INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HISTORIA CLÍNICA DE LA SESIÓN GENERAL CIRUGÍA NEONATAL 19 DE ABRIL 2017 FICHA DE IDENTIFICACION   Nombre: S.A.H.A  Afiliacion:  45129131183m2015ord  Sexo: masculino  Fecha nacimiento: 14‐11‐15  10:33h  Fecha ingreso: 17‐11‐15  Fecha de egreso por defunción: 26‐12‐15  Estancia intrahospitalaria: 40 días  Grupo sanguíneo: O positivo  Participan:  Dra. Iliana Campos Lozada. MB Cirugía Neonatal  Dra.  Carmen  Magdalena  Licona  islas.  MB  Cirugía  Neonatal 

Dra. Linda Margarita Flores Salgado. MB Patología  Dr. Arturo Arias Ambrosio. R3 Cirugía Pediátrica  Dra. Diana Laura Díaz Pérez. R2 Patología

ANTECEDENTES  HEREDOFAMILIARES  madre  de  24  años,  escolaridad  licenciatura,  padece  miomatosis uterina, grupo sanguino 0 positivo.  Padre 26 años, escolaridad bachillerato incompleto. Alcoholismo positivo.  Hermano fallecido por prematurez.    PERINATALES producto de la primera gestación,  control prenatal desde primer mes, 12 consultas,  curso con amenaza de aborto a las 23 semanas de gestación e infección de vías urinaria recurrente  manejada con nitrofurantoina. 

Se  realiza  ultrasonido  obstétrico  que  reporta  ano  imperforado,  quiste  de  cordón  umbilical  y  probable trisomía 18 un mes antes del nacimiento. 

 141115 inicia con trabajo de parto por presentación pélvica se indica cesárea, producto masculino  único peso de 2230g, Apgar 7/8, SA 1. Talla 45cm PC 33cm. 37 SDG. 

PADECIMIENTO ACTUAL desde el nacimiento se detecta defecto de pared de 5x4cm, no roto.  Presenta  nausea  y  distensión  abdominal.  Ictérico,  polipnea,  tiraje  intercostal,  hidrocele  bilateral  pie valgo bilateral. 

Tratamiento amipicilina y amikacina, oxigeno indirecto en casco cefálico.   

INGRESO   ‐    171115 07:35H  

QUISTE  DE  CORDON.  Observa  defecto  de  pared  de  2cm.  Pálido,  bradicárdico  con  abdomen  distendido, sonda drenando material biliar, peristalsis de lucha. Acidosis metabólica. Tratamiento  cargas, aminas, paquete globular, furosemide apoyo nutricional. 

191115  ATRESIA  INTESTINAL  III  A  DE  YEYUNO.  Se  realiza  cirugía  con  hallazgos  de  defecto  de  cordón de 2 cm, ileon atrapado en el mismo a 13cm de la válvula ileocecal, atresia de yeyuno  tipo  III A  33cm de Trietz se realiza anastomosis yeyuno ileal con relación de 5.1.   

INTESTINO  CORTO  con  reporte  de  56cm  de  intestino  delgado,(33cm  yeyuno  y  13  ileon)  únicamente se logro dar estímulo enteral mínimo. 

 071215 se coloca catéter tipo Hickmann 7fr en yugular interna izquierda. 

Evolución tórpida con persistencia del drenaje biliar a través de la sonda, fiebre a las 48horas de  operatorio, taquicardia persistente, hipertenso, distensión abdominal, cambios de coloración de la  pared  abdominal.  Laboratorio  con  incremento  de  leucocitos,  trombocitopenia,  velocidad  de  sedimentación y proteína c reactiva incrementadas. Radiografía con aire libre    Se realiza punción abdominal  y nueva exploración quirúrgica con 261115 hallazgo de:   DEHISCENCIA ANASTOMOSIS YEYUNOILEAL. Y se realiza gastrostomía y yeyunostomia.  Evolución mala con gastos altos de la derivación hasta 27ml/k/día.  FISTULA ENTEROCUTANEA. A los tres días de operatorio se presenta  salida de material intestinal a  través de la herida quirúrgica.  PERITONISIS POR PSEUDOMONA AEURIGINOSA. Reporte de cultivo de punción abdominal. 

Desde  el  nacimiento  presenta  datos  de  infección  clínica  y  por  laboratorio  ameritando  primero  tratamiento  con  ampicilina  y  amikacina,  después  cefotaxima  y  amikacina,  luego    cefotaxima,  amikacina  y  metronidazol    cambiando  a,piperacilina  al  tener  cultivo  de  liquido  peritoneal  y  se  agrega imipenem por cultivo periférico de Sphingomonas. 

Los hemocultivos reportan Sphingomonas paucimobilis y completa 10 días de tratamiento. 

201115 Valoración cardiología con reporte de estenosis ramas pulmonares distales gradiente pico  de 19mmHg. Estenosis periférica de ramas pulmonares. 

Tratamiento vigilancia 

BRONCOASPIRACION  PARO  CARDIORRESPIRATORIO  131215  presento    datos  de  dificultad  respiratoria,  hiponatremia  ameritando  corrección  con  administración  de  dosis  mayor  de  concentrado de sodio. Se toma control radiológico con imagen radiodensa compatible con  

NEUMONIA  nosocomial  iniciándose  por  los  datos  infecciosos  nuevamente  antibióticos  con  piperacilina vancomicina, por mala evolución se cambia a vancomicina‐ meropenem a las 72 horas  Su  evolución  sigue  siendo  tórpida  ameritando  incremento  de  variables  de  ventilador,  manejo  esteroide, aminérgico agregándose incluso fluconazol por presencia de levaduras sin respuesta al  tratamiento.  

Presentando paro cardiorrespiratorio el 261215 a las 7:30hrs   

DIAGNOSTICOS DE DEFUNCION  INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA  NEUMONIA NOSOCOMIAL  ATRESIA INTESTINAL IIIA  ONFALOCELE    SIGNOS VITALES 

FECHA  FC  FR  TEMP  TAM  SAT  UH  EVAC  SOG  DEXT  PESO 

261215  70  20  35  NR  40  0  0  0  72  2490  251215  68‐170  90  36  21‐87  33‐85  1.8  0  12  110    241215  110‐170  50‐60  36  32‐94  57‐87  4.3  0  5  374    231215  1O0  50  36.5  66‐89  73‐88  6.6  10  10  144    221215  120  40  36  45‐84  69‐84  4.7  14  7  184    211215  170  52  36  49‐84  71‐84  6.6  11  0  72‐120  2470  201215  110  50  35.5  47‐99  76‐91  9.7  8  0  47‐144    191215  110‐140  45  36  46‐82  80‐97  6.5  27  0  108‐180    171215  100‐160  55  36  48‐91  56‐93  6.4  5  0  108‐180    151215  148‐190  30‐60  36‐37.4  39‐74  48‐92  5.2  21  0  80‐144    131215  160‐180  60  36  59‐107  86‐94  3.2  8  0  108‐120  2460  111215  140‐150  40  36  66‐104  92‐98  5.4  17  0  108‐144  2410  091215  140  40  36.5  69‐91  91‐98  4.0  39  0  80‐120  2420  071215  116  50  35  47‐72  90‐99  3.2  0  1  36‐110  2125  051215  100‐140  40  36.5  37‐73  60‐91  3.1  39  0  72‐110  2230  031215  120‐160  65  36  51‐67  87‐95  4.8  56  0  72‐108  2225  011215  140  40  36.5  49‐78  93‐99  3.5  38  0  108  2260  291115  150  50  36  52‐84  91‐98  5.5  10  0  108  2485    GASOMETRIAS. 

FECHA  pH  p02  pCO2  HCO3  EB  SAT  LAC 

251215  7.35  7.44  27  36  59  48  27  30    7  8.4  46  72  2.5  4.8  241216  7.28  29  77  29.5  7.2  44  1.9  231215  7.43  40  55  32  12  77  1.9  221215  7.04  37  +115          211215  7.1  50  94  21  ‐3.7  69  1.2  201215  7.31  63  55  24.8  1.4  89  1.9  181215  7.02  65  92  26.8  ‐9.7  79  1.6  171215  7.11  57  53  14.8  ‐12.7  77  1.6  141215  7.49  47  34  29.4  6.4  86  2.1  131215  7.28  60  35  17  ‐10.3  87  9.3 

261115  7.5  78  24  22.5  ‐4.5  97  1.7  261115  7.22  60  103  32  14.5  85  1.5  231115  7.23  40  57  20  ‐4.6  64  3.8  201115  7.32  148  32  18  ‐9.6  99  2.1  191115  7.25  226  41  18  ‐9.2  100  1.5  161115  7.3  46  45  20  ‐4.5  76      BIOMETRIA HEMATICA. 

FECHA  HG  HTO  LEUC  NEUT  LIINF  MON  PLAQUETAS VSG  PCR  TP  TTP  251215  12.2  36.4  29030  83  4  11  76000          211215  13.6  41.1  20720  74  14  9  70000          151215  12.3  33.5  35940  77  11  8.4  58000  10  181      141215  6.3  18  39610  82  5  10  89000          071215  12.1  35.5  17160  79  9  9  283000          301115  15.7  45  17590  79  12  5  73000    162      261115  13.6  39.3  11650  77  13  8  59000          231115  15.9  45.5  5940  69  13  12  88000  27  90      191115  15  42.8  5150  70  11  16  128000          171115  20.4  56  12080  61  23  11  126000      13.7 53.3   QUIMICA SANGUINEA 

FECHA  GLUCOSA  UREA  Cr  NA  K  Cl  Ca  PO4  Mg 

251215  123  88  .24  139  5.1  96          89  66  .28  144  5.1  99  9.6  3.6  2.5  231215  91  48  .18  143  2.8  98  8.7  3.1  2.1  221215  106  44  .20  144  3.3  100        211215  78  27  .11  148  4.4  110  7.4  3.7  2.1  201215  95  20  .16  140  3.9  102  7.6  4.4  2.2  181215  159  30  .29  141  4.6  103        151215  40  30  .16  140  3.8  104  8.7  1.5  1.7  131215  100  25  .05  119  4.1  83        071215  163  9.9  .21  142  4.6  112        061215  76  11  .16  144  3.1  112  7.1  4.8  1.7  051215  39  13  .07  132  6.2  103  7.6  4.8  1.7  011215  63  16  .10  142  4.6  108  7.8  2.1  1.6  301115  50  9.3  .19  142  5.1  104  8.6  3.1  2.3  231115  67  22  .49  140  3.4  102  8.6  2.8  2.6  171115  98  26  .77  142  4.1  106  8.6  5.3  1.8  16115  91  19  1.2  137  5.2  106  8.1         

PRUEBAS FUNCION HEPATICA 

FECHA  COL  TRIG  PROT  ALB  GLOB  DHL  GGT  BD  BI  AST  ALT  FA  211215  121  203    2.6    1418  233  6.3  1.7  86  84    151215  64  61  3.3  2.8  .5  167  132  5.2  1.9  161  91  183 061215        1.8        301115  117  117  3.6  2.1  1.5  738  64  3.2  .7  18  55  137 231115  85  139  3.5  2.5  1  380  125  2.7  1.08 12  7.8  130 171115  70.9  111  4.3  3.2  1.2    316  .89  8.6  28  6.5    161115      .4  3.3        LCR  261115 TURBIO+ CEL 3888 94 PMN, 6 MNC GL 5. PROT 156 DHL 951, NO BACT INTRACEL