SOLICITUD DE SEGURO VIDA INDIVIDUAL

SOLICITUD DE SEGURO VIDA INDIVIDUAL

POLIZA SOLICITUD EXPEDIENTE

CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUPERVISOR CODIGO INTERMEDIARIO

1. DATOS DEL ASEGURABLE

R.U.T. NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD Y CIUDADANIA PAIS DE RESIDENCIA

EDAD HIJOS ESTADO CIVIL GENERO

Sí  No  Casado  Soltero  Anulado  Viudo  FEMENINO  MASCULINO

PROFESION ACTIVIDAD UD. ESTA AFECTO AL PAGO DE IMPUESTOS EN USA?

 Sí  No 2. DATOS PARA EFECTOS DE COMUNICACIONES (ASEGURABLE)

DIRECCION PARTICULAR COMUNA CIUDAD ENVIO CORREO

 Si

DIRECCION COMERCIAL COMUNA CIUDAD ENVIO CORREO

^ Si

TELEFONO COMERCIAL / PARTICULAR

(*) CORREO ELECTRONICO (*) TELEFONO CELULAR

(*)Por la inclusión de la dirección de correo electrónico y/o teléfono celular, autorizo al asegurador para dirigirme electrónicamente las comunicaciones que con motivo de la contratación de este seguro y cualquier seguro contratado previamente, me deban ser enviadas, como asimismo autorizo a enviar tales comunicaciones a mi teléfono celular.

3. ANTECEDENTES DEL PLAN, COBERTURAS Y PRIMAS

En razón del análisis de necesidades del asegurable, previamente completado con el intermediario

CODIGO DE PLAN PLAN DE SEGURO PERIODO DE COBERTURA

COBERTURAS CAPITAL TASA POR MIL I.V.A. PRIMA ANUAL

Fallecimiento

Fallecimiento Accidental Invalidez Accidental Oncológico

Reembolso de Gastos Médicos por Accidente Invalidez 2/3

Prestaciones Médicas Mayores (SAFE) Enfermedades Graves e Intervenciones

PRIMA DEPENDIENTES I.V.A. PRIMA ANUAL PERIODICIDAD FACTOR

FECHA U.F. VALOR U.F. PRIMA EN PESOS N° COMPROBANTE PRIMA PROYECTADA

4. RECAUDACION

Indicación de Cobro  PAT  PAC  Descuento por Planilla INFORMACION DEL SISTEMA DE AUTORREGULACION EN CONTRATOS DE SEGUROS

La Compañía de Seguros Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de seguros, y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este compendio se encuentra en la página web www.aach.cl .

Asimismo, ha aceptado la intervención del defensor del asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., o a través de la página web www.ddachile.cl .

CALIDAD DE VENTA

El asegurable declara que ha sido informado por el intermediario respecto de las alternativas de seguros que mejor se adapten a sus necesidades y a

las de sus dependientes.

5. CONTRATANTE En caso de ser persona natural favor complete (**)

R.U.T. NOMBRE – RAZON SOCIAL (**) FECHA DE NACIMIENTO

(**) PAIS DE NACIMIENTO (**) NACIONALIDAD Y CIUDADANIA (**) PAIS DE RESIDENCIA

TIPO DE PERSONA FACTURA RELACION O PARENTESCO ESTA UD. AFECTO AL PAGO DE IMPUESTOS EN USA

 Natural  Jurídica  Si  No  Cóny.  Empleador  Socio _____________  Sí No

6. DATOS PARA EFECTOS DE COMUNICACIONES (CONTRATANTE)

(**) DIRECCION PARTICULAR COMUNA CIUDAD

DIRECCION COMERCIAL COMUNA CIUDAD

TELEFONO COMERCIAL / PARTICULAR

(*) CORREO ELECTRONICO (*) TELEFONO CELULAR

(*)Por la inclusión de la dirección de correo electrónico y/o teléfono celular, autorizo al asegurador para dirigirme electrónicamente las comunicaciones que con motivo de la contratación de este seguro y cualquier seguro contratado previamente, me deban ser enviadas, como asimismo autorizo a enviar tales comunicaciones a mi teléfono celular.

