INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Investigación incidente Investigación accidente:Grave Mortal Otro

Afiliación: EPS Código AFP Código

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de vinculador laboral

Empleador Contratante Cooperativa de Trabajo Asociado Empresa de Servicios Temporales Contrato de Aprendizaje

SEDE PRINCIPAL

Código

Nombre de la actividad económica Nombre o razón social Tipo de identificación

NIT CC CE NU PA

N°de identificación

Dirección Teléfono Fax Correo Electrónico

Departamento Código Municipio Código Zona

U R

SI NO

Dirección Teléfono Fax Zona

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR Actividad económica del centro de trabajo

Principal Código de la actividad económica del centro de trabajo

Departamento Municipio

ORIGINAL: ARL

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente

Diurna Nocturna Mixto Turnos

$

CC CE NU TI PA

Planta

Tipo de vinculador Código Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo de identificación N°de identificación

Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de nacimiento Sexo Dirección Teléfono Fax

DD MM AAAA M F

Código Código

Departamento Municipio Zona Cargo Ocupación habitual Código de Ocupación habitual

U R

Jornada de Trabajo habitual Salario u honorarios (Mensual)

Tiempo de Ocupación habitual al momento del accidente

Día(s) Mes(es)

Fecha ingreso a la Empresa

DD MM AAAA

III. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Máquinas

(11) Generadores de energía, excepto motores eléctricos:

Máquinas de vapor (112) Máquinas de combustión

interna Otros

Sistemas de transmisión:

Árboles de transmisión (122) Correas, cables, poleas,

cadenas, engranajes Otros

Máquinas para el trabajo del metal:

(131) Prensas mecánicas (132) Tomos

(1)Almacenes o depósitos (2)Áreas de producción (3)Áreas recreativas o deportivas (4)Corredores o pasillos (5)Escaleras (6)Parqueaderos o áreas de circulación vehicular

(7)Oficinas (8)Otras Áreas comunes (9)Otro

(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo

Normal Extra

Dentro de la empresa Fuera de la empresa

(10) Fracturas (20) Luxaciones (25) Torceduras y esguinces

(30) Conmociones y traumatismos internos (40) Amputaciones y enucleaciones

(exclusión o pérdida del ojo)

(41) Otras Heridas (50) Traumatismos superficiales

(incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (55) Contusiones y aplastamientos (60) Quemaduras

(70) Envenenamientos agudos e intoxicaciones agudas.

(80) Efectos del tiempo, de la exposición al frío y a los elementos y de otros estados conexos.

(81) Asfixias

(82) Efectos de la electricidad (83) Efectos nocivos de las radiaciones (90) Lesiones Múltiples de naturalezas diferentes

Cabeza (11) Región craneana

(cráneo, cerebro, cuero cabelludo)

Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio óptico) (13) Oreja

Boca (con inclusión de los labios, dientes y lengua) (15) Nariz

(16) Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros epígrafes

(18) Cabeza, ubicaciones múltiples (19) Cabeza, ubicación no

precisada

(142) Otras sierras Máquinas de moldurar (144) Cepilladoras (149) Otras

(15) Máquinas agrícolas:

(151) Segadoras, incluso segadoras- trilladoras

(152) Trilladoras (159) Otras

Máquinas para el trabajo en las minas

Máquinas de rozar (169) Otras

(19) Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:

(191) Máquinas para desmontes,

(99) Otros traumatismos y traumatismos mal definidos

Especifique:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Sí No

Cuello (con inclusión de la garganta y de las vértebras cervicales)

Tronco

Espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal)

Tórax (costillas, esternón, órganos internos del tórax) Abdomen (con inclusión de los órganos internos) (34) Pelvis

(38) Tronco, ubicaciones múltiples Tronco, ubicación no precisada Miembro Superior

Hombro (con inclusión de la clavícula y del omoplato) (42) Brazo

(43) Codo Antebrazo (45) Muñeca

Mano (a excepción de los dedos solos) (47) Dedos

Miembro superior, ubicaciones múltiples

Miembro superior, ubicación no precisada

Miembro Inferior (51) Cadera (52) Muslo

(53) Rodilla (54) Pierna (55) Tobillo

Pie (a excepción de los dedos solos)

