TRABAJO DE FIN DE GRADO – GRADO EN PODOLOGÍA
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS PARA EL
TRATAMIENTO DE TUMORES CUTÁNEOS MALIGNOS
DEL PIE
MOHS MICROGRAPHIC SURGERY FOR THE TREATMENT
OF CUTANEOUS MALIGNANT TUMORS OF THE FOOT
Alumno:
JORDI NAVARRO FRANCESCA
INDICE
SECCIÓN
PÁGINA/S
Índice
1
Resumen
2
Palabras clave
2
Abreviaturas
2
Introducción
2 - 3
Objetivos
3
Material y métodos
3
Resultados
3 - 8
Discusión
9 - 10
Conclusiones
10
Agradecimientos
11
Bibliografía
11 - 13
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES
CUTÁNEOS MALIGNOS DEL PIE.
Mohs micrographic surgery for the treatment of cutaneous malignant tumors of the foot.
Resumen
Introducción: El aumento en la incidencia del cáncer cutáneo en los últimos años es una realidad y la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) se presenta como la técnica de elección para su tratamiento.
Objetivo: Determinar la efectividad de la CMM en el tratamiento del cáncer cutáneo valorando las ventajas y resultados de su aplicación en el pie.
Material y métodos: Revisión de la literatura publicada sobre CMM, su efectividad y sus ventajas. Revisión de su aplicación en los tumores cutáneos del pie.
Resultados: La CMM demuestra una gran efectividad en el tratamiento del cáncer cutáneo presentando dos principales ventajas frente a la cirugía convencional (CC): Excelentes tasas de curación logrando el máximo ahorro de tejido sano. Su uso en el pie demuestra grandes beneficios sobretodo en tumores localizados a nivel digital, dorsal y plantar, donde ayuda a mantener la máxima funcionalidad de ésta estructura tan importante en la dinámica del cuerpo humano, aunque son pocos los casos documentados de CMM en el pie.
Conclusión: La CMM es una técnica muy efectiva para el tratamiento de la mayoría de cánceres cutáneos presentando su uso numerosas ventajas. Pese a los beneficios demostrados en el pie en la literatura publicada hasta la actualidad, su uso es un tema muy poco documentado que invita así a abrir futuras líneas de investigación.
Abstract
Introduction: The increased incidence of skin cancer in recent years is a reality and Mohs micrographic surgery (MMS) is presented as the technique of choice for its treatment.
Objective: To determine the effectiveness of MMS in the treatment of skin cancer valuing the benefits and results of its application in the foot.
Methods: Review of the published literature on MMS, its effectiveness and advantages. Review of its application in skin tumors of the foot.
Results: MMS shows great effectiveness in the treatment of skin cancer presenting two major advantages over conventional surgery (CS): Excellent cure rates achieving maximum save of healthy tissue. Its use in the foot shows great benefits especially in tumors localized to digital, dorsal and plantar, which helps to maintain maximum functionality of this important body structure, although there are few documented cases of MMS in the foot.
Conclusion: MMS is a very effective technique for the treatment of the majority skin cancers presenting its use numerous advantages. Despite the proven benefits in the foot in the published literature to present its use is a very poorly documented issue that invites to open future research.
Palabras clave
Cirugía de Mohs. Cáncer cutáneo. Carcinoma escamoso. Melanoma. Ventajas e inconvenientes. Pie.
Keywords
Mohs surgery. Skin cancer. Squamous Cell Carcinoma. Melanoma. Advantages and disadvantages. Foot.
Abreviaturas
CAM, carcinoma anexial microquístico; CBC, carcinoma basocelular; CC, cirugía convencional; CCNM, cáncer cutáneo no melanoma; CE, carcinoma escamoso; CMM, cirugía micrográfica de Mohs; CV, carcinoma verrugoso; DFSP, dermatofibrosarcoma protuberans; EB, enfermedad de Bowen; ELA, escisión local amplia; EPEM, enfermedad de Paget extramamaria; EQ, escisión quirúrgica; FA, fibroxantoma; EID, espacio interdigital; PCE, porocarcinoma ecrino.
Introducción
Durante las dos últimas décadas se ha detectado un aumento en la incidencia del cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) en la población debido tanto al aumento de la esperanza de vida como al cambio en los hábitos de ésta1. Actualmente, la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) se considera la técnica de primera elección para tratar la mayoría de estos CCNM2. La CMM es una técnica quirúrgica para la extirpación de tumores cutáneos descrita por el Dr. Frederic Mohs3 que consiste en la extirpación de una lesión tumoral cutánea y su posterior corte en capas horizontales, las cuales son analizadas microscópicamente en el mismo acto quirúrgico con el objetivo de detectar la presencia de tejido tumoral para poder certificar la completa eliminación del tumor en un mismo día. Esta técnica ofrece unas tasas de curación muy altas además de proporcionar el máximo ahorro de tejido con su importante repercusión tanto estética como funcional, a diferencia de las técnicas quirúrgicas convencionales2.
