Soluciones de diálisis peritoneal

RESUMEN

Las nuevas soluciones de diálisis peritoneal han tenido inte- rés en los últimos años, si tenemos en cuenta el número de publicaciones. Los aspectos más destacados se refieren en conjunto a los posibles beneficios clínicos conseguidos con el uso de las mismas, a veces contradictorios. La función renal mejor preservada con una solución biocompatible de bicar- bonato, no se observa con soluciones biocompatibles con lac- tato o bicarbonato/lactato. La PCR es más baja con las solu- ciones biocompatibles, sin embargo en otros trabajos los niveles son semejantes. Los parámetros de inflamación local peritoneal apuntan que hay menos inflamación con las nue- vas soluciones que con las soluciones estándar. La disminu- ción del índice de peritonitis conseguido con una solución a largo plazo, no se consigue con otras a corto plazo. No hay acuerdo si la UF es inferior con las soluciones biocompatibles, sigue habiendo diferencias: unos trabajos no encuentran di- ferencias significativas entre las dos soluciones, mientras otro trabajo bien diseñado sí observa una menor ultrafiltración (UF) con las soluciones nuevas. A mayor concentración de productos de degradación de la glucosa en las soluciones dia- líticas, mayor concentración en el líquido peritoneal y en san- gre, como brillantemente se ha descrito. También, a mayor concentración de productos de degradación de la glucosa mayor generación de productos avanzados de glicoxilación.

Todos los autores concluyen que son necesarios más estudios controlados para lograr una evidencia más convincente acer- ca de los beneficios clínicos con las nuevas soluciones.

Palabras clave: Soluciones dialíticas biocompatibles. Soluciones

SUMMARY

New peritoneal dialysis solutions have attracted interest in recent years, as shown by the number of publications. Overall, the most salient aspects refer to the potential clinical benefits achieved using such solutions. Reports on such benefits are sometimes conflicting. The improved preservation of kidney function seen with a biocompatible bicarbonate solution is not seen with bio- compatible lactate or bicarbonate/lactate solutions. Lower CRP levels are seen with biocompatible solutions; however, other stu- dies report similar levels. Peritoneal local inflammation parame- ters suggest that less inflammation occurs with new solutions as compared to the standard solutions. The decreased incidence of peritonitis achieved with a solution in the long term is not achie- ved with other solutions in the short term. There is no agree- ment as to whether UF is lower with biocompatible solutions, a well designed study did report a lower ultrafiltration (UF) with the new solutions. The higher the concentration of glucose de- gradation products in dialysis solutions, the higher will also be in peritoneal fluid and blood, as has brilliantly been reported. Also, the higher the concentration of glucose degradation products, the greater the generation of advanced glycosilation products.

All authors conclude that further controlled studies are required to obtain more convincing evidence about the clinical benefits of the new solutions.

Key words: Biocompatible dialysis solutions. Conventional solu-

tions. Residual kidney function. Inflammation. Ultrafiltration and peritonitis.

Soluciones de diálisis peritoneal

J. Montenegro

Jefe del Servicio de Nefrología. Hospital de Galdakao. Vizcaya.

INTRODUCCIÓN

Las soluciones de diálisis peritoneal han sido un tema repetitivo en la mayoría de congresos y en el último año ha habido varias revisiones y editoriales de revistas de nefrológicas de gran im- pacto. El interés por este tema viene determinado, según mi pare- cer, porque ya van apareciendo resultados clínicos demostrando los beneficios clínicos, conseguidos con las nuevas soluciones de diálisis peritoneal, más biocompatibles, con bajo contenido de productos de degradación de la glucosa (PDG) y con un pH neu- tro, más fisiológico. En años anteriores ha habido una plétora de trabajos de investigación experimental, tanto in vitro como ex vivo, donde se observaba una mayor biocompatibilidad de estas nuevas soluciones, sin embargo las publicaciones clínicas eran más bien escasas. En el último año han aparecido trabajos intere- santes que reflejan los posibles beneficios clínicos conseguidos con estas nuevas soluciones dialíticas. Por ello se eligió como tema de actualidades de diálisis. La revisión de este tema, dedi- cado a la diálisis peritoneal lo dividimos en dos apartados: revi- siones y descripción de las publicaciones seleccionadas.

Las características diferenciales de las soluciones convencio- nales, estándar o bioincompatibles, que así las llamaremos cuan- do hagamos referencia a ellas, con respecto a las nuevas solucio- nes, se refieren a tres aspectos: pH más fisiológico, 7,40 o cercano, no tan ácido; buffer bien bicarbonato puro, bicarbonato más lactato y lactato puro; y tercer aspecto diferencial de las nuevas soluciones es la baja concentración de PDG. Revisare- mos los comentarios realizados en revisiones de revistas presti- giosas y los trabajos más impactantes, seleccionados al respecto.

REVISIONES

Bargman JM. New Technologies in Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 576-580.

El pH 5,2 de las soluciones convencionales no es lo sufi-

cientemente ácido para frenar la producción de PDG en el mo-

mento de la esterilización por calor del líquido peritoneal. El

bicarbonato no se usaba en estas soluciones convencionales de

bolsas monocompartimentales por peligro de la precipitación de las sales de calcio y magnesio, por tanto se usa el lactato como buffer, evitando la precipitación. La acidez de la solución dialítica, los PDG, y el lactato hacen que estas soluciones no sean completamente fisiológicas y la biotolerancia sea baja lo que puede provocar cambios anatómico-histológicos peritonea- les

. El desarrollo de nuevas tecnologías para esterilizar el lí- quido de diálisis con pH muy ácido, alrededor de 2-3, para evi- tar los PDG y la separación del buffer de las sales se consiguió mediante el sistema de la bolsa bicompartimental

.

La autora admite que estas nuevas soluciones al ser más fisiológicas es buena cosa, pero no se siente entusiasmada, tal vez porque no las utiliza, y exige más ciencia. Critica un estu- dio randomizado, cruzado por deducir que el aumento de diu- resis observada con las nuevas soluciones se deba a una mejor preservación de la Función Renal Residual (FRR), cuyos datos no se muestran en el estudio

. También duda que se pueda reconocer una solución más biocompatible si la ultra- filtración (UF) conseguida con las nuevas soluciones dialíti- cas es inferior que la UF conseguida con las soluciones están- dar, como resultó en el trabajo mencionado.

En los dos trabajos coreanos se observa una mayor supervi- vencia y algunos otros beneficios clínicos con las soluciones biocompatibles. Los pacientes de ambos estudios no se rando- mizan, el período de observación es largo y con muchos pa- cientes; pero al ser multicéntrico existen diferencias importan- tes de un centro a otro

. Los pacientes tratados con la solución más biocompatible son más jóvenes. Debido a que los índices de Peritonitis no son diferentes también le sirve a la revisora del tema para no sacar conclusiones entusiastas de las nuevas soluciones y espera encontrar pronto estudios que demuestren la bondad de estas nuevas soluciones.

Ter Wee PM, Van Ittersum FJ. The new peritoneal dialysis solutions: friends only, or foes in part? Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 604-612.

En la pasada década se ha hecho un gran esfuerzo para re- ducir la bioincompatibilidad de las soluciones convencionales que contienen glucosa con PDG como el metil-glioxal y la 3- deoxiglucosona, concentraciones supra-fisiológicas de lactato y pH muy ácido, por otra parte estas soluciones han sido consi- deradas seguras. La finalidad de esta mayor biotolerancia es lo- grar unos mejores resultados clínicos en todos los aspectos. Los datos de bioincompatibilidad de estas soluciones han sido ex- tensamente bien documentados en estudios in vitro

como su- pervivencia de leucocitos

y células mesoteliales

. Los efectos perjudiciales de las soluciones convencionales se han puesto de manifiesto al compararlas con las nuevas soluciones. Unas veces la mala biocompatibilidad se ha atribuido a la alta osmo- laridad

, a la propia acidez de las soluciones, al alto contendido de lactato

o los PDG

. Mejorando estos aspectos no favora- bles de las soluciones convencionales, cambiándolas a pH neu- tro, buffer con bicarbonato y menos PDG, las nuevas solucio- nes resultantes han mostrado una mayor biocompatibilidad, tanto en los estudios in vitro y como en los estudios in vivo usando modelos animales, lo que le confiere una evidencia más convincente

.

Estas diferencias tan marcadas que se observan en investi- gación básica y experimentación animal, en clínica humana no se muestra a veces tanta superioridad de las nuevas solu- ciones. Hay que recordar que la biocompatibilidad se atribuye a varios aspectos de las soluciones.

La acidosis metabólica es mejor corregida con las solucio- nes que contienen buffer de bicarbonato

. La UF parece ser menor con las nuevas soluciones

, aunque hallazgos dis- crepantes también se han encontrado

y actualmente siguen las discusiones, como más adelante comentaremos.

Los marcadores de daño de la membrana peritoneal son menores con las nuevas soluciones y aquellos indicadores de la integridad de la membrana peritoneal son mejores

. Estos hallazgos no solo demuestran que las nuevas soluciones producen menos daño a la membrana peritoneal, sino que mantienen más activos los mecanismos de reparación de la misma. Una mejor preservación de la FRR también se ha ob- servado con las nuevas soluciones, incluso a largo plazo como más adelante comentaremos

. Sin embargo otros no han visto esta mejoría, incluso recientemente

.

La icodextrina se ha empleado situaciones en las que se re- quería permanencias peritoneales largas de la solución dialítica con el fin de que la UF persistiera, sustituyendo a la solución hi- pertónica de glucosa, por ello también se ha empleado en la diá- lisis peritoneal con cicladora y también en pacientes con una membrana muy permeable con transporte rápido con el fin de conseguir en estos pacientes algo de UF. Normalmente la FRR no se afecta por el uso de icidextrina, pero si apuramos la UF, la función renal disminuye o desaparece, como ocurre con las UF excesivas conseguidas con las soluciones hipertónicas de gluco- sa

. La icodextrina ha aportado beneficios clínicos según varios estudios observacionales y escasos estudios controlados. Aparte de los problemas intrínsecos del polímero de la glucosa, como peritonitis y niveles altos de maltosa, el autor de la revisión llama la atención acerca del aumento de los niveles séricos del AGE carboximetil-lisina, aumento de la PCR en la sangre de los pa- cientes tratados con icodextrina. En el líquido efluyente peritone- al se han encontrado niveles altos de IL-6, TNF, productos de de- gradación del fibrinógeno, concentraciones de ácido hialurónico, mayores pérdidas de aminoácidos y diversos tipos de células, di- ferentes a las habituales del líquido peritoneal. Las soluciones de aminoácidos pueden mejorar los estados de malnutrición ocurri- dos en DP, pero pueden exacerbar los síntomas de la uremia y aumentar la homocisteína. La acidosis metabólica se controla peor con las soluciones de aminoácidos. Los efluentes de ambos tipos de soluciones, icodextrina y aminoácidos, indican para el revisor un aumento de la respuesta inflamatoria peritoneal

.

Para el autor de la revisión las nuevas soluciones son consi- deradas «amigas», sin embargo las soluciones sin glucosa pue- den ser «enemigas». Más estudios randomizados y no controla- dos por la industria serán necesarios para aclarar estos efectos para poderlas considerar soluciones más biocompatibles.

McIntyre CW. Update on peritoneal dialysis solutions. Kid- ney Int 2007; 71 (6): 486-90.

El autor considera que las nuevas soluciones han contri-

buido a uno de los mayores avances de la Diálisis Peritoneal

al mejorar la biocompatibilidad tanto peritoneal como sisté- mica y han permitido mejorar la supervivencia de la membra- na peritoneal, tanto en los aspectos estructurales como funcio- nales. En la revisión se describen las características de las nuevas soluciones de las marcas comerciales. Se analizan los beneficios de las nuevas soluciones, mirando los efectos loca- les peritoneales y los efectos sistémicos.

A nivel local peritoneal, cree que la mayoría de la toxici- dad directa sobre la membrana peritoneal de las soluciones es atribuible a los PDG, más que al pH, lactato, osmolaridad o a la glucosa per se

, pero sobre todo, los PDG están implica- dos en la inflamación

.

El control del agua y sal es un objetivo de todo tratamiento sustitutivo renal, por ello las nuevas soluciones deben mantener una UF adecuada y un menor pérdida de la FRR. La absorción peritoneal de glucosa puede tener efectos perjudiciales: hiper-in- sulinismo, hiperglucemia, peor control de la misma sobre todo al usar concentraciones hipertónicas y de aquí desencadenar la disli- pemia, frecuente en estos pacientes. Todo estos trastornos meta- bólicos más el incremento deletéreo de la leptina sérica y la re- ducción de la adiponectina junto con la absorción peritoneal de los PDG convertidos en AGE, hacen que los trastornos cardio- vasculares en estos pacientes puedan ser más frecuentes. El autor de esta mini-revisión pide más estudios con las nuevas soluciones que demuestren los beneficios clínicos con el uso de las mismas.

TRABAJOS PUBLICADOS SELECCIONADOS

Montenegro J, Saracho R, Gallardo I, Martínez I, Muñoz R, Quintanilla N. Use of pure bicarbonate-buffered peri- toneal dialysis fluid reduces the incidence of CAPD pe- ritonitis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (6): 1703-8.

La evolución clínica y los resultados con una solución de bicarbonato puro como buffer y las otras características

de una solución biocompatible no se conocían a largo plazo. Ante la imposibilidad de realizar un estudio rando- mizado por la dificultad de disponer de esta solución, al ser considerada medicamento extranjero, no comercializada en España al inicio, se diseñó un estudio prospectivo no alea- torizado con dos brazos: un grupo lo componían los pacien- tes incidentes que comenzaban DP, seleccionados para se- guir un tratamiento dialítico con la solución convencional de lactato, grupo lactato; y otro grupo de pacientes eran se- leccionados para seguir el tratamiento dialítico con la nueva solución de bicarbonato puro, grupo de bicarbonato.

Ambas soluciones pertenecen a Fresenius Medical Care. Se seleccionaron 50 pacientes cada grupo y el período de ob- servación fue alrededor de 3 años de media en ambos gru- pos. Los objetivos del estudio eran observar el número de peritonitis, la progresión de la FRR, el estado inflamatorio, la nutrición y la mortalidad. Durante todo el estudio se apli- caron los mismos protocolos y el personal asistencial no cambió.

Al inicio de la DP se realizó un cálculo del índice de Charlson en todos los pacientes. Los pacientes del grupo de bicarbonato tenían un índice de Charlson más altos por exis- tir más diabéticos. El médico y las dos enfermeras encarga- dos del programa de DP a lo largo de todo el estudio evalua- ron la destreza y habilidad de los pacientes para hacer los intercambios, así como la disciplina. No había diferencias entre grupos.

Los episodios de peritonitis eran menos frecuentes en los pacientes dializados con bicarbonato que los pacientes diali- zados con la otra solución, 43 versus 74 (fig. 1). Los índices de peritonitis también eran mejores: 1 episodio por cada 36 meses por paciente y año para los pacientes del grupo bicar- bonato y 1 episodio por cada 21 meses por paciente y año para los pacientes dializados con lactato (tabla I). Las bacte- rias Gram positivas eran predominantes en ambos grupos,

Figura 1. Número de pacientes en ambos grupos (líneas horizontales), seguimiento en años y número de episodios de peritonitis señalados con punto negro.

Bicarbonato Lactato

Años de seguimiento

6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6

sin embargo no hubo peritonitis por levaduras en el grupo de bicarbonato, al crecer mal en este medio (tabla II).

Al final del estudio la FRR era significativamente mejor preservada en los pacientes del grupo bicarbonato. Los pa- cientes tratados con bicarbonato puro comían más proteínas según la PCR-n. Por otra parte, el estado inflamatorio de estos pacientes parecía ser menor al tener al final del estudio una proteína-C reactiva más baja. La mortalidad era inferior también en el grupo de bicarbonato, a pesar de tener un índi- ce de Charlson ligeramente superior. La explicación a esta menor mortalidad, posiblemente se deba al conjunto de be- neficios que aportan la solución con bicarbonato puro. Más estudios son necesarios para poder demostrar estos benefi- cios clínicos conseguidos con la solución de bicarbonato puro.

Parikova A, Struijk DG, Zweers MM, Langedijk M, Schou- ten N, Van den Berg N, Duis S, Krediet RT. Does the biocompatibility of the peritoneal dialysis solution mat- ter in assessment of peritoneal function? Perit Dial Int 2007; 27 (6): 691-6.

El test de equilibrio peritoneal se realiza para conocer las características de la membrana peritoneal. Hace unos años ya demostramos mediante un test de equilibrio peritoneal, que las nuevas soluciones ultrafiltran menos que las soluciones estándar. Dado que sigue la controversia acerca de la diferen- cia del transporte peritoneal encontradas entre las soluciones biocompatibles y las soluciones convencionales, los autores diseñan un estudio cruzado con 10 pacientes prevalentes en tratamiento con DP con el fin de comparar el transporte peri- toneal de los solutos y el grado de UF entre ambas soluciones, estudiados con la prueba del equilibrio peritoneal, pero em- pleando una solución hipertónica de 3,86% de glucosa. La se- cuencia de las soluciones se randomiza.

Los autores del estudio no encuentran diferencias significati- vas entre la UF conseguida con una solución de bicarbonato/lac- tato, 600 ml, y la solución estándar de lactato puro, 698 ml, en el test de equilibrio peritoneal. Posiblemente no se consigue signifi- cación estadística por el número de enfermos estudiados, pero la diferencia de las medias de la UF son importantes, cerca de 100 ml menos con las nueva solución. Tampoco encuentran diferen- cias en el transporte de solutos entre amabas soluciones.

Fang W, Mullan R, Shah H, Mujais S, Bargman JM, Oreo- poulos DG. Comparison between bicarbonate/lactate and standard lactate dialysis solution in peritoneal transport and ultrafiltration: a prospective, crossover single-dwell study. Perit Dial Int 2008; 28 (1): 35-43.

Los autores para el estudio utilizan las soluciones de lactato puro y la solución biocompatible con dos tampones bicarbonato y lactato y emprenden el estudio con el fin de conocer el trans- Tabla I. Resultados de los índices de peritonitis y

causas de abandono de la diálisis peritoneal

Lactato Bicarbonato n = 50 n = 50

Peritonitis, n. episodios 74 43

Tasa de peritonitis, paciente-años/

paciente-meses 0,58 /20,7 0,33/35,9

Pacientes libre de peritonitis, n. 21 24

Cambios, n. 148,300 144,900

Tasa de peritonitis por 1.000 cambios 0,49 0,29 Cambios por episodio de peritonitis, n. 2.060 3.450 Razones para el abandono de CAPD

Trasplante 18 13

Hemodiálisis 7 6

Diálisis peritoneal automática 4 2

Muerte 17 7

Otros 2 2

Tabla II. Distribución de los microorganismos en ambos grupos

Lactato Bicarbonato

n. % Gram % Total n. % Gram % Total

Gram-positivos

Staphylococcus epidermidis 25 43 35 11 31 27

Othos coagulasa-negativo Staphylococci 14 24 19 8 23 19

Staphylococcus aureus 4 7 6 4 12 10

Streptococcus spp. 14 24 19 12 34 28

Enterococcus spp. 1 2 1 0 0 0

Gram-negativos

Enterobacterias spp. 6 55 9 4 57 9

Aeromonas spp. 0 0 0 2 29 5

Proteus spp. 2 18 3 0 0 0

Klebsiella spp. 2 18 3 0 0 0

Hafnia alvei 0 0 0 1 14 2

Cytrobacter spp. 1 9 1 0 0 0

Hongos

Candida spp. 3 4 0 0

porte peritoneal de los dos tampones, bicarbonato y lactato, el transporte peritoneal de solutos y el grado de UF con ambas so- luciones. Diseñan un estudio prospectivo cruzado en 18 pacien- tes prevalentes en tratamiento con DP y analizan el manejo peri- toneal de los tampones, el transporte peritoneal de los solutos y la UF, mediante dos pruebas de equilibrio peritoneal cada una de las soluciones separadas por una semana a cada paciente.

El pH del líquido intraperitoneal permanecía ácido duran- te las dos primeras horas después de la infusión del líquido estándar de lactato (fig. 2). El transporte peritoneal de los so- lutos es semejante con ambas soluciones. Sin embargo la UF era significativamente inferior con la solución biocompatible bicarbonato/lactato, 274 ± 223 ml comparada con la solución convencional de lactato puro, 366 ± 217 ml (p = 0,02).

La nueva solución evita la acidez intraperitoneal, no cam- bia el transporte peritoneal de solutos, pero la UF es significa- tivamente menor, no conociéndose los mecanismos que de- sencadenan esta inferior UF.

Szeto CC, Chow KM, Lam CW, Leung CB, Kwan BC, Chung KY, Law MC, Li PK. Clinical biocompatibility of a neutral peritoneal dialysis solution with minimal gluco- se-degradation products —a 1-year randomized con- trol trial. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (2): 552-9.

En este estudio se randomizan 50 pacientes incidentes al comenzar la diálisis peritoneal; 25 siguen un año de observa- ción tratados con una nueva solución biocompatible con lac- tato y otros 25 pacientes con una solución dialítica conven- cional con alto contenido de PDG. Se analizan varios parámetros clínicos como FRR y diálisis adecuada y otros pa- rámetros bioquímicos: PCR sérica y en líquido peritoneal efluyente: CA125 y ácido hialurónico.

Al cabo de un año compara los resultados de ambos gru- pos. La PCR era inferior en el grupo tratado con la solución biocompatible, sin embargo la concentración del antígeno cancerígeno CA125 en el líquido efluyente era superior. El ín- dice de peritonitis, número de hospitalizaciones, superviven-

cia y la diálisis adecuada eran semejantes con ambas solucio- nes. La progresión de la función renal fue igual. Un año de observación es poco tiempo para poder observar diferencias entre las dos soluciones, pero ya se observan efectos benefi- ciosos de la solución más biocompatible sobre la membrana peritoneal y la inflamación sistémica. Por ello se deben hacer estudios a más largo plazo.

Fan SL, Pile T, Punzalan S, Raftery MJ, Yaqoob MM. Ran- domized controlled study of biocompatible peritoneal dialysis solutions: effect on residual renal function.

Kidney Int 2008; 73 (2): 200-6.

La biointolerancia que tienen las soluciones convenciona- les de DP por propia naturaleza provoca cambios estructura- les de la membrana peritoneal alterando el transporte perito- neal y disminuyendo la capacidad de UF. Las soluciones más biocompatibles mejoran la función y viabilidad de las células mesoteliales y se han descrito efectos positivos al preservar mejor la FRR. Los autores diseñan un estudio prospectivo y según la aleatorización 57 pacientes comienzan DP con una solución biocompatible conteniendo bicarbonato y lactato como buffer y otros 61 pacientes comienzan tratamiento dialí- tico con una solución convencional conteniendo lactato y una concentración alta de PDG.

El objetivo principal era comparar los cambios de la FRR entre los dos grupos de pacientes, tratados con dos so- luciones diferentes durante 1 año. También había otros obje- tivos secundarios: índice de peritonitis, supervivencia de la técnica dialítica, cambios de la función de la membrana pe- ritoneal según los resultados de la prueba de equilibrio peri- toneal y biomarcadores de la inflamación, medida a través de la proteína C reactiva.

Los autores no pueden confirmar que las nuevas solucio- nes más biocompatibles eviten la caída de la FRR, progresan- do semejante a las soluciones estándar, ni reduzcan las perito- nitis, ni tampoco mejoran la supervivencia de la técnica dialítica. Estos resultados están en desacuerdo con otros estu-

Figura 2. Cambios del pH in- traperitoneal con la solución de lactato.

7,8

7,6

7,4

7,2

7

6,8

6,6

6,4

pH

0 60 120 180 240

minutos

Bic/Lac

Lac

# # # *

dios que describen los beneficios clínicos conseguidos con estas nuevas soluciones. El transporte peritoneal de solutos y la UF eran semejantes. Tampoco encontró diferencias en los niveles de la PCR. Los efectos de las soluciones más biocom- patibles sobre la FRR se tienen que observar en pacientes con mejor FRR, un periodo de observación más largo y no mez- clar los resultados conseguidos con soluciones comerciales distintas.

Pajek J, Kveder R, Bren A, Gucek A, Ihan A, Osredkar J, Lindholm B. Short-term effects of a new bicarbonate/

lactate-buffered and conventional peritoneal dialysis fluid on peritoneal and systemic inflammation in CAPD patients: a randomized controlled study. Perit Dial Int 2008; 28 (1): 44-52.

La inflamación sistémica o local peritoneal relacionada con las soluciones de diálisis peritoneal, ha sido discutida y los resultados no siempre son homogéneos. Las soluciones de DP pueden inducir una mayor activación de la inflamación tanto local como sistémica, sin embargo, el impacto de las mismas no está bien aclarado. Por tal motivo, los autores di- señan un estudio prospectivo para comparar los efectos de las soluciones de DP en provocar inflamación peritoneal local y la inflamación sistémica. Se seleccionaron 26 pacientes esta- bles en tratamiento con DP y durante 3 meses se dializaban con una solución biocompatible con PDG bajos y buffer bi- carbonato/lactato u otra solución dialítica con PDG y lactato como tampón y según el orden de la randomización comenza- ban con una y seguían con la otra. Al final de cada periodo, con el líquido efluyente nocturno se medía la expresión de las moléculas inflamatorias de las células peritoneales mediante citometría de flujos.

No hubo diferencias de la expresión del HLA_DR y CD

de los macrófagos. El antígeno cancerígeno CA 125 era más abundante en la solución biocompatible y menor aparición de la IL-6, sin llegar a ser las diferencias significativas compara- das con la solución convencional. La PCR y la IL-6 en sangre eran semejantes en los pacientes tratados con ambas solucio- nes. El número de macrófagos tendían a ser más abundantes con el efluyente de la solución biocompatible. Esta mejoría de la viabilidad y reactividad celular puede contribuir a una me- joría de las defensas peritoneales.

Schmitt CP, Von Heyl D, Rieger S, Arbeiter K, Bonzel KE, Fischbach M, Misselwitz J, Pieper AK, Schaefer F; for the Mid European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (MEPPS). Reduced systemic advanced glycation end products in children receiving peritoneal dialysis with low glucose degradation product content. Neph- rol Dial Transplant 2007; 22 (7): 2038-44.

Los PDG, además de los efectos directos deletéreos sobre la función de la membrana peritoneal y activar la producción de moléculas inflamatorias, pueden generar productos avan- zados de glicosilación (AGE), los cuales a su vez contribuyen significativamente a una transformación patológica de la

membrana peritoneal. Aparte de la toxicidad local, los PDG pueden tener efectos sistémicos perjudiciales al pasar de la cavidad peritoneal al torrente sanguíneo.

Los autores diseñan un estudio multicéntrico cruzado en 21 niños de 5 unidades de pediatría con el fin de conocer la cinéti- ca peritoneal de los PDG y AGE con una solución biocompati- ble y otra convencional. Todos los pacientes son tratados con diálisis peritoneal con cicladora y la secuencia de las solucio- nes dialíticas se hacía según la randomización. Se medía la concentración de Carboximetil-lisina y la 3-deoxiglucosona en líquido peritoneal efluyente y sangre durante las 4 horas de la prueba del equilibrio peritoneal con ambas soluciones.

La concentración de PDG era lógicamente más alta en las soluciones estándar y se iba observando una disminución pro- gresiva de los PDG en el líquido efluyente. La absorción peri- toneal de los PDG era rápida. La capacidad de generar AGE era tres veces más alta con la solución convencional que con la solución baja en PDG. Los niveles sanguíneos eran más altos a medida que pasaba el tiempo en tratamiento con solu- ción rica en PDG y así a las 12 semanas los niveles de PDG y AGE eran significativamente más altos que con la solución biocompatible (p < 0,05) Los niveles de AGE se relacionaban con los de la concentración de PDG, lo que demuestra que una solución baja en PDG reduce los niveles de AGE, con la posibilidad de disminuir los problemas cardiovasculares.

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