Dedos, de los pies Miembro inferior, ubicaciones múltiples

Miembro inferior, ubicación no precisada

Ubicaciones múltiples Cabeza y tronco, cabeza y uno o varios miembros (62) Tronco y uno o varios

miembros

(63)Un miembro superior y un miembro inferior o más de dos miembros

(68) Otras ubicaciones múltiples Ubicaciones múltiples no precisadas Lesiones generales Aparato circulatorio en general Aparato respiratorio en general Aparato digestivo en general Sistema nervioso en general (78) Otras lesiones generales (79) Lesiones generales no

precisadas Ubicación no precisada

FORMA AT-048 (Red. Mar./20)

(195) Máquinas de imprenta (199) Otras

Medios de transporte y de manutención (21) Aparatos de izar:

(211) Grúas

(212) Ascensores, montacargas (213) Cabrestantes (214) Poleas (219) Otros

Medios d e transpor te por vía férrea:

(221) Ferrocarriles interurbanos Equipos d e transpor te por vía férrea utilizados en las minas, las galerías, las canteras, los

(235) Vehículos de tracción animal (236) Vehículos accionados por la

fuerza del hombre Otros

Medios de transpor te por aire Medios de transporte acuático:

Medios de transpor te por agua con motor

Medios de transpor te por agua sin motor

Otros medios de transpor te:

Transpor tadores aéreos por cable

(262) Transportadores mecánicos a excepción de los transpor tado- res aéreos por cable

Hornos, fogones, estufas:

Altos hornos Hornos de refinería Otros hornos (324) Estufas (325) Fogones

Plantas refrigeradoras (34) Instalaciones eléctricas,

incluidos los motores eléctricos pero con exclusión de las herramientas eléctricas manuales:

(341) Máquinas giratorias (342) Conductores y cables eléctricos (343) Transformadores

(344) Aparatos de mando y de control Cuál?

DD MM AAAA HH

Fecha del evento Hora del evento (0-24 Horas) MM

Día de la semana en el que ocurrió el evento: Jornada en que sucede

Estaba realizando su labor habitual? Código de labor no habitual Total tiempo laborado previo al accidente

HH MM

Tipo de accidente

Sí No

Causó la muerte al trabajador Fecha de la muerte

DD MM AAAA

Departamento del accidente Código Municipio del accidente Código Zona donde ocurrió Lugar donde ocurrió el accidente

U R

Indique cuál sitio:

Tipo de Lesión (marque con una x cuál (es)?)

Parte del cuerpo aparentemente afectada por

(12) (1)

(14)

(2)

(3) (31)

(32)

(33)

(39)

(4)

(41)

(44)

(46)

(48)

(49)

(5)

(56)

(57) (58)

(59)

(6) (61)

(69)

(7) (71) (72) (73) (74)

(9)

Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)

(133) Fresadoras (134) Rectificadoras y muelas (135) Cizallas

Forjadoras (137) Laminadoras (139) Otras

Máquinas para trabajar la madera y otras materias similares:

(141) Sierras circulares

excavaciones, etc., a excepción de los medios de transpor te Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria textil

Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas

Máquina s para la fabricación del papel

establecimientos industriales, los muelles, etc.

(229) Otros

Medios de transpor te rodantes, a excepción de los transpor tes por vía férrea:

(231) Tractores (232) Camiones (233) Carretillas motorizadas

Vehículos m otorizados no clasificados bajo otros epígrafes

Otros Otros aparatos (31) Recipientes de presión:

(311) Calderas

(312) Recipientes de presión sin fogón (313) Cañerías y accesorios de

presión (314) Cilindros de gas

Cajones d e aire comprimido, equipo de buzo Otros

(349) Otros

(35) Herramientas eléctricas manuales

(36) Herram i e n tas, implementos y utensilios, a excepción de las herramientas eléctricas manuales:

(361) Herramientas manuales accionadas mecánicamente a excepción de las herramientas eléctricas manuales (1)