En el pie, la incidencia de estos tumores es menos frecuente que en el resto del cuerpo, y su tratamiento con CMM es un tema desconocido aunque se adivina fundamental para lograr la mejor curación posible mientras mantiene su máxima funcionalidad.
El propósito de este trabajo consiste en realizar una revisión de la literatura sobre la CMM y su efectividad en el tratamiento de los tumores malignos cutáneos, evaluar pros y contras de su utilización y valorar su aplicación en el pie.
Objetivos
- Revisar la literatura publicada sobre la Cirugía de Mohs y su efectividad en el tratamiento de tumores malignos cutáneos.
- Evaluar pros y contras en la utilización de la técnica.
- Valorar la aplicación de la cirugía de Mohs en los tumores malignos del pie.
Material y métodos
Para la elaboración de este trabajo se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cochrane library, Medline, Enfispo y Google scholar. La búsqueda se dividió en dos partes: La primera, las palabras clave utilizadas fueron Skin AND cancer, Mohs surgery, Mohs surgery AND foot, Mohs surgery AND indications, Mohs surgery AND recurrence, Mohs surgery AND advantages AND disadvantages y Foot AND skin cancer, y se acotó su búsqueda a las fuentes publicadas en los últimos 15 años, en humanos y en idiomas inglés y español. En este proceso de búsqueda se obtuvieron 51 artículos de relevancia para realizar el trabajo.
La segunda parte de la búsqueda se realizó para la revisión de casos de CMM en el pie, utilizando las mismas bases de datos sin limitación de antigüedad. Los motores de búsqueda utilizados fueron Mohs surgery AND foot, Mohs surgery AND skin cancer AND foot, Basal cell carcinoma AND Mohs surgery AND foot, Squamous cell carcinoma AND Mohs surgery AND foot, Verrucous carcinoma AND Mohs surgery AND foot, Melanoma AND Mohs surgery AND foot y Dermatofibrosarcoma protuberans AND Mohs surgery AND foot. Tras este proceso se obtuvieron 32 artículos que cumplían los siguientes criterios de inclusión: Tumores malignos cutáneos tratados con CMM, localizados en el pie en humanos y en inglés y español.
Determinados artículos de la búsqueda fueron excluidos por no adecuarse a los objetivos o no considerar su contenido de relevancia para la realización del trabajo.
La búsqueda se complementó con 2 libros de relevancia para la realización del trabajo: Cirugía micrográfica de Mohs, de Michel Faizal y Atlas de dermatología del pie, de Alonso Peña.
Resultados
Cirugía de Mohs: La técnica quirúrgica
La CMM es una técnica que se desarrolla en diversas etapas. Tiene dos modalidades muy similares: la técnica de tejido fresco y la de tejido fijado. En este trabajo se va a tratar la técnica de tejido fresco, la más utilizada y que mejores resultados proporciona2.
Previo al proceso quirúrgico, se realiza la asepsia y anestesia de la región para posteriormente delimitar los márgenes tumorales a eliminar4,5 .
1r estadio CMM
El procedimiento quirúrgico se inicia con la escisión tumoral con bisturí angulado 45° paralelo a la superficie cutánea para exponer en un mismo plano tanto los márgenes superficiales como profundos2,4,5. Antes de extraer la pieza tumoral, se realizan en ésta y en la piel sana colindante marcas de corte que permitan identificar cada pieza quirúrgica y su correspondencia con su zona anatómica espacial4. Dichas marcas se
enumeran en sentido horario, realizándose normalmente 4 en total (figura 1). Una vez extraída la pieza tumoral, ésta se dibuja en un papel marcando la zona anatómica extraída y su correspondencia entre tejido tumoral y piel sana colindante4,5. Posteriormente, la pieza es seccionada en diferentes fragmentos donde cada
borde se colorea de un color diferente para que el anatomopatólogo sepa durante el análisis microscópico de que pieza se trata y su localización anatómica correspondiente (figura 2).
Figura 1. Esquema de la división que se realiza
en la pieza tumoral en la CMM. Fuente: Autoría propia.
Figura 2. Imagen clínica de la pieza tumoral
dividida y con los bordes ya coloreados para su correcta identificación.
Fuente: Autoría propia.
El análisis histopatológico
El siguiente paso consiste en congelar las piezas tumorales en un criostato y su posterior corte en finas láminas con un micrótomo, preparándolas para su tinción. La tinción es considerada la pieza angular del diagnóstico histológico en CMM, realizándose generalmente con Hematoxilina-Eosina al ser la que ofrece más estabilidad y durabilidad en el tiempo6. Una vez teñidas, se realiza el análisis histopatológico (figura 3) con el objetivo de observar si todos los márgenes se encuentran libres de tumor, o bien si en alguno se encuentran aún células tumorales2,4,5.
