2Sedación y analgesia en pediatría

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TEMA

Sedación y analgesia en pediatría

J.M. Garrido Miranda

1. ANALGÉSICOS

1.1. PARACETAMOL.

Nombre comercial: Apiretal ®.

Presentación: comprimidos 160 mg., gotas 100 mg./ml., supositorios 250 mg.

Dosis: 5-10 mg./kg./dosis (no pasar de 40 mg./kg./día).

Vías de administración: oral y rectal.

Intervalo de dosis: 6 horas.

Indicaciones: dolor leve, fi ebre, gripe, resfriado común.

Observaciones: exantemas, hepatotoxicidad.

Antídoto: N-acetilcisteína.

1.2. IBUPROFENO.

Nombre comercial: Dalsy ®.

Presentación: jarabe 100 mg./5 ml.

Dosis: 5-10 mg./kg./dosis (20-40 mg./kg./día).

Vía de administración: oral.

Intervalo de dosis: 6-8 horas.

Indicaciones: procesos infl amatorios, dolor leve.

Observaciones: trastornos gastrointestinales, hemorragias digestivas.

1.3. ACIDO ACETILSALICÍLICO.

Nombre comercial: Aspirina infantil ® o Adiro ®.

Presentación: comprimidos 0,125 gr. (niños menores de 12 años).

Dosis: 10-15 mg./kg./dosis (no pasar de 100 mg./kg/.día):

- 1-2 años: media /6-8 h.

- 2-4 años: 1/6-8 h.

- 4-6 años: 1,5-2/6-8 h.

- 6-12 años: 2-2,5/6-8 h.

Vía de administración: oral.

Intervalo de dosis: 6-8 h.

Indicaciones: procesos infl amatorios, dolor leve, fi ebre, gripe, resfriado común.

Observaciones: cuidado en ulceraciones digestivas y en predisposición hemorrágica, salicilismo.

1.4. CODEÍNA.

Nombre comercial: Codeisan ®.

Presentación: comprimidos 30 mg., jarabe 6,33 mg./5 ml.

Dosis: 1-1,5 mg./kg./día (máx: 60 mg./dosis).

Vía de administración: oral.

Intervalo de dosis: 4-6 h.

Indicaciones: dolor moderado, tos.

Observaciones: Hábito, depresión SNC, convulsiones, disnea, no en lactantes menores de 2 años, inhibición motilidad ciliar y sequedad de secreciones.

1.5. METAMIZOL.

Nombre comercial: Nolotil ®.

Presentación: cápsulas 575 mg., ampollas 2 gr., supositorios 1 gr. (mayores 12 años), supositorios 0,5 gr. (3-11 años y 1-3 años).

Dosis: 5-10 mg./kg./día.

Vías de administración: oral, rectal, IV, IM.

Intervalo de dosis: 8 h.

• Supositorios 1gr. Mayores de 12 años: 1/8-12 h.

• Supositorios 0,5 gr.:

- 3-11 a: 1/6-8 h.

- 1-3 a: 1/2/6-8 h.

Indicaciones: dolor moderado, espasmo biliar, espasmo G-I, espasmo G-U, hiper-

termia, neuralgias.

Observaciones: evitar en agranulocitosis y reacciones cutáneas, fi ebre, shock, atrofi a óptica.

1.6. DICLOFENACO.

Nombre comercial: Voltarén ®.

Presentación: comprimidos 50 y 100 mg., cápsulas 10 mg., supositorios 100 mg., solución inyectable 75 mg.

Dosis: 0,5-3 mg./kg./día (mayores 1 año).

Vías de administración: oral, rectal, IM.

Intervalo de dosis: 8-12 h.

Indicaciones: artritis traumática, artritis reumatoide, infl amación reumática ex- traarticular, postoperatorios, dolor moderado.

Observaciones: trastornos G-I, trastornos SNC.

1.7. INDOMETACINA.

Presentación: cápsulas 25 y 75 mg., sup. 50 y 100 mg., inyectable IV 1 mg., gel 1%.

Dosis: 1,5-2,5 mg./kg./día (máx. 150-200 mg./día).

Vías de administración: oral, rectal, IV y tópica.

Intervalo de dosis: 6-8 h.

Indicaciones: procesos infl amatorios.

Observaciones: trastornos GI, trastornos SNC, antiagregación plaquetaria, disfun- ción renal, hiperkaliemia, hiponatremia; no en RN con HIC, enterocolitis necrotizante o coagulopatía.

1.8. NAPROXENO.

Nombre comercial: Naprosyn ®.

Presentación: comp. 500 mg., comp liberación controlada 1 gr., sobres 500 mg., supositorios 500 mg., gel 1%.

Dosis: 10-20 mg./kg./día.

Vías de administración: oral, rectal y tópica.

Intervalo de dosis: 12 h.

Indicaciones: dolor, dolor articular, dolor muscular, esguinces, sinovitis, tenosino- vitis, tortícolis.

Observaciones: reacciones cutáneas, ulcus, antiagregación plaquetaria.

1.9. KETOROLACO.

Nombre comercial: Toradol ®.

Presentación: solución inyectable 10 mg., solución inyectable 30 mg., comprimidos 10 mg.

Dosis:

- Dosis inicial IV: 1 mg./kg.

- Dosis repetidas IV: 0,5 mg./kg./6h con un máximo de 30 mg./6h.

Vías de administración: oral, IM, IV.

Indicaciones: dolor moderado y procesos infl amatorios importantes.

Observaciones: hiperkaliemia, trastornos GI.

1.10. TRAMADOL.

Nombre comercial: Adolonta ®.

Presentación: solución inyectable 100 mg., cáp. 50 mg., gotas 100 mg./ml., sup.

100 mg.

Dosis: 1-1,5 mg./kg. de peso en dosis única.

Vías de administración: oral, IM, IV, SC, rectal.

Indicaciones: dolor de intensidad moderada-grave.

Observaciones: adm bajo precauciones especiales en pac con TCE, shock, perturbación del conocimiento, tr del centro o de la función respiratoria o con HTIC; convulsiones.

1.11. CLORURO MÓRFICO.

Dosis:

- 5-7 mcg./kg./h. IV.

- 0,1-0,2 mg./kg . IM o SC.

Vías de administración: IV, IM, SC.

Indicaciones: dolor intenso.

Observaciones: depresión respiratoria, estreñimiento, espasmos musculatura lisa, náuseas, vómitos.

Antagonista: naloxona.

1.12. FENTANILO.

Dosis:

- 1 mcg./kg./h. IV.

- 2-4 mcg./kg. SL.

Vías de administración: IV, SL, chupa-chups.

Indicaciones: dolor intenso.

Observaciones: es de efecto más rápido, no libera histamina, carece de efectos hemodinámicos y provoca menos náuseas y vómitos que otros opiáceos.

Antagonista: naloxona.

C. MÓRFICO 1 cc. = 10 +g.

FENTANILO 1 ml. = 50 +g.

KETAMINA 1 ml. = 10 ó 50 mg.

MIDAZOLAN 1 ml. = 5 mg.

PROPOFOL 1 ml. = 10 mg.

FÁRMACO DOSIS I/V PREPARACIÓN

Carga: 0,1 mg./kg.

Mantemiento: 20-50 +g./kg./h.

Carga: 2-4 +g/kg.

Mantemiento: 2-5 +g./kg./j.

Carga: 1-2 mg./kg.

Mantemiento: 0,5-2 mg./kg./h.

Carga: 0,2-0,4 mg./kg.

Mantemiento: 0,2-1 mg./kg./h.

Carga: 1-2 mg./kg.

Mantemiento: 1-5 mg./kg./h.

Kg x 50 = mg. de droga a diluir con sol. fi siol. hasta completar 50 cc.

1 ml./h. = 1 +g./kg./h.

Idem C. Mórfi co.

Solución pura.

Kg x 50 = mg. de droga a diluir con sol. fi siol. hasta completar 50 ml.

1 ml./h. = 1 +g./kg./h.

Solución pura.

Herida abierta:

TAC o LET (solución).

Herida cerrada:

EMLA (crema)

Anestésicos inyectables:

Lidocaína amortiguada al 1%

MEDICAMENTOS DOSIS

1 a 3 ml.

25 g.

Max: 0,5 ml./kg.

INICIO DURACIÓN Anastésicos locales

Sedantes

15 a 30 min.

60 min.

2 a 5 min.

45 a 60 min.

1 a 2 h.

30 min.

Midazolam.

Vía rectal.

Vía oral.

Intranasal.

Intramuscular.

Intravenosa.

Diazepam.

Vía oral.

Intravenosa.

0,25-0,5 mg./kg.

0,5-0,7 mg./kg.

0,2-0,5 mg.

0,05 mg.-0,15 mg./kg.

0,05 mg.-0,15 mg./kg.

0,2-0,5 mg./kg.

0,05-0,2 mg./kg.

10 a 30 min.

15 a 20 min.

5 a 15 min.

10 a 20 min.

2 a 3 min.

15 a 20 min.

10 a 20 min.

60 a 90 min.

45 a 90 min.

45 a 60 min.

1 a 2 h.

30 a 60 min.

60 a 90 min.

2 a 3 h.

(Continúa en página siguiente)

Ketamina vía oral.

Intramuscular.

Intravenosa.

1 a 2 h.

60 a 90 min.

10 a 30 min.

Óxido nitroso.

Propofol.

Prometazina intramuscular.

Hidrato de cloral vía oral.

Hidroxina intramuscular.

Clorpromazina.

50% + oxígeno 2 a 5 mg./kg.

0,5 a 1 mg./kg.

25 a 100 mg./kg.

0,5 a 1 mg./kg.

No se recomienda.

3 a 5 min.

1 a 3 min.

15 a 30 min.

45 a 90 min.

90 a 120 min.

3 a 5 min.

30 a 45 min.

4 a 8 h.

4 a 6 h.

6 h.

10 a 30 min.

2 a 10 min.

30 a 60 s.

6 a 10 mg./kg.

3 a 5 mg./kg.

1 a 2 mg./kg.

2. HIPNÓTICOS

Como su nombre indica su principal función es la inducción del sueño. Presentan una serie de acciones comunes como son:

• Disminución del metabolismo del SNC, su fl ujo y la PIC.

• Se usan exclusivamente por vía intravenosa.

• Producen depresión cardiovascular.

• Tienen capacidad anticonvulsionante.

• Dan depresión respiratoria.

2.1. PENTOTHAL SÓDICO (TIOPENTAL®): VIALES 0,5 Y 1 GR. EN 20 ML. DE DISOLVENTE (1 M. = 25 MG. Y 1 ML. = 50 MG. RESPECTIVAMENTE).

Induce hipnosis y anestesia pero no analgesia. Es anticonvulsivante. Disminuye el metabolismo del SNC, su fl ujo y la PIC. Inicio de acción en 30 sg. y dura entre 5-15 minutos.

Dosis:

• Bolo: 2-5 mg./kg.

MEDICAMENTOS DOSIS INICIO DURACIÓN

Sedantes Tiopenthal.

Intravenosa.

Intramuscular.

2 a 5 mg./kg.

4 a 6mg./kg. 30 a 60 s.

10 a 20 ming. 15 a 30 min.

1 a 4 h.

Analgésicos opiáceos Morfi na endovenosa.

Nalbufi na endovenosa.

Fentanilo endovenoso.

Sulfentanilo intranasal.

Meperidina oral o intramuscular.

0,1 - 0,2 mg./kg.

0,1 - 0,2 mg./kg.

1 a 3 mcg./kg.

0,7 a 1 mcg./kg.

1 a 2 mg./kg.

5 a 20 min.

5 min.

2 a 3 min.

5 a 15 min.

Variable.

2 a 4 h.

2 a 4.

45 a 60 min.

1 a 2 h.

4 h.

Disociativo

Otros

• Perfusión continua: 1 mg./kg./hora.

Es importante no administrarlo ni perfundirlo por la misma vía que inotrópicos ni mezclar con otros fármacos. Efecto miorrelajante directo. Como efectos secundarios pueden aparecer hipotensión arterial, bradicardia, depresión cardiorrespiratoria, náuseas y vómitos.

2.2. PROPOFOL (DIPRIVAN®): AMP. 20 ML. Y VIALES DE 50 Y DE 100 ML.

CON 10 MG./ML.

Está indicado para la sedación a corto plazo en UCI. Su principal ventaja es el rápido despertar que proporciona y su mayor inconveniente el elevado precio. Se ha demostrado en algunas investigaciones un destete más rápido en ventilación mecánica utilizando el propofol. Debido a su lipofi lia en pacientes obesos se tiende a administrar la dosis según el peso corporal ideal, no en el real. Inicio de acción < 10 sg., efecto máximo en 1 min. y duración 5-10 min. Está indicado en inducción para intubación en pacientes hemodiná- micamente estables o hipertensos. Mantenimiento de anestesia, antimemético.

Dosis: bolo de inducción: 2,5-3,5 mg./kg. en 30 sg. Dosis de mantenimiento: 4-10 mg./kg./h.

Como efectos secundarios depresión respiratoria, hipotensión, arritmias, movimien- tos involuntarios, náuseas y vómitos. No se usa en niños menores de 3 años.

2.3. ETOMIDATO (HIPNOMIDATE®): AMP. 10 ML. CON 20 MG. (2 MG./ML.).

Es de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Inicio de acción en 30 sg. y efecto entre 5-10 min. Indicado en inducción de anestesia general.

Dosis:

• En niños > de 10 años: 0,3 mg./kg. se pueden administrar bolos de 0,1-0,2 mg./kg. para mantener la inconsciencia.

Produce depresión respiratoria dosis dependiente, mioclonias y trismus, por lo que es conveniente tener al alcance material de soporte ventilatorio cuando se use este fármaco.

2.4. KETAMINA (KETOLAR ®): AMP DE 10 ML. CON 500 MG. (1 ML. = 50 MG.).

Anestésico general y potente analgésico con efecto broncodilatador. Inicio de acción en < de 30 sg., con efecto máximo en 3-4 min. y duración del efecto de 5-15 sg.

Dosis:

• Carga: 1-2 mg./kg. de la dilución de 2 ml. (100 mg.) en 8 cc. SSF (1 ml. = 10

mg.) y se administran 0,1-0,2 ml./kg. respectivamente.

• Mantenimiento: 1-2 mg./kg./h. de la dilución de 8 ml. (400 mg.) en 100 ml.

SSF (1 ml. = 4 mg.) y se administran 0,25-0,5 mg./kg./h. respectivamente.

Secundariamente puede aparecer sialorrea, sueños, alucinaciones y delirios, HIC, laringoespasmo, hipertermia maligna.

3. SEDANTES

La ansiedad y trastornos relacionados (agitación y delirium) aparecen hasta en el 90 % de los pacientes de UCI. Mediante la sedación se establece un estado de relajación y bienestar, sin que como se suele pensar deba de ir acompañado de una disminución del nivel de conciencia. Los fármacos más utilizados son benzodiacepinas y opioides. Los opioides ejercen efecto sedante y se utilizan solos o combinados con benzodiacepinas.

3.1. BENZODIACEPINAS.

Estas últimas no tienen efecto analgésico, por lo que no deben utilizarse en pacientes con dolor que contribuiría a su estado de ansiedad. Si se administran benzodiacepinas a pacientes con dolores, éstas pueden producir un estado disfórico que se añade a la ansiedad subyacente. Las benzodiacepinas parecen adecuadas para la UCI por sus efectos amnésicos (amnesia anterograda) y por ser seguro su uso. De todas las benzodiacepinas utilizadas en la clínica sólo tres se pueden administrar por vía IV: diacepam, loracepam y midazolam.

Características que comparten todas las benzodiacepinas vía intravenosa:

• Todas tienen cierta liposolubilidad.

• Todas se metabolizan en el hígado y se excretan por la orina.

• Los efectos sedantes son más pronunciados en los ancianos y en estados de debilidad general, insufi ciencia cardíaca e insufi ciencia hepática.

• Aunque no dan depresión respiratoria en los individuos sanos, pueden pro- ducirla en los ancianos y en los pacientes con retención crónica de CO

.

• Entre los efectos secundarios: disminución de la PIC, ansiolítico a bajas dosis e hipnótico a altas dosis. Depresión respiratoria dosis dependiente. Disminución de la T.A. dependencia física y síndrome de abstinencia.

• Interacciones con fármacos: entre otras destacan la interacción de la eritro-

micina y el midazolam, hay que evitar en lo posible el uso de eritromicina

durante la sedación con midazolam o bien disminuir la dosis de este al

55-75% durante el tratamiento con eritromicina. Destaca notablemente

también el poder antagonista que tiene la teofi lina sobre la sedación ben-

zodiacepínica.

3.1.1. Diacepam (Valium®): amp.10 mg./2 cc. (5mg./ml.); microenemas de 5 y 10 mg.

El diacepam es la benzodiacepina i.v. con tendencia a producir excesiva sedación al administrarla repetidas veces. Después de una dosis intravenosa aislada el comienzo de la sedación aparece en 1-2 min. y el efecto sedante dura 1h. aproximadamente. La dosis repetida dará efecto sedante más intenso al ir repitiendo las dosis. Está indicado en ansiedad, angustia o agitación, espasmos musculares, convulsiones, abstinencia a etanol o barbitúricos, inducción anestésica.

Dosis: diluir una amp (10 mg.) en 8 ml. de SSF (1 ml. = 1 mg.)

• En convulsiones: bolo de 0.3 ml./kg I.V lento de la dilución (2 ml./min.). En niños > 5 años 10 ml. de la dilución/dosis máximo; en niños < de 5 años 5 ml. de la dilución/dosis máximo. Si no se resuelve la crisis se puede repetir la dosis 2 veces más.

• I.M: 5-10 mg. cada 3-4 horas.

• Oral: 2-10 mg. cada 6-8 horas.

• Microenemas para niños de 1-3 años 5 mg. y repetir a los 10 min. Para niños

>3 años 10 mg. y repetir a los 10 min.

Como efectos secundarios, que son dosisdependientes, aparecen mareo, confunsión somnolencia, temblores, vértigo, efecto rebote (que obliga a suspender el tratamiento).

De forma intravenosa puede aparecer dolor local y trombofl ebitis, apnea, hipotensión arterial.

Antídoto Flumazenil (Anexate®): 0,2 mg. (2 ml.) en bolo intravenosa cada 2 min.

hasta 3 mg.

3.1.2. LORACEPAM (ATIVAN®): VIALES DE 2 Y 4 MG.

El comienzo de su acción es más lento y la duración más prolongada de todas las benzodiacepinas intravenosas. Inicio de acción a los 5-15 min. y dura 10-20 horas. El lo- racepam es más adecuado para la sedación prolongada de pacientes en situación estable, con ventilación prolongada.

Dosis:

• Dosis de inducción: 0.03-0.1 mg./kg. intravenosa.

• Dosis de mantenimiento: 0.025 mg./kg./h.

Es ampliamente usado en adultos y está empezando a utilizarse en niños, sobre

todo buscando su efecto ansiolítico. Tiene pocos efectos cardiovasculares por lo que puede

usarse en pacientes críticos.

3.1.3. Midazolam (Dormicum®): amp. 15 mg./3 cc. (5 mg./ml.), amp 5 mg./5 ml. (1 mg./ml.).

Es la benzodiacepina de elección para la sedación a corto plazo en UCI. Presenta mayor liposolubilidad, el inicio de acción más rápido y la duración más breve de todas las benzodiacepinas intravenosas. De forma intravenosa empieza su efecto en menos de 2 min.

y por vía intranasal en menos de 5 min. Por su corta vida media de eliminación (de 1 a 2 horas), el midazolam se administra en perfusión continua sin embargo se puede acumular y dar sedación excesiva después de periodos prolongados de perfusión (> 48 horas). La acumulación del midazolam es especialmente destacada en los pacientes obesos debido a la naturaleza lipofílica del fármaco. Por ésto es importante en pacientes obesos utilizar el peso corporal ideal, no el real, para calcular la dosis adecuada de midazolam.

Indicado en premedicación, inducción y mantenimiento de anestesia, intubación traqueal, sedación, agitación y como anticonvulsivante.

Dosis:

• Dosis de inducción: se diluye 1 ml. (5 mg.) en 9 ml. de SSF (1 ml. = 0,5 mg.).

Se administra 0,05-0,2 mg./kg. de la dilución seguidos de bolos de 0,05 mg./

kg. se es necesario.

• Dosis de perfusión: en niños < de 30 kg. diluir 0,5 ml. de la amp. en 100 ml.

de SSF y pasar 0,3-3 ml./kg./h con bomba de perfusión. En niños > de 30 kg.

diluir 1 ml. de la amp en 100 ml. de SSF y pasar 0,15-1,5 ml./kg./h. también con bomba de perfusión.

Como efectos secundarios pueden aparecer alteraciones de conciencia, reacciones paradójicas, náuseas, vómitos, midriasis, hipotensión arterial.

Antidoto Flumazenil (Anexate®): 0,2 mg. (2 ml.) en bolo intravenoso cada 2 min.

hasta 3 mg.

3.1.4. Antagonista de Benzodiacepinas: Flumacenil (Anexate®): Amp. 5 ml.

con 0,5 mg. (1 ml. = 0,1 mg.).

Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, con un inicio de acción de 1-2 min, un efecto máximo en 5-10 min. y dura entre 20-90 min. Está indicado en la anulación de la sedación, anestesia o sobredosis de benzodiacepinas.

Dosis:

• Carga: 0,01 mg./kg., dosis máxima por dosis 0,3 mg. Repetir 0.01 mg./kg.

cada minuto hasta conseguir efecto o llegar a dosis máxima.

• Perfusión: diluir 1 amp. de 5 ml. (0,5 mg.) en 100 ml. SG5% (1 ml.= 0,005 mg.) y perfundir a un ritmo de 0,1-0,4 mg./h. (20 ml./h.-80 ml./h.).

Como efectos secundarios puede aparecer ansiedad, agitación, náuseas y vómitos,

cefalea, temblor, arritmias, convulsiones, taquicardia, etc.