(111)

(119) (12) (121)

(129) (13)

(136)

(14)

(143)

(16)

(161)

(192)

(193)

(194)

(2)

(22)

(222)

(23)

(234)

(239) (24) (25) (251)

(252)

(26) (261)

(269) (3)

(315)

(319)

(32) (321) (322) (323)

(33)

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit 860.002.503-2

Av. El Dorado N. 68B-31 • Tel. 01 8000-123 322 • Bogotá, Colombia

WhatsApp: +57 322 3 322 322• www.segurosbolivar.com

(362) Herramientas manuales no accionadas mecánicamente Otros

(37) Escaleras, rampas móviles (38) Andamios

Otros aparatos no clasificados bajo otros epígrafes Materiales, sustancias y radiaciones (41) Explosivos

Polvos, gases, líquidos y productos químicos, a excepción de los explosivos:

Polvos Gases v ,a pores, humos (423) Líquidos no clasificados bajo

otros epígrafes

Productos químicos no clasificados bajo otros epígrafes (429) Otros

Fragmentos volantes (44) Radiaciones:

(441) Radiaciones ionizantes Radiaciones de otro tipo Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epígrafes Ambiente del trabajo En el e x t erior:

(511) Condiciones climáticas Superficies de tránsito y de trabajo

Agua (519) Otros

En e l i nterior:

(521) Pisos (522) Espacios exiguos (523) Escaleras

Otras superficies de tránsito y de trabajo

Aber turas en el suelo y en las paredes

Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos, etc.) Otros

(53) Subterráneos:

Tejados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.

Pisos de galerías, de túneles, etc.

Frentes de minas, túneles, etc.

Pozos de minas (535) Fuego

Agua (539) Otros

Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes (61) Animales:

Animales vivos (612) Productos de animales

Otros a g e ntes no clasificados bajo otros epígrafes Agentes no clasificados por falta de datos suficientes

Caídas de personas

(11) Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, máquinas de trabajo, vehículos) y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]

Caídas de personas que ocurren al mismo nivel Caídas de objetos

Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)

Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancías) Caídas de objetos en curso de manutención manual Otras caídas de objetos

( 3 ) Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de caídas de objetos

Pisadas sobre objetos

Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una caída anterior)

Choque contra objetos móviles

Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las par tículas), a excepción de los golpes por objetos que caen

( 4 ) Atrapada por un objeto o entre objetos (41) Atrapada por un objeto

(42) Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes o que caen)

Esfuerzos excesivos o falsos movimientos Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos

Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos (54) Falsos movimientos

(6) Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)

Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)

Contacto con sustancias u objetos ardientes Contacto con sustancias u objetos muy fríos Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones

Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas

(82) Exposición a radiaciones ionizantes Exposición a otras radiaciones

Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados por falta de datos suficientes

Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes

Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)

(369)

(39)

(4)

(42)

(421) (422)

(424)

(43)

(449) (49)

(5) (51)

(512)

(513)

(52)

(524)

(525)

(526)

(529)

(531)

(532)

(533)

(534)

(537)

(6)

(611)

(69)

(7)

Mecanismo o forma del evento:

(1)

(12) (2) (21)

(22)

(23) (24)

(31) (32)

(33) (34)

(43)

(5) (51) (52)

(53)

(61)

(62)

(63) (64) (7) (8)

(81)

(83) (9)

(91)

(92)

Se han presentado eventos similares? SI NO

La condición identificada había sido considerada como prioritaria en el MATRIZ IPER? SI NO

IV. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

VERSIÓN DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

NOMBRE FIRMA

SI NO

¿Hubo testigos? La brigada de emergencias intervino en el control del evento? SI NO Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento

Nombre testigo Cargo Nombre testigo Cargo

Tipo documento No. Documento Tipo documento No. Documento

Firma testigo Firma testigo

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, UBICACIÓN, DOCUMENTOS, FOTOS, DIAGRAMAS)

El diligenciamiento de este formato no establece la profesionalidad del evento

CONSTRUCCIÓN METODOLOGÍA ANÁLISIS DE CAUSAS

DESCRIPCIÓN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN EL EVENTO

DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO) CAUSAS INMEDIATAS

CÓDIGOS

DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO) CÓDIGOS

CAUSAS BÁSICAS

V. MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL

Las causas detectadas en la investigación del evento reflejan la existencia de cier tos riesgos que deben estar incluidos en la evaluación de riesgos de la empresa, siendo también necesario informar a los trabajadores afectados de su existencia y de las medidas de prevención y control aplicables.

F M T

MEDIDAS DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL EVENTO

DD MM AAAA

FECHA DE REALIZACIÓN

DD MM AAAA

DD MM AAAA

DD MM AAAA

ACTIVIDAD RESPONSABLE

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN F M T

DD MM AAAA

FECHA DE REALIZACIÓN

DD MM AAAA

DD MM AAAA

DD MM AAAA

ACTIVIDAD RESPONSABLE

MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL EVENTO

F: Fuente M: Medio T: Trabajador

NOMBRE CARGO TD No. DOCUMENTO LICENCIA SST FIRMA

RESPONSABLE DEL ENVÍO DEL FORMATO A LA ARL

CARGO DENTRO DEL SGSST VI. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Dirección

Zona

U R

Fecha investigación Lugar

Departamento Municipio

DD MM AAAA

Hora

DATOS DE INVESTIGADORES

Nombre Representante Legal TD No. de documento Firma

VII. REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Fecha envío ARL

DD MM AAAA

Observaciones

Nombre Fecha de diligenciamiento

DD MM AAAA

Cargo TD No. de documento

Compañía de Seguros Bolívar S.A. ORIGINAL: ARL CONSTRUCCIÓN METODOLOGÍA ANÁLISIS DE CAUSAS

FORMA AT-048 (Red. Mar./20)

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit 860.002.503-2

Av. El Dorado N. 68B-31 • Tel. 01 8000-123 322 • Bogotá, Colombia

WhatsApp: +57 322 3 322 322• www.segurosbolivar.com

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES - FORMA AT-048

Marque con una X si la investigación que está realizando corresponde a un Incidente (suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/ o pérdida en los procesos) o a un Accidente (seleccione el tipo de accidente: Leve, Mortal u Otro). De acuerdo con la Resolución 1401 de 2007, un accidente Grave es aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado;

lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Afiliación: escriba el nombre de la EPS y de la AFP en las que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el Incidente o Accidente reportado.

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de Vinculador Laboral: marque con una X la casilla que corresponda.

Nombre de la actividad económica: escriba el nombre de la actividad económica de la empresa Nombre o razón social: escriba el nombre de la razón social de la empresa.

Tipo de identificación: marque con una X el Tipo de identificación de la empresa y escriba el número correspondiente.

Dirección: escriba la dirección de la sede principal de la empresa.

Teléfono: escriba el número de teléfono de la sede principal de la empresa.

Fax: escriba el número de fax de la sede principal de la empresa.

Correo electrónico: escriba la dirección de correo electrónico de la empresa.

Departamento: escriba el nombre del departamento de la sede principal de la empresa.

Municipio: escriba el nombre del municipio de la sede principal de la empresa.

Zona: marque con una X el que corresponda: U = Urbana o R = Rural.

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Principal: marque con una X la casilla Si o No la persona involucrada en el evento trabaja en la sede principal.

Actividad económica del centro de trabajo: escriba el nombre de la actividad económica del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.

Dirección: escriba la dirección del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.

Teléfono: escriba el número de teléfono del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.

Fax: escriba el número de fax del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.

Departamento: escriba el nombre del departamento del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.

Municipio: escriba el nombre del municipio del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.

Zona: marque con una X el que corresponda del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento:

U = Urbana o R = Rural.

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Tipo de vinculación: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de vinculación que tiene la persona involucrada en el evento.

Primer Apellido: escriba el primer apellido de la persona involucrada en el evento.

Segundo Apellido: escriba el segundo apellido de la persona involucrada en el evento.

Primer Nombre: escriba el primer nombre de la persona involucrada en el evento.