FIRMA DEL CONTRATANTE RUT DEL CONTRATANTE

USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIA FUERZA DE VENTA

INFORME DEL INTERMEDIARIO a) ¿A través de quién conoció usted al solicitante?

b) ¿Cuál es aproximadamente la renta mensual del contratante?

c) ¿Este seguro reemplaza algún otro?

d) ¿Tiene usted conocimiento de alguna condición de riesgo que pudiera afectar la evaluación del negocio y que no ha sido declarado por el asegurable?

e) ¿Existe algún parentesco con el asegurable o contratante?

a)_____________________________________________________________________

b)_____________________________________________________________________

c)_____________________________________________________________________

d)_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CHECK LIST e)

 Cotización de Seguro

 Comp. de Primera Prima

 PAC

 PAT

 Descuento por Planilla  Copia de Cédula de Identidad  Informe o Cuestionario Adicional  DPS Oncológico y/o SAFE

 Distribución de Fondos

 Declaración Origen de Fondos

 EPAS

 Observaciones del supervisor_________________________________________

Firma Intermediario: Firma Supervisor:

SUSCRIPCION

Observaciones del Suscriptor  Cliente PEP o con vínculo PEP  Cliente sin antecedentes, ni vínculos PEP

Clase Preferente  A (1)  B (2)  C(3)  D (4)  Residual (5)  No Fumador (0)  Fumador (1)

RESULTADO DE LA EVALUACION Expdte. O.K.  Automático  Facultativo

 Aceptada Standard  Aceptada con Recargo Aplazada Rechazada

PRIMER SUSCRIPTOR SEGUNDO SUSCRIPTOR FECHA DE EVALUACION MES DE PRODUCCION

DECLARACION PERSONAL DE SALUD

(De Puño y Letra del Asegurable) OBSERVACION IMPORTANTE:

Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y franqueza. Si tiene ligeros padecimientos, que son comunes en todas las personas, su seguro se contratará normalmente. Si tiene alguno de cierta importancia, puede asimismo beneficiarse del seguro, mediante contratación especial, si padece alguna enfermedad grave, manifiéstela sin temor. Es preferible no llegar a la contratación del seguro, que a un litigio posterior por falsa declaración. En todo caso, unas declaraciones auténticas y un contrato basado en las mismas, nunca será discutido por la Compañía que supo el origen del riesgo que aceptó. Si necesita más espacio que el consignado en este formulario para detallar una respuesta, adjunte una hoja aportando más antecedentes.

CUESTIONARIO SI NO DETALLE DE RESPUESTAS

1. a) ¿Tiene algún seguro de vida vigente?. Detalle monto asegurado, coberturas y compañía aseguradora.

b) ¿Ha sido rechazado o se le han aplicado recargos en las primas al contratar un seguro de vida, una renovación o rehabilitación del mismo?

c) ¿Solicita este seguro para reemplazar otro? ¿De qué Compañía?

   

  2.

¿ Cuál es su actividad? :___________________________________________________________________________________________________

Razón Social de la Empresa:___________________________________________ Rubro: _______________________________________

3. a) ¿Realiza vuelos como piloto, estudiante o es miembro de la tripulación de una nave aérea o marítima?

b) ¿Vuela como pasajero en medios de transporte aéreo de vuelos no regulares?

c) ¿Realiza alguna de las siguientes prácticas: Paracaidismo, parapente., alas delta, bungee, andinismo, surf, automovilismo, motociclismo, buceo, motonáutica, navegación, boxeo, hípica o cualquier otra actividad riesgosa ya sea como aficionado o profesional?

d) ¿Desea cubrir los riesgos declarados en el punto 3 a), b) ó c)? si su respuesta es afirmativa, deberá completar cuestionario respectivo.

 

 

 

 

4. Historia

Familiar Vivos Fallecidos

Edad Estado de Salud Detalle de Enfermedad Edad al

Fallecer Detalle la Causa

Padre Madre Hermanos(as)

5. a) Estatura_______ cm. Peso ______________kgs.

b) ¿Ha tenido variación de peso de más de 5 kg.?

c) Su presión Arterial es

Detalle la Causa:

 

Normal Baja Alta

6. a) Fecha en que se realizó el último examen o control médico.

b) Nombre del Médico y su especialidad.

c) Motivo de la consulta.

d) Si fue por enfermedad, indique diagnóstico médico.

e) Si fue por control, detalle tipo de control y cuál fue el resultado.

f) Si fue sometido a exámenes médicos o de laboratorio, detalle cuáles y sus resultados.

a) ________________________________________________________

b)________________________________________________________

c) ________________________________________________________

d)________________________________________________________

e)________________________________________________________

f)________________________________________________________

________________________________________________________

CUESTIONARIO SI NO DETALLE DE RESPUESTAS

7. ¿Ha estado alguna vez en un hospital, clínica, sanatorio u otra institución para observación, diagnóstico, operación o algún tratamiento que hubiese requerido hospitalización ó tiene alguna operación prevista? Proporcione detalles: fecha, motivos, N° de días, estado actual.

 

8. ¿ Ha padecido o tiene conocimiento de padecer de:

a) epilepsia, vértigos, convulsiones, parálisis, pérdida de conocimiento, traumatismo encéfalo craneano, depresión, anorexia, bulimia, encefalitis, derrame cerebral, aneurisma, tumor o cualquier otra enfermedad neurológica, psiquiátrica o del sistema nervioso?

b) enfermedad bronquial obstructiva, asma, enfisema, pleuresía, pulmonía, tuberculosis, neumotórax, apnea o cualquier otra enfermedad de los pulmones o sistema respiratorio?

c) presión alta, angina, infarto al miocardio, by-pass o angioplastia, soplos cardiacos, enfermedad reumática, palpitaciones, arritmias o cualquier otra enfermedad al corazón o sistema circulatorio?

d) colesterol o triglicéridos elevados o cualquier alteración de los lípidos sanguíneos?

e) enfermedad de los ojos, nariz, garganta?

f) hepatitis, cirrosis, hemorragias digestivas, úlcera gástrica o duodenal, hernias, diarrea crónica o recurrente, colitis ulcerosa.

sangramiento rectal o cualquier otra enfermedad al esófago, estómago, intestino, hígado, vesícula, páncreas, o bazo?

g) pielonefritis, glomérulonefritis, síndrome nefrótico, sangramiento en la orina, cálculos, riñones poliquísticos, insuficiencia renal, o cualquier otra enfermedad de la vejiga, testículos, uréter, próstata, riñón o de las vías urinarias?

h) gota, artritis, artrosis, reumatismo, hernia al núcleo pulposo, lupus, esclerosis múltiple, lesiones traumáticas o cualquier otra enfermedad relacionada con las articulaciones o del sistema músculo esquelético?

i) anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, leucemia, aplasia medular, púrpura, hemorragias persistentes o cualquier otra enfermedad de la sangre o médula ósea?

j) diabetes, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, bocio, hipertiroidismo, hipotiroidismo, o cualquier otra enfermedad o padecimientos del sistema endocrino metabólico?

k) cáncer, tumores, quistes, pólipos, nódulos, enfermedad de los ganglios linfáticos, divertículos, abscesos u otro tipo de alteraciones benignas o malignas?

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

9. a) tiene conocimiento de padecer del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o alguna enfermedad relacionada?

b) se ha realizado el Test de Elisa, prueba de detección de SIDA, si su respuesta es afirmativa indique el motivo, fecha de la realización de éste y el resultado?

 

 

10. a) está recibiendo tratamiento médico por alguna enfermedad o dolencia?

b) está tomando algún medicamento, indique cuál y por qué motivo?

c) padece o ha padecido alguna enfermedad, dolencia o lesión que no se haya aludido directamente en este cuestionario?

d) tiene alguna anormalidad de constitución, amputación o defecto físico o ha sido víctima de algún accidente o intoxicación?

