Metodología empleada para el desarrollo de la propuesta

En la metodología empleada para el desarrollo de la propuesta se utilizó métodos de conocimiento empírico y teóricos, basándonos en conceptos generales de varios autores sobre la ulcera péptica y los tratamientos que forman parte, teniendo en cuenta que la ulcera péptica es una enfermedad crónica y genera grandes gastos de recursos médicos.

En el método empírico se utilizó la observación clínica indirecta ya que se trabajó con las historias clínicas de los pacientes del hospital General de Latacunga del servicio de medicina interna.

55 3.5.4.1 Guía de manejo clínico de ulcera péptica en pacientes mayores de 20 años del Hospital General de Latacunga. (Anexo 6)

3.5.4.2 Métodos de Estudio para el diagnóstico de ulcera péptica.

Laboratorio General en busca de:  Anemia

 Aumento de ERS  Inmunodepresión

Seriada Esofagogastroduodenal:

 Sensibilidad 80% con doble contraste y 60% contraste simple

 Desventajas: no permite la toma biopsias, por lo tanto cuando se detecta una lesión ulcerada por SEGD, se indica la endoscopia.

 Es un método que en la actualidad ha perdido vigencia y ha sido reemplazado por la endoscopia digestiva alta

Endoscopia Digestiva Alta:

 Es el gold standard para el diagnóstico de la ulcera péptica

 Nos permite diferenciar y caracterizar el tipo de ulcera, la toma de biopsias de los bordes de la ulcera y de mucosa sana para el estudio del H. pylori Las ulceras gástricas:

 Siempre deben biopsiarse, independientemente del tamaño y del aspecto endoscópico

 Las mismas deben ser biopsiadas al momento del diagnóstico (excepto en ulceras complicadas)

 Se deben tomar al menos 6 biopsias de los bordes de la lesión + 2 biopsias de antro y 2 de cuerpo gástrico para H. pylori

56 Las ulceras duodenales:

No deben ser biopsiadas, salvo que el endoscopista tenga la impresión que se trate de una lesión maligna (infrecuente). Algunos autores proponen tomar biopsias para Helicobacter pylori (principalmente en estomago para evaluar grado histológico de lesión), en cambio otros (dada la alta prevalencia de infección en ulceras duodenales) proponen no biopsiar y realizar tratamiento empírico.

3.5.4.3 Método de estudio para el Helicobacter pylori

Métodos invasivos:

 Biopsia y posterior tinción para observación directa, “gold standard” (S 95%, E 100%)

 Test de la ureasa (S 97%, E 95%)  Cultivo de la biopsia (S 80%, E 100%) Métodos no invasivos:

 Serológicos (IgG por ELISA). Detecta exposición a la bacteria por lo tanto no es útil para evaluar respuesta al tratamiento (S 85%, E 79%)

 Test de la urea en el aire espirado (de elección) (S 100%, E 98%)  Antígenos en materia fecal (S98%, E 99%)

En nuestro Hospital contamos solo con la posibilidad de realizar biopsias para observación directa y cultivo. Si bien constituye un método invasivo, tiene una sensibilidad aceptable (95 a 100%).

Interrogar si el paciente se encuentra en tratamiento con antibióticos, compuestos de bismuto o IBP, o lo estuvo los días previos a la realización del diagnóstico, ya que pueden producirse falsos negativos por disminución del número de bacterias o migración hacia el techo gástrico del microorganismo.

Las recomendaciones sugieren suspender el tratamiento antibiótico o con compuestos de bismuto 30 días antes de la prueba diagnóstica y 15 días antes en

57 el caso de tratamiento con IBP (el uso de antagonistas de los receptores H2 no interfiere en el diagnóstico de la infección).

3.5.4.4 Tratamiento médico de pacientes con ulcera péptica.

La triple terapia es más eficaz que la doble terapia y tanto como la cuádruple. Una semana es casi tan efectiva como dos, tiene un costo menor y menos efectos adversos, por lo que parece tener una mejor relación costo-efectividad; sin embargo algunas sociedades recomiendan 14 días de tratamiento, por su mayor tasa de erradicación (un 4% superior).

La erradicación se produce en el 82-84% de los casos y las reinfecciones suponen menos del 1% anual. En estudios publicados recientemente la eficacia de la triple terapia con claritromicina parece ir en descenso debido principalmente al aumento de la tasa de resistencia a este antibiótico.

Otra alternativa de tratamiento es la terapia secuencial que consiste en una fase de inducción de 5 días con una terapia doble (IBP 2 veces al día y amoxicilina 1 g/12 h), seguido inmediatamente por una terapia triple durante 5 días (IBP, metronidazol 500 mg y claritromicina 500 mg, administrados cada 12 h). Este tipo de tratamiento obtuvo buenos resultados con tasas de erradicación significativamente superiores a los de la terapia triple, sin embargo aún se encuentra en estudio y faltan datos para recomendar su uso. Tratamientos alternativos para erradicación de HP

Segunda línea (tras fracaso de tratamiento de elección) Duración 7-10 días

• IBP DD • Subcitrato de bismuto 120 mg/6h • Tetraciclina clorhidrato 500 mg/6h • Metronidazol 500 mg/8 h O también: • IBP DD

58 • Amoxicilina 1g/12h

• Levofloxacina 500mg/12h

3.5.4.5 Tratamiento de pacientes con Úlceras Gástricas

H. pylori (+) / AINEs (-): Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis simple durante 5 semanas más. Duración: 6 semanas

H. pylori (+) / AINEs (+): Suspender AINEs. Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis doble Durante 5 semanas más. Duración: 6 semanas

H. pylori (-) / AINEs (+): Suspender AINEs + IBP a dosis doble. Duración: 6 semanas.

3.5.4.6 Tratamiento de pacientes con Úlceras Duodenales

H. pylori (+) / AINEs (-): Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis simple durante 3 semanas más. Duración: 4 semanas

H. pylori (+) / AINEs (+): Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis doble durante 3 semanas más. Duración: 4 semanas

H. pylori (-) / AINEs (+): Constituye una eventualidad rara. Debería reestudiarse H. pylori, mientras realizar tratamiento con IBP a dosis doble por 4 semanas.

Duración: 4 semanas.

3.5.4.7 Tratamiento de Úlcera Péptica AINE (-) y H. pylori (-).

Constituyen aproximadamente 1/3 de las ulceras pépticas (20-40%). Se denominan ulceras idiopáticas. Para su diagnóstico requieren:

 Descartar consumo subrepticio de AINEs  2 pruebas (-) para H. pylori

 Que durante la realización de las pruebas no haya consumido: IBP, bismuto, antibióticos o este cursando una hemorragia digestiva activa

Presentan mayor riesgo de complicaciones (sangrado) y mayor tasa de recurrencia.

59 3.5.4.8 Causas de Úlcera AINE (-) y Helicobacter pylori (-)

• Infección por H. pylori subdiagnosticada • Uso no reconocido de AINEs

• Uso de medicación ulcerogenica • Enfermedad de Crohn • Neoplasia, linfoma • Isquemia vascular • Radioterapia • Helicobacter heilmannii • CMV, HSV, TBC, sífilis, HIV

• Enfermedades sistémicas (grandes quemados, ulceras por stress) • Ulcera de Cameron

• Mastocitosis sistémica • Zollinger Ellison

3.5.4.9 Manejo médico de las Complicaciones de la úlcera péptica.

Hemorragia

 Paciente inestable hemodinámicamente: (manejo en UTI) Iniciar maniobras de reanimación (colocar 2 accesos venosos cortos y gruesos, reposición de volumen, transfusión de unidad de sedimento globular (USG), colocar sonda vesical). El objetivo es revertir el shock hipovolémico y la pérdida de sangre.

 Paciente compensado: Descartar hemoptisis y epistaxis, indagar sobre

ingesta de hierro y crema de bismuto. Tacto rectal para evaluar la presencia de melena. Colocar sonda nasogástrica (SNG) y realizar lavado gástrico

60  Leve: Perdida sanguínea estimada en 750-1250 ml, representa un 15-25% de

la volemia. Al examen físico encontramos un paciente lucido, normotenso, FC < 100 latidos/minuto.

 Moderada: Perdidas de 1250-2000 ml (25-40% de la volemia). FC entre 100- 120 lat/min. Hipotensión ortostatica, mareos y confusión.

 Severa: Perdidas > 2000 ml, corresponde al 40% de la volemia. FC >120 lat/min. TA < 90 mmHg. Signos cutáneos de hipoperfusión.

Perforación

Ocurre en el 2-10% de las ulceras. Sitios más frecuentes: pared anterior del duodeno (60%), antro (20%) y curvatura menor (20%).

Esta complicación se observa predominantemente en personas con consumo crónico de AINEs y ancianos.

Clínicamente se presenta con dolor abdominal, SIRS e irritación peritoneal. Ante la sospecha diagnostica solicitar Rx abdomen de pie, de tórax, laboratorio y medio interno. El tratamiento es quirúrgico.

Obstrucción del tracto gástrico

La enfermedad ulcero péptica es responsable de entre el 5-8% de las OTSG. Se relaciona a ulceras pilóricas o duodenales.

Tratamiento: SNG descompresiva e IBP EV. Se recomienda iniciar además tratamiento de erradicación para HP, dado que favorece la resolución de la obstrucción.

Cuando no hay respuesta al tratamiento médico se puede intentar la dilatación endoscópica. Si no se logra la mejoría se recurrirá al tratamiento quirúrgico.

61 3.5.4.10 Seguimiento de la enfermedad ulcero péptica.

Úlceras Gástricas

Recomendamos realizar endoscopia de control a todos los pacientes con ulcera gástrica. En el mismo acto endoscópico deben realizarse biopsias para corroborar la erradicación del H. pylori, y debe realizarse una vez completado el tratamiento indicado. Vale aclarar que algunos autores recomiendan endoscopia de control solo en pacientes con ulceras dudosas o con mala respuesta al tratamiento.

Úlceras Duodenales

No realizar control. Salvo que los síntomas no mejoren, que sea una ulcera gigante o que haya tenido complicaciones.