Segundo Nombre: escriba el segundo nombre – si lo tiene, de la persona involucrada en el evento.

Tipo de identificación: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de identificación y el número de la persona involucrada en el evento.

Fecha de nacimiento: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).

Sexo: marque con una X la casilla correspondiente M = si la persona involucrada en el evento es masculino o F = si es femenino.

Dirección: escriba la dirección de la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.

Teléfono: escriba el número de teléfono permanente de la persona involucrada en el evento.

Fax: escriba el número de fax permanente de la persona involucrada en el evento.

Departamento: escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.

Municipio: escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.

Zona: marque con una X la casilla correspondiente donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento: U = Urbana o R = Rural.

Cargo: escriba el cargo de la persona involucrada en el evento.

Ocupación habitual: escriba el oficio o profesión de la persona involucrada en el evento.

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: hace referencia al tiempo en días y meses en que la persona involucrada en el evento, ha desempeñado su ocupación habitual.

Fecha de ingreso a la empresa: escriba la fecha de ingreso a la empresa de la persona involucrada en el evento, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).

Salario u honorarios (Mensual): escriba el valor en pesos del salario u honorarios mensual de la persona involucrada en el evento.

Jornada de trabajo habitual: marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña la persona

involucrada en el evento: diurno, nocturno, mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o turnos (incluye turnos a disponibilidad).

III. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO

Fecha del evento: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).

Hora del evento (0-24 Horas): escriba la hora en la que ocurrió el evento en el formato establecido.

Día de la semana en el que ocurrió el evento: marque con una X el día en el que ocurrió el evento.

Jornada en que sucede: marque con una X la casilla que corresponda.

Estaba realizando su labor habitual? Marque con una X Si o No según corresponda. Escribir en Cuál únicamente en el caso de ser NO.

Total tiempo laborado previo al accidente: escriba en el formato especificado el tiempo total laborado (horas y minutos) previo a la ocurrencia del evento.

Tipo de accidente: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de accidente.

Causó la muerte al trabajador? marque con una X Si o No según corresponda.

Fecha de la muerte: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año), si en el transcurso de la investigación el trabajador muere.

Departamento del accidente: escriba el nombre del departamento donde ocurrió el evento.

Municipio del accidente: escriba el nombre del municipio donde ocurrió el evento.

Zona donde ocurrió el accidente: marque con una X la casilla correspondiente donde ocurrió el evento: U = Urbana o R = Rural.

Lugar donde ocurrió el accidente: marque con una X la casilla correspondiente donde ocurrió el evento: dentro o fuera de la empresa.

Indique cuál sitio: marque con una X el sitio donde ocurrió el evento. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formato, marque con una X Otros y especifique el sitio donde ocurrió.

Tipo de lesión: marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato, de acuerdo con la calificación establecida en el documento «Registro y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT, presentó el trabajador.

El 41. Otras heridas incluye: desgarramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas, heridas del cuero cabelludo, así como la avulsión de una uña o de una oreja; comprende las heridas acompañadas de lesiones de nervios. Excluye las amputaciones traumáticas, las enucleaciones, la pérdida traumática del ojo (40); las fracturas abiertas (10); las quemaduras con herida (60) y las heridas superficiales (50).

Parte del cuerpo aparentemente afectada: marque con una X la casilla correspondiente, de acuerdo con la calificación establecida en el documento «Registro y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT.

En el grupo 79 Lesiones generales no precisadas, no se deben clasificar más que las repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (por ejemplo, en caso de envenenamiento, etc.); cuando repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (por ejemplo, fractura de la columna vertebral, provocando lesiones de la médula espinal), es la ubicación de esta lesión localizada (en este caso la columna vertebral) la que debe ser clasificada. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, marque con una X en 9. Ubicación no precisada.

Agente del evento: marque con una X el elemento que ocasionó o pudo haber ocasionado la lesión, de acuerdo con la clasificación establecida en el documento «Registro y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT.

Mecanismo o forma del evento: marque X en la casilla que corresponde al mecanismo o forma en la cual sucedió el evento, de acuerdo con la clasificación establecida en el documento «Registro y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT.

