Universidad La Salle. Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Exten
Curso de Extensión Universitaria pasión Universitaria para la ra la Preparación del Examen Preparación del Examen Nacional paraNacional para Aspirantes
Aspirantes a a Residencias Residencias Médicas.Médicas.
Caso clínico 20a
Caso clínico 20a
Se trata de paciente masculino de 42 años de edad quien acude por tres días de dolor abdominal Se trata de paciente masculino de 42 años de edad quien acude por tres días de dolor abdominal cólico difuso náusea y vómito gástrico, no recuerda haber canalizado gases por recto. Refiere cólico difuso náusea y vómito gástrico, no recuerda haber canalizado gases por recto. Refiere cirugía por perforación ileal por salmonelosis hace 9 años. A la exploración: FC 110 lpm, FV 16 cirugía por perforación ileal por salmonelosis hace 9 años. A la exploración: FC 110 lpm, FV 16 vpm, TA 100/60 mmHg, T° 37.4°C, quejumbroso, pálido 1+/4+, mucosas secas 3+/4+, cicatriz vpm, TA 100/60 mmHg, T° 37.4°C, quejumbroso, pálido 1+/4+, mucosas secas 3+/4+, cicatriz media infraumbilical no reciente, distensión abdominal generalizada, peristalsis mínima con tonos media infraumbilical no reciente, distensión abdominal generalizada, peristalsis mínima con tonos metálicos, timpanismo de predominio derecho.
metálicos, timpanismo de predominio derecho.
1.- De acuerdo a los datos clínicos la sospecha diagnóstica más probable es: 1.- De acuerdo a los datos clínicos la sospecha diagnóstica más probable es:
a) Estreñimiento a) Estreñimiento b)
b) Cáncer Cáncer de de coloncolon c) Diverticulosis c) Diverticulosis d)
d) Obstrucción Obstrucción intestinalintestinal
La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Si dicha detención no es completa y intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Si dicha detención no es completa y persistente, hablaremos de suboclusión intestinal. Por otra parte conviene aclarar el término persistente, hablaremos de suboclusión intestinal. Por otra parte conviene aclarar el término seudoobstrucción intestinal idiopática o Sd de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crónica, seudoobstrucción intestinal idiopática o Sd de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente, sin datos radiológicos de oclusión caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente, sin datos radiológicos de oclusión mecánica. Se asocia a cierta patología como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, mecánica. Se asocia a cierta patología como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, psiquiatricas etc. En su patogenia, se barajan trastornos de la reacción intestinal a la distensión y psiquiatricas etc. En su patogenia, se barajan trastornos de la reacción intestinal a la distensión y anomalías en los plexos intramurales o en el músculo liso del intestino. No es en principio una anomalías en los plexos intramurales o en el músculo liso del intestino. No es en principio una patología quirúrgica.
patología quirúrgica.
Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son: Dolor, distensión Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son: Dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces.
2.- Se solicitan paraclínicos urgentes, con resultados siguientes: leucocitos 14,500/cc sin reporte de diferencial, Hto 56%, Cr 1.8 mg/dL y nitrógeno ureico 45 mg/dL. Rx simple de abdomen (con el paciente acostado) revela dilatación de intestino delgado sin evidencia de aire en colon ni recto. Con estos datos la causa más probable del cuadro que presenta el paciente es:
a) Cáncer colónico temprano b) Oclusión por adherencias c) Diverticulitis de yeyuno d) Cáncer gástrico difuso
La oclusión intestinal se define como la interrupción del tránsito intestinal, lo que impide expulsar gases y heces por el recto. El bloqueo de la luz intestinal se da en su mayoría por factores extrínsecos (adherencias, hernia inguinal, hernia de pared estrangulada) y en pocas ocasiones por obstrucción de la luz. (Campos, 2006) Las adherencias peritoneales pueden ser definidas como bandas fibrosas normales entre órganos o tejidos o ambos en la cavidad abdominal que normalmente están separados. (Attard, 2007)
Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paralítico y dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica.
3. El manejo terapéutico en este caso deberá iniciar con:
a) Sonda nasogástrica, hidratación endovenosa y vigilancia b) Laparatomía exploradora urgente y abdomen abierto
c) Interconsulta a Coloproctología y Oncología Médica d) Aplicación de sonda de Nelaton 40F por recto
DESHIDRATACION Y SUS SECUELAS.
El intestino proximal a la obstrucción comienza a dilatarse
La pared edematosa del intestino pierde su función de absorción normal secuestrando liquido de forma intraluminal.
Después de cierto tiempo, el fluido tiende a trasudar a la cavidad peritoneal llevando a la traslocación bacteriana
llevando a mayor deshidratación con alteraciones electroliticas importantes, pérdida de electrolitos y disminución de flujo sanguíneo esplácnico asociado al edema de pared que puede llevar, de no resolverse a tiempo, a la isquemia intestinal y perforación.
El antecedente de cirugía previa con la presencia de niveles en la radiografía son indicativos de obstrucción intestinal; el tratamiento de la obstrucción intestinal inicial es la reanimación con líquidos y colocación de sng.
4. La causa más frecuente, en población adulta, de oclusión intestinal aguda es: a) Vólvulos b) Diverticulitis c) Adherencias d) Neoplasias Etiología:
Depende del sitio anatómico afectado, y de acuerdo a la población, mas por lo general se asocia a adherencias postquirúrgicas, neoplasias, hernias, cuerpos extraños.
En general la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos de cirugía abdominal, son las adherencias o bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es así que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo contrario.
La segunda causa más frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean inguinales, crurales, umbilicales ó laparotómicas.
La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja son las neoplasias de colon y recto. Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.
Las adherencias y las hernias son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado. Los vólvulos y tumores son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso.
5. El parámetro que se utiliza para definir si una oclusión intestinal es alta o baja es:
a) Válvula ileocecal
b) Flexura hepática del colon c) Flexura esplénica del colon d) Ángulo de Treitz
La obstrucción u oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos. Hay que saber diferenciar lo que es:
OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal.
OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea de l segmento intestinal afectado. Según el tiempo de duración: Aguda, Subaguda, Crónica.
También puede ser:
Obstrucción Intestinal Simple Obstrucción Intestinal estrangulada Obstrucción Mecánica:
Alta: Encima del ángulo de Treitz Baja: Debajo del ángulo de Treitz
6. El signo radiológico conocido como imagen en "grano de café" corresponde a: a) Vólvulo de sigmoides
b) Intususcepción
c) Trombosis mesentérica d) Cáncer de colón
CAUSAS DE OBSTRUCCION AGUDA DE INTESTINO GRUESO Vólvulo
Cáncer colorectal primario Enfermedad diverticular
Obstrucción extrínseca por carcinoma metastásico. Otras causas:
Estrechez Hernia
Impacto fecal Pseudoobstrucción Adherencias
Indeterminada
En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán distensión de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino delgado y colon.
Existen algunas situaciones concretas con imágenes radiológicas características, que pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobiliar en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de café en el vólvulo.
ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C.
COMITÉ DE ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
