Favorecimiento del aprendizaje de un grupo pequeño de apoyo durante un programa de orientación alimentaria en línea, por medio de la promoción de una interdependencia positiva

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(1)UNIVERSIDAD TECVIRTUAL ESCUELA DE GRADUADOS EN EDUCACIÓN. Favorecimiento del aprendizaje de un grupo pequeño de apoyo durante un programa de orientación alimentaria en línea, por medio de la promoción de una interdependencia positiva. Tesis que para obtener el grado de: Maestría en Educación presenta:. Nayelli Ocampo Quinto. Asesor tutor: Mtra. Margarita Laisequilla Rodríguez Asesor titular: Dra. Rosalía Garza Guzmán Cuernavaca, Morelos, México. 29 de Octubre de 2012.

(2) Dedicatorias y agradecimientos A mis padres por apoyarme en todo momento. Agradezco a los pacientes que participaron en programa de orientación y a la Mtra. Margarita Laisequilla Rodríguez por ser una excelente guía en la elaboración de mi tesis.. 1.

(3) Índice Resumen .................................................................................................................. 4 1. Planteamiento del problema ............................................................................... 6 1.1. Antecedentes .................................................................................................. 6 1.1.1 Interdependencia positiva e interacción promotora ................................... 6 1.1.2. Orientación alimentaria ............................................................................ 8 1.1.3.Uso de las tecnologías para mejorar hábitos de alimentación ................... 11 1.2. Definición o planteamiento del problema ...................................................... 13 1.2.1 Pregunta de investigación........................................................................ 13 1.2.2. Preguntas subordinadas .......................................................................... 14 1.3. Objetivos ...................................................................................................... 14 1.3.1 Objetivo general...................................................................................... 14 1.3.2. Objetivos específicos ............................................................................. 15 1.4. Justificación.................................................................................................. 16 1.5. Limitaciones del estudio ............................................................................... 17 1.6. Glosario de términos ..................................................................................... 19 2. Marco teórico ..................................................................................................... 21 2.1. La educación en salud y Nutrición ................................................................ 21 2.1.1. Importancia de la educación en Nutrición............................................... 21 2.1.2. Enfoques para brindar educación a pacientes .......................................... 23 2.2. El aprendizaje cooperativo, la interdependencia positiva y su relación con la promoción de la salud .......................................................................................... 29 2.2.1. Orientación grupal en la promoción de la salud ...................................... 33 2.3. Educación en salud a través de Internet ......................................................... 42 2.4. Grupos de apoyo en Internet ......................................................................... 49 2.5.Interacción positiva durante la promoción de la salud en línea ....................... 51 3. Metodología ....................................................................................................... 57 3.1. Diseño de investigación ................................................................................ 57 3.1.1.Enfoque de investigación ........................................................................ 57 3.1.2. Método de investigación ........................................................................ 58 3.2. Fases de la investigación ............................................................................... 59 3.3. Escenario y participantes .............................................................................. 60 3.3.1.Contexto socio-demográfico del estudio .................................................. 60 3.3.2. Selección de la muestra .......................................................................... 61 3.4. Recolección de datos .................................................................................... 62 3.4.1 Métodos de recolección de datos e instrumentos ..................................... 63 3.4.2. Procedimiento de recolección de datos ................................................... 66 3.5. Análisis de los datos ..................................................................................... 70 3.6. Categorías de análisis.................................................................................... 71 3.6.1. Primera categoría: Presencia de la interdependencia positiva .................. 71 3.6.2. Segunda categoría: Alcance de los objetivos de comportamiento............ 73 3.6.3. Tercera categoría: Alcance de los objetivos de aprendizaje..................... 74 2.

(4) 3.6.4. Cuarta categoría: Experiencia de aprendizaje ......................................... 75 4. Análisis y discusión de resultados ..................................................................... 77 4.1. Análisis de resultados ................................................................................... 77 4.1.1. Resultados de la primera categoría de análisis: Presencia de la interdependencia positiva................................................................................. 80 4.1.2. Resultados de la segunda categoría de análisis: Alcance de los objetivos de comportamiento .......................................................................................... 85 4.1.3. Resultados de la tercera categoría de análisis: Alcance de los objetivos de aprendizaje .................................................................................................. 89 4.1.4. Resultados de la cuarta categoría de análisis: Experiencia de aprendizaje ...................................................................................................... 94 4.2. Discusión de resultados................................................................................. 98 4.3. Validez ....................................................................................................... 105 5. Conclusiones .................................................................................................... 106 5.1. Principales hallazgos .................................................................................. 106 5.2. Limitaciones ............................................................................................... 112 5.3. Recomendaciones ....................................................................................... 113 Referencias .......................................................................................................... 116 Apéndices ............................................................................................................. 125 Apéndice A. Entrevista para conocer las habilidades para el uso de Internet y acceso a este .......................................................................................................... 125 Apéndice B. Entrevista para la verificación de conocimientos básicos que debe tener un paciente durante la etapa inicial de un plan de alimentación ..................... 126 Apéndice C. Entrevista para el diagnóstico nutricio ............................................... 127 Apéndice D. Entrevista previa a la 2a cita de monitoreo ........................................ 131 Apéndice E. Entrevista previa a la 3a cita de monitoreo......................................... 132 Apéndice F. Entrevista final .................................................................................. 133 Apéndice G. Formato para indicar la forma en la que se presenta una interdependencia positiva en el grupo de apoyo ..................................................... 136 Apéndice H. Formato para la identificación de comentarios sobre su experiencia de aprendizaje y comentarios que indiquen que han cambiado sus hábitos y en qué circunstancias. ....................................................................................................... 137 Apéndice I. Técnica para medir la circunferencia de cintura .................................. 138 Apéndice J. Carta de consentimiento ..................................................................... 139 Currículum Vitae ................................................................................................ 141. 3.

(5) Favorecimiento del aprendizaje de un grupo pequeño de apoyo,. durante un programa de orientación alimentaria en línea, por medio de la promoción de una interdependencia positiva. Resumen. Ante el aumento en el país, de enfermedades que podrían prevenirse a través de la orientación alimentaria, deben explorarse todas las formas posibles de brindarla. El presente trabajo analiza un estudio de caso que tuvo el objetivo principal de observar la influencia de la interdependencia positiva en el aprendizaje y el cambio de hábitos durante un programa de orientación alimentaria, dirigido a un grupo pequeño de apoyo de 5 pacientes con un objetivo común de salud. Dicho programa duró 4 semanas y tuvo la intención de integrar los beneficios de los grupos pequeños de apoyo, los grupos de apoyo entre iguales y la educación para pacientes en línea en combinación con elementos promotores de una interdependencia positiva. El estudio tuvo un enfoque cualitativo de tipo instrumental, que se valió de algunas comprobaciones cuantitativas en su proceso. Sus resultados indican que mientras se alcanzaron los objetivos de aprendizaje del programa y 3 pacientes lograron modificar sus hábitos adecuadamente, no se presentó una interdependencia positiva en el grupo. Se concluyó que el alcance de los objetivos de aprendizaje y el cambio de hábitos observados obedecieron a factores distintos a la interdependencia positiva, como el nivel de motivación intrínseca y de participación; la disposición de los pacientes para aprender y el ambiente de aprendizaje que incluyó factores promotores de una interdependencia positiva. Pudo determinarse 4.

(6) que la constancia de la adherencia de cada participante al programa, estuvo relacionada con la medida de su participación, su interés por recibir orientación alimentaria, su consideración por los objetivos del grupo y el apoyo que brindaron a sus compañeros. Así mismo, se registró la retroalimentación sobre su experiencia de aprendizaje, encontrando algunas sugerencias útiles para mejorar el programa. Se recomienda replicar este estudio en el futuro, considerando la retroalimentación de los pacientes y las conclusiones de la presente investigación en la planeación del programa de orientación alimentaria.. 5.

