asociado a cáncer de mama
Maria Emilia Saadi\a de los Ríos^, Nora Cartagena^, Juan Andrés Anzorena^,
María Inés Garlatti^ y Ana María Lorenz^
RESUMEN: El síndrome de Sweet se caracteriza por la aparición brusca de placas
eritemato-dolorosas localizadas en cara, cuello y extremidades, con fiebre y hallazgos laboratoriales de
leucocitosis a predominio neutrofílico y con una histopatología que revela un denso infiltrado
dérmico leucocitario polimorfonuclear.
Presentamos este caso por su asociación a cáncer de mama y remarcamos la relación del
síndrome de Sweet con procesos neoplásicos malignos.
SUMMARY: Sweet's syndrome is a dermatosis characterized by the sudden emergence of
pain-ful erythematous plaques, specially on the face, neck and extremities, associated with fever,
leukocytosis with neutrophilia as well as a dense dermal polymorphonuclear leukocytic
infiltra-te.
It's relationship with malignant neoplastíc processes is well known.
We present a case of breast cáncer associated with this disease.
Arch. Argent. Dermatol. 57:67-72, 2007
INTRODUCCION
Robert Douglas Sweet en 1964 describe por primera
vez un síndrome al cual denominó Dermatosis
Neutrofí-lica Febril Aguda.
WhittIe y col., en 1968, y Crow y cois, en 1969 le
dieron a esta entidad el nombre de síndrome de Sweet,
que se caracteriza por la existencia de placas y nodulos
eritemato-dolorosos de predominio en cara, cuello,
miem-bros y mitad superior corporal, que se acompaña de
fie-bre, leucocitosis neutrofílica y denso infiltrado dérmico a
predominio neutrofílico^
Se lo encontró asociado a numerosas patologías,
tales como procesos malignos, enfermedades
infeccio-sas, inflamatorias, autoinmunes, medicamentos y
em-barazo; sin embargo la mayoría de los casos son de
ori-gen idiopático^.
CASO CLINICO
Paciente de 28 años de edad, sexo femenino.
Enfermedad actúa/: comenza con placas eritematosas
in-filtrativas, dolorosas, localizadas en cara, cuello, V del
es-cote, miembros superiores e inferiores que aparecen luego
' Jefe de Trabajos Prácticos dedicación simple.^ Jefe de Trabajos Prácticos semidedicación. ^ Profesor titular.
Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad
Figura 4.
de un síndrome general infeccioso con fiebre, mialgias,
poliartralgias y marcada pérdida de peso (Figs. 1 a 5).
Antecedentes personales: carcinoma ductal infiltrante de
mama diagnosticado dos meses antes y próximo a realizar
mastectomía.
Antecedentes heredo familiares y personales:
parti-cularidades.
Laboratorio:\lS(j acelerada, leucocitosis con neutrofilia.
Histopatología:e'p\6exm\s conservada; en dermis se
ob-serva denso infiltrado inflamatorio de leucocitos
madu-ros, que toma todo el espesor dérmico.
Por las características clínicas, antecedentes e
histo-patología se llega al diagnóstico de síndrome de Sweet.
Tratamiento: metilprednisona 40 mg/día, con remisión
de las lesiones en dos semanas y aproximadamente a
los 2 meses del diagnóstico se produce el fallecimiento
de la paciente.
COMENTARIOS
El síndrome de Sweet tiene una distribución
mun-dial, sin predominio racial. Afecta más a mujeres
en-tre los 35 y 65 años y raramente afecta a niños.
Tiene una mayor incidencia estacional en
prima-vera y otoño. Existiría una predisposición genética,
que hari'a que esta patología fuera más frecuente en
ciertas áreas geográficas como por ejemplo Japón' l
De acuerdo a su frecuencia de presentación se
conocen cinco formas de síndrome de Sweet:
Tipo I: clásico-idiopático: no se encuentra
asocia-do a causa alguna.
Tipo II: parainflamatoño - parainfeccioso:
asocia-do a enterocolopatías inflamatorias crónicas
(enfer-medad de Crohn, colitis ulcerosa); síndrome de
Beh-cet; s a r c o i d o s i s ; c o n e c t i v o p a t í a s ( s í n d r o m e de
Sjógren, artritis reumatoidea, lupus eritematoso,
en-fermedad mixta del colágeno); otras: tiroiditis
subagu-da, síndrome de Dressier, vacunas, cirrosis biliar,
in-fecciones bacterianas, virales, micológicas y
parasi-tarias.
Tipo III: paraneoplásico: el comienzo o la
recu-rrencia del síndrome de Sweet se relaciona en el
tiem-po con la presencia del cáncer. La mayoría
corres-ponde a neoplasias hematológicas como
mielodis-plasias, leucemias mielocítica aguda y linfocítica
agu-da, mieloide crónica y linfocítica, etc. También
aso-ciado a tumores sólidos, como cáncer de testículo,
próstata, mama, útero, ovario, vagina, estómago,
colon, recto, vejiga, riñon, pulmón, tiroides, laringe y
a melanoma. La enfermedad cutánea puede
apare-cer precediendo o después del diagnóstico del
tu-mor, o bien estar relacionada con recidivas, como
fenómeno paraneoplásico. Entre las neoplasias
sóli-das más frecuentes se encuentran: genitourinarias
(37%), de mama (23%) y digestiva (17%).