 

 

 

 

11. a) ha solicitado alguna vez el pago de algún beneficio de pensión parcial o total por dolencias, enfermedades o impedimentos de cualquier causa?

b) ha consumido marihuana, cocaína, LSD, éxtasis u algún otro tipo de narcóticos? Indique causa, cantidad y por cuánto tiempo?

c) ¿Fuma?, si su respuesta es afirmativa indique consumo diario d) si dejó de fumar, indique la causa, cuándo y cuánto consumía?

e)¿Bebe?, si su respuesta es afirmativa indique consumo semanal f) ha sido sometido a tratamiento o rehabilitación por alcoholismo o drogadicción?

 

 

       

1 a 10 11 a 20 21 ó más  NUNCA HE FUMADO Causa:____________________ desde____________N° cigarros:_________

PREGUNTAS ADICIONALES PARA GENERO MASCULINO 12 a) se ha realizado el examen antígeno prostático? indique fecha

y resultado.

b) se ha realizado otro estudio de la próstata?

c) padece o ha padecido alguna enfermedad o trastorno del sistema reproductor? Ej.: prostatitis, tumores, hipertrofia prostática?

     

PREGUNTAS ADICIONALES PARA GENERO FEMENINO 13 a) esta usted embarazada?, si su respuesta es afirmativa

indique FUR (Fecha de última regla) y semanas de gestación b) se ha realizado el papanicolau (PAP)? indique fecha y resultado.

c) se ha realizado la mamografía? indique fecha y resultado

d) padece o ha padecido cualquier enfermedad o trastorno del sistema reproductor?

 

      DESIGNACION DE BENEFICIARIOS

Nombre Completo Parentesco % RUT

AUTORIZACION DEL CLIENTE: Confirmo la exactitud y sinceridad de las respuestas arriba expresadas y declaro que nada he ocultado, omitido o alterado, y que conozco y acepto desde ya que estas declaraciones constituyen elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. (Compañía) y que una declaración falsa o reticente de mi parte, que sea inexcusable, autoriza a la Compañía para rescindir el contrato de seguro y la libera del pago del siniestro, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en el Código de Comercio y en las Condiciones Generales de la Póliza a contratar. Asimismo, autorizo a la Compañía a realizar el tratamiento de dicha información, conforme lo dispone la Ley N°19.628. Por su parte, la Compañía se obliga a guardar estricta reserva y confidencialidad respecto de la información recibida con motivo u ocasión de la presente propuesta de seguro. Además autorizo expresamente al Instituto de Salud Pública, así como a cualquier profesional Médico, Clínica, Hospital, Laboratorio u otra Institución de Salud que me hubiese reconocido en mis dolencias o enfermedades a entregar a la Compañía de Seguro de Vida Chilena Consolidada S.A., todos los datos o antecedentes médicos que pudiera tener o haber tomado conocimiento al prestarme sus servicios, pudiendo tener acceso a los contenidos o copias de recetas, análisis o exámenes de laboratorio y/o servicios relacionados con la salud, según lo dispuesto por el texto actualizado del artículo N°127 del Código Sanitario. Se establece que, con la emisión de la presente propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento que esta propuesta sea aceptada por el asegurador y se inicie la vigencia de la póliza. La presente solicitud de seguro no constituye un contrato de seguro, sino que es la propuesta de seguro que hace el contratante y/o el asegurado y/o un tercero a su nombre, al asegurador. Por lo tanto, no genera derechos ni obligaciones entre el contratante y el asegurado y la Compañía aseguradora”. Finalmente, acepto y declaro estar en conocimiento que el pago provisorio de la primera prima no significa en ningún caso la aceptación por parte de la Compañía, y en caso de declinación, este pago será restituido según regulación vigente.

Tomo conocimiento que es mi deber comunicar formalmente por medio escrito a la compañía cualquier agravación de los riesgos mencionados en los puntos 2 y 3 de la presente declaración relativos a actividades y deportes riesgosos, ya sea en el proceso de evaluación de la propuesta o durante la vigencia de la póliza. La compañía evaluará y comunicará las nuevas condiciones de asegurabilidad de los riesgos declarados.

Fecha de la Declaración:___________________________ N° de Cédula de Identidad:______________________________________________

Firma:___________________________________________________ Huella Digital :________________________________________________