(7) 1. Planteamiento del problema Este capítulo contiene el planteamiento del problema de la presente investigación, que es el Favorecimiento del aprendizaje de un grupo pequeño de apoyo durante un programa de orientación alimentaria en línea, por medio de la promoción de una interdependencia positiva. Así mismo, incluye la revisión de conceptos relacionados con el tema central como la interdependencia positiva, la orientación alimentaria y el uso de las tecnologías para brindarla, exponiendo información básica que explica los antecedentes del problema. Continúa presentando el problema a manera de una pregunta principal y preguntas específicas, seguidas de los objetivos de la investigación que pretenden responderlas. Posteriormente, se incluye un conjunto de fundamentos que justifican la realización del estudio y por último, se describen sus posibles alcances y limitaciones, así como la definición de los términos que más se relacionan con el planteamiento del problema.. 1.1. Antecedentes. 1.1.1. Interdependencia positiva e interacción promotora El trabajo en grupo es un vehículo para el aprendizaje gracias a la retroalimentación que puede darse entre sus miembros. Diferentes puntos de vista, perspectivas y experiencias enriquecen el aprendizaje, al mismo tiempo que los. 6.

(8) integrantes del grupo cuentan con apoyo y estímulos para tomar riesgos, realizar cambios, ser dependientes, independientes e interdependientes (Askew y Carnell, 1998). La interdependencia positiva crea una interacción promotora, que ocurre cuando los miembros de un equipo fomentan y facilitan sus esfuerzos mutuos para alcanzar los objetivos del grupo. Se ha observado, que la interacción promotora sucede en un grupo cuando sus integrantes se ayudan entre sí; intercambian recursos e información; dan y reciben retroalimentación acerca de su comportamiento en la realización de tareas y el trabajo en equipo; desafían su razonamiento mutuamente; se animan para esforzarse más; buscan activamente ser influenciados entre sí; se involucran con habilidades interpersonales y de grupos pequeños y comprenden la efectividad de cada miembro del equipo y cómo pueden mejorar continuamente la del grupo en general (Tindale, Heath, y Edwards, 1998). En la interdependencia positiva, los miembros de un equipo creen que no pueden tener éxito a menos que el resto del equipo lo consiga y viceversa. Este tipo de relación puede estar estructurada por la existencia de metas comunes, recompensas conjuntas, recursos compartidos, roles complementarios y una identidad común (Brody y Davidson, 1998). Todo aprendizaje colaborativo es iniciado por una meta común. Si existe una interdependencia positiva, su fuerza podría depender de la necesidad de cooperación para la obtención de un objetivo (Brody y Davidson, 1998).. 7.

(9) 1.1.2. Orientación alimentaria La orientación alimentaria es el conjunto de acciones que proporcionan información básica, científicamente validada y sistematizada para promover el desarrollo de habilidades, actitudes y prácticas que favorezcan la adopción de una alimentación correcta. La orientación alimentaria puede brindarse a nivel individual, grupal o colectivo, considerando las condiciones económicas, geográficas, culturales y sociales, ya sea mediante acciones de educación para la salud, participación social o comunicación educativa (Secretaría de Salud, SSA, 2005). A través de la revisión de la efectividad de la educación en Nutrición, se ha concluido que hay mayores probabilidades de que ésta conduzca a una alimentación más saludable si incluye motivadores y refuerzos que son personalmente relevantes para los pacientes, si se aplican técnicas de autoevaluación y si los pacientes pueden participar activamente en el proceso de la intervención educativa (Brug, Oenema. y Campbell, 2003). Uno de los enfoques más apropiados en la orientación alimentaria es el llamado “empowerment”. Éste término, cuando se emplea en el campo de la promoción de la salud, se refiere a un proceso educativo que permite a los pacientes aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla (Turabián y Pérez, 2001). En el presente documento se utilizará la palabra facultamiento para hacer referencia a dicho concepto. El facultamiento comienza cuando el profesional de la salud reconoce que el paciente tiene el control de su tratamiento. Por lo tanto, la responsabilidad del profesional es asegurarse de que el paciente cuente con los conocimientos necesarios 8.

(10) para tomar las mejores decisiones respecto a su propia salud. Este enfoque es particularmente adecuado en la orientación alimentaria debido a que el tratamiento nutricio se basa en la modificación de los hábitos y el estilo de vida del paciente, por lo que es indispensable que la motivación del paciente sea sobre todo interna para maximizar el éxito del facultamiento (Anderson y Funnell, 2009). Utilizar el facultamiento como enfoque principal en la orientación alimentaria significa romper con el paradigma del enfoque tradicional, en el que la relación entre profesional de la salud y el paciente sólo espera obediencia por parte del último (Anderson y Funnell, 2009). Esta ruptura de paradigma fomenta la participación activa del paciente en su propio proceso de aprendizaje, lo cual favorece la efectividad de la orientación alimentaria. La información suficiente y la motivación aumentan la probabilidad de la adherencia del paciente al seguimiento de indicaciones y recomendaciones durante un tratamiento médico o nutricio (Organización Mundial de la Salud, OMS, 2008). Existe un modelo que puede ser utilizado para describir la disposición motivacional de un paciente para realizar cambios en su estilo de vida. El modelo de las etapas de cambio identifica seis fases que los individuos atraviesan a medida que modifican sus comportamientos y estrategias (Shumaker, Ockene y Riekert, 2008): Preconsideración (no considerar ningún cambio de comportamiento en los próximos 6 meses); consideración (considerar un cambio de comportamiento en los próximos 6 meses); preparación (planificar el cambio de comportamiento en los próximos 30 días; acción (realizar cambios en el estilo de vida); mantenimiento (cambio de comportamiento 9.

(11) exitoso durante al menos 6 meses) y terminación (logro de una autoeficacia total y un riesgo casi nulo de reincidir en hábitos no saludables. Al centrar la orientación alimentaria en el paciente, pueden conocerse sus motivos personales para realizar los cambios necesarios. Dichos cambios ocurren de manera más sencilla cuando la orientación se acopla a la etapa en la que se encuentra el paciente. Este enfoque promueve que la orientación alimentaria refleje mejores resultados de salud a largo plazo (West, DiLillo, Bursac, Gore y Greene, 2007). La realización de cambios también depende en parte de la autoevaluación que un paciente hace sobre su alimentación. La falta de conocimientos sobre Nutrición puede resultar en una autoevaluación errónea, lo que dificulta la aparición de una sensación de necesidad de realizar cambios en la alimentación. Por lo tanto, una autoevaluación equivocada puede conducir a una falta de motivación para la modificación de hábitos de alimentación (Brug et al., 2003). Está confirmado que los grupos de apoyo pueden ayudar o ser parte de la orientación alimentaria. Se ha demostrado que una intervención de educación en Nutrición basada en la orientación grupal puede mejorar el control de peso, la actividad física y la salud en general, incluso si su seguimiento es mensual. Asimismo, hay evidencia que muestra que una red social de apoyo puede ayudar al mantenimiento individual de la pérdida de peso, a través de un seguimiento continuo, objetivos de corto plazo comunes y solución de problemas en conjunto (Pettman , Misan, Owen, Warren, Coates, Buckley y Howe, 2008).. 10.

(12) 1.1.3. Uso de las tecnologías para mejorar hábitos de alimentación Impulsados por la alta incidencia de enfermedades relacionadas con los hábitos de salud, varios desarrolladores buscan diseñar sistemas tecnológicos que faciliten la adopción de un estilo de vida saludable. Dichos sistemas pueden ocupar tecnologías tales como teléfonos celulares, reproductores de audio, computadoras, etc. y tienen un gran potencial de ser una herramienta poderosa para el autocontrol en la prevención y el tratamiento de muchas enfermedades (Arsand, Tatara, Ostengen y Hartvigsen, 2010). Varias revisiones y análisis han evaluado el efecto de la tecnología informática sobre la educación para pacientes, demostrando que el uso de las computadoras puede ser una estrategia efectiva, especialmente cuando se proporciona a los pacientes información específica sobre su propia situación y no sólo información general. El uso de computadoras para la educación sobre temas de salud puede afectar positivamente el conocimiento, el control de ansiedad y la satisfacción de los pacientes (Jusko, Cosby, Boyko, Hatton-Bauer y Turnbull, 2009). Se ha establecido que las intervenciones de educación en Nutrición hechas a la medida de los pacientes son más efectivas que aquellas que no lo son. También se ha determinado que la orientación alimentaria a través de programas interactivos a base de algoritmos pueden tener un impacto inmediato para influenciar los hábitos de alimentación, aunque no se ha estudiado a fondo su impacto a largo plazo (Oenema, Brug. y Lechner., 2001).. 11.

(13) En contraste con los programas interactivos basados en algoritmos para la orientación alimentaria, se encuentran los programas de orientación alimentaria basados en la consultoría humana a través de correo electrónico. Ambos han demostrado tener el mismo impacto a corto plazo para el control de peso (3 meses) y se ha observado que cuando se basan en consultoría humana el impacto es mayor a mediano plazo (6 meses) (Tate, Jackvony y Wing, 2006). Existen algunas diferencias entre la motivación que se presenta durante una orientación alimentaria tradicional y la aplicación de programas de educación en Nutrición con el uso de las computadoras. Esta última modalidad, cuando se trata de una orientación personalizada, conduce a la aparición de pensamientos más positivos, mayor motivación y mayor autoevaluación durante el tratamiento para el control de peso que con la orientación alimentaria tradicional (Brug et al., 2003). Un ambiente virtual de aprendizaje puede ofrecer un espacio para reflexión y puede dar a los pacientes los recursos clave para el cuidado de su salud. Se ha demostrado que un programa interactivo en línea, puede inducir una reducción clínicamente significativa de la circunferencia de cintura, lo que disminuye el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (Booth, Nowson y Matters, 2010). Adicionalmente, después de comparar varios programas de intervención de hábitos de alimentación, Alexander McClure, Calvi, Divine, Stopponi, Rolnick. Heimendinger, Tolsma, Resnicow, Campbell, Strecher y Johnson. (2010) consideran que los programas en línea de intervención en Nutrición son prometedores.. 12.

(14) De acuerdo con Anderson-Bill, Winett y Wojcik (2011), el éxito de las intervenciones de orientación en Nutrición en Internet puede depender del grado con el que se conduce al usuario a desarrollar la autoeficacia para el cambio de hábitos y de la medida en que proporcionan una plataforma útil para el establecimiento de metas, planificación, seguimiento y retroalimentación. Adicionalmente, se sabe que la participación en grupos de apoyo en línea promueve el éxito del facultamiento en pacientes, ya que los puede mantener mejor informados. De acuerdo a Van, Drossaert, Taal, Seydel y Van (2009), los profesionales de la salud deberían promover la participación de sus pacientes en grupos de apoyo en línea cuando sea posible, explicándoles los beneficios que pueden obtener.. 1.2. Definición o planteamiento del problema A pesar de que se han realizado estudios relacionados con la educación para pacientes en línea, no existe información suficiente para conocer el beneficio de integrar las características de los grupos pequeños de apoyo, los grupos de apoyo entre iguales y la educación para pacientes en línea en combinación con elementos promotores de una interdependencia positiva para favorecer el aprendizaje. Por lo anterior, se planteó la siguiente pregunta de investigación.. 1.2.1. Pregunta de investigación ¿Cómo puede la promoción de una interdependencia positiva, favorecer el aprendizaje de la información básica que los pacientes deben conocer durante la etapa 13.

(15) inicial de un tratamiento nutricio, en un programa de orientación alimentaria en línea dirigido a un grupo pequeño de pacientes con un objetivo común de salud?. 1.2.2. Preguntas subordinadas Las preguntas subordinadas se refieren al estudio de lo sucedido durante un programa de orientación alimentaria en línea dirigido a un grupo pequeño de apoyo, conformado por pacientes con un objetivo común de salud y que se encuentran en la etapa inicial de un tratamiento nutricio. 1) ¿Cómo puede la promoción de una interdependencia positiva, ayudar a que los pacientes empiecen a modificar sus hábitos de alimentación? 2) ¿Cómo es la adherencia de los pacientes a las indicaciones y recomendaciones de un programa de orientación alimentaria que promueve una interdependencia positiva? 3) ¿Qué opiniones o recomendaciones podrán expresar los pacientes sobre su experiencia en el aprendizaje de la información básica que deben conocer durante la etapa inicial un tratamiento nutricio?. 1.3. Objetivos. 1.3.1. Objetivo general Determinar la manera en que es posible favorecer, por medio de la promoción de una interdependencia positiva, el aprendizaje de la información básica que los pacientes 14.

(16) deben conocer durante la etapa inicial de un tratamiento nutricio de tal forma que se refleje en un cambio de hábitos, en un programa de orientación alimentaria en línea dirigido a un grupo pequeño de apoyo, conformado por pacientes con un objetivo común de salud.. 1.3.2. Objetivos específicos Los objetivos específicos se refieren al estudio acontecimientos en un programa de orientación alimentaria en línea dirigido a un grupo pequeño de apoyo, conformado por pacientes con un objetivo común de salud y que se encuentran en la etapa inicial de un tratamiento nutricio. 1) Determinar la manera en que mediante la promoción de una interdependencia positiva, se puede ayudar a que los pacientes empiecen a modificar sus hábitos de alimentación. 2) Conocer cómo es la adherencia, durante la etapa inicial de un tratamiento nutricio, de los pacientes a las indicaciones y recomendaciones del programa de orientación alimentaria. 3) Analizar la retroalimentación de los pacientes sobre su experiencia en el aprendizaje de la información básica que deben conocer durante la etapa inicial de un tratamiento nutricio.. 15.

(17) 1.4. Justificación En México existe un aumento alarmante de enfermedades que podrían prevenirse a través de orientación alimentaria, por lo que deben explorarse todas las rutas para brindarla. Como se ha mencionado anteriormente, una ruta para hacerlo es el uso de las computadoras, que ha demostrado ser efectivo para promover buenos hábitos de salud (Portnoy, Scott-Sheldon, Johnson y Caray, 2008). Los resultados de este estudio pueden brindar más bases para la búsqueda de los beneficios de utilizar la tecnología informática en la educación en Nutrición. Los participantes de grupos de apoyo en línea pueden verse beneficiados por el potencial que esta modalidad de orientación tiene de favorecer el facultamiento (Van et al., 2009). Siendo éste un enfoque principal de la educación en Nutrición, este estudio se convierte en una herramienta al analizar la aplicación de grupos de apoyo en línea para la orientación alimentaria. A su vez, el uso de Internet puede servir para estudiar la interdependencia positiva para su consideración en la elaboración de planes de educación en Nutrición por profesionales de la salud. El estudio puede fungir como una prueba piloto ante la contemplación de brindar un servicio de orientación alimentaria en línea, para pacientes que no puedan asistir físicamente a cualquier consultorio de Nutrición.. 16.

(18) 1.5. Limitaciones del estudio A continuación se mencionan varias limitaciones relacionadas con los recursos disponibles para la realización del estudio y con la elegibilidad de los participantes: La duración de la intervención de orientación alimentaria no pudo ser mayor a cuatro semanas, por lo que no fue posible analizar sus efectos a largo plazo en la salud de los participantes. Una posible falta de recursos para brindar asesoría médica a los participantes del estudio hizo que sólo pudieran incluirse en la muestra a pacientes que contaran con los medios para obtener asesoría médica por su cuenta y que presentaran poca susceptibilidad a desarrollar complicaciones graves a corto plazo. Es decir, la elección de la muestra se enfocó sólo en pacientes con sobrepeso, que no presentaran enfermedades severas como dislipidemias graves, ateroesclerosis, antecedentes de infartos al miocardio, cáncer, etc. Por lo tanto, no fue posible diseñar un estudio para observar el efecto de la interdependencia positiva en la orientación alimentaria de pacientes con enfermedades severas. Debido a que fue necesario un monitoreo semanal del peso y la circunferencia de cintura, se admitieron en el estudio únicamente a residentes de la ciudad de Cuernavaca, Morelos o de zonas aledañas y que tuvieran la posibilidad de presentarse al menos una vez por semana en el consultorio para el monitoreo de su estado nutricio. Esta limitación implica que no pudo observarse el fenómeno de interés en personas sin la posibilidad de salir de sus hogares para recibir un diagnóstico nutricio.. 17.

(19) El estudio también estuvo limitado a la inclusión de participantes que contaran con conocimientos básicos del uso de las computadoras y de Internet y que tuvieran al menos 3 horas libres por semana con acceso al uso de Internet. Para poder evaluar la efectividad del programa de orientación alimentaria en línea, el estudio debió restringirse a incluir sólo a participantes que no hubieran recibido orientación alimentaria con anterioridad o que no contaran ya con los conocimientos básicos que debe tener un paciente durante la etapa inicial de un plan de alimentación.. En este capítulo queda planteado el problema de investigación y fundamentado el propósito de su resolución. Con ello, será posible observar el efecto de promover una interdependencia positiva durante una estrategia innovadora de orientación alimentaria, como lo es la educación en línea.. 18.

(20) 1.6. Glosario de términos. Aprendizaje cooperativo. Aprendizaje que ocurre cuando los miembros de un grupo trabajan juntos para obtener un objetivo común de aprendizaje (Tindale et al., 1998).. Adherencia. Grado en el que el comportamiento de un paciente es congruente con las indicaciones y recomendaciones de la educación que ha recibido sobre el cuidado de su salud (OMS, 2008).. Autoeficacia. Habilidad de tomar decisiones informadas sobre el cuidado de su salud (Anderson y Funnel, 2009).. Facultamiento. Proceso educativo que permite a los pacientes aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla (Turabián y Pérez, 2001).. 19.

(21) Interdependencia positiva. Interacción que se genera entre los miembros de un grupo, cuando el logro de sus metas individuales se correlacionan positivamente y cada miembro busca resultados que sean benéficos para todas las personas con las que está cooperando (Tindale et al., 1998).. Orientación alimentaria. Conjunto de acciones que proporcionan información básica, científicamente validada y sistematizada para promover el desarrollo de habilidades, actitudes y prácticas que favorezcan la adopción de una alimentación correcta (SSA, 2005).. Aprendizaje colaborativo en línea. La unión de estudiantes a través de Internet, con el objetivo construir un aprendizaje al compartir recursos, conocimientos, experiencias y responsabilidades por medio de las interacciones que ocurren entre ellos (McConnell, 2006).. 20.

(22) 2. Marco teórico Este capítulo se compone de una revisión de las principales teorías, modelos y conceptos relacionados con la educación en salud y Nutrición, el aprendizaje en grupo, la interdependencia positiva y la orientación individual y grupal para la promoción de la salud en diferentes modalidades, lo que conduce a una exploración de información sobre la incursión en la educación grupal para pacientes a través de Internet. Así mismo, se realiza un análisis de literatura e investigaciones relevantes para identificar las carencias en el conocimiento que existe sobre los temas relacionados con la interdependencia positiva y la orientación alimentaria en línea, a fin de justificar el objetivo de la presente investigación. 2.1. La educación en salud y Nutrición 2.1.1. Importancia de la educación en Nutrición La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), es una herramienta que permite abordar los principales retos de salud pública en México. Los resultados de la última ENSANUT que se dieron a conocer en el año 2006, revelan que de acuerdo a indicadores basados en el peso y la estatura, la suma de las prevalencias de sobrepeso y de obesidad en la población mayor de 20 años en el país fue del 71.9% de las mujeres y 66.7% de los hombres (Olaiz, Rivera, Shamah, Rojas, Villalpando, Hernández y Sepúlveda, 2006). Además, criterios basados en el peso y la estatura, existe un indicador distinto para determinar el riesgo a la salud por parte del exceso de masa grasa corporal. La Secretaría 21.

(23) de Salud clasifica como circunferencia abdominal saludable <80 cm en mujeres y <94 cm en hombres. Si se toman en cuenta estos puntos de corte, el 83.6% de las mujeres y 63.8% de los hombres del país tuvieron una circunferencia de cintura de riesgo de acuerdo a la información obtenida en la ENSANUT 2006 (Olaiz et al., 2006). Los datos mencionados son sólo algunos de los resultados contenidos en el reporte de la ENSANUT 2006, que muestran el riesgo de enfermedades que podrían evitarse o tratarse a través de la adopción de hábitos de alimentación adecuados. Existe una tendencia de la población a no percibir, o no aceptar el riesgo de presentar enfermedades o complicaciones de estas en el futuro. Es común rechazar la amenaza de un riesgo, aun cuando sea evidente; creer que existe algún poder protector que impedirá el desarrollo de una enfermedad o una complicación, o pensar que los daños serán mínimos una vez que estas se presenten (Castillo, Delgado y Carmona, 2006). La negación de riesgo es común incluso en pacientes o familiares de pacientes que ya viven con una enfermedad producida por malos hábitos de salud. También es posible que no exista una negación del riesgo y aun así no se haga nada para prevenir una enfermedad o sus complicaciones. Sin importar el nivel de percepción, el riesgo se incrementa considerablemente si no se toman medidas de prevención (Castillo et al., 2006). La educación en salud y por consiguiente la orientación alimentaria pueden fungir como estrategias de prevención para modificar la percepción del riesgo de padecer enfermedades relacionadas con los hábitos de alimentación, propiciar una intolerancia a 22.

(24) este riesgo y así poder modificar la historia natural de dichas enfermedades (Castillo et al., 2006). Al mismo tiempo, la orientación alimentaria puede ayudar a que la población aprenda cuáles son los beneficios de adoptar buenos hábitos de salud y alimentación y cómo hacerlo, lo cual refleja la importancia de examinar todas las formas posibles para brindarla (Contento, Balch, Bronner, Lytle, Maloney, Olson y Swadener, 1995). Con el objetivo de verificar su efectividad, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos llevó a cabo una revisión de 217 estudios de intervenciones de educación en Nutrición que fueron combinados a través de una descripción narrativa. Esta revisión concluyó que este tipo de intervenciones son generalmente efectivas para mejorar los hábitos de alimentación de la población, sobre todo cuando se enfocan en el comportamiento y se basan en teorías apropiadas e investigación previa; así mismo, enfatizó la importancia de que sean continuas, multifacéticas y hechas a la medida del grupo o los individuos a los que se dirigen (Contento et al., 1995). Durante esta revisión también se observó que los programas de educación en Nutrición más efectivos, toman en cuenta el nivel de motivación de la población objetivo, incluyen autoevaluación y retroalimentación y requieren de una participación activa para efectuarse (Contento et al., 1995).. 2.1.2. Enfoques para brindar educación a pacientes La educación dirigida a pacientes puede dividirse en dos categorías: educación clínica para pacientes y educación en la salud. En ambas modalidades, el papel de los 23.

(25) pacientes es igual de importante que el del profesional de la salud. Los pacientes tienen un rol activo en las decisiones que conciernen a su salud y el profesional de la salud tiene la responsabilidad de ser un educador y un apoyo para los pacientes en el proceso de realizar los cambios necesarios en su estilo de vida (Dreeben, 2010). La educación clínica para pacientes es un proceso de enseñanza y aprendizaje muy planeado, sistemático, secuencial y lógico, que tiene el objetivo de enterar a los pacientes y/o a sus familiares, acerca de la evaluación de su estado de salud, su diagnóstico, su prognosis y los requerimientos de su tratamiento (Dreeben, 2010). La educación en salud también es un proceso de enseñanza y aprendizaje que se concentra en el bienestar, la prevención y la promoción de la salud y puede estar dirigido a individuos, grupos o comunidades. Su objetivo principal es cambiar y mejorar los hábitos de salud (Dreeben, 2010). La adherencia, es un término que se puede utilizar para referirse al grado en el que el comportamiento de un paciente es congruente con las indicaciones y recomendaciones de la educación que ha recibido sobre el cuidado de su salud (OMS, 2008), y al cumplimiento de los objetivos predeterminados durante la orientación alimentaria o durante cualquier intervención de salud (Shumaker et al., 2008). La educación de pacientes para el cambio de hábitos puede ayudarlos a lidiar con retos personales y externos para poder modificar su estilo de vida y por lo tanto, incrementar su motivación y su adherencia a las indicaciones y recomendaciones de su tratamiento médico o nutricio (Dreeben, 2010).. 24.

(26) Un principio central de la promoción de la salud y por lo tanto de la orientación alimentaria es el facultamiento. El facultamiento puede entenderse como un proceso y también como un resultado. En el caso de la orientación alimentaria, el facultamiento es un proceso cuando su propósito es promover que el paciente incremente su capacidad de pensar críticamente y actuar de manera autónoma en cuanto al cuidado de su salud a través de su alimentación. Por otro lado, el facultamiento puede ser un resultado medible cuando el paciente ha logrado mejorar su sentido de autoeficacia, es decir, su habilidad de tomar decisiones informadas en lo que a su alimentación se refiere (Anderson y Funnel, 2009). Los siguientes son principios fundamentales del facultamiento aplicables a la orientación alimentaria (Anderson y Funnel, 2009): el paciente provee el 98% de su propio tratamiento; el mayor impacto en el bienestar del paciente es resultado de su propio cuidado y de sus propias decisiones en su vida cotidiana; el paciente es el responsable de las consecuencias de sus decisiones; el paciente no puede delegar el control o la responsabilidad del cuidado de su salud en ningún momento y el profesional de la salud, que funge como educador, es responsable de asegurarse de que el paciente cuente con la información necesaria para tomar decisiones pertinentes en su vida cotidiana. Debido a que las teorías y modelos son representaciones simplificadas de la práctica y a que en la realidad los problemas de salud tienen características únicas, no es posible utilizar sólo una teoría en el diseño de planes educativos de educación en salud. De hecho, tomando en cuenta las características del problema (como el tamaño de la 25.

(27) población a la que se dirigirá una intervención de educación en salud y la complejidad de los cambios de hábitos que deberán realizarse), puede incrementarse la probabilidad de éxito si se contempla más de una teoría o modelo al realizar acciones de educación en salud (Davies y MacDowall , 2005). Existen tres teorías cognitivas ampliamente utilizadas en la educación dirigida a pacientes. Estas teorías pueden influenciar la adherencia de los pacientes a intervenciones de promoción de la salud: El modelo de las creencias de salud, la teoría social del aprendizaje y el modelo transteórico de cambio (Dreeben, 2010). El modelo de las creencias de salud afirma que para poder realizar un cambio en el comportamiento es necesario que el paciente crea que es susceptible a padecer una enfermedad o sus complicaciones, que dicha enfermedad tiene complicaciones serias, que hacer cambios puede reducir el riesgo, que el costo de realizar cambios es menos importante que los beneficios que pueden obtenerse y que él o ella es capaz de realizar los cambios necesarios con éxito. Al utilizar este modelo, el profesional de la salud debe intentar modificar las creencias del paciente a través de la educación (Dreeben, 2010). La teoría del aprendizaje social establece que el comportamiento es el producto de una interacción recíproca entre el ambiente social y físico con factores psicológicos como las emociones, la autoestima y la autoeficacia. Esta teoría puede utilizarse para aumentar la confianza en un paciente al realizar su propio monitoreo durante un tratamiento, pues implica que el ambiente del cuidado de la salud debe considerarse como una situación social y que una persona puede aprender a tomar decisiones influenciada por los resultados obtenidos de un modelo a seguir, que le sirve de ejemplo 26.

(28) de cómo pensar, sentir o actuar en determinadas circunstancias. En el área de la educación en salud esta teoría se utiliza ampliamente en la implementación de grupos de apoyo (Bastable, 2005; Dreeben, 2010). La orientación alimentaria también puede servirse del modelo transteórico o de las etapas de cambio. Dicho modelo contempla como sus constructos centrales seis etapas de cambio, los procesos de cambio, el balance entre las ventajas y desventajas del cambio, la autoeficacia y la tentación (Shumaker et al., 2008). Las seis etapas de cambio que constituyen un proceso que se representa en una dimensión temporal, son (Shumaker et al., 2008): Preconsideración o precontemplación: Posiblemente por desinformación sobre las consecuencias de sus hábitos de salud, la persona no contempla ningún cambio de comportamiento en los próximos 6 meses. También es posible que haya tratado de cambiar sus hábitos con anterioridad pero por alguna razón se haya desmotivado o resistido a continuar. Las personas en esta etapa usualmente evitan leer, platicar o pensar sobre las consecuencias de sus hábitos de salud. Consideración o contemplación: Las personas en esta etapa se encuentran contemplando un cambio de hábitos en los próximos 6 meses y tienen un mayor conocimiento sobre los beneficios y las desventajas de mejorar sus hábitos. Por el hecho de sopesar los beneficios y las desventajas, es posible que una persona detenga su avance en esta etapa, a lo que se le conoce como contemplación crónica o postergación del cambio de hábitos.. 27.

(29) Preparación: Una persona en esta etapa tiene la intención de realizar algún cambio en sus hábitos en un futuro inmediato (en los próximos 30 días) y cuenta con un plan de acción, como hablar con su médico, encontrar un nutriólogo, buscar información en Internet, etc. Acción: Los pacientes en esta etapa ya han realizado modificaciones específicas en su estilo de vida por al menos 6 meses. Esta es una etapa en la que se realizan cambios en los hábitos de alimentación de manera constante. Mantenimiento: No se realizan cambios de manera tan constante como en la etapa de acción. Esta etapa consiste en evitar reincidencias de malos hábitos de alimentación y se espera el mantenimiento de buenos hábitos durante al menos 6 meses, aunque esta fase puede durar incluso hasta 5 años, siendo cada vez menor el riesgo de reincidir, con un nivel muy alto de autoeficacia. Terminación: Durante esta última etapa del proceso de facultamiento, el paciente logra la autoeficacia total y tiene un riesgo casi nulo de reincidir en hábitos no saludables, independientemente de su estado de ánimo. Esta etapa es un objetivo ideal, aunque muchas veces, en el caso de la modificación de hábitos de alimentación, un pronóstico mucho más realista es lograr un mantenimiento de por vida. Los procesos del modelo transteórico de cambio, se refieren a los mecanismos cognitivos y de comportamiento necesarios para que los pacientes puedan moverse de una etapa a otra y adoptar buenos hábitos (Shumaker et al., 2008). En cualquier enfoque para planear intervenciones de orientación alimentaria, no debe olvidarse la inclusión de una forma de evaluación de su calidad, que contemple la 28.

(30) retroalimentación de quien recibe la orientación y no sólo la determinación de sus resultados (Dhillon, 2007).. 2.2. El aprendizaje cooperativo, la interdependencia positiva y su relación con la promoción de la salud El éxito del aprendizaje cooperativo no sólo consta del nivel de aprendizaje de los integrantes de un grupo, sino que también depende de la influencia que ejercen entre sí, un tipo de influencia es la interdependencia positiva (Tindale et al., 1998). En el aprendizaje en grupo deben presentarse la retroalimentación, el deseo de logro, la motivación y la experiencia de alguien o algo que guíe o inspire el aprendizaje (Hills, 2001). La retroalimentación se requiere para saber cómo ha sido el progreso individual y de equipo, es preferible que la retroalimentación sea pronta para no desacelerar el aprendizaje y que se dé y se reciba de manera objetiva para evitar comportamientos defensivos en el futuro; por otro lado, para aprender también es necesario querer alcanzar un objetivo. Es deseable que los miembros del equipo perciban como un logro el hecho de que el equipo o alguno de sus integrantes aprendan algo nuevo. Por lo tanto es indispensable que ocurra una interacción en la cual se compartan las sensaciones de satisfacción. Debido a que el aprendizaje involucra realizar cambios, la motivación para aprender debe ser preferentemente interna y también resulta muy útil la experiencia de alguien o algo que guíe o inspire el aprendizaje, esta puede provenir de un libro, un profesor, un profesional de la salud. 29.

(31) La clave para determinar si el aprendizaje en grupo se ha llevado a cabo, es verificar si el equipo ha aumentado su capacidad, es decir, si conoce algo que no conocía con anterioridad o si puede realizar algo que antes no podía (Hills, 2001). Durante las actividades para producir un aprendizaje en grupo, existen varios tipos de interdependencia que pueden promover o limitar la obtención de sus objetivos (Tindale et al., 1998). En seguida se describe una teoría que explica dichas interacciones. La teoría de la interdependencia social es una perspectiva que ha guiado la investigación sobre la cooperación, que inició su desarrollo en los años noventa, cuando uno de los fundadores de la escuela Gestalt de Psicología, Kurt Koffka, propuso que los grupos eran enteros dinámicos en los que la interdependencia entre sus miembros podía variar. Esta noción fue completada más tarde por Kurt Lewin y sus estudiantes, estipulando que la esencia de un grupo es la interdependencia que existe entre sus miembros y que es creada por objetivos comunes. Esto implica que el grupo es un entero dinámico y por lo tanto el cambio del estado de un miembro cambia el estado de cualquier otro miembro del grupo (Tindale et al., 1998). Un estado intrínseco de tensión entre los miembros de un grupo, motiva el comportamiento cooperativo y competitivo para obtener los objetivos comunes de sus miembros. En un grupo hay tres formas en que la acción de un individuo puede relacionarse con las acciones de otros. La acción de un individuo puede promover el éxito de otros, promover el fracaso de otros o no tener ningún efecto en el éxito o fracaso de otros (Tindale et al., 1998).. 30.

(32) En un grupo, un individuo puede trabajar cooperativamente para lograr una meta compartida. Cuando una situación se establece de manera cooperativa, los logros de las metas individuales de los integrantes del grupo se correlacionan positivamente. Por tanto, cada miembro busca resultados que sean benéficos para todas las personas con las que está cooperando (Tindale et al., 1998). También es posible que una persona trabaje en contra del resto del grupo para lograr un objetivo que solamente uno o pocos miembros podrían obtener. En este caso, la situación se ha construido de manera competitiva y los objetivos individuales de los miembros del grupo se correlacionan negativamente. Cada individuo percibe que cuando alguien obtiene su objetivo, los demás fracasarán en la obtención de su objetivo individual. En consecuencia, cada miembro del grupo busca obtener un resultado que le beneficie mientras perjudique al resto del grupo (Tindale et al., 1998). Un miembro de un grupo también puede trabajar por su cuenta, en este caso, en el que se construye una situación de manera individual, no hay correlación con el objetivo de los demás participantes. Cada miembro percibe que puede alcanzar su objetivo, sin importar si los demás obtienen el suyo (Tindale et al., 1998). La premisa principal de la teoría de la interdependencia social es que el tipo de interdependencia estructurada en una situación, determina cómo los miembros involucrados interactúan entre sí y de esto dependerán los resultados obtenidos. El trabajo cooperativo produce una interdependencia positiva, que tiende a generar interacción promotora que a su vez, promueve un alto esfuerzo en los integrantes de un. 31.

(33) grupo para lograr sus objetivos comunes e individuales y ocurre cuando cada integrante de un grupo fomenta el esfuerzo y facilita el éxito de los demás (Tindale et al., 1998). Un grupo cooperativo se caracteriza por estar integrado por miembros que tienen el propósito de maximizar el logro del resto del grupo, se hacen responsables por la parte que les corresponde, comparten recursos, coordinan sus esfuerzos y analizan la efectividad de su trabajo (Tindale et al., 1998). Pueden identificarse al menos cinco indicadores de la generación de interdependencia positiva en un grupo (Casanova, Álvarez y Gómez., 2009): El primer indicador de que se ha generado una interdependencia positiva en un grupo es la responsabilidad individual, es decir, los hechos que demuestren el reconocimiento del compromiso individual que cada integrante ha adquirido en la ejecución de una tarea y su objetivo. Puede añadirse, que la presencia de responsabilidad individual necesita de un previo compromiso individual, que para su desarrollo requiere de tener una meta grupal clara, analizar los pasos a seguir para alcanzarla, evaluar las circunstancias del grupo, tener responsabilidades establecidas para cada integrante y reconocer las aportaciones de todos (Casanova et al., 2009; Collazos y Mendoza, 2006). Otro factor que denota la generación de interdependencia positiva en un equipo, es la disposición de los integrantes para proponer una forma de organización o un método de trabajo que involucre a todos (Casanova et al., 2009). Solicitar expresamente el cumplimiento de los compromisos a los demás miembros del equipo, también puede considerarse como un indicador de. 32.

(34) interdependencia positiva, pues se demuestra la dependencia mutua en el cumplimiento responsable para la obtención de los objetivos (Casanova et al., 2009). De la misma manera, un cuarto indicio de la existencia de interdependencia positiva, es la formulación de preguntas sobre la organización o el método, para aclarar dudas sobre la forma de trabajo. La expresión de este tipo de dudas puede indicar el interés por realizar un buen trabajo, así como el hecho de que los miembros del equipo reconocen las opiniones o el conocimiento de los demás (Casanova et al., 2009). Por último, aclarar las preguntas que se han formulado sobre la organización o el método, también constituye una parte importante de la estructura de la interdependencia positiva (Casanova et al., 2009). La interdependencia positiva no sucede automáticamente al ensamblar un grupo, debe promoverse y hay varias medidas que pueden tomarse con este fin. Entre ellas, la asignación de tareas con un nivel de complejidad que justifique y motive el trabajo en grupo y la distribución de roles para contribuir a la participación de todos. Se sabe además, que es más probable que una persona participe menos cuando su grupo trabaja en tareas en las que es difícil identificar las contribuciones de los miembros, cuando hay una falta de cohesión en el grupo o cuando hay una mayor probabilidad de la duplicación de esfuerzos (Casanova et al., 2009; Tindale et al., 1998).. 2.2.1. Orientación grupal en la promoción de la salud De acuerdo con Sanche (2003), la mayoría de los grupos que reciben educación en salud cumplen con una serie de características: los participantes tienen un amplio 33.

(35) conocimiento del tema a tratar, como la experiencia sobre sus síntomas, sus hábitos, su motivación y situaciones relacionadas con el cuidado de su enfermedad en la vida cotidiana; los profesionales de la salud, en su mayoría, no cuentan con una formación específica como docentes o conductores de un grupo; el contexto en el que se desarrolla la tarea de educación-aprendizaje no es el de un aula y en muchas ocasiones los pacientes están desvinculados de actividades de aprendizaje en grupo y sus objetivos se centran en la utilización de los conocimientos para la modificación de hábitos. El proceso de aprendizaje en la educación para pacientes en grupo, puede realizarse a través de un modelo que promueve la reflexión y legitima los hábitos saludables, no sólo por los hechos científicos que los respaldan, sino por las experiencias de los integrantes del grupo. Este modelo consta de cinco pasos en un proceso circular que puede describirse de la siguiente manera (Sanche, 2003): El primer paso es la presencia de insatisfacción o un problema. El proceso de aprendizaje se fundamenta en la necesidad del cambio de hábitos poco aceptables y será más positivo si es iniciado por factores relevantes para cada paciente. Esta motivación inicial es un factor dinámico que puede estar presente o cambiar a lo largo de la participación, posiblemente porque a través del aprendizaje, los participantes pueden descubrir nuevos factores más relevantes. El segundo paso es la búsqueda de un nuevo comportamiento. Esta fase tiene como objetivo la creación de estrategias para mejorar los hábitos de salud. Cada estrategia debe formularse de forma individual (ya que es posible que cada miembro del. 34.

(36) grupo presente un estado de salud particular) y de forma grupal con la ayuda del profesional de la salud. El tercer paso es la comprobación del nuevo comportamiento. Los integrantes del grupo, al revisar y enfrentarse a situaciones cotidianas pueden analizar la forma de tomar decisiones considerando la información aprendida. Estas situaciones pueden revisarse de forma hipotética o compartirse con el grupo después de sucedidas. El cuarto paso del modelo es la revisión de resultados. Si la retroalimentación de cada participante en el comportamiento de la situación analizada es positiva, será posible continuar hacia la siguiente fase, si no es así, será necesario regresar a la segunda fase (búsqueda de un nuevo comportamiento). El quinto y último paso se basa en generalizar, aplicar e integrar. En esta fase se analizan las semejanzas y las diferencias entre la experiencia de aprendizaje de los integrantes del grupo y su situación cotidiana para permitir una transferencia de aprendizaje (de una situación a otra) y que los conocimientos adquiridos puedan ponerse en práctica. Aun habiendo concluido esta fase para completar el ciclo de enseñanzaaprendizaje, los participantes pueden encontrar una nueva insatisfacción o analizar una que no se había contemplado, regresando así al primer paso. En la promoción de la salud se ha considerado el estudio de la orientación en grupos pequeños. Se presentan a continuación dos estudios con este propósito. En un hospital pediátrico de Manitoba, Canadá, fue realizado un estudio que involucró a 398 niños asmáticos que fueron asignados al azar a un programa de intervención o a un grupo control. Los niños asignados al programa de intervención, 35.

(37) participaron en un programa interactivo de educación sobre asma en grupos pequeños (6 a 8 participantes) y los niños asignados al grupo control recibieron un tratamiento convencional. Como resultado del estudio se observó que durante el siguiente año los niños del programa de intervención realizaron significativamente menos visitas de emergencia al hospital y se concluyó que la educación sobre asma en grupos pequeños e interactivos tienen beneficios importantes en el cuidado de la salud de niños asmáticos (Watson, Gillespie, Thomas, Filuk, McColm, Piwniuk., 2009). El segundo estudio analizado fue realizado en Dinamarca para conocer si un programa educativo aumentaría el nivel de conocimiento de pacientes y su adherencia a un tratamiento médico de la osteoporosis. Un total de 300 pacientes recientemente diagnosticados con osteoporosis fueron asignados a un programa educativo o a un grupo control. Los pacientes en el programa educativo asistieron a cuatro clases en grupos pequeños (8 a 12 pacientes). Los reportes obtenidos a través de cuestionarios llevaron a la conclusión de que después de dos años los pacientes que fueron incluidos en el programa educativo contaban con un mayor conocimiento y adherencia que los pacientes del grupo control (Nielsen, Ryg, Nissen, Nielsen, Knold y Brixen, 2008). De acuerdo a lo observado en estas investigaciones, el aprendizaje cooperativo puede considerarse como una estrategia de educación para pacientes; sin embargo, también podría contemplarse la integración de esta estrategia con otra modalidad de trabajo en grupo: los grupos de apoyo (Heisler, 2007). Los grupos de apoyo se han utilizado por los pacientes y por sus familiares como un refuerzo, sobre todo de tipo emocional, durante un tratamiento médico. Estos grupos 36.

(38) pueden ofrecer interacciones que conduzcan a un grado mayor de autoestima, reducción del aislamiento a través de la interacción con otros, un espacio para expresar y discutir emociones, conversaciones que podrían modificar la opinión de los participantes para hacerla más positiva, la oportunidad de aprender de las experiencias de otros y en algunos casos, información relevante para el tratamiento (Nichols y Jenkinson, 2006). Sobre todo en la etapa de mantenimiento del modelo transteórico de cambio, la recomendación de la asistencia a un grupo de apoyo ha sido una de las estrategias generales que se han propuesto para incrementar la motivación y facilitar la modificación de hábitos (Dreeben, 2010). Para medir los beneficios de asistir a un grupo de apoyo, en Estados Unidos fue llevada a cabo una investigación que incluyó a 46 pacientes después ser sometidos a una cirugía bariátrica. La muestra del estudio se dividió en dos grupos, un grupo estaba conformado por 18 pacientes que prefirieron asistir a un grupo de apoyo para el control de peso y el otro grupo estaba integrado por 28 pacientes que decidieron no asistir por considerar que eso no haría ninguna diferencia en su pérdida de peso. Los pacientes que asistieron al grupo de apoyo presentaron un mejor control de peso que aquellos que decidieron no asistir, por lo que el estudio concluyó que la asistencia a grupos de apoyo es una parte integral del éxito después de una cirugía bariátrica (Orth, Madan, Taddeucci, Coday y Tichansky, 2008). La adherencia a un tratamiento puede verse afectada por distintos factores como problemas personales, estrés financiero, preferencias culturales, influencia social, condiciones ambientales, falta de tiempo, falta de motivación y otros factores 37.

(39) emocionales. Con frecuencia eventos sociales como días festivos, vacaciones y eventos en fines de semana, pueden dificultar la adherencia de los pacientes o incluso aumentar el riesgo de una adherencia nula, es decir, el abandono del tratamiento. De la misma manera, los pacientes tienden a ignorar las recomendaciones de un plan de alimentación debido a alteraciones en el estado de ánimo (Shumaker et al., 2008). Se han propuesto sesiones grupales como una forma de orientación para disminuir el riesgo de abandono de un tratamiento nutricio, por ejemplo: En la Universidad de Verona, Italia, fue realizado un estudio con el objetivo de comparar una intervención de orientación alimentaria de forma individual y la terapia psicológica de forma grupal para el control de peso. Se realizaron comparaciones tanto en el resultado del tratamiento como en el porcentaje de abandono de ambas intervenciones, que tuvieron una duración de seis meses y estuvieron dirigidas a 129 mujeres con sobrepeso. En el estudio se incluyeron mujeres entre 18 y 65 años de edad, 72 de ellas recibieron orientación individual y 57 recibieron orientación grupal. Se observó que todas las mujeres que concluyeron el tratamiento tuvieron una pérdida de peso similar. Sin embargo, fue mayor el abandono del tratamiento en la modalidad individual, sugiriendo así que algunas características de la orientación grupal pueden contribuir a la reducción del abandono del tratamiento nutricio (Minniti, Bissoli, Di, Fantin, Mandragona, Olivieri, Fontana, Rinaldi, Bosello y Zamboni, 2007). La comparación de la modalidad grupal e individual para la orientación de pacientes también se ha realizado desde el punto de vista de la Psicología. En Estados Unidos, Renjilia, Perri, Nezu, McKelvey, Shermer y Anton (2001) llevaron a cabo un 38.

(40) estudio para analizar los efectos en el control de peso, de satisfacer las preferencias de un paciente por alguna modalidad de terapia psicológica. Esta investigación incluyó a 75 adultos con obesidad que expresaron su clara preferencia por una modalidad de terapia psicológica (individual o grupal). Cada paciente fue asignado al azar a una modalidad sin importar su preferencia. Al finalizar el tratamiento, se observó que los participantes que recibieron terapia grupal obtuvieron mejores resultados en su control de peso que los participantes que recibieron terapia individual. Además, no se observó ninguna relación significativa entre el resultado de la orientación y el hecho de que los participantes fueran asignados a una modalidad que no correspondía a su preferencia. Por lo tanto, la conclusión del estudio sugiere que la terapia grupal contribuye a un mejor control de peso que la terapia individual, incluso en pacientes que preferirían la modalidad individual. Los últimos dos estudios descritos no se refieren a la orientación alimentaria grupal, sino a una terapia psicológica grupal; sin embargo, la importancia de su mención se basa en que la terapia psicológica brindada se enfocó en la modificación de hábitos, lo cual es uno de los principales objetivos de la orientación alimentaria (Renjilian et al., 2001). Con esto se pretende revelar argumentos a favor de la investigación sobre los efectos en la salud de sesiones grupales de orientación alimentaria. Además de la exploración de la orientación grupal como un factor benéfico para el cuidado de la salud, la revisión de la literatura también encuentra algunos análisis de su efectividad en la promoción del autocuidado durante la educación para pacientes. Después de evaluar 11 estudios que incluyeron a 1532 pacientes, investigadores de 39.

(41) Reino Unido identificaron a la capacitación grupal como la manera más efectiva de brindar educación a personas que viven con diabetes mellitus tipo 2. Se observó que los programas grupales de educación mejoran los indicadores clínicos que revelan la calidad del control de la enfermedad, reduciendo la necesidad de la administración de medicamentos. Este análisis expuso la relación costo-beneficio de la educación para pacientes en el formato grupal y su conclusión respaldó el desarrollo de un programa nacional para la educación grupal de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Bowden, 2005; Deakin, McShane, Cade y Williams., 2005). Entre mayor es el apoyo social que un paciente recibe, serán mayores las probabilidades de que logre un mejor autocuidado, incluso, se ha observado que los pacientes que lo brindan consiguen beneficios en su estado de salud, que se equiparan a los obtenidos por pacientes que reciben el apoyo (Heisler, 2007). Basándose en el hecho de que las personas que viven con una enfermedad tienen muchas experiencias que pueden compartir, se han efectuado acciones de educación en salud a través del apoyo entre iguales, este término se refiere a la ayuda de una o varias personas con experiencia de una conducta específica o de un estresor en común y con características similares a las de la población objetivo en una intervención de educación para pacientes (Heisler, 2007). Congruente con los beneficios mencionados de los grupos de apoyo, el apoyo entre iguales también ayuda a mejorar hábitos, disminuir la depresión y aumentar la adherencia, sobre todo cuando los pacientes se enfrentan a retos nuevos. Su éxito se debe al surgimiento de una relación, no jerárquica y recíproca, a partir del intercambio 40.

(42) de experiencias similares. Sus beneficios para la salud pueden ser complementarios a los que ofrece la relación paciente-profesional de la salud, por lo que se han generado e implementado varios tipos de apoyo entre iguales (Heisler, 2007). Uno de estos tipos de apoyo consiste en capacitar a pacientes o personas sanas (generalmente voluntarios) con características similares a las de la población objetivo para brindar orientación. Capacitaciones de esta índole se realizan por requerir menos recursos que una orientación tradicional y la persona capacitada puede brindar orientación a varias personas. Este tipo de intervención es muy utilizada, ya que es más fácil asimilar nuevos conocimientos cuando estos se exponen por un individuo con el que los pacientes puedan identificarse y con quien puedan compartir experiencias. Por otro lado, el apoyo entre iguales también puede ocurrir sin capacitación y se ha observado que entre más homogéneas sean las partes, mayor será la probabilidad de que ocurra entendimiento, empatía y ayuda mutuos. La mayoría de los programas basados en el apoyo entre iguales se ha implementado para incrementar el autocuidado, a través de grupos en clínicas, hospitales y locaciones externas y sesiones de capacitación lideradas por un igual. A pesar de las ventajas que ofrecen, se ha registrado que muchos participantes no asisten a las sesiones. Por lo anterior, sería útil examinar formas diferentes de diseñar e implementar este tipo de intervención, en conjunto con la orientación del profesional de la salud (Heisler, 2007).. 41.

(43) 2.3. Educación en salud a través de Internet Internet es un recurso cada vez más utilizado para buscar información relacionada con la salud. Se ha determinado que los pacientes que utilizan Internet para obtener información, aumentan significativamente su conocimiento y es posible que mejoren sus hábitos de salud, que su apoyo social se vea fortalecido y que presenten mejor adherencia y autoeficacia (O'Neil, Fisher C. y Newbold, 2008). Cuando un paciente toma la iniciativa de participar activamente en su aprendizaje al buscar información en Internet, el profesional de la salud puede reaccionar de diferentes maneras. Puede seguir un modelo de orientación centrado en el profesional de la salud, en el cual éste es el único experto; puede adoptar un modelo de orientación centrado en el paciente y buscar información de forma colaborativa; o el profesional de la salud puede decidir orientar al paciente a través de la prescripción de información en Internet, es decir, indicar al paciente en dónde buscar información confiable (O'Neil et al., 2008). Entre las formas de educación en Nutrición para pacientes que han emergido a través del uso de Internet, se encuentran: la presentación de información general sobre Nutrición, dirigida a un público extenso; los programas interactivos basados en algoritmos para crear planes de alimentación a la medida del usuario; los mensajes enviados a través de correo electrónico sobre Nutrición, elegidos de acuerdo a las características del usuario por programas basados en algoritmos y la consultoría humana de larga distancia. A continuación se analizarán algunas de estas formas de orientación: 42.

(44) La presentación de información general sobre Nutrición, es una forma de utilizar Internet como un canal de comunicación, principalmente para organizaciones cuyo objetivo es promover la salud. En el contenido de los sitios de esta modalidad de educación en Nutrición, pueden incluirse videos, folletos imprimibles, tests de evaluación del estado nutricio, entre otros recursos (Brug, Oenema, Kroeze y Raat, 2005). La creación de planes de alimentación a la medida del usuario a través de programas interactivos basados en algoritmos, imita hasta cierto punto, a la consultoría humana. Un programa de este tipo, requiere que el usuario ingrese en un formulario algunas de sus características como su estatura, peso, consumo habitual de alimentos, nivel de motivación, expectativa de un plan de alimentación (controlar su peso, aumentar masa muscular, disminuir los niveles de colesterol, etc.), entre otras. Posteriormente, el programa arrojará casi inmediatamente un plan de alimentación con la ayuda de algoritmos. Algunos programas ofrecen un monitoreo, que se basa en que el usuario ingrese nuevamente sus datos para ir observando los cambios en sus características a través del tiempo (Brug et al., 2005). Esta modalidad de orientación ha sido criticada por la falta de interacción directa con un profesional de la salud y en general, por la falta de interacción social. Sin embargo, su aplicación se ha sustentado, ya que se ha observado que una orientación, cuando es personalizada, puede estimular la aparición de pensamientos más positivos, el aumento de la motivación y una mayor autoevaluación durante un tratamiento. La aplicación de estos programas también se basa en que el primer prerrequisito de la 43.