Tipo IV: secundario a drogas: las que más
fre-cuentemente se asocian son: ácido transretinoico,
tri-metoprima-sulfametoxazol, minociclina, clotrimazol,
anticonceptivos orales, litio, factor estimulante de
colonias granulocíticas (G-CSF), celecoxib, infliximab,
fármacos antiepilépticos.
Tipo V: asociado a embarazo' ^"'^.
Figura 6.
Se desconoce la causa del síndrome de Sweet. El
aspecto clínico, la evolución y la histopatología indican
que puede representar una forma de reacción de
hiper-sensibilidad a un agente bacteriano, fúngico, viral o
tu-moral. La respuesta favorable de los síntomas y las
le-siones a los corticoides sistémicos también respalda esta
hipótesis.
La presencia de leucocitosis tisular masiva se
aso-cia con una función patogénica de los
mecanis-mos leucotácticos y una alteración de la
respues-ta ante estímulos quimiotácticos (patología del
neutrófilo).
También se postuló un posible papel de los
an-ticuerpos circulantes, como por ejemplo contra
a n t í g e n o s c i t o p l a s m á t i c o s de los neutrófilos
(ANCA), de los complejos inmunes y de las
cito-quinas^^.
Clínicamente el brote es precedido en 2 ó 3
semanas por un síndrome de características
in-fecciosas generalmente del tracto respiratorio, con
la aparición posterior de fiebre, alteración del
es-tado general y una erupción cutánea de pápulas y
nodulos eritematovioláceos con tendencia a
con-fluir para formar placas de hasta 20 cm de
diáme-tro. Tienen superficie abollonada, con
seudovesí-culas y pústulas, dolorosas y urentes, no
prurigi-nosas. Son múltiples, asimétricas, predominando en
miembros superiores, cara y cuello y menos
frecuente-mente en dorso y región anterior y superior del tórax.
La presencia de vesico-ampollas, ampollas
hemorrá-gicas, ulceración o necrosis es sugestiva de malignidad
subyacente. El brote termina con hiperpigmentación
postinflamatoria y no deja cicatriz.
Entre las manifestaciones mucosas (30% de los
ca-sos) se mencionan las oftálmicas en forma bilateral como
ojo rojo, que corresponde a un cuadro de conjuntivitis,
iritis, epiescleritis, uveítis y glaucoma. El compromiso
bucal se manifiesta como aftas en el 2 0 % de los casos y
la afectación del aparato genital es inespecífica.
En el 30 al 6 0 % de los pacientes se registra
poliartri-tis asimétrica con escasa manifestación radiológica.
Las manifestaciones pulmonares consisten en tos,
toracodinea, bronquiolitis, expectoración, acompañada
de fiebre y malestar general.
Además encontramos proteinuria, hematuria
transi-toria y con menor frecuencia hepatoesplenomegalia.
Otras localizaciones infrecuentes son tubo digestivo
(in-testino), páncreas, bazo (abscesos asépticos), ganglios,
afectación del corazón y grandes vasos, sistema
nervio-so (meningitis y encefalitis asépticas)''^
Podemos encontrarlo asociado a múltiples patologías
como hemoproliferativas, infecciosas, inflamatorias,
tu-mores sólidos, drogas y embarazo (Cuadro 1)'
En la histopatología la epidermis puede ser normal o
presentar acantosis y espongiosis. En dermis se
obser-va un denso infiltrado compuesto por neutrófilos
madu-ros con leucocitoclasia; puede haber cierta tumefacción
del endotelio vascular y polvillo nuclear, pero no existe
evidencia histológica de daño vascular.
Cuando se afecta el tejido celular subcutáneo puede
ser de dos tipos, como paniculitis lobular neutrofílica, o
como paniculitis septal granulomatosa con granulomas
de Miescher.