Se han presentado eventos similares? marque con una X Si o No según corresponda.

La condición identificada había sido considerada como prioritaria en la Matriz IPER (Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos)? marque con una X Si o No según corresponda.

IV. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Versión del trabajador involucrado: en este espacio describa en forma breve y concisa el relato hecho por el trabajador involucrado en el evento.

Escriba el Nombre y que el trabajador firme en los espacios respectivos.

Hubo testigos? marque con una X en la casilla correspondiente, Si o No, hubo personas que presenciaron el

evento. En caso afirmativo escriba los nombres, cargos, tipo y número de documento en el espacio Descripción de

testigos Oculares – Otras personas que conocen el evento. Haga una descripción clara y concisa del relato de cada

uno de ellos en los espacios respectivos y finalmente recoja la firma del mismo.

La brigada de emergencias intervino en el control del evento? marque con una X Si o No según corresponda. Si la respuesta es Si, Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento, en el espacio correspondiente. Es importante que incluya la versión de estos brigadistas o que los incluyan dentro del grupo investigador del evento.

Descripción de hallazgos u observaciones encontradas: escriba de forma breve y concisa lo que usted, como investigador evidencia con respecto a: condiciones, ubicación, documentos; anexe fotos, diagramas.

Construcción árbol de causalidad: elabore el árbol de causalidad del evento investigado o anexe en hoja adicional.

Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

V. MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL

Medidas desarrolladas por la empresa previas a la ocurrencia del evento: escriba las actividades desarrolladas por la empresa marcando con una X si estaban dirigidas al control de la F (fuente), M (Medio) o T (trabajador), el responsable y la fecha de realización (en el formato establecido: día, mes, año) de cada una de ellas.

Medidas propuestas para intervenir las causas del evento: escriba las medidas que se recomiendan para intervenir – controlar las causas que generaron el evento, para prevenir la repetición de un incidente o accidente marcando con una X si van a controlar la F (fuente), M (Medio) o T (trabajador), el responsable y la fecha de realización (en el formato establecido: día, mes, año) de cada una de ellas. En las columnas: Acción ejecutada y efectiva y responsable de verificación, se registrará la información solicitada en el momento de hacer el seguimiento (posterior a la fecha registrada en fecha de realización).

VI. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Departamento: escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigación del evento.

Municipio: escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigación del evento.

Zona: marque con una X en la casilla correspondiente si la zona donde se realiza la investigación del evento es U=Urbano o R=Rural.

Lugar: escriba el nombre del lugar donde se realiza la investigación del evento.

Dirección: escriba la dirección del lugar donde se realiza la investigación del evento.

Fecha de la investigación: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).

Hora: escriba la hora de realización de la investigación.

Datos de investigadores: escriba en las columnas respectivas el nombre completo, cargo, cargo dentro del CARGO DENTRO DEL SGSST (Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo), TD (tipo de documento), número de documento, número de licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo y firma de cada una de las personas que realizaron la investigación del evento. En las dos últimas filas, registre los datos del (los) investigador (es) adicional (es). En la columna investigador adicional, marque con una X en el caso de que le aplique sea un investigador adicional al equipo mínimo.

Nombre representante legal: escriba el nombre del representante legal de la empresa.

TD: escriba el tipo de documento del representante legal de la empresa.

No. de documento: escriba el número del tipo de documento del representante legal de la empresa.

Firma: solicite al representante legal de la empresa, la firma en el campo respectivo.

VII. REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Este campo sólo aplica en caso de que el accidente sea mortal o grave Fecha envío ARL: escriba la fecha en la que envía la investigación correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).

Fecha envío de recomendaciones y Fecha envío DTT: son campos diligenciados por la ARL.

Observaciones: escriba en este espacio los comentarios que considere pertinentes sobre la investigación realizada.

RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO: ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO, CARGO, TIPO DE DOCUMENTO, Y NÚMERO DE DOCUMENTO DEL RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO.

Fecha de diligenciamiento: escriba la fecha de diligenciamiento del formato, en el orden en que se especifica día,

mes, año).