La vigilancia de los determinantes sociales de la salud

(1)

La

vigilancia

de

los

determinantes

sociales

de

la

salud

Albert

Espelt

a,b,c,d,∗

_,

_Xavier

_Continente

a,b

_,

_Antonia

_{Domingo-Salvany}

e

_,

M. Felicitas

Domínguez-Berjón

f

_,

_Tania

_{Fernández-Villa}

g

_,

_Susana

_Monge

h

_,

M. Teresa

Ruiz-Cantero

i

_,

_Glòria

_Perez

a,b,c

_,

_Carme

_Borrell

a,b,c

y

Grupo

de

Determinantes

Sociales

de

la

Salud

de

la

Sociedad

Espa ˜

nola

de

Epidemiologia

♦

a_Agencia_de_Salut_Pública_de_Barcelona,_Barcelona,_Espa˜_na b_Institut_{d’Investigació}_Biomèdica_Sant_Pau,_Barcelona,_Espa˜_na c_CIBER_de_{Epidemiología}_y_Salud_Pública_(CIBERESP),_Espa˜_na

d_Departament_de_{Psicobiologia}_i_Metodologia_en_Ciències_de_la_Salut,_Facultat_de_Psicologia,_Universitat_Autònoma_de_Barcelona,_Bellaterra_(Barcelona),_Espa˜_na e_{IMIM-Institut}_Hospital_del_Mar_{d’Investigacions}_Mèdiques,_Barcelona,_Espa˜_na

f_Dirección_General_de_Salud_Pública,_Consejería_de_Sanidad,_Comunidad_de_Madrid,_Espa˜_na g_Grupo_de_Interacción_{Gen-Ambiente-Salud}_(GIIGAS),_Universidad_de_León,_León,_Espa˜_na

h_Departamento_de_Cirugía,_Ciencias_Médicas_y_Sociales,_Facultad_de_Medicina_y_Ciencias_de_la_Salud,_Universidad_de_Alcalá,_Alcalá_de_Henares,_Madrid,_Espa˜_na

i_Departamento_Enfermería_Comunitaria,_Medicina_Preventiva_y_Salud_Pública_e_Historia_de_la_Ciencia,_Facultad_de_Ciencias_Sociales,_Universidad_de_Alicante,_Alicante,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel7demarzode2016 Aceptadoel19demayode2016 Palabrasclave:

Vigilanciaensaludpública Indicadoresdelestadodesalud Determinantessocialesdelasalud Fuentesdeinformación

Sistemasdeinformacióngeográﬁca Comunicaciónensalud

r

e

s

u

m

e

n

Lavigilanciadelasaludpúblicaeslarecogidasistemáticaycontinua,elanálisis,ladiseminaciónyla interpretacióndedatosrelacionadosconlasaludparalaplaniﬁcación,laimplementaciónylaevaluación delasactuacionesdesaludpública.Losdeterminantessocialesdelasaludincluyen,ademásdelsistema desalud,lascircunstanciasenquelaspersonasnacen,crecen,viven,trabajanyenvejecen,yexplican granpartedelasdesigualdadesensalud.Unsistemadevigilanciadelosdeterminantessocialesdela saludrequiereunavisiónintegralysocialdelasalud.Estetrabajoanalizalaimportanciadelavigilancia delosdeterminantessocialesdelasaludydelasdesigualdadesensalud,ydescribealgunosaspectos importantesparallevarlaacaboensusfasesderecogidadeinformación,compilaciónyanálisisdedatos, ydiseminacióndelainformacióngenerada,asícomolaevaluacióndelsistema.Seconstatalaimportancia dedisponerdeindicadoresprocedentesdefuentesdise ˜nadasparatalobjetivo,yaseanregistroscontinuos oencuestasperiódicas,describiendoexplícitamentesuslimitacionesyfortalezas.Losresultadosdeben serpublicadosdemaneraperiódicaenunformatocomunicativoquepermitaalapoblacióndesarrollar sucapacidadparacomprenderyempoderarsedelosproblemasquelaafectan,conelobjetivoúltimode guiarlasactuacionesconimpactosobrelasaludenlosdiferentesnivelesdeintervención.

Monitoring

social

determinants

of

health

Keywords:

Publichealthsurveillance Healthstatusindicators Socialdeterminantsofhealth Datasources

Geographicinformationsystems Healthcommunication

a

b

s

t

r

a

c

t

Publichealthsurveillanceisthesystematicandcontinuouscollection,analysis,disseminationand inter-pretationofhealth-relateddataforplanning,implementationandevaluationofpublichealthinitiatives. Apartfromthehealthsystem,socialdeterminantsofhealthincludethecircumstancesinwhichpeople areborn,growup,live,workandage,andtheygoalongwaytoexplaininghealthinequalities.A sur-veillancesystemofthesocialdeterminantsofhealthrequiresacomprehensiveandsocialoverviewof health.Thispaperanalysestheimportanceofmonitoringsocialdeterminantsofhealthandhealth ine-qualities,anddescribessomerelevantaspectsconcerningtheimplementationofsurveillanceduringthe datacollection,compilationandanalysisphases,aswellasdisseminationofinformationandevaluation ofthesurveillancesystem.Itisimportanttohaveindicatorsfromsourcesdesignedforthispurpose,such ascontinuousrecordsorperiodicsurveys,explicitlydescribingitslimitationsandstrengths.Theresults shouldbepublishedperiodicallyinacommunicativeformatthatbothenhancesthepublic’sabilityto understandtheproblemsthataffectthem,whilstatthesametimeempoweringthepopulation,withthe ultimategoalofguidinghealth-relatedinitiativesatdifferentlevelsofintervention.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:aespelt@aspb.cat(A.Espelt). ♦_Véanse_los_componentes_del_Grupo_en_el_Anexo_. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.05.011

(2)

Puntosclave:

•Unsistemadevigilanciadelosdeterminantessocialesdela saludrequiereunavisiónintegralysocialdelasalud. •Paratenerunbuensistemadevigilanciadelos

determinan-tessocialesdelasaludsedeberíaprestarespecialatención a aspectos relacionados con las fuentes de recogida de información,variableseindicadores,compilación,análisis ydiseminaciónderesultados.

•Los sistemas devigilancia dela salud públicadeben ser evaluadosdeformaperiódica ydeberíanincluir recomen-dacionesparamejorarlacalidad,laeﬁcienciaylautilidad delsistemadevigilanciadelosdeterminantessocialesdela salud.

Introducción

Lavigilanciadelasaludpúblicaeslarecogidasistemáticay

con-tinua,elanálisisylainterpretacióndeinformaciónrelacionadacon

lasaluddelapoblaciónylosfactoresquelacondicionan,queserá

deutilidadparalaplaniﬁcación,laimplementaciónylaevaluación

delasactuacionesdesaludpública.Lavigilanciatienecomounode

suselementoscentralesladifusiónderesultados,dentrodeun

con-tinuodeactuacionesquepermitaintegrarytraducirlainformación

generadaenaccionessobrelasaludanivelmacro,mesoomicro.

Describirdeformarigurosayprecisaladistribucióndelasaludy

susdeterminantesenlapoblaciónendiferentesámbitosrequiere

lautilizacióndedatosdediversasfuentes1_._Sin_embargo,_los

sis-temasdeinformaciónconfrecuencianoincluyendatosrelativosa

losdeterminantessocialesdelasalud.

SegúnlaComisiónsobrelosDeterminantesSocialesdelaSalud

de la Organización Mundial de la Salud(OMS), el concepto de

«determinantessocialesdelasalud»englobalascircunstanciasen

quelaspersonasnacen,crecen,viven,trabajanyenvejecen2_._La

desigualdistribucióndelosdeterminantessocialesdelasaluden

lapoblación,quepuedeserexplicadaporfactoressociales,como

Determinantes estructurales de las desigualdades en salud

Contexto socioeconómico y político Políticas macroeconómicas Gobierno y tradición política Mercado de trabajo Actores económicos y sociales Políticas del estado de bienestar Territorio Factores psicosociales Servicios de salud Factores conductuales y biológicos Etnia Edad Género Clase social Ejes de desigualdad Recursos materiales

Condiciones de empleo y trabajo

Trabajo doméstico y de cuidados

Ingresos y situación económica

Vivienda y situación material

Entorno residencial Cultura y valores Poder Determinantes intermedios Desigualdades en salud

Figura1. Marcoconceptualdelosdeterminantesdelasdesigualdadessocialesensalud.ComisiónparaReducirlasDesigualdadesenSaludenEspa ˜na,2010.

porejemplolosdetipoeconómicoopolítico,genera

desigualda-desensaludinjustasyevitablesentrelaspersonas,dentroyentre

regionesopaíses2,3_._En_2008,_en_el_Estado_{espa ˜}_nol_se_puso_en

mar-chalaComisiónparaReducirlasDesigualdadesenSaludenEspa ˜na,

ungrupodetrabajomultidisciplinario,conelobjetivode

elabo-rarundocumentoconmedidasdeintervenciónacorto,medioy

largoplazoparadisminuirlasdesigualdadesensalud,asícomo

identiﬁcarotrasáreaseinstitucionesimplicadaseneldesarrollo

deestas.LaComisióndeEspa ˜naadaptóelmarcoconceptualdela

OMS(ﬁg.1)4_para_explicar_las_causas_de_las_{desigualdades}_en_salud,

distinguiendoentre:1)losdeterminantesestructurales,comoel

contextosocioeconómicoypolíticoylosdistintosejesde

desigual-dad,quedeterminanlaestructurasocial,y2)losdeterminantes

intermedios,comolosrecursosmateriales,queasuvezinﬂuyen

enprocesos psicosociales,enel accesooel usodelosservicios

sanitariosyenfactoresconductuales4_.

Elpresentetrabajoanalizalaimportanciadelavigilanciadelos

determinantessocialesdelasaludydelasdesigualdadesensalud,

ydescribealgunosaspectosimportantesparallevarlaacaboensus

fasesderecogidadeinformación,compilaciónyanálisisdedatos,

ydediseminacióndelainformación,asícomolaevaluacióndel

sistema.

Importanciaypropuestasparalavigilancia delosdeterminantessocialesdelasalud

Losdeterminantessocialesdelasaludpuedenproducirefectos

importantesenlasaluddelapoblacióny,porlotanto,esnecesario

hacerunavigilanciacontinuadeellos.Lamayoríadelossistemas

devigilanciaensaludpúblicarecogenpocainformaciónsobrelos

determinantessocialesdelasalud,porloqueserequiereuna

vin-culaciónconfuentesdedatoscomplementariasparadisponerde

informaciónrelacionadaconelmedioambientefísicoysocial5,6_.

Lavigilanciadelosdeterminantessocialesdelasaludrequiere

eldesarrollodeunmarco conceptualque describalosprocesos

socialesquecausan lasdesigualdadesen salud1_._De _hecho,_una

delasprincipales conclusionesdela ComisiónparaReducir las

DesigualdadesenSaludenEspa ˜nafuelanecesidaddedesarrollar

(3)

desigualdadessociales, y evaluar el impactode laspolíticas en

salud,estableciendouna red estataldevigilanciadela equidad

ensaludconinformaciónsobreindicadoresrelacionadosconlos

determinantessociales,lasdesigualdadesensaludylaasistencia

sanitaria,ydifundirlosperiódicamenteagestoresdelámbito

ins-titucionalyalasociedadcivil4_._La_crisis_económica_y_social_que

empezóaﬁnalesde2008enEspa ˜naponeaúnmásderelievela

necesidaddeunsistemadevigilanciadelosdeterminantessociales

delasalud.

Fuentesyrecogidadeinformación Fuentesdeinformación

Lossistemasdevigilanciadelosdeterminantessocialesdela

saluddebenincluirfuentesdeinformacióndiversasqueintegren

datos procedentes de individuos yde poblaciones7_._Entre _ellas

podríanincluirsesistemaspoblacionalesdeinformaciónestadística

gubernamentalosistemasinstitucionalesdeinformaciónsanitaria.

Sinembargo,losregistrospoblacionalesgubernamentales,comoel

censooelpadróncontinuodehabitantes,contienendatos

socia-les,peronodesalud, yla mayoríade losregistros sobresalud

odelosserviciossanitarios(historiasclínicas,conjuntomínimo

básicodedatoshospitalarios,atenciónprimaria,entre otros)no

incluyeninformaciónexhaustivasobredeterminantessocialesde

lasaludni permitenobtenerlademanerasencilla.Algunos

paí-ses,comolosdelnortedeEuropa,tienensistemasdeinformación

muchomásdesarrolladosparalavigilancia,comoporejemplolos

enlacescontinuosentreelcensoyregistrospoblacionalescomoel

demortalidaduotrosindicadoresdesalud8_,_que_mediante

códi-goscomunesenlazanindividualmenteﬁcheroscondistintotipode

información.Enelcontextoespa ˜nolexistenalgunasexperiencias

deenlaceindividualizadoentreelcensooelpadrónyla

mortali-dadenlascomunidadesautónomasdelPaísVascoyMadrid,yenla

ciudaddeBarcelona9_,_y_más_{recientemente}_se_ha_enlazado_el_censo

dehabitantesde2001deEspa ˜naconlamortalidad10_.

Experien-ciascomoelenlacededatoscensalescondatosclínicostambién

podríanutilizarseparamonitorizarlosdeterminantessocialesde

lasalud11,12_.

Lasfuentesdeinformaciónapartirdeunmuestreo

probabilís-ticoyrepresentativasdelapoblacióngeneral,comolasencuestas

porentrevista, permiten recoger al mismo tiempo y de forma

exhaustiva variables sociales y de salud y de conductas

rela-cionadas con la salud. Existen encuestas representativas de la

poblacióngeneral(dehogares,detrabajo,desalud,entreotras)o

representativasdepoblacionesespecíﬁcasquerecogen

informa-ciónrelevantesobre salud, conductas relacionadasconlasalud

ysus determinantes13_. _Las _encuestas _son _buenos _instrumentos

paraobtenerestimacionespoblacionalesdemuchosindicadores.

EnEspa ˜naexistenvariasencuestasdeámbitoestatalque

propor-cionanabundantesdatossobredeterminantessocialesdelasalud,

quesonutilizadospordiversascomunidadesautónomaspara

ana-lizarsuevolución.Unadelasmásimportantesquerelacionadatos

desaludyalgunosdesusdeterminanteseslaEncuestaNacional

deSalud.Tambiénpodemosencontrarencuestassobreconsumo

dedrogas,saludyhábitossexuales,poblaciónactiva,

presupues-tosfamiliares,condicionesdevida,etc.Sinembargo,lasencuestas

noestánlibresdelimitaciones:laperiodicidadderealizaciónsuele

nosersuﬁciente,elmétododeseleccióndelamuestraysu

poten-ciaestadísticadeterminanelnivelylaprofundidaddelanálisis,y

algunasencuestasespecializadasentemasconcretosdesaludno

recogensuﬁcientesvariablessociales,yviceversa,loqueimpidesu

estudioconjunto.Entrelasfuentesdeinformación,yespecialmente

desdeunaperspectivasalutogénicaydecapitalsocial,ocupanun

lugarrelevantelasmedidaspositivasdesaludqueemergendela

propiacomunidad.Sereﬁerenalosrecursos,tantoformalescomo

informales,quese generanenestayque sedenominanactivos

comunitarios,atenerencuentajuntoalrestodeactivosdesalud.

Correspondena los conocimientos,lashabilidadesylas

capaci-dadesquetienenlaspersonasqueintegranlacomunidadyque

sonlabasedelaprendizajecolectivo.Enestalínea,la

investiga-ciónparticipativabasadaenlacomunidadenfatizaelpapelactivo

delacomunidadtantoenladeﬁnicióndeproblemascomoenel

desarrollodecapacidadesparaactuar14_.

Recogidadeinformación

Larecogidadeinformaciónparalavigilanciadeberealizarsede

formasistemáticayconlaperiodicidadsuﬁcientepara detectar

cambios,loquerequieresistemaságiles.Elcenso,unodelos

ins-trumentosquepermiteobtenerdemaneraexhaustivaunavisión

delosdeterminantessocialesdelasalud,seactualizacada10a ˜nos

yespocoútilparamonitorizarlosdatosenunintervalodetiempo

menor.Además,desde2011,elInstitutoNacionaldeEstadística

(INE)realizauncensobasadoenregistrosadministrativos

comple-tadoconunaencuestapormuestreo,entrevistandoaun12%dela

población.Otrossistemasestadísticosnacionales,comoelpadrón

continuodehabitantes,sonmáságilesylosdatosestándisponibles.

Sinembargo,podríannoestarsuﬁcientementeactualizados,yaque

nohansidodise ˜nadosparatalpropósitoylainformaciónsueleser

escasa.Lainformaciónqueincluyeelpadrónessexo,edad,lugar

deresidencia,lugardenacimientoynacionalidaddeforma

obliga-toria,yniveldeestudios15_._Las_encuestas_continuas,_como_la_de

hogaresde Espa ˜na ode saluddeCatalu ˜na16_,_permiten _analizar

de manera constante los determinantes sociales de la salud y

datosdesaludapartirdemuestrasdelapoblación.Sinembargo,

alprovenirdeunamuestranopermitenobtenerresultadospara

determinadosnivelesdedesagregacióndeárea17_.

EnEspa ˜na,lasfuentesdeinformaciónexistentes,engeneral,

presentan algunas limitaciones no menospreciables. Por

ejem-plo, García-Calvente et al.18 _encontraron _que _la _mayoría _de _la

informaciónsobredeterminantessocialesdelasalud,desdeuna

perspectivadegénero,procedíadefuentesgubernamentales,de

encuestasde saludyde registrosdelINEode registros

sanita-rios,ypresentabanunasensibilidadbajaointermediayunaescasa

disponibilidaddelainformación18_.

Variableseindicadores

Pérezetal.19_propusieron_un_listado_de_indicadores_que_podrían

serútilesenlamonitorizacióndelasaludysusdeterminantesen

tiemposdecrisis,basándoseenelmarcoconceptualdelaComisión

paraReducirlasDesigualdadesSocialesenSalud4_._Estos

indica-dores,procedentesdefuentesdedatosﬁables,estándisponibles

desagregadosporsexo,edad,posiciónsocioeconómicaypaísde

origen.Sinembargo,algunossepublicanconunademora

impor-tanteyotrosseelaborancada4o5a ˜nos,loquehacequesean

pocooperativosynopermitenunamonitorizacióncontinuada19_.

Endicharevisiónseidentiﬁcarontareasparamejorarelsistemade

vigilanciadelosdeterminantessocialesdelasalud19_:₁₎_informar_y

promoverlaparticipacióndelosequiposprofesionalesvinculados

a los sistemasdeinformación; 2)promoverel usode los

indi-cadoresenlasAdministracioneslocales,autonómicasyestatales;

3)incluirlapropuestadeindicadoresenlaagendapolítica,y4)

acu-mularexperienciaenelusodelosindicadores,valorarsuutilidad

yplaniﬁcarsudesarrollofuturo.

Lossistemasdemonitorizacióndedeterminantessocialesde

lasaludtienennormalmenteelproblemaa ˜nadidodehabersido

dise ˜nadosconotrosﬁnes.Además,lagranmayoríadelos

indi-cadoresclásicosdelasaludpartendeunaperspectivadeldéﬁcit

(4)

sehanutilizado los datos disponiblessin conceptualizarcuáles

sonlosnecesariosparalamonitorización.Enalgunasocasiones,

laconstruccióndelindicadoradecuadoprecisadistinta

informa-ciónquenoseencuentraenlafuentedeprocedencia.Eselcaso

delaclasesocial ocupacional,unodelos ejesdeestratiﬁcación

socialqueexplicanlasdesigualdadessocialesensalud21_,_que_para

suconstrucciónrequieredistintainformaciónindividualyde

com-posición del hogar22_. _En _{adolescentes,} _por _ejemplo, _se _utilizan

habitualmenteindicadoresdelámbitofamiliar,ycuandose

ana-lizanindicadoresbasadosenencuestas,elpadreylamadreolos

tutoressonquienesfacilitanlainformación23_._Estos_aspectos

pue-dendiﬁcultar lacomparabilidadolavalidezdelos indicadores.

Finalmente,otrasveces,aunquelainformaciónesrelativamente

fácilderecoger,lasfuentes nolacontienen.Así sucede conlas

personasinmigrantes,querepresentanmásdel10%dela

pobla-ción en Espa ˜na,y suelen estar expuestas a peores condiciones

socioeconómicasquelasautóctonasyseenfrentana

determinan-tesestructuralesespecíﬁcosdetipoadministrativoylegal24_._Sin

embargo,lamayoríadelossistemasnorecogenvariables como

paísdenacimiento,a ˜nodellegadaynacionalidad,lascualesson

variablesclave25,26_.

Complementarlosanálisisconmetodologíacualitativa

Aunquecuandohablamosdelavigilanciadelos

determinan-tessocialesdela saludpensamosenindicadores de naturaleza

cuantitativa, pueden aprovecharse lastécnicas deinvestigación

cualitativas para aportar información que difícilmente puede

extraersedelosindicadoresnuméricos,comolarelativaalas

per-cepcionesdelapoblaciónsobresusalud,susdeterminantesylos

recursosyactivosquesonadecuadosyaccesiblesparafomentary

mantenerlasalud27_._Sin_embargo, _si_el_objetivo_es_la_vigilancia,

estoimplicaun seguimientoperiódicooespacial,oambos,que

requierelaaplicacióndemetodologíacualitativaespecíﬁca.

Ade-más,lautilizacióndemetodologíascualitativasconllevaenfoques

orientadosalainterpretaciónenprofundidaddelosfenómenosde

estudio,yexigenciasmetodológicasquevanmásalládesimples

técnicasprocedimentalesdeobtencióndedatoscomopuedenser

lasentrevistasindividualesogrupales.Podríaemplearse

metodo-logíacualitativaperiódicamenteparaconocerlaevolucióndelas

experienciasconlasinstituciones,lasagenciasgubernamentales,

loscentrossanitariosylapropiasociedadcivil.Deestemodo,se

fomentaríalaparticipacióndelapoblaciónyuncontactodirecto

conlosprofesionalesdesaludpública28_.

Tambiéntendríaquevalorarselavigilanciadenuevas

aproxi-macionesalanálisisparalaintervenciónensalud,comolosactivos

paralasalud,monitorizandolosaspectospositivosdelaspersonas

ydelascomunidadesquedeberíanseraprovechadosparagenerar

salud20_.

Compilaciónyanálisisdelosdatos

Engeneral,muchosdelosdatosutilizadosparamonitorizarlos

determinantessocialesdelasaludsonestimacionesconcretasque

novanacompa ˜nadasdeinformaciónsuﬁcientesobreelerrorque

conllevan,loquepodríallevaraconclusioneserróneas.Porejemplo,

informaciónsobreelmétododemuestreoylavariabilidadasociada,

oposiblessesgosderivadosdelafuentedeinformación,deberían

tambiénformarpartedelosdatostécnicosfacilitadosenlos

infor-mesderesultados.Apartedelapresentacióndenúmerodecasos,

prevalenciasytasas,lasmedidasdeasociaciónentrelos

indicado-ressocialesydesaludsonimportantes,ysonnecesariastantolas

medidasrelativascomolasabsolutas.

Análisistemporal

Enlavigilanciadelosdeterminantessocialesdelasaludes

fun-damentalcontarconseriesordenadasdedatoseneltiempo.Por

ejemplo,establecerindicadoresporunidaddetiemposobreel

por-centajedeviviendasenmalestado,elnúmerodedefunciones,el

porcentajedepersonasconestudiosuniversitarios,laincidenciade

tuberculosis,etc.Elestudiodetendencia,variabilidady

estaciona-lidaddeunaserietemporalpermitedetectarcambiosinesperados

enundeterminadodeterminantesocialdelasaludoproblemade

salud29_que_podrían_indicar_la_necesidad_de_actuar_sobre_ellos._Por

ejemplo,apartirdeunanálisisdeseriestemporalesenEspa ˜nase

sugirióqueelaumentodelossuicidiospodríaestarrelacionadocon

lacrisisﬁnanciera30_. Análisisespacial

Enelespaciogeográﬁcodondelaspersonasconvivense

expre-sandiversosprocesosinvolucradosenlascondicionesdevida,el

entornofísicoysocioeconómico,ydistintassituacionesdesalud.

Eldesarrollodeindicadoresdecontexto geográﬁcoque puedan

encontrar y reﬂejar las múltiples y conectadas condiciones,de

riesgoyfavorables,parala salud,esun retoenla vigilanciade

losdeterminantessocialesdelasalud31_._Se_han_descrito_algunos

criterios parala seleccióndelasunidadesespaciales: 1)la

pre-senciaylacalidaddelregistrodeestasunidadesenlosdistintos

sistemasdeinformación;2)elreconocimientodelaunidad

espa-cialