obstante, las operaciones de represión nunca serán suficientes para contrar-restar el comercio electrónico de medicamentos falsificados. Es mucho más efectivo sensibilizar a los usuarios de Internet para que sean conscientes de los riesgos de la compra de medicamentos en fuentes desconocidas y no reglamentadas.
De modo más general, conviene recordar que la
legislación de la UE define un medicamento
fal-sificado como el que “tenga una presentación
que sea falsa con respecto… a su historial,
registros…”. Esta definición podría incluir algunos medicamentos comercializados para un país que son reenvasados y vendidos en otros países de la UE, así como las especialidades farmacéuticas re-tiradas en diciembre descritas en el Cuadro 1. Es más, el “historial” de un medicamento incluye los informes de ensayos clínicos presentados a las au-toridades reguladoras para su aprobación, lo que permitiría incluir en la definición legal los medica-mentos que son objeto de cualquier tipo de fraude en su desarrollo clínico.
En la UE y en España la presencia de medicamen-tos falsificados es anecdótica y prácticamente cir-cunscrita a la compra en línea. La población tiene acceso a los medicamentos de prescripción de for-ma subvencionada y los sistefor-mas de distribución están bien establecidos. Sin embargo, se han re-gistrado algunos casos de falsificación masiva. Uno de gran magnitud fue la infiltración a principios de los 2000 en la cadena de distribución en el Reino Unido de 72.000 envases de falsos Zyprexa®,
Ca-sodex® y Plavix®, por un valor de casi 5 M£, que
contenían entre 50% y 80% del ingrediente activo, así como impurezas desconocidas. De estos pro-ductos, 25.000 llegaron a ser consumidos.31
Para resumir
El desvío de medicamentos y su comercio paralelo ilegal es un problema distinto, porque no supone en principio problemas de calidad farmacéutica que afecten a quienes los consuman; el impacto sobre la salud pública se debe al desabastecimien-to de medicamendesabastecimien-tos esenciales.
Los casos de falsificación y sobre todo los de desvío ilegal de medicamentos han llevado a promulgar la directiva europea anteriormente mencionada,35
cuyo efecto esperado en los próximos años debe ser establecer de manera gradual la trazabilidad de cada envase de cada medicamento en cada etapa del circuito de distribución. Se supone que los me-canismos adecuados de seguimiento de la trazabi-lidad imposibilitarán prácticamente la infiltración de medicamentos falsificados y desviados en la red de distribución normal.
En España en los últimos años se han anunciado operaciones de desmantelamiento de redes de ex-portación ilegal de medicamentos. En ocasión del último caso, en noviembre de 2014, se hizo eviden-te que el programa Seguimed, instituido en 2007 para el seguimiento de 180 presentaciones de me-dicamentos sin alternativa terapéutica considera-das críticas, no sirvió para detectar los canales de venta ilegal. La lista de estas presentaciones nunca ha sido puesta al día. Además, se anunció enfáti-camente que se acabaría con el problema median-te una modificación del Código Penal que impon-dría penas de cárcel a los infractores… en caso de riesgo para la salud pública, un concepto ambiguo.
La fabricación y manufactura de medicamentos ge-néricos cada día es menos cuestión de pequeñas plantas industriales de alcance local o regional. El mercado mundial de medicamentos genéricos está dominado por grandes compañías multinacionales, como Teva, Sandoz (filial de genéricos de Novar-tis), Actavis y Mylan, con volúmenes de negocio anual de más de 5.000 M$; la misma Sanofi alcan-zó 1.844 M$ en ventas de medicamentos genéri-cos en 2012.36 El caso de la retirada de un millar
de especialidades farmacéuticas en la UE (33 en España) a causa de irregularidades cometidas en un centro de India ilustra asimismo la globalización de la investigación clínica industrial, incluidos los estudios de biodisponibilidad.
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Centro Colaborador de la OMS para la Investigación y la Formación en Farmacoepidemiologia
documentado numerosos casos de falsificación de datos clínicos perpetrada por los propios laborato-rios que han desarrollado y comercializan medica-mentos “innovadores”.37
Es poco probable que en España haya medica-mentos falsificados en los circuitos oficiales de dis-tribución, dispensación y venta. Probablemente el problema se limita a las compras en línea en sitios web desconocidos, y bastaría con advertir sobre los riesgos de estas compras.
Sin embargo, no existe información sistemática so-bre las incidencias de defectos de calidad de los medicamentos comercializados en España. A pe-sar de que la AEMPS ejerce funciones de control de calidad de los medicamentos comercializados, no existe una información periódica y puntual que permita conocer la naturaleza de los defectos de fabricación o manufactura, su incidencia, los pro-ductos afectados, las empresas que incurren en ellos y los mecanismos por los que se producen.
Una interpretación estricta de la definición de medi-camento falsificado no excluye que el fraude en los resultados de investigación básica y clínica en los dossiers de solicitud de comercialización dé lugar a un medicamento técnica y legalmente fraudulento.
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