CUADRO 1 ASOCIACIONES Tumores hematológicos'"""
• Leucemias: mielomonocítíca aguda mielomonocítíca crónica linfocítica crónica neutrofílica crónica de células vellosas de células claras mieloide crónica megacarloblástica aguda • Síndrome mielódisplásico • Mielofibrosis • Mieloma múltiple
• Linfoma Hodgkin y no Hodgkin • Policitemia
• Diferentes formas de anemia Enfermedades a u t o i n m u n e s ' ^ " • Enfermedad de Behcet • Enfermedad de Crohn • Colitis ulcerosa • Síndrome de Sjógren • Lupus eritematoso • Artritis reumatoidea • Tiroiditis
• Enfermedad mixta del tejido c o n e c t i v o Enfermedades infecciosas e inflamatorias'"^^'
• Pioderma gangrenoso • Yersiniasis • Tifus • Salmonelosis • Toxoplasmosis • Histoplasmosis • Lepra • Tuberculosis • Sepsis
• Hepatitis crónica activa • HIV • Herpes simple • Citomegalovirus • Tonsilitis • Sinusitis
• otitis
media • Parotiditis • Infecciones vulvovaginales • Policondritis Tumores s ó l i d o s " " ' • Cáncer: próstata testículo útero y vagina ovario mamaestómago, colon y recto riñon vejiga laringe, p u l m ó n y b r o n q u i o s tiroides • lUelanoma • Liposarcoma IVIisceláneas"-"
Embarazo, sarcoidosis, v a c u n a c i ó n , drogas, obstrucción uretral, deficiencia del c o m p l e m e n t o , fotoinducción y otras.
Jordaan describe una etapa temprana en la que el infiltrado es predominantemente linfocitario, una interme-dia rica en neutrófilos y una tardía con histiocitos' ^^szs.
Dentro de los hallazgos de laboratorio podemos en-contrar neutrofilia en el 60 a 9 0 % de los casos con eri-trosedimentación aumentada, anemia, alteraciones pla-quetarias, ANCA circulantes, proteína C reactiva (+) y aumento de las alfa-2-globulinas.
La función renal puede ser anormal porque hay frag-mentación de neutrófilos, hematuria y proteinuria'2^
Los criterios diagnósticos establecidos en 1986 por Su y Liu son los siguientes''^:
Criterios m a y o r e s :
- Instalación aguda de nodulos eritematosos y doloro-sos.
- Infiltrado dérmico con predominio de polimorfonuclea-res neutrófilos sin vascuiitis leucocitoclástica.
Criterios m e n o r e s :
- Antecedente de infección respiratoria o gastrointes-tinal, o asociación con enfermedad infecciosa o cán-cer (hemopatía o tumor sólido).
- Fiebre superior a 38°C y alteración del estado gene-ral.
- Anomalías biológicas (por lo menos 3 sobre 4): eri-trosedimentación mayor de 20, aumento de la pro-teína C reactiva, leucocitosis mayor de S.OOO/mm' en la que más del 7 0 % son polimorfonucleares. - Respuesta excelente a la corticoterapia sistémica.
El diagnóstico se establece si se comprueban 2 cri-terios mayores y por lo menos 2 menores.
Entre los diagnósticos diferenciales clínicos debemos considerar el eritema polimorfo, pustulosis subcórnea, eritema anular centrífugo, eritema elevatum diutinum, hidradenitis ecrina neutrofílica, pustulosis con IgA intrae-pidérmica, eritema nudoso, enfermedad de Behcet, vas-cuiitis leucocitoclásica, pioderma gangrenoso, dermato-sis reumatoidea neutrofílica, bromoderma, síndrome de by-pass intestinal, reacción pustulodermatóxica porcar-bamazepina y otros. Las formas atípicas de síndrome de Sweet obligan a hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades infecciosas como erisipela, celulitis y lo-calizaciones cutáneas de septicemias' .
El tratamiento de elección es la corticoterapia: pred-nisona o prednisolona a dosis iniciales de 0,5-1,5 mg/ kg/día, con reducción gradual a partir de la segunda a cuarta semana; se produce remisión de los síntomas ge-nerales dentro de las 24 horas y resolución del cuadro entre 3 y 9 días.
En los casos en que están contraindicados los corti-coides (diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis, edad avanzada) tenemos otras alternativas terapéuticas como la indometacina (100 a 150 mg por día/3
ñas); colchicina (0,5 a 1,5 mg por día/3 semanas); dap-sona (100 a 200 mg por día); yoduro de potasio (900 mg por día), siendo estos dos últimos poco recomendados por los efectos adversos.
También se han usado doxiciclina (200 mg por día), clofazimina (200 mg por día), naproxeno (750 mg por día), ciclosporina (5 a 10 mg/kg/día) y otros como la eri-tromicina, el ácido acetil salicílico, tetraciclina, isotreti-noína, clorambucil, interferón alfa-2 intralesional, talido-m i d a y tacrolitalido-mus (0,1 a 0,3 talido-m g / k g / d í a ) ' ® ^ ' " .
En el transcurso de la enfermedad las lesiones si-guen apareciendo por dos o tres semanas desde su ini-cio y van desapareciendo aplanándose del centro a la periferia, dejando hiperpigmentación residual. El curso prolongado o las recaídas de la enfermedad deben in-ducirnos a la sospecha de la probable existencia de una malignidad concomitante.
El interés de la presentación de este caso se debe a la baja frecuencia de esta entidad, su asociación con carcinoma de m a m a y el desenlace fatal ocurrido tan rápidamente en nuestra paciente. Hemos destacado las características clínicas del síndrome de Sweet asociado con malignidad concomitante, así como también con pro-cesos infecciosos e inflamatorios.
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