Figura 3. Imagen de una preparación con tres cortes de la
pieza tumoral preparados para el análisis histopatológico. Se observa la coloración típica de Hematoxilina-Eosina.
Fuente: Autoría propia.
2º estadio CMM
En caso que el anatomopatólogo aprecie células tumorales durante el análisis histopatológico, éstas son marcadas en el mapa de referencia para indicar al cirujano donde eliminar una nueva capa de tejido en el llamado 2º estadio para poder acabar completamente con los restos tumorales. Una vez extirpado el margen afectado, vuelve a ser analizado, y en caso de observarse de nuevo algún margen positivo se repite el mismo procedimiento anterior hasta observar el 100% de los márgenes libres de tumor2,4,5.
Cierre del defecto quirúrgico
Una vez confirmados el 100% de los márgenes negativos a la presencia tumoral, se realiza el cierre del defecto quirúrgico2. Suele realizarse con suturas lineales en cirugías de 1 estadio, colgajos en casos de 2 estadios y en
casos con 3 ó más estadios acostumbra a ser necesario cerrar la herida mediante un injerto de piel7.
Una vez confirmada la completa eliminación del tumor y cerrada la herida resultante, el paciente recibe el alta.
Indicaciones de la CMM
La CMM está generalmente indicada en el CCNM de alto riesgo8 con las siguientes características: márgenes clínicos mal definidos; grandes (>2 cm.); recidivas; agresivos e infiltrativos en manos, pies y aparato ungueal; localizados en zonas anatómicas con poco tejido donde su preservación sea vital; variedad histológica agresiva; invasión perineural y en pacientes de riesgo o inmunodeprimidos5,9-12.
Se utiliza principalmente en los siguientes tumores8,11,12: Carcinoma Basocelular (CBC), tumor cutáneo más
frecuente13,14; Carcinoma Escamoso (CE), segundo tumor cutáneo más frecuente15y su forma clínico-patológica Carcinoma Verrugoso (CV) que afecta principalmente al pie16; Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), el sarcoma de piel más frecuente17; y en otros tumores menos frecuentes8,11 como Melanoma, Enfermedad de
Paget extramamaria (EPEM), Carcinoma anexial microquístico (CAM), Porocarcinoma ecrino (PCE) o Fibroxantoma (FA).
Efectividad de la CMM
La efectividad de la CMM en comparación con la cirugía convencional (CC) se puede observar en las siguientes tablas. Éstas incluyen estudios de CMM y CC en casos de tumores cutáneos primarios, excluyéndose los casos realizados en tumores recurrentes.
En el caso del CBC (véase tabla 1) se revisan 7 estudios18-24 que comparan las tasas de recurrencia de CMM y CC,
observándose a nivel general tasas más bajas en los casos donde se ha utilizado CMM respecto a los de CC. Lo mismo sucede en el caso del CE (véase tabla 2) con la revisión de otros 7 estudios25-31 que demuestran de la misma forma mejores tasas de curación en aquellos tumores tratados con CMM.
CMM, cirugía micrográfica de Mohs; CC, cirugía convencional; EQ, escisión quirúrgica; ELA, escisión local amplia; A, años.
CMM, cirugía micrográfica de Mohs; CC, cirugía convencional; EQ, escisión quirúrgica; ELA, escisión local amplia; A, años.
En el caso del Melanoma (véasetabla 3) se recogen 4 estudios32-35 que comparan las tasas de recurrencia entre ambas técnicas, con mejores resultados en líneas generales para los casos tratados con CMM aunque no se observa tanto margen de mejora respecto a la CC como en los casos anteriores.
CMM, cirugía micrográfica de Mohs; CC, cirugía convencional; EQ, escisión quirúrgica; ELA, escisión local amplia; A, años.
Tabla 1. Carcinoma Basocelular Estudios de efectividad de la CMM y la CC para el CBC. Fuente: Autoría propia.
Estudio, año Casos CMM tiempo CMM Seguimiento
(media) Casos recurrencia CMM (%) Casos CC (EQ o ELA) Seguimiento tiempo CC Casos recurrencia CC (%) Català et al, 201418 J. Paoli et al, 201119 Veronese et al, 201220 A. S. Litwin et al, 201321
E. Van Loo et al, 201422
R. W. Griffiths et al, 200523 R. W. Griffiths et al, 200624 256 306 169 63 71 0,1-12,1 A (2,6 A) 0,5-11 A (5 A) 1 A-14 A (7 A) 0,1-7,1 A (2,4 A) >10 A 3 (1,2%) 6 (2%) 12 (7,1 %) 1 (1,6%) 8 (11,3%) 69 1635 1539 >10 A >5 A 5 A 17 (24,6%) 119 (7,3%) 130 (8,4%)
Tabla 2. Carcinoma Escamoso Estudios de efectividad de la CMM y la CC para el CE. Fuente: Autoría propia.
Estudio, año Casos CMM Seguimiento en el tiempo CMM
(media) Casos recurrencia CMM (%) Casos CC (EQ o ELA) Seguimiento en el tiempo CC Casos recurrencia CC (%) Pugliano-Mauro y Goldman, 201025 Leibovitch et al, 200526 M. Roozeboom et al, 201327 Leibovitch et al, 200528 Dika et al, 201529 LC Young et al, 201130 S. Dalle et al, 200731 231 229 3 40 43 6 >2 A (3,9 A) 5 A 0-6,1 A (3,6 A) 5 A 5 A 0,2-10 A (4,4 A) 3 (1,3%) 6 (2,6%) 0 (0%) 1 (2,5%) 2 (4,6%) 1 (16,7%) 198 35 0-6,1 A (3,6 A) >5 A 10 (5 %) 7 (20%)
Tabla 3. Melanoma Estudios de efectividad de la CMM y la CC para el melanoma. Fuente: Autoría propia.
Estudio, año Casos CMM Seguimiento en el tiempo CMM
(media)
Casos recurrencia
CMM (%)
Casos CC
(EQ o ELA) Seguimiento en el tiempo CC
Casos recurrencia CC (%) Chin-Lenn et al, 201332 Hou et al, 201533 Etzkorn et al, 201534 Kunishige et al, 201135 60 150 597 1120 0,2-12,1 A (3,9 A) 0,4-7,4 A (2,7 A) 2,8 A 0,2-23,5 A (4,7 A) 3 (5%) 3 (2%) 2 (0,3%) 3 (0,3%) 91 265 0,2-12,1 A (4,1 A) 0,4-7,4 A (2,7 A) 7 (7,7%) 13 (4,9%)
Respecto a los CCNM menos frecuentes (véasetabla 4), se revisan 4 estudios para DFSP36-39, 1 para EPEM40, 3 para CAM41-43 y 2 para FA44,45 que demuestran también mejores tasas de curación con CMM.
CMM, cirugía micrográfica de Mohs; CC, cirugía convencional; EQ, escisión quirúrgica; ELA, escisión local amplia; A, años.
Pros y Contras de la CMM
Pros (ventajas):
- Ofrece las mayores tasas de curación tanto en CCNM como Melanoma12,46-48.
- Realiza un análisis intraoperatorio histopatológico del 100% de los márgenes tumorales, en comparación con la CC donde se analizan menos del 1%12,34,46-48.
- Proporciona el máximo ahorro de tejido sano, minimizando el defecto cicatricial resultante permitiendo obtener un mejor resultado funcional y cosmético12,46-48.
- Es la técnica más efectiva para tratar tumores en áreas donde la preservación de tejidos resulta fundamental46-48.
- La resección tumoral y la reconstrucción de la zona quirúrgica se realizan el mismo día46-48. Contras (desventajas):
- Terapia muy costosa. Requiere dermatólogos, anatomopatólogos y técnicos de laboratorio46-48. - Los tumores no continuos pueden recurrir48.
- Requiere mucho tiempo para su realización aumentando el riesgo perioperatorio de infecciones y hemorragias46-48.
- Los cambios histológicos reactivos se pueden confundir con malignidad48.
- En tumores con invasión profunda, el acceso y posterior mapeo puede verse dificultado48.
- Su uso en tumores agresivos como el melanoma es controvertido debido al poco margen de seguridad que deja en cuanto a tejido sano49.
El cáncer cutáneo y la aplicación de la CMM en el pie
Un tercio del total de neoplasias malignas en el ser humano corresponden al cáncer de piel13.Este se divide en CCNM y melanoma,con una incidencia en aumento en los últimos años aunque se observa un descenso en la mortalidad que provoca1,50,51. A nivel del pie, la incidencia del cáncer cutáneo es extremadamente baja ya que suele aparecer en zonas de exposición solar, al contrario de lo que sucede en dicha localización52.
Tabla 4. CCNM menos frecuentes Estudios de efectividad de la CMM y la CC. Fuente: Autoría propia.
Tumor Estudio, año Casos CMM Seguimiento en el tiempo CMM
(media) Casos Recurrencia CMM (%) Casos CC (EQ o ELA) Seguimiento en el tiempo CC Casos Recurrencia CC (%) DFSP Galimberti et al, 201236 Serra-Guillén et al, 201137 C. K. Chang et al, 200438 Erdem et al, 201239 7 22 0,7-5,8 A (3,7 A) 0,9-9,1 A (2,8 A) 0 (0%) 0 (0%) 60 120 (4,9 A) 10,2 A 10 (16,7%) 38 (31,7%)
EPEM Lee et al, 200940 8 0,8-13 A (5,2 A) 1 (12,5%) 21 0,8-13 A (5,2 A) 8 (38,1%)
CAM Palamaras et al, 201041 Martorell et al, 200942 Leibovitch et al, 200543 6 6 20 1,5 A-14 A (5,4 A) 1-12 A (5 A) 5 A 0 (0%) 0 (0%) 1 (5%) FA Ang et al, 2009 44 Wollina et al, 201045 59 25 1-16,1 A (4,5 A) 0,2 A-5 A (2 A) 0 (0%) 4 (16%) 23 1,5-26 A (8,7 A) 2 (8,7%)
El CCNM:
Tipo de cáncer cutáneo más frecuente. Básicamente son: El CBC, cáncer cutáneo más frecuente con una incidencia entre el 70-80% del CCNM, y el CE, segundo cáncer cutáneo más frecuente afectando al 20-30% del
CCNM50,51. Los otros tipos de CCNM son tumores de aparición muy infrecuente.
El CBC en el pie:
Se trata de una condición muy rara en las extremidades, donde afecta entre el 3-7% de los CBC por el 90-93% que afectan a cabeza y cuello52. En el pie su incidencia es más baja aún, afectando sólo el 0,42% de los CBC53. El CE en el pie:
Aunque es rara su aparición, el CE es el cáncer cutáneo más frecuente en el pie. Su principal subtipo es el CV, que generalmente aparece en la planta donde recibe el nombre de epitelioma cuniculatum54. Suele tener un diagnóstico tardío al confundirse y tratarse como una verruga55, de crecimiento lento y gran capacidad invasiva
local aunque poco metastásica56,57.
El CE subungueal es el tumor maligno más común de la unidad ungueal58, siendo normalmente confundido con paroniquia, verruga u onicomicosis59,60.
Cuando el CE se encuentra en su fase de crecimento intraepidérmico se denomina enfermedad de Bowen (EB)61.
CCNM menos frecuentes en el pie:
Existen una serie de tumores que aparecen aún con menor frecuencia como son el dermatofibrosarcoma protuberans, el sarcoma de Kaposi o el porocarcinoma ecrino54.
El Melanoma:
Tumor de incidencia muy inferior respecto al CCNM, entre el 1-5% del total del cáncer cutáneo, aunque ésta aumenta entre un 3-7% anual50,62. Existen 4 tipos: Extensión superficial(60-70% melanomas); Nodular(15-20%), Lentigo maligna(9%) y Melanoma lentiginoso acral(MLA, <5%)63. Es el tumor más agresivo siendo responsable
del 65% de las muertes asociadas al cáncer cutáneo54,64. El Melanoma en el pie:
Los principales melanomas que afectan al pie son el MLA y, en menor medida, el nodular64. El MLA suele afectar la planta y la unidad ungueal, presentándose como una mácula con pigmentación y bordes irregulares generalmente asintomática65. El MLA subungueal se presenta como una línea pigmentada en el lecho ungueal de difícil diagnóstico y pobre pronóstico que afecta generalmente al Hallux66.
Aplicación de la CMM en el pie
El uso de la CMM en el pie es un tema muy poco documentado. En la presente revisión se han encontrado sólo 32 casos de CMM en el pie, detallados en la tabla 5con sus correspondientes estudios.
De estos estudios, 4 corresponden a casos de CMM en CBC67-70, 13 para CE55-61,71-76, 3 para melanoma77-79, 2 para
DFSP80,81, 2 para PCE82,83, 1 para Hidradenoma84 y 1 para tumor de células gigantes85.
De los 32 casos, 15(46,9%) se han realizado en CE, 7(21,9%) en otros tumores, 6(18,7%) en Melanoma y 4(12,5%) en CBC. Las localizaciones más frecuentes son la planta en 12 ocasiones seguido del Hallux en 10, talón en 5, dedos menores en 4, espacios interdigitales (EID) y unidad ungueal en 2, maléolo en 1 y 2 casos de localización desconocida.
De los 32 casos, 23 han podido tener un seguimiento en los cuáles sólo se encuentra 1 recurrencia(4,3%). En los casos de tumores recurrentes, todos habían sido tratados previamente con CC y ninguno volvió a recurrir con CMM en un período entre 18-24 meses.
M, mujer; H, hombre; CBC, carcinoma basocelular; CE, carcinoma escamoso, EB, enfermedad de Bowen; MLA, melanoma lentiginoso acral; DFSP, dermatofibrosarcoma protuberans; PCE, porocarcinoma ecrino; TCG, tumor células gigantes; PD, pie derecho; PI, pie izquierdo; ID, interdigital; CMM, cirugía micrográfica de Mohs; DX, diagnóstico.
Tabla 5. Revisión de la bibliografía documentada de cirugía de Mohs en el pie hasta la actualidad. Fuente: Autoría propia.
Estudio, autores n° Edad/ Sexo Tipo tumor, subtipo Localización -dios Esta seguimiento Tiempo de rrencia Recu- Primario o recurrente/ Observaciones
Orsini et al67 1 67 / M CBC,
subungueal Lecho ungueal Hallux PD - 18 meses NO Primario / Excelentes resultados funcionales y cosméticos.
Smullen et al68 2 80 / M CBC,
nodular Planta PD 2 - - Primario / Producido por fluoroscopía.
Robinson69 3 53 / H CBC Planta PD 3 - - Primario / CMM evita amputación.
Lutz et al70 4 77 / H CBC Maléolo PD 3 - - Primario / Enmascarado como úlcera
venosa.
Kersh et al71 5 62 / H CE 5º dedo PD - 16 meses NO Primario / Combina con amputación.
Roh et al72 6 64 / M CE, invasivo 3r EID + 3º y 4º
dedos PI 1 24 meses NO Primario / CMM evita amputación.
Patel et al73 7 43 / M CE invasivo,
verrugoso Talón PI 2 - - Primario / DX verruga plantar. Tratado inicialmente como tal.
8 61 / M verrugoso CE, y 4º espacio ID Planta PD + 3º 3 1 mes SI Primario / Recurrencia al mes, se vuelve a realizar CMM y no recurre en 3 años.
Mora74
9 52 / H verrugoso CE, Planta PI 3 18 meses NO Primario / DX verruga plantar. Tratado inicialmente como tal.
10 59 / M verrugoso CE, Planta PD 2 16 meses NO Primario / Invade aponeurosis plantar
Swanson y Taylor55
11 53 / M verrugoso CE, Planta PD 1 11 meses NO Primario / DX verruga plantar. Tratado inicialmente como tal.
Mikhail59 12 61 / M CE,
subungueal Hallux PD - 84 meses NO Primario / DX verruga plantar. Tratado inicialmente como tal.
Sung et al60 13 70 / H CE, in situ Hallux PI 2 - - Primario / Invasión ósea. Combina con
amputación IFD Hallux. Grekin y
Swanson61 14 68 / M CE, EB Planta PD 1 18 meses NO Recurrente / DX verruga plantar. Tratado inicialmente como tal.
Mayron et al56 15 76 / M CE,
verrugoso Planta PD 3 8 meses NO Primario / Previo liquen plano.
Mohs y Sahl75 16 47 / H CE,
verrugoso Dorso 3º, 4º y 5º dedos PI 10 24 meses NO Primario / DX verruga plantar. Tratado como tal. Combina con amputación.
Motilva y
Calatayud57 17 55 / H verrugoso CE, Planta PD 2 60 meses NO Primario
Goldberg y
Arbesfeld76 18 61 / H CE Talón 15 18 meses NO Recurrente de cirugía convencional. Secundario a osteomielitis
Dika et al58 19 85 / H CE,
subungueal Uña Hallux 1 60 meses NO Primario
Loosemore et al77 20 78 / H Melanoma,
MLA Hallux PI 2 3 meses NO Primario / Avulsión ungueal, lecho y matriz + Implante de tejido.
Griego y Zitelli78 21 65 / H Melanoma,
MLA Planta + dedos PI 11 22 meses NO Recurrente de cirugía convencional
22 46 / M MLA in situ Melanoma, Halux PD 2 - - Primario / Múltiples MLA en el pie.
23 64 / H MLA in situ Melanoma, Halux PD 1 - - Primario / Múltiples MLA en el pie.
24 68 / M MLA in situ Melanoma, Talón + Hallux PI y PD 1 - - Primario / Múltiples MLA en el pie.
Hutchenson et al79
25 76 / M MLA in situ Melanoma, Planta PD Hallux + 1 - - Primario / Múltiples MLA en el pie.
Do et al80 26 62 / M DFSP, Acral Hallux PI 3 24 meses NO Recurrente / Combina con amputación.
Kricorian et al81 27 23 / M DFSP, Acral Planta PI 4 11 meses NO Primario / Invasión en aponeurosis
plantar.
Cowden et al82 28 71 / M PCE Talón PD - 2 meses NO Primario
29 79 / M PCE Pie D 2 36 meses NO Primario
Wittenberg et al83
30 39 / M PCE Pie 1 5 meses NO Primario / Fallece a los 5 meses por causas no relacionadas.
Tolland et al84 31 69 / H
Hidradeno-ma Hidradeno-maligno Dorso PD - 16 meses NO complementa con Radioterapia. Primario / Invasión linfática. Se
Chilukuri et al85 32 44 / H TCG,
Discusión
El aumento en la incidencia del cáncer cutáneo en los últimos años es un hecho aceptado en caso de CCNM según diversos estudios1,13,26,46,50 así como también lo es para el melanoma50,62. La CMM es considerada por muchos autores2,3,5 la técnica de elección para tratar la mayoría de estos tumores.
La epidemiología del cáncer cutáneo en el pie es un tema con muy poca literatura publicada hasta la actualidad a diferencia de lo que sucede a nivel general. A pesar de dicha limitación, se observa que su incidencia es menos frecuente que en el resto del cuerpo siendo muy rara su aparición. El CE se considera el tumor cutáneo más frecuente del pie según la literatura revisada, mientras que el Melanoma, sobretodo como MLA, se considera el más agresivo en esta localización.
La CMM está generalmente indicada para el tratamiento del CCNM de alto riesgo. El melanoma también suele aparecer en la mayoría de indicaciones aunque su tratamiento con CMM genera gran controversia. Asgari et al8 sugieren que la CMM es arriesgada en melanoma por la dificultad existente a la hora de distinguir células malignas de proliferaciones benignas melanocíticas, mientras Faizal11 afirma que generalmente este tumor posee unos márgenes mal definidos que se pueden extender más allá de los clínicamente visibles, pudiendo provocar falsos negativos durante el análisis histopatológico. Del mismo modo, Levy y Hanke49 consideran controvertido su uso en melanoma ya que las directrices actuales de extirpación de éste recomiendan dejar márgenes de tejido sano mucho más amplios que los dejados en CMM.
Todas estas limitaciones chocan con aquellos autores que si defienden el uso de la CMM en melanoma, ofreciendo unos excelentes resultados a 5 años en comparación con la CC. Es el caso de Hou et al33, quienes
reportan un 2% de recurrencias con CMM por un 4,9% con CC. Por su parte, Etzkorn34y Kunishige35 reportan tasas de recurrencia más bajas aún, llegando al 99,7% de curación a 5 años de seguimiento. Entonces, pese a los riesgos y limitaciones que se atribuyen a la CMM en comparación con la CC, los estudios revisados demuestran unas altas tasas de curación para melanoma con CMM que no parecen desaconsejar su utilización.
En el caso del CCNM parece más unánime su uso. Paoli et al19 reportan un 2% de recurrencia a 5 años con CMM para el CBC, frente al 8,4% de Griffiths et al24 en CC con idéntico seguimiento. En cambio, cuando el seguimiento realizado supera los 10 años, las tasas de recurrencia aumentan sustancialmente, como demuestran Van Loo et al22 con tasas del 11,3% con CMM por el 24,6% con CC.
Para el CE, Leibovitch et al26 reportan un 2,6% de recurrencia con CMM a 5 años de seguimiento, por el 5% que reportan Roozeboom et al27 en CC con un seguimiento inferior, así como en el CE subungueal, Dika et al29 reportan una tasa del 4,6% con CMM a 5 años por el 20% de Dalle et al31con CC.
En el caso de los tumores menos frecuentes, pese a los excelentes resultados obtenidos, la validez de la CMM se ve muy limitada debido al reducido número de muestra de la cual se dispone.
Los estudios revisados demuestran mayor efectividad con CMM, ya sea a 5 o 10 años, reforzándola como técnica de elección tanto en CCNM como melanoma, aunque se cree necesaria la realización de futuros estudios con seguimientos más largos que permitan determinar mejor la efectividad real a largo plazo.
La principal ventaja observada de la CMM consiste en lograr las tasas más altas de curación permitiendo el máximo ahorro de tejido sano. La principal desventaja que parece presentar para la mayoría de autores es su alto coste, aunque Kauvar et al46 afirman que es menos costosa a largo plazo en comparación con la CC al reducirse el número de cirugías de recurrencia, disminuyendo así su coste a largo plazo incluso por debajo de la CC. Por otra parte, Faizal48 afirma que en tumores con lesiones satélite o focos celulares discontinuos la CMM puede provocar falsos negativos que acaben recurriendo, siendo ésta finalmente la principal desventaja observada para la CMM.
Se ha demostrado que la CMM a nivel general es la técnica que mejor curación ofrece. Sin embargo, existen muy pocas publicaciones sobre su uso en el pie, con sólo una treintena de casos hasta la actualidad. Tanto este hecho como la limitación existente para encontrar estudios sobre la incidencia del cáncer cutáneo en el pie, han obligado a aumentar el rango de bibliografía de esta revisión sin utilizarse limitación de antigüedad, abriendo de esta forma nuevas líneas de investigación para un futuro próximo.
