UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MÉDICO – CIRUJANO
TEMA:
ÚLCERA PÉPTICA EN PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA DE MAYO DEL 2014 A ABRIL DEL 2015.
AUTOR:
Vargas Puetate Roberto Saúl TUTOR DE TESIS:
DR. Portal González Yulexis Gastroenterólogo
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
EL DR Portal González Yulexis Gastroenterólogo EN CALIDAD de asesor de tesis asignado por disposición de la cancillería de la Universidad UNIANDES certifican: que el Sr. Vargas Puetate Roberto Saúl alumna de la carrera de medicina, ha concluido con el trabajo de tesis con el tema: “ÚLCERA PÉPTICA EN PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA DE MAYO DEL 2014 A ABRIL DEL 2015”. La mencionada tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizamos la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad.
EL DR Portal González Yulexis Gastroenterólogo
DECLARACIÓN DE LA AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe señor Vargas Puetate Roberto Saúl, hace constar que es el autor del trabajo de tesis de grado, titulado como: “ÚLCERA PÉPTICA EN PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA DE MAYO DEL 2014 A ABRIL DEL 2015”, constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección de el asesor de tesis.
Sr. Vargas Puetate Roberto Saúl C.I. 1720002474
DEDICATORIA
Con toda la humildad que de mi corazón pueda emanar, dedico esta tesis a Dios creador de todas las cosas quien supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
De igual forma dedico esta tesis a mis padres Wilson Eduardo Vargas y Edith Margot Puetate que siempre buscaron y siguen buscando lo mejor para sus hijos, han sabido formarme con buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante en los momentos más difíciles. Todo su esfuerzo se convirtió en su triunfo y el mío. Gracias por ser mi inspiración.
A mis hermanos por su amor y apoyo incondicional, por estar en los buenos y malos momentos de mi vida. Gracias por estar en otro momento tan importante en mi vida.
A todos quienes directa o indirectamente participaron en la realización de este trabajo de investigación.
AGRADECIMIENTO
La gratitud es inmensa e infinita.
A Dios por la vida, por mis padres y hermanos, por nunca apartarse de mi lado, por ser mi guía en los momentos difíciles. Sin ti nada sería imposible.
Para todos aquellos que contribuyeron en mi formación académica y profesional: a mis profesores, que compartieron conmigo sus conocimientos a lo largo de mi educación universitaria; especialmente a mi tutor de tesis, Dr. Yulexis Portal por su apoyo y paciencia para la elaboración de este trabajo.
Al hospital provincial general de Latacunga por el conocimiento, la práctica que en el encontré al realizar mi internado rotativo y el presente trabajo.
A la Universidad Autónoma de los Andes “UNIANDES” por acogerme en sus aulas y en ellas instruirme como profesional.
INDICE
CONTENIDO PAGINA
CERTIFICADO DEL TUTOR DECLARACIÓN DE AUTORÍA DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN……….……….………….…1 CAPÍTULO……….………..………..5 MARCOTEÓRICO……….……..….…5 1.1. ANTECEDENTES………....…………....5
1.1.1 Tema: prevalencia y factores de riesgo para enfermedad ácido-péptica……...5
1.1.2 Tema: nuevos conceptos fisiológicos de la enfermedad ácido-péptica…...6
1.1.3 Tema: evaluó de pacientes con ulcera péptica documentada endoscópicamente………..………...…….…………....7
1.1.4 Tema: importancia del apego al tratamiento de gastroprotección y el empleo de AINE con IBP y su influencia en la aparición de complicaciones de ulcera péptica……….…..8
1.2. FUNDAMENTO CIENTÍFICO……….………...…8
1.2.1 Caracterización de la enfermedad……….…….8
1.2.1.1 Definición………...……….……….8
1.2.1.2. Epidemiología……….……….……..8
1.2.1.3. Factores de riesgo……….………9
1.2.1.4. Fisiopatología………...…10
1.2.1.5. Manifestaciones clínicas……….11
1.2.2 Enfermedades asociadas con ulcera péptica……….………12
1.2.2.1. Enfermedad pulmonar crónica………...12
1.2.2.2. Cirrosis………..……….13
1.2.2.3. Insuficiencia renal crónica (IRC)………13
1.2.2.4. Síndrome de Zollinger Ellison……….………...…14
1.2.3 Diagnostico de la enfermedad ácido-péptica……….….………..…….…15
1.2.4. Helicobacter pylori y úlcera péptica……….………...…...…18
1.2.5 Complicaciones………..……….……….…..……....…20
1.2.5.1. Hemorragia………..………...……..…20
1.2.5.2. Obstrucción………...……….……..…...21
1.2.5.3. Perforación……….……….…………..……...21
1.2.6 Tratamiento médico de la enfermedad ácido-péptica…….………...……..…22
1.2.6.1 Objetivos del tratamiento………...………..…..22
1.2.6.2 Opciones terapéuticas………...…...…22
1.2.6.2.1. Educación………...……22
1.2.6.2.2. Dieta………..…...….22
1.2.6.2.3. Neutralizantes ácidos………...……23
1.2.6.2.4. Sucralfato……….….…..………….…23
1.2.6.2.5. Antagonistas de receptores H2……….……..….…24
1.2.6.2.6. Inhibidores de la bomba de protones………..………...………....24
1.2.6.3. Terapia de erradicación de la infección por Helicobacter pylori………..….….25
1.2.6.3.1. Esquemas triples………..….………...……...…25
1.2.6.3.2. Esquemas dobles……….………..………...…..…..…..26
1.2.6.3.3. Otros esquemas……….……..………..…...….…26
1.2.6.3.4. Recomendación actual de tratamiento de la úlcera péptica……..…...……27
1.2.6.4. Terapia de mantenimiento……….…….……….……….…...……….……28
1.2.7 Antiinflamatorios no esteroides y enfermedad acido péptica….….…...….….…..29
1.3.1 Cirugía para la enfermedad ulcerosa péptica…….…….……….….…...…29
1.3.2.1 Intratabilidad……….……….………...…..….29
1.3.2.2 Elección del procedimiento quirúrgico de complicaciones……..……….30
1.3.2.2.1 Hemorragia……….………..………...….30
1.3.2.2.2 Perforación……….………….……….….……...…..30
1.3.2.2.3 Penetración……….……….…………...…...31
1.3.2.2.4 Estenosis pilórica……….………..………...31
1.3.3 Tratamiento quirúrgico……….…….……..…..31
1.3.3.1 Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera duodenal…..…….……....32
1.3.3.3 Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera gástrica…….…….……....32
CAPÍTULO II……….…………..…….33
2.1. Descripción de la metodología……….…………...…33
2.1.2 .Tipo de diseño de la investigación……….…..….33
2.1.3. Alcance de la investigación……….…..…….34
2.1.4. Métodos, técnicas e instrumentos……….…..…..34
2.1.5. Población y muestra……….………..….35
2.1.6. Análisis de los resultados del diagnóstico………..…………..…...36
2.1.6.1. Análisis de resultados de la observación clínica………..………...37
Conclusiones parciales……….…...49
Recomendaciones parciales………...…..50
CAPÍTULO III……….………..51
3.1. PROPUESTA:……….….……..….51
3.1.1 TITULO: “GUÍA DE MANEJO CLÍNICO DE ULCERA PÉPTICA EN PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA”………..………..…...………..…...51
3.2. INTRODUCCIÓN……….……..…….51
3.3. Objetivos………..…52
3.4. Justificación………...53
3.5. DESARROLLO DE LA PROPUESTA………...54
3.5.1. Problema a resolver………..…….…….54
3.5.2 Tipo de paciente……….…..54
3.5.3. Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta………..…54
3.5.4 Metodología empleada para el desarrollo de la propuesta………..….…54
3.6. BENEFICIOS DE LA PROPUESTA………..…..61
3.7. ESQUEMA DE LA PROPUESTA………....63
CONCLUSIONES PARCIALES……….……….….64
CONCLUSIONES GENERALES……….………..…..67
RECOMENDACIONES……….………....66 BIBLIOGRAFÍA
RESUMEN EJECUTIVO
TEMA: ÚLCERA PÉPTICA EN PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA DE MAYO DEL 2014 A ABRIL DEL 2015.
Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a úlcera péptica en pacientes mayores de 20 años de edad atendidos en el hospital provincial general de Latacunga desde de mayo del 2014 hasta abril del 2015.
Material y métodos: la investigación es de tipo retro-prospectivo por lo que se analizan las historias clínicas de pacientes atendidos. La observación científica para identificar los principales factores de riesgo que producen la úlcera péptica. Como parte del estudio se realizó una encuesta para obtener datos que nos brindan información sobre los pacientes con úlcera péptica del Hospital General de Latacunga. Se elaborará una ficha de datos que permitirá registrar características clínicas de la ulcera péptica.
Resultados: Hubo un total de 60 casos diagnosticados con úlcera péptica. Los pacientes que presentaron Helicobacter pylori fueron 83%. Los consumidores de café fueron 80%, ayuno 67%, AINES 45%, de alcohol 43% y solo 37% consumían tabaco. En el estudio se observó que la localización más frecuentes de las ulceras pépticas fue duodenal con un total de 60%; la localización gástrica se observó en 35% y la gastroduodenal en 5%. La presencia de Helicobacter pylori fue el factor de riesgo predominante en cuanto a causa de producción de ulcera péptica.
EXECUTIVE SUMMARY
THEME: PEPTIC ULCER DISEASE IN PATIENTS OVER 20 YEARS OF AGE TREATED IN THE GENERAL HOSPITAL OF LATACUNGA OF MAY 2014 TO APRIL 2015.
Objective: Determine the risk factors associated with peptic ulcer in patients over 20 years of age treated at the provincial hospital in Latacunga generally from May 2014 to April 2015.
Methods and materials: research is retro - prospective so the medical records of patients seen are analyzed. Scientific observation to identify the main risk factors that cause peptic ulcer. As part of the study a survey to obtain data that give us information on patients with peptic ulcer Latacunga General Hospital was held. A fact sheet that will allow recording clinical features of peptic ulcer developed.
Results: There were a total of 60 cases diagnosed with peptic ulcer. Patients who presented Helicobacter pylori were 83%. Coffee drinkers were 80 %, 67 % fasting, NSAIDs 45 %, 43 % alcohol and only 37 % consumed snuff. In the study it was observed that the most frequent location of peptic duodenal ulcers was a total of 60 %; gastric localization was observed in 35 % and 5% gastro duodenal. The presence of Helicobacter pylori was the predominant risk factor in terms of production cause peptic ulcer.
1 INTRODUCCIÓN
La enfermedad acido-péptica origina un importante número de consultas externas y es la causa de un alto índice de ingresos hospitalarios. También tiene consecuencias negativas, tanto a corto plazo con un confirmado deterioro de la calidad de vida, como a largo plazo con el frecuente desarrollo de serias complicaciones que incrementan la morbilidad-mortalidad. Por otro lado, la enfermedad acido péptica presenta, en la población de mayor edad, unas características especiales. La presentación clínica es, en ocasiones, atípica, y el curso de la enfermedad, mas silente, y frecuente se observan lesiones graves con escaso cortejo sintomático. Estas peculiaridades condicionan abordajes diagnósticos y, sobre todo, terapéuticos limitados. En cualquier caso, la mayor parte de las complicaciones que aparecen en los pacientes son consecuencia de la cronicidad de un proceso mantenido a lo largo de muchos años.
La enfermedad ya mencionada continúa teniendo un efecto importante en la población general, debido a que se presenta como la causa más común de hemorragia del tubo digestivo superior, con una prevalencia entre 8 y 14%, ocurriendo ligeramente más frecuente en hombres. A pesar de que 70% de los pacientes con enfermedad ácido-péptica tiene entre 25 y 64 años de edad, la principal prevalencia de enfermedad ácido-péptica complicada que requiere hospitalización ocurre entre los 65 y 74 años de edad. El gasto económico, directo e indirecto, de esta enfermedad en los sistemas de salud y sociedad en general se ha estimado en más de 9 mil billones de dólares tan sólo en Estados Unidos.
2 Problema Científico
¿Qué factores de riesgo influyen en la aparición de úlcera péptica en pacientes mayores de 20 años del hospital provincial de Latacunga atendidos en abril del 2014 a marzo del 2015?
Objeto de estudio y Campo de estudio
Objeto de estudio: úlcera péptica en pacientes mayores de 20 años.
Campo de estudio: enfermedadesGastrointestinales.
Identificación de la línea de investigación: Atención primaria de salud: promoción de salud.
Objetivos
Objetivo General
Determinar los factores de riesgo asociados a úlcera péptica en pacientes mayores de 20 años de edad atendidos en el hospital provincial general de Latacunga desde el 01 de mayo del 2014 hasta el 30 de abril del 2015.
Objetivos específicos
Fundamentar teóricamente la úlcera péptica, su grado de afectación y
problema social.
Estratificar a los pacientes según edad, sexo y raza.
Determinar las características clínicas de la úlcera péptica en el Hospital
Provincial General de Latacunga.
Determinar las mejores acciones para desarrollar un referente informativo
3 Adquirir la información necesaria para su respectivo análisis.
Idea a Defender.
Con la determinación o diagnóstico de los factores de riesgo para la aparición de úlcera péptica, se podrá mejorar el manejo de la úlcera péptica, permitiéndonos optimizar la calidad de vida.
Estructura de la tesis.
En el primer capítulo correspondiente al marco teórico aparecen los antecedentes y la fundamentación científica que orienta el desarrollo de esta investigación. En el segundo capítulo se muestra la metodología empleada para obtener la información necesaria para desarrollar esta investigación, mediante la aplicación de varios métodos de investigación tanto empíricos como teóricos. En el tercer capítulo se propone una serie de protocolos terapéuticos para el manejo de la úlcera péptica en pacientes mayores de 20 años.
Aporte Teórico.
Esta investigación brindará toda la información sobre la patología, adjunto con sus causas, signos y síntomas, manejo de las normas y protocolos según lo establecido por el Ministerio de Salud Pública, los cuales se deben aplicar a los pacientes con ulcera péptica . Esto contribuirá en el proceso de recuperación y en la atención para disminuir la incidencia de ulcera péptica.
Significación Práctica
4 Latacunga, conozca los factores causantes de dicha patología y se puedan transmitir a los pacientes de una forma adecuada.
Teniendo como aportaciones a nivel científico porque se contará con información actualizada y validadas a nivel tanto nacional como mundial, que permitirán al personal de salud involucrados en dicho proceso, tener un mejor conocimiento sobre los factores de riesgo de ulcera péptica, aportación a nivel educativo y de desarrollo, fomentando conocimientos adicionales.
Novedad Científica.
5 CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO.
1.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS.
La enfermedad ulcerosa péptica ha sido motivo de extensos estudios durante todo el siglo XX. Los primeros 75 años han sido de investigación y conocimiento de la forma como el ácido es producido y en qué casos este ácido induce la formación de úlceras. Los últimos 25 años han sido importantes por el descubrimiento de supresores potentes de la formación de ácido, primero los antagonistas H2 histamina y luego los bloqueadores de la bomba de protones; y por el descubrimiento del Helicobacter pylori como factor importante en la enfermedad ulcerosa péptica 1.
Un estudio en la ciudad de México realizado por la academia nacional de medicina se buscó la prevalecía y los factores de riego para enfermedad acido péptica. La prevalencia de úlcera péptica en la población mundial es de 10%, con una incidencia anual de 0.3% y la frecuencia de úlcera duodenal es más elevada (11%) que la de úlcera gástrica (1.2%). En Estados Unidos se observan 500 000 casos nuevos y cuatro millones de recurrencias anuales.1 En México, la
prevalencia de ulcera péptica durante el período de 1960 a 1993 registró una disminución en la frecuencia de ulcera duodenal y un ligero aumento en la de ulcera gástrica. En un estudio realizado en el Hospital Regional del IMSS en la ciudad de Durango, se encontró una prevalencia de 8% y 12% para ulcera duodenal y ulcera gástrica respectivamente y una incidencia anual del 6% para la ulcera péptica 2.
6 péptica y la mayoría de los pacientes pueden desarrollar recurrencia ulcerosa meses o años después de su cicatrización; la erradicación del Helicobacter pylori disminuye la recidiva de úlcera gástrica o úlcera duodenal 3.
Los resultados de este trabajo muestran un predominio en la frecuencia de úlcera gástrica con respecto a úlcera duodenal. La ingestión de AINE's fue el principal factor de riesgo para la presentación y recurrencia de úlcera gástrica, mientras que para úlcera duodenal el factor más importante fue el tabaquismo. La recurrencia fue mayor con la presencia de tres o más factores de riesgo y la frecuencia de Helicobacter pylori en nuestros pacientes fue menor a 50%4.
En un estudio de la Dra. Maritza Martinez Dominguez; Dr. Roberto Reyes Oliva, Dr. Gustavo Guerrero Jiménez; Dr. Alfredo Arredondo Bruce (2010) Realizaron un estudio Nuevos conceptos fisiológicos de la enfermedad ácido péptica en los cuales se demostraos que los trastornos ácido pépticos son el resultado de diferentes mecanismos patogénicos, producidos por un desbalance entre la secreción excesiva de ácido y/o la disminución de la barrera defensiva de la mucosa. Son enfermedades comúnmente presentes en la práctica médica diaria y producto a su cronicidad, representan un costo importante en la atención sanitaria
5.
7 nuevas variantes químicas que con sólo una dosis produzca una duración confiable del control ácido, particularmente por la noche 6.
Conclusiones: esta evaluación provee una valoración del conocimiento en curso de la fisiología de la producción de ácido para poder enfrentar de las enfermedades ácido- pépticas, tanto como los desafíos en curso y las futuras instrucciones en el tratamiento de las enfermedades mediadas por ácido 7.
En el Centro Médico de la Universidad de Liverpool se evaluó a pacientes con úlcera péptica documentada endoscópicamente entre 2005 y 2010; se consideró secundaria a AINE cuando se habían tomado un mínimo de dos semanas antes de la documentación endoscópica y sin relación con los AINE cuando no se habían ingerido durante los tres meses previos. La HDANV se consideró cuando habían cursado con hematemesis, melena o una disminución de la hemoglobina mayor de 2 g o bien estigmas endoscópicos de hemorragia reciente. La infección por Helicobacter pylori se determinó mediante prueba de ureasa, histología o serología. De los 339 pacientes incluidos, 57% tomaba AINE, 51% LDA y 29% sólo LDA. Los individuos sin AINE fueron 169 (42%, edad promedio de 60 años). Helicobacter pylori fue positivo en el 41% de las personas con úlcera péptica (46% con úlcera duodenal y 33% con úlcera gástrica). Los pacientes con AINE tenían más úlcera gástrica, menos úlcera duodenal y menos Helicobacter pylori. No hubo diferencias en la incidencia de hemorragia (22% vs 20%). El 22% de los individuos fueron negativos a AINE/LDA/ Hp. En resumen, la causa más frecuente de UP fue AINE, sobre todo LDA, en particular en mayores de 65 años. Se observó un descenso notorio de la úlcera péptica por Helicobacter pylori y un aumento considerable de la úlcera péptica sin antecedente de AINE ni infección por Helicobacter pylori 8.
8 la Sociedad Americana de Anestesiólogos. En total se incluyó a 3 207 pacientes con hemorragia no variceal con edad promedio de 68.3 años, de los cuales 123 (3.8%) tuvieron recurrencia de la hemorragia, 59 requirieron tratamiento quirúrgico y 143 murieron (mortalidad del 4.5%). Aquéllos con enfermedad neoplásica tuvieron una mortalidad del 10%, en tanto que los individuos con Mallory-Weiss, lesiones vasculares, erosiones gastroduodenales y úlcera duodenal registraron una mortalidad del 4.3% al 4.8%% sin diferencia clínica o estadística; en los pacientes con úlcera gástrica fue del 3.1% sin una mortalidad diferente. Se observó una mayor mortalidad en personas con lesiones Forrest I y II en comparación con las que tuvieron lesiones tipo III, aunque el factor determinante de la mortalidad fue el estado de ASA III o IV que tuvo el 27% de todos los pacientes con una mortalidad del 65% y cuya relevancia clínica y estadística fue considerable. Por consiguiente, el estado general del paciente es el factor primordial en la mortalidad de personas con HDANV.9
1.2 FUNDAMENTACION TEORICA.
1.2.1 CARACTERIZACION DE LA ENFERMEDAD.
1.2.1.1 Definición.
La enfermedad ácido péptica es una entidad crónica, recurrente, en la cual, por acción del ácido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce ulceración de la mucosa digestiva, es decir, una solución de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo 1.
1.2.1.2 Epidemiología.
9 En el Estudio Nacional de Salud de Colombia no se contempló la enfermedad ácido péptico en forma aislada para cálculo de prevalencia. Solamente se hace referencia a la morbilidad general de enfermedades digestivas con una tasa del 9,9 % en el Instituto de Seguros Sociales, siendo los principales diagnósticos las hernias inguinales y umbilicales , la gastritis y la úlcera péptica , con un riesgo aparentemente mayor para la mujer trabajadora y un ligero predominio del sexo femenino 2. En lo que tiene que ver con mortalidad, tenemos una tasa de 43 por
millón y una prevalencia del 0.7% para ambos sexos en Colombia, y de un 0,9%, con una tasa de 46 por millón en Santafé de Bogotá 3.
El 90% de las úlceras recurren, con predominio de las duodenales, que lo pueden hacer tres o cuatro veces en el primer año de tratamiento, 15-20% de los casos nuevos. Si se da tratamiento de mantenimiento, la recurrencia baja al 25-50%, cifra que casí desaparece al erradicar el Helicobacter pylori 4.
Entre las complicaciones de la úlcera duodenal, la hemorragia se presenta en el 2-3% de los pacientes por año, mientras que la perforación y obstrucción suceden en menos del 5% de los pacientes durante toda su vida 5.
En cuanto a las úlceras gástricas, sabemos de su estrecha relación con cáncer gástrico; hasta un 3% de ellas, con apariencia de benignidad son carcinomas y su diagnóstico temprano conduce a una sobrevida hasta del 50% a cinco años. En general, cicatrizan más lentamente y su recurrencia es similar a la de la úlcera duodenal 6.
1.2.1.3 Factores de riesgo.
Los factores de riesgo para la úlcera péptica son 7 :
a) Genéticos:
10 - Los grupos sanguíneos O y los HLA B5, B12 y BW35 tienen mayor incidencia de úlcera duodenal.
b) Edad: La úlcera duodenal es más temprana que la gástrica. Las úlceras asociadas a los AINES son más frecuentes en mayores de 60 años.
c) Consumo de agresores gástricos: cigarrillo, alcohol y AINES (riesgo relativo siete veces mayor).
d) Enfermedades asociadas: Zollinger - Ellison, mastocitosis sistémica, MEAI, EPOC, Crohn, Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, urolitiasis, deficiencia de alfa antitripsina.
1.2.1.4 Fisiopatología.
La adecuada comprensión de la fisiopatología de la enfermedad ácido péptica, es fundamental para enfocar un tratamiento racional y efectivo 8.
El desequilibrio entre los factores agresivos y factores de defensa a nivel de la mucosa gastroduodenal, continúa siendo la explicación fisiopatológica más clara de esta entidad. Múltiples factores se reconocen como defensores de la mucosa; si los agrupamos según su localización, podríamos hablar del moco y el bicarbonato, como los factores pre-epiteliales más importantes; la capa de fosfolípidos y el rápido recambio celular, como los principales factores epiteliales y la angiogénesis, la microcirculación, las prostaglandinas y los factores de crecimiento, como los componentes subepiteliales más importantes 9.
11 Con el uso cada vez más frecuente de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), se estableció su importancia como factores que debilitan la resistencia de la barrera mucosa, a través de la inhibición en la producción de protaglandinas y por lo tanto de los mecanismos citoprotectores que dependen de estas 10.
1.2.1.5 Manifestaciones clínicas.
Los síntomas de la úlcera péptica se confunden con la dispepsia. Lo característico es el dolor ardoroso quemante en epigastrio, que en el caso de la gástrica se aumenta con la comida, se acompaña de náusea y se proyecta hacia el dorso, mientras que en la duodenal suele ser nocturno, aliviarse con la comida o con los antiácidos 11. Si se trata de esofagitis y/o úlcera esofágica, es predominante la
pirosis y ocasíonalmente dolor torácico no anginoso y disfagia.
En todos los casos el dolor es intermitente, su presencia y severidad no se correlacionan con la actividad de la úlcera, que puede inclusive cursar asíntomática, por lo cual la sensibilidad y especificidad del dolor son extremadamente bajas para el diagnóstico estando presentes en no más del 30% de los casos 12.
El dolor abdominal agudo que representa una perforación no es característico, pues el neumoperitoneo no es excesivamente doloroso y sólo comienza a serlo su complicación principal, la peritonitis, que aparece más tarde. Su localización predomina en el hipocondrio derecho, mientras que es igualmente mal definido el dolor de la penetración al páncreas, que se localiza en el plano mediano supraumbilical. El vómito es síntoma predominante en el síndrome pilórico 12.
12 sinnúmero de enfermedades no ulcerosas. En el caso de hemorragia, la anemia y el choque hipovolémico son evidentes 13.
1.2.2 ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ULCERA PEPTICA
Las siguientes enfermedades han sido asociadas con ulceración péptica:
1.2.2.1 Enfermedad pulmonar crónica
Hasta el 30% de los pacientes que presentan enfermedad pulmonar crónica presentan úlceras pépticas; la frecuencia de enfermedad pulmonar crónica en individuos con úlceras pépticas, está aumentada entre el doble y el triple. Es más frecuente la úlcera gástrica que la úlcera duodenal. La enfermedad pulmonar crónica es responsable de un aumento de la mortalidad (cinco veces) en los pacientes con úlcera péptica 14.
La relación con el tabaquismo como responsable de esta asociación es controversial. La frecuencia de las úlceras no se ha correlacionado con la severidad clínica de la enfermedad pulmonar, el grado de retención de CO2 ni el tratamiento para la enfermedad pulmonar. La observación de que el comienzo de la úlcera duodenal precedió el comienzo de la enfermedad pulmonar en 11 años en 21 de 27 pacientes, hace pensar que la enfermedad pulmonar y la úlcera pueden ser manifestación de un defecto hereditario común 15.
13 Aunque puede existir un defecto común en la mucosa gástrica y respiratoria en algunos pacientes con enfermedad ulcero péptica, el cigarrillo persiste como el común denominador.
1.2.2.2 Cirrosis.
La úlcera péptica es 10 veces más frecuente en los pacientes cirróticos que en la población general. El mecanismo de asociación es desconocido. Se ha demostrado que la producción de prostaglandinas es menor en la mucosa gástrica de los pacientes cirróticos y las diferencias quizás son mayores en los pacientes con hipertensión portal. Otros factores mencionados son: menor metabolismo hepático de las hormonas gastrointestinales y la alteración del flujo sanguíneo de la mucosa. No se ha demostrado prevalencia del Helicobacter pylori en los pacientes cirróticos 17.
1.2.2.3 Insuficiencia renal crónica (IRC).
Una alta frecuencia de úlcera duodenal, hasta del 53%, ha sido informada en pacientes con IRC en hemodiálisis y postrasplante 18.
La hipergastrinemia presente en estos pacientes, parece estar relacionada con la severidad del compromiso renal, reflejando la gastritis atrófica e hipoacidez gástrica que caracteriza a los pacientes con IRC. Sin embargo, algunos pacientes presentan hiposecreción gástrica en el rango del síndrome del Zollinger Ellison producido por hipercalcemia (exceso en la diálisis y uso de vitamina D) 19.
14 1.2.2.4 Síndrome de Zollinger Ellison.
El Síndrome de Zollinger Ellison se caracteriza por hipergastrinemia producida por un tumor (S) secretor de gastrina (gastrinoma) en el páncreas o el duodeno. Es infrecuente, con una incidencia anual de 0.1-3 por millón de habitantes en Estados Unidos 21.
La producción incontrolada de gastrina induce hipersecreción de ácido y pepsina, generando enfermedad ulcerosa duodenal severa, mal digestión, esofagitis, duodenoyeyunitis y diarrea. El 80% de los pacientes con Síndrome de Zollinger Ellison tienen gastrinoma esporádico con múltiples adenomas. En un 20% los gastrinomas comparten el Síndrome de Neoplasía Endocrina Múltiple tipo I 22.
El Síndrome de Zollinger Ellison debe ser sospechado en pacientes con esofagitis grado 3-4, especialmente con úlcera duodenal severa y diarrea crónica inexplicada
23. Otras entidades asociadas con hipersecreción de ácido gástrico, aunque
menos frecuentes, son: la mastocitosis sistémica, tumores ulcerosos no gastrinoma de las células de los islotes, resección masíva de intestino delgado e hipertrofia e hiperplasía de las células de gastrina 23.
1.2.2.5 Otras asociaciones patológicas.
15 1.2.3 DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD ACIDO-PEPTICA.
El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspectos esenciales: el diagnóstico de la lesión ulcerosa péptica (y su diagnóstico diferencial con una lesión ulcerada maligna) y el diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa 25.
1.2.3.1 Diagnóstico de las lesiones ulcerosas pépticas.
Endoscopia: Es más sensible y específica que la radiología. Además, permite la realización de biopsias y la aplicación, en caso necesario, de terapéuticas endoscópicas (úlceras sangrantes). Los signos endoscópicos de benignidad son: pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso, cráter plano y con exudado. Mientras que los signos endoscópicos de malignidad incluyen: pliegues rodeando el cráter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; márgenes ulcerosos sobre elevados, friables e irregulares; tumoración que protruye hacia la luz (anexo1-flujograma 1). En las úlceras gástricas, con la intención de descartar malignidad, es aconsejable la realización de biopsias múltiples de los márgenes de la úlcera 26.
La endoscopía de la parte superior del tubo digestivo ha facilitado el diagnóstico exacto de las úlceras duodenales. La endoscopía puede ser muy valiosa por 28:
1) Detectar una presunta úlcera que no ha podido ser demostrada por radiología.
2) En pacientes con deformidad radiográfica que plantea dudas sobre la actividad de la úlcera.
3) Detectar úlceras demasiado pequeñas o superficiales.
4) Identificar o excluir una úlcera duodenal como fuente de sangrado digestivo. Además permite la visualización directa y la demostración topográfica del carácter de la úlcera, su forma, tamaño y localización exacta.
16 Radiología: Ha sido relegada como primera opción diagnóstica por la endoscopia. La sensibilidad y especificidad están estrechamente ligadas a la técnica empleada, la experiencia del radiólogo y el tamaño (lesiones < 0,5 cm son difíciles de detectar) y la profundidad de las lesiones. Ante la sospecha de úlcera se recomienda realizar una endoscopia. Existen características que diferencian a las úlceras benignas de las malignas tanto desde el punto de vista radiológico como endoscópico. En el primer caso tenemos algunas características que definen radiológicamente a la úlcera benigna 29:
Signos radiológicos de benignidad de las úlceras gástricas.
Penetración de la úlcera por fuera del contorno gástrico.
Radiación de los pliegues mucosos hasta el borde del cráter.
Línea de Hampton.
Rodete ulceroso.
Meseta ulcerosa con:
Ulceración central.
Superficie lisa.
Bordes convexos.
Márgenes suaves.
Ángulos obtusos.
Coágulo central.
Espasmo contralateral.
17 Signos radiológicos que sugieren malignidad.
Úlcera de gran tamaño.
Úlcera asociada a tumoración de la mucosa.
Pliegues del margen ulceroso irregulares, nodulares, fusionados o borrosos. Ausencia de repleción con el contraste o repleción irregular del cráter
ulceroso.
1.2.3.2 Diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa péptica.
Anamnesis: dirigida a investigar el antecedente de consumo de fármacos potencialmente gastroerosivos. Ante todo paciente con úlcera péptica debe indagarse el antecedente de consumo de fármacos gastroerosivos (AINE y AAS). El test del tromboxano puede desenmascarar un uso subrepticio de estos medicamentos, especialmente en situaciones de úlceras refractarias, complicadas o recurrentes poscirugía 30.
Infección por H. pylori: Tradicionalmente los métodos diagnósticos para detectar esta infección se dividen en directos (cuando se precisa la realización de una endoscopia con toma de biopsias gástricas) e indirectos (si no se precisa la endoscopia) 31.
Entre las técnicas directas, la prueba de la ureasa rápida posee ciertas ventajas frente al resto. Es una técnica rápida y sencilla de realizar, posee una alta sensibilidad y especificidad y es de bajo coste económico. Tiene como inconveniente que sólo proporciona información de la existencia de Helicobacter pylori, no aportando datos sobre el estado de la mucosa 31.
1.2.3.3 Otras exploraciones
18 de esta enfermedad. En estos casos se realizarán estudios de secreción ácida gástrica basal y máxima estimulada y determinaciones séricas de gastrina, pepsinógeno I y cromogranina 32.
1.2.4 HELICOBACTER PYLORI Y ULCERA PEPTICA.
El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en la mucosa gástrica. La forma en que se transmite no es bien conocida aunque lo más probable es que lo haga de persona a persona. La edad y el nivel socioeconómico parecen ser los factores más influyentes, de forma que es más frecuente cuando más avanzada sea la primera y más bajo sea el segundo. Una vez adquirida la infección, se hace crónica, aunque se sabe que hay casos de remisión espontánea 33.
Representa la causa más frecuente de úlcera gastroduodenal, surgiendo el concepto de que la úlcera es una enfermedad infecciosa. Se ha informado de la colonización por Helicobacter Pylori en el 90-95% de los pacientes con úlcera duodenal y en el 60-70% de los pacientes con úlcera gástrica 33.
La colonización gástrica aumenta con la edad, y en los mayores de 60 años la tasa de colonización se aproxima a su edad. Aún así, la mayoría de los pacientes con colonización gástrica por Helicobacter Pylori nunca desarrollan ulceraciones y permanecen asintomáticos. Es la causa principal del descenso en la prevalencia de esta enfermedad en los últimos años, ya que hoy en día tratando la infección, el paciente se cura y lo hace definitivamente 34.
19 Factores bacterianos
colonización bacteriana
persistencia de la bacteria
mecanismos del daño epitelial
Factores del huésped
factores genéticos
respuesta inmune
estado basal de secreción
edad de adquisición de la infección
Factores ambientales
factores dietéticos
De acuerdo al consenso del NIH, existe una relación causal entre H. pylori y úlcera péptica, y se considera casí un prerrequisito para la ocurrencia de úlceras duodenales en ausencia de otros factores precipitantes, como ingesta de AINES, o Síndrome de Zollinger Ellison; en úlceras gástricas la asociación es menos fuerte, 80%; de igual forma se anota que existe evidencia epidemiológica que demuestra su asociación con cáncer gástrico 36.
La fuerte evidencia del papel patogénico del H. pylori radica en la marcada disminución de las recurrencias seguida a su erradicación; por eso es importante establecer su presencia en esta entidad 36.
20 rápida) o directos (cultivo bacteriano o identificación histológica) (anexo1-flujograma 2) 37.
El método más específico para su diagnóstico es el cultivo de la biopsia, pero aún no ha llegado a ser un procedimiento de rutina, y su mayor utilidad actual es la detección de la resistencia a los antibióticos. Otros métodos diagnósticos más nuevos incluyen la reacción en cadena de polimerasa en la biopsia, o en heces o en jugo gástrico 38.
1.2.5 COMPLICACIONES.
1.2.5.1 Hemorragia
a) Hemorragia activa, que puede ser torrencial o menos severa, que usualmente se manifiesta por hematemesis o contenido rojo o rosado por la sonda nasogástrica. Requiere de múltiples trasfusiones y la evidencia de hipovolemia es frecuentemente observada 39.
b) Aguda, pérdida sanguínea autolimitada, y se establece la cesación del sangrado por estabilidad hemodinámica y la no evidencia de sangrado fresco 39.
c) Sangrado crónico de semanas o meses. Las manifestaciones son por sangrado oculto o anemia ferropénica 39.
De acuerdo a ésto se puede establecer la indicación de la endoscopia y la urgencia; en la Categoría (a) se debe realizar endoscopia urgente, luego de lograr la estabilización hemodinámica del paciente. En la Categoría (b) el tiempo de realización de la endoscopia debe considerarse menos urgente, ya que el paciente está hemodinámicamente estable y sin evidencia de actividad, y, por último, en la Categoría (c) usualmente se requiere el estudio de todo el tracto gastrointestinal
21 1.2.5.2 Obstrucción.
La obstrucción al vaciamiento gástrico es una complicación frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica, que ocasíona retención gástrica, por lo que aquí la endoscopia es importante para excluir otras lesiones, y para la colocación de un balón de dilatación que alivie la obstrucción. La endoscopia puede estar indicada, como paso previo a la terapia quirúrgica de la úlcera 41.
1.2.5.3 Perforación.
La endoscopia se contraindica en este caso. En el estudio realizado por Minoli G y Cols se establecieron las siguientes conclusiones de endoscopia No indicada 42:
a) Cicatrización de úlcera duodenal.
b) Seguimiento de cicatrización de enfermedad benigna.
c) Vigilancia para malignidad en pacientes con atrofia gástrica, anemia perniciosa, acalasía tratada o previa a operación gástrica.
d) Malestar crónico, no progresivo y atípico para enfermedad orgánica conocida.
e) Pirosis no complicada que responde a la terapia médica.
f) Pacientes sin síntomas gastrointestinales corrientes, que van a ser llevados a cirugía gastrointestinal no superior.
g) Adenocarcinoma metastásico de sitio primario desconocido cuando los resultados no alteran el manejo.
h) Hallazgos radiológicos de úlcera del bulbo duodenal, no complicado, que ha respondido al tratamiento.
i) Hallazgos radiológicos de hernia hiatal asíntomática o no complicada.
22 1.2.6 TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENFERMEDAD ACIDOPEPTICA.
1.2.6.1 Objetivos del tratamiento.
Cuando iniciamos el manejo de un paciente con úlcera péptica tenemos como objetivo inicial el alivio de los síntomas, que en general se puede obtener con casí todas las alternativas farmacológicas disponibles, sin embargo el manejo sintomático no es suficiente, y cuando hablamos de un tratamiento adecuado de la ulcera péptica está implícito seleccionar un régimen terapéutico que asegure la cicatrización de la úlcera y una prevención de la recidivas, por lo que un tratamiento integral de la enfermedad debe incluir estrategias como la erradicación de la infección por Helicobacter pylori, o menos frecuentemente una terapia de mantenimiento 43.
1.2.6.2 Opciones terapéuticas.
Consideraremos inicialmente cada una de las alternativas terapéuticas, incluyendo algunas propiedades farmacológicas y clínicas básicas, para finalmente establecer las recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia y adaptándolas a las condiciones de nuestro medio, que es lo que determinará su real efectividad (anexo1-flujograma 3) 45.
1.2.6.2.1 Educación.
Existen factores de riesgo modificables, que contribuyen al desequilibrio entre factores agresores y de defensa de la mucosa, como son el consumo de AINES, alcohol y el tabaquismo; éstos se pueden intentar suspender como parte del manejo integral del paciente con ulcera péptica 46.
1.2.6.2.2 Dieta.
23 restrictivas. No hay ningún alimento que claramente sea deletéreo para la mucosa gastroduodenal, e incluso algunas sustancias tradicionalmente consideradas como “irritantes gástricos” podrían tener un efecto benéfico en la respuesta adaptativa citoprotectora. La ingesta de lácteos no se debe estimular como se hacía anteriormente, porque aunque tiene una relativa acción neutralizante, tiene también un efecto estimulante de la secreción ácida 46.
1.2.6.2.3Neutralizantes ácidos.
Fueron la piedra angular del manejo de pacientes con ulcera péptica, y usados en esquemas de horario y dosificación adecuados, tienen un efecto que se puede comparar con el de los bloqueadores de los receptores H2 47.
Estos buenos resultados observados en experimentos clínicos no siempre se reproducen en la práctica diaria, dada la baja adhesión al tratamiento debida a la dificultad en la dosificación y el porcentaje significativo de efectos indeseables 48.
Actualmente no se recomiendan como esquema de monoterapia pero se pueden usar para el manejo de síntomas iniciales o que se presentan durante el tratamiento antisecretor.
1.2.6.2.4 Sucralfato.
Es un complejo octosulfato de sucrosa y aluminio que se desdobla en pH ácido, aunque se ha demostrado que tiene efecto farmacológico aun con pH neutro. Tiene una acción citoprotectora dada por la formación de complejos adherentes con las proteínas en la base de la úlcera; además forma complejos con la pepsina y estimula la síntesis de protaglandinas endógenas 49.
24 infrecuentes dada su pobre absorción, aunque se han descrito náuseas y estreñimiento 49.
1.2.6.2.5 Antagonistas de receptores H2.
Durante mucho tiempo fueron los fármacos más usados en el tratamiento de la úlcera péptica. El primero en el mercado fue la cimetidina y posteriormente aparecieron nuevas generaciones como la ranitidina, nizatidina y famotidina, que son más potentes que la cimetidina; sin embargo, a pesar de esta diferencia en la potencia de los distintos anti H2, cuando se administran a dosis equivalentes, los porcentajes de eficacia en la cicatrización de la ulcera péptica son similares 50.
Sus concentraciones plasmáticas pueden disminuir cuando se administran simultáneamente con las comidas o con drogas como la metoclopramida, sucralfato y los neutralizantes ácidos. La dosificación recomendada para tratamientos de seis semanas es: cimetidina, 800 mg día; ranitidina, 300 mg día; famotidina, 40 mg día y nizatidina, 300 mg día. Estas dosis pueden ser repartidas en dos tomas diarias y a pesar de su vida media corta, su prescripción en una dosis única total en la noche no disminuye los porcentajes de cicatrización que son de 70 a 80% de los casos después de seis semanas de tratamiento 50.
1.2.6.2.6 Inhibidores de la bomba de protones.
Inhiben en forma irreversible la acción de la H-K ATPasa, lo que significa que su efecto sólo revierte cuando se sintetiza nuevamente la bomba. Es una prodroga que necesita de un pH ácido para transformarse en sulfenamida, que es su metabolito activo, esta transformación sólo debe hacerse a nivel de los canalículos de la célula parietal, por lo que para garantizar su absorción en forma intacta debe administrarse con una cubierta entérica que garantice su estabilidad al paso por la luz gástrica 52.
25 obedecer a diferencias en la posólogía que puede ir entre 20 y 80 mg día. Los porcentajes de cicatrización observada con otros IBP, como lanzoprazol y pantoprazol son similares a los encontrados con omeprazol y aunque hay algunas diferencias farmacodinámicas entre los diferentes IBP, estas variaciones no son clínicamente significativas, por lo que cualquiera de estos medicamentos a las dosis adecuadas son en la actualidad los más potentes medicamentos antisecretores y por lo tanto las drogas de primera elección en cuadros severos de ulcera Péptica 53.
Inducen hipergastrinemias severas, y en animales de experimentación se observó un efecto trófico sobre células enterocromafines, que puede llevar a la producción de tumor carcinoide. En humanos, aunque producen hipergastrinemia, no se ha descrito la presencia de esta complicación ni siquiera en pacientes que han recibido la droga durante varios años, por lo que se considera que el riesgo de desarrollo de tumor carcinoide asociado con su uso prolongado es casí inexistente54.
1.2.6.3 Terapia de erradicación de la infección por Helicobacter pylori.
El consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos reunió la mayoría de la información disponible acerca de la importancia de erradicar el Helicobacter pylori para modificar la historia natural de la ulcera péptica al disminuir las recidivas de esta entidad; los resultados de este consenso han servido como guía para el desarrollo de protocolos de investigación y manejo de la ulcera péptica en la mayoría de los países del mundo 55.
1.2.6.3.1 Esquemas triples.
26 Los esquemas triples tiene una menor aceptación que los esquemas dobles, dado que el paciente tiene que recibir en promedio 11-18 tabletas al día y padecer efectos adversos, como mareo, cefalea, náuseas y diarrea, los cuales los principales se presentan hasta en un 30% de los casos. Si la adherencia al tratamiento es menor del 54%, el esquema triple deja de ser costo efectivo comparado con los esquemas dobles 57.
1.2.6.3.2 Esquemas dobles.
Las combinaciones de un inhibidor de la bomba de protones con un antibiótico, como claritromicina o amoxacilina, han sido usados ampliamente y son esquemas bien tolerados, aunque con porcentajes de erradicación bajos (especialmente con amoxicilina) que en promedio están entre 70-75%, por lo que actualmente su uso es menos recomendado y en general cuando se escoge un inhibidor de la bomba de protones, éste debe ir acompañado de dos antibióticos. La combinación más usada es claritromicina con metronidazol o amoxicilina, con lo que se logra un porcentaje de erradicación de 85-90% en una semana de tratamiento58. No hay
hasta el momento suficiente información sobre si prolongar este esquema por dos semanas incrementa significativamente el porcentaje de erradicación58.
1.2.6.3.3 Otros esquemas.
Algunos esquemas que combinan antiH2 con dos antibióticos, así como la combinación de ranitidina con bismuto y un antibiótico, han sido aprobados por la FDA, pero aún no hay información suficiente para establecer los reales porcentajes de erradicación59.
27 estrategias para obtener mejores porcentajes de erradicación o como drogas alternativas en caso de resistencia antibiótica59.
Con la información disponible hasta el momento, se puede decir que la combinación de IBP con metronidazol y claritromicina y los esquemas de bismuto, metronidazol, tetraciclina, más un antisecretor que puede ser anti H2 o IBP, son los esquemas más eficaces de erradicación (anexo 2-tabla 1) 60.
Dado que ambos esquemas tienen porcentajes similares de erradicación, en la selección de uno u otro puede mediar el costo del tratamiento inicial y la tolerancia que depende especialmente de los efectos secundarios. Es importante dar una buena explicación al paciente, insistiéndole sobre el beneficio de adherirse a la terapia y advertirlo sobre posibles efectos secundarios que en general no son severos y que no deben conducir a una suspensión del tratamiento60.
Las dosis recomendadas de cada uno de los medicamentos disponibles para la erradicación del Helicobacter pylori están señaladas en la (anexo 2-tabla 2).
1.2.6.3.4 Recomendación actual de tratamiento de la úlcera péptica.
1. Si la úlcera péptica se encuentra asociada con infección por Helicobacter pylori se debe iniciar tratamiento de erradicación (anexo 2-tabla 3)61.
2. Si el esquema de erradicación elegido incluye un IBP, éste se debe continuar hasta completar cuatro semanas de tratamiento en la úlcera duodenal y seis semanas en la úlcera gástrica61.
3. Si el esquema de erradicación no incluye un IBP, se debe adicionar terapia convencional para lograr un alivio sintomático y asegurar la cicatrización61.
28 5. Se preferirá un IBP si existen criterios de severidad de la enfermedad ulcerosa62.
1.2.6.5 Terapia de mantenimiento.
Dadas las altas tasas de recidiva de la úlcera péptica que se aproxima a 80% en el primer año, se hace necesario usar opciones terapéuticas que disminuyan estas recidivas. Hoy se reconoce que la erradicación del Helicobacter pylori es la estrategia más efectiva para disminuir las recidivas a cifras que se aproximan al 5-10% 63.
En pacientes en los que no se alcance la erradicación del Helicobacter pylori o no se logren suspender otros factores, como el uso de AINES, se hace indispensable el uso de terapia de mantenimiento, con lo que se logra disminuir las recidivas a 20-25% 64. Los antiH2 y el sucralfato usados a un 50% de la dosis estándar en la
noche, son efectivos como terapia de mantenimiento 65.
En pacientes con cuadros severos iniciales, especialmente si hubo refractariedad al tratamiento con antiH2, se recomienda usar un IBP como terapia de mantenimiento a un 50% de la dosis que se necesitó para lograr la cicatrización66.
No hay un acuerdo sobre la duración de la terapia de mantenimiento. Si después de un año de mantenimiento la terapia se suspende, las recaídas nuevamente son superiores al 50%.
1.2.7 ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Y ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA.
29 probablemente progresan a úlceración, llegándose a tener una prevalencia del 20% de úlcera en estos pacientes que consumen ASA u otros AINES, sin que exista evidencia suficiente que demuestre ausencia de gastrolesividad en ninguno de ellos67.
Igualmente, el efecto antiplaquetario y antitromboxano que tienen estos medicamentos, aumenta en cuatro veces la incidencia de aparición de complicaciones de la úlcera, como son la hemorragia y la perforación. Existen, ya claramente determinados, “modificadores de riesgo” para consumidores de AINES, tal como lo plantea Hawkey (anexo 2-tabla 4) 67.
1.2.8 CIRUGIA PARA LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA.
Con el entendimiento del papel de Helicobacter pylori en la fisiopatología de la úlcera péptica, lográndose la curación en la mayoría de las úlceras, el tratamiento electivo de la enfermedad ulcerosa duodenal no complicada ha desaparecido. La cirugía es reservada para las úlceras que se complican con perforación, hemorragia o estenosis pilórica. La intratabilidad es la causa más frecuente de cirugía electiva. Paradójicamente, a pesar de estos cambios, no hay disminución de las muertes por enfermedad péptica, probablemente por el frecuente consumo de AINES y alcohol en ancianos68.
1.2.8.1 Intratabilidad.
En la actualidad, la intratabilidad es una indicación infrecuente para intervención quirúrgica. El diagnóstico de intratabilidad se basa en la evaluación del curso de la enfermedad ulcerosa en cada paciente. Se ha propuesto como criterios69:
a) No cicatrización después de 12 semanas de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
30 1.2.8.2 Elección del procedimiento quirúrgico de complicaciones.
Los objetivos deben ser: mortalidad operatoria nula, ausencia de nuevos síntomas o efectos colaterales (dumping, diarrea, vómito bilioso) y recurrencia de la úlcera. Los ensayos clínicos han demostrado que, con excepción de la frecuencia de recurrencia de la úlcera, no hay diferencias entre los diversos procedimientos quirúrgicos. El procedimiento más realizado ha sido la vagotomía de células parietales sin drenaje, con una mortalidad operatoria de 0.26%, una recurrencia de 4 a 11% y ausencia de efectos colaterales70.
1.2.8.3 Hemorragia.
Un 15 a 20% de los pacientes ulcerosos presenta hemorragia durante el curso de su enfermedad, con mayor frecuencia si es una úlcera duodenal. Cerca del 80% de los pacientes admitidos por úlcera duodenal dejan de sangrar espontáneamente en las primeras ocho horas de su ingreso71.La endoscopia
permite el diagnóstico de la lesión sangrante, la posibilidad de recurrencia y la intervención terapéutica en las lesiones de alto riesgo, lográndose una hemostasía exitosa en el 90% de las lesiones con sangrado activo, requiriendo cirugía menos del 10% de los pacientes tratados con hemostasía terapéutica. Las indicaciones para cirugía están relacionadas en la (anexo2 -tabla 5) 71.
1.2.8.4 Perforación.
31 1.2.8.5 Penetración.
Una úlcera localizada en la pared posterior del estómago y duodeno, por contigüidad perfora el páncreas, el hígado o la vía biliar sin permitir la filtración de contenido digestivo a la cavidad peritoneal. Se sospecha por cambios en el patrón del dolor e irradiación al dorso, Las úlceras penetrantes responden bien a la terapia médica. Las úlceras con penetración complicada con formación de fístula gastrocólica o fístula coledocoduodenal. No es necesaria la intervención quirúrgica, salvo que existan complicaciones biliares o por la severidad de la enfermedad duodenal73.
1.2.8.6 Estenosis pilórica.
Ocurre en el 2% de los pacientes con enfermedad ulcerosa y es secundaria al edema y a la estenosis cicatricial del píloro o duodeno. El procedimiento quirúrgico recomendado es la vagotomía con antrectomía o piroloplastia. Recientemente se ha propuesto en casos con síntomas leves, dilatación neumática del píloro, con éxito en dos tercios de los pacientes74.
1.2.9 TRATAMIENTO QUIRURGICO.
32 1.2.9.1 Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera duodenal.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la ulcera duodenal son la vagotomía troncular con drenaje, la vagotomía supraselectiva y la vagotomía con antrectomía. La vagotomía troncular altera la motilidad antropilorica y causa estasis gástrica, por lo que debe asociarse siempre a una técnica de drenaje gástrico. La vagotomía gástrica proximal o supraselectiva consiste en la sección de todas las ramas vágales anteriores y posteriores que inervan el área glandular fundica del estómago y preservan las ramas antrales y las ramas extragastricas. La preservación de las ramas antrales garantiza la función motora antropilorica y el correcto vaciamiento gástrico, lo que hace innecesario el procedimiento de drenaje. En el caso de la vagotomía troncular y antrectomía, la continuidad gastrointestinal se restablece mediante una gastroduodenostomia (Billroth I) o una gastroyeyunostomia (Billroth II) 75.
1.2.9.2 Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera gástrica.
33 CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO.
2.1 DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA.
2.2.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN.
La modalidad de investigación está apoyada del paradigma crítico propositivo, el mismo que se enfoca de sobre manera en el ser humano y su comportamiento y trata de buscar soluciones que ayuden en la prevención del problema de estudio.
Adicionalmente este trabajo constituye una investigación de carácter social, por cuanto analiza problemas de salud del ser humano dentro de la sociedad, en este caso de pacientes con úlcera péptica.
Según la medición. En un enfoque investigativo sobre el cual se desarrolla es cualitativo porque busca la comprensión y la descripción de los factores que provocan úlcera péptica en mayores de 20 años.
Es cuantitativa porque busca los factores de riesgo, mediante la estadística podemos orientarnos hacia los aspectos principales y el objeto de estudio.
2.2.2 TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACION
La investigación será de tipo descriptiva, en la medida que se medirán las variables de estudio de cada paciente.
Este es un estudio de diseño transversal, porque se va a recolectar datos específicos, con corte a una fecha determinada.
34 Diseño no experimental. Se efectuara la revisión de las historias clínicas que presenten diagnóstico de úlcera péptica, para la medición de sus características en forma independiente.
2.2.3 ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN.
Por su acción es un estudio descriptivo, exploratorio y retrospectivo de corte transversal, beneficiara tanto a médicos, a la universidad autónoma regional de los andes “UNIANDES” y a los pacientes. A los médicos porque les puede orientar a un manejo más óptimo de la úlcera péptica y a la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes porque se benefician de una atención homogénea y de calidad contrastada.
2.2.4 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS.
2.2.4.1 Método del nivel teórico del conocimiento.
Histórico- Lógico
Porque está vinculado al conocimiento de las distintas etapas de dicha patología y permite conocer su sucesión cronológica, evolución y desarrollo de la úlcera péptica.
De tal manera permite la recopilación y recolección de datos ya existentes y que se estudiaran para así poder fundamentar el marco teórico basados en fundamentos científicos.
Analítico - Sintético
35 2.2.4.2 Técnicas de Investigación
Las técnicas de investigación que se emplearan en este proyecto son de campo: La observación directa ya que se analizara datos de evaluación de los pacientes.
2.2.4.3 Instrumentos de investigación.
La observación científica para identificar los principales factores de riesgo que producen la úlcera péptica.
Ficha de recolección de datos.- Se elaborará una ficha que permitirá registrar características clínicas y enfermedades asociadas de la úlcera péptica. (Anexo 5)
Encuesta: para obtener datos que nos brindan información sobre los pacientes con úlcera péptica del Hospital General de Latacunga. (Anexo 4)
2.2.5 POBLACIÓN Y MUESTRA.
2.2.5.1 Población.
La investigación se realizará en 60 pacientes atendidos en el servicio de gastroenterología del Hospital General de Latacunga.
2.2.5.1.1 Criterios de inclusión.
Pacientes con diagnóstico de ulcera péptica por endoscopia alta. Que los expedientes estuvieran completos y a disponibilidad. Edades mayores de 20 años.
2.2.5.1.2 Criterios de exclusión.
36 2.2.5.2 Muestra
Pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.
2.6 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
2.6.1 Plan de Procesamiento de la información.
Recolección de datos.
Revisión crítica de la información recogida; es decir limpieza de información defectuosa: contradictoria, incompleta, no pertinente, etc.
Repetición de la recolección, en ciertos casos individuales, para corregir fallas de contestación.
Representaciones gráficas de los resultados. Análisis e interpretación de cada gráfico.
2.6.2 Tabulación de información
Las operaciones de tabulación de las informaciones obtenidas fueron revisadas y procesadas· en programas de computadora digital
2.6.3 Plan de tabulación
Se realizaron mediante medios relativos tales como frecuencia y porcentaje.
2.6.4 Principios éticos
37 CUADRO N° 1
ANALISIS ESTADISTICO.
Tabla 1. Distribución de pacientes según la edad. Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo 2014 a abril 2015.
20-29 años 1 2%
30-39 años 2 3%
40-49 años 5 8%
50-59 años 10 17%
60-69 años 22 37%
70-79 años 18 30%
>80 y mas 2 3%
Total 60 100%
Fuente: Hospital Provincial General de Latacunga Autor: Vargas Puetate Roberto Saúl
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.
El 37% tiene entre 60-69 años, el 30% tiene 70-79 años. Nuestros resultados se
corresponden con los encontrados por otros autores, que refieren un predominio
de esta enfermedad en el sexo masculino, en las edades entre 60 a 69 años.
2% 3% 8% 17% 37% 30% 3%
Grafico 1. Distribución de pacientes según la edad. Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo 2014 a abril 2015.
38 CUADRO N° 2
ANALISIS ESTADISTICO.
Tabla 2. Distribución de pacientes según el sexo. Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo del 2014 a abril 2015.
Masculino 45 75%
femenino 15 25%
Total 60 100%
Fuente: Hospital Provincial General de Latacunga Autor: Vargas Puetate Roberto Saúl
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.
En el siguiente grafico el 75% es masculino, el femenino un 25%. Lo que significa que existe una proporción del sexo masculino 3:1 sobre el femenino. Nuestros
resultados correspondes con estudios de otros autores.
75% 25%
Grafico 2. Distribución de pacientes según el sexo. Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo del 2014 a abril 2015.
39 CUADRO N° 3
ANALISIS ESTADISTICO.
Tabla 3. Distribución de pacientes según la etnia. Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo del 2014 a abril 2015.
Blanco 12 20%
Mestizo 27 45%
Indígena 18 30%
Afro-ecuatoriano 3 5%
total 60 100%
Fuente: Hospital Provincial General de Latacunga Autor: Vargas Puetate Roberto Saúl
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.
El 45% son mestizos, seguido de un 30% de indígenas y en tercer lugar la raza blanca con un 20% y un 5% afro-ecuatorianos. Estos resultados no corresponden con los estudios y bibliografía revisada de otros autores.
20%
45% 30%
5%
Grafico 3. Distribución de pacientes según la etnia. Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo del 2014 a abril 2015.
Blanco Mestizo Indígena
40 CUADRO N° 4
ANALISIS ESTADISTICO.
Tabla 4. ¿Usted es fumador? Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo del 2014 a abril 2015.
Si 22 37%
No 38 63%
Total 60 100%
Fuente: Hospital Provincial General de Latacunga Autor: Vargas Puetate Roberto Saúl
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.
El 63% no consume tabaco, el 37% lo hace activamente. Los resultados concuerdan por otros estudios realizados en España.
37% 63%
Grafico 4. ¿Usted es fumador? Servicio de Gastroenterología del Hospital de Latacunga. Mayo del 2014 a abril 2015.