En la presente revisión de CMM en el pie la mayoría de casos publicados son CE (46,9%), coincidiendo con el hecho que sea el tumor más frecuente del pie. En cambio, para melanoma se observan muy pocos casos pese a que el MLA es de los tumores más frecuentes de dicha localización, pudiéndose relacionar con la controversia existente en su tratamiento con CMM. No obstante, la efectividad demostrada a nivel general sugiere que ésta técnica pueda ser también de gran utilidad para casos de melanoma en el pie.
Hasta hace poco la amputación era la técnica de elección en aquellos casos de tumores localizados a nivel digital o EID, aunque no existiera invasión ósea. La aplicación de la CMM en el pie parece lograr en dichas localizaciones la más alta curación mientras preserva su máxima funcionalidad al evitar amputaciones. Roh et al72, tras tratar un CE interdigital en 3º y 4º dedos mediante CMM, lograron evitar la amputación eliminando
sólo 2 mm de tejido sano. En comparación, McKay et al86 en un caso muy similar de CV en 2º,3º y 4º dedos con CC, terminaron realizando la amputación de éstos pese a no presentarse invasión ósea.
No obstante, la CMM no tiene por que estar limitada sólo a tumores sin invasión ósea o tumoral profunda, como se demuestra en otros casos en el pie donde diversos autores60,71,75,80 combinaron la CMM con la amputación o desarticulación digital.
La mayoría de los casos revisados en el pie se localizan en Hallux y dedos menores, hecho que refuerza el uso de la CMM en dicha localización por todos los motivos expuestos anteriormente con el objetivo de conservar esta estructura anatómica tan importante a nivel funcional, sobretodo cuando se trata del 1r dedo. En otras localizaciones del pie como el dorso y la planta, se observa que la CMM permite conservar el máximo tejido posible logrando evitar, por ejemplo, retracciones de tejidos blandos que a la larga podrían favorecer un aumento de las garras digitales u otras alteraciones funcionales.
Respecto a las tasas de curación, en la presente revisión en el pie se observa sólo 1 recurrencia de 23 casos con seguimiento, aunque una de las principales limitaciones encontradas a la hora de valorar la efectividad de la CMM en el pie consiste en la brevedad del tiempo de seguimiento realizado (media 22,4 meses). Este hecho limita la validez de los resultados obtenidos, tal y como afirman García et al12 el seguimiento adecuado en oncología dermatológica debe ser de un mínimo de 5 años, estimando que a 10 sería el ideal. De este modo, se resta validez a los resultados obtenidos con seguimientos inferiores mostrando la necesidad de realizar seguimientos más largos que permitan valorar mejor la efectividad de su aplicación en el pie.
Este trabajo es la primera revisión bibliográfica de casos de CMM en el pie, abriendo futuras líneas de investigación que permitan seguir experimentando e investigando la eficacia y los beneficios a largo plazo de su aplicación para el tratamiento de los tumores cutáneos del pie.
Conclusiones
1. La cirugía micrográfica de Mohs es la técnica más adecuada para el tratamiento del cáncer cutáneo y, aunque en caso de melanoma genera gran controversia, su uso a nivel general es el que demuestra mayor efectividad en comparación con la cirugía convencional.
2. Las principales ventajas de la cirugía micrográfica de Mohs consisten en lograr las tasas más altas de curación mientras se consigue el máximo ahorro de tejido sano, mientras el principal inconveniente observado reside en la problemática surgida en aquellos tumores discontinuos donde alguna lesión satélite pueda quedar fuera de los márgenes analizados provocando recurrencias.
3. En tumoraciones localizadas en el pie a nivel digital, la cirugía micrográfica de Mohs evita la amputación manteniendo su máxima funcionalidad, y en localizaciones como el dorso o la planta, ayuda a evitar retracciones de tejidos blandos que puedan provocar garras digitales u otras alteraciones funcionales. 4. Los buenos resultados observados a nivel general invitan a aplicar la cirugía micrográfica de Mohs en el pie
con el objetivo de lograr la mayor curación ahorrando el máximo tejido posible en una zona anatómica tan pequeña pero a la vez con tanta importancia funcional en la biomecánica humana.
5. Será necesaria la realización de futuros estudios que valoren de una forma más precisa la aplicación de la cirugía micrográfica de Mohs en tumores malignos del pie y los beneficios que ésta proporciona.
Agradecimientos
A la Dra. Anna Jucglà (Hospital de Bellvitge), por su tutorización en el trabajo y ayuda incansable cuando la he necesitado, al Dr. Ramón Torné (Hospital Delfos) por su asesoración a la hora de elegir la temática y al Dr. Antoni Bennàssar (Hospital Clínic) por su enseñanza en la práctica de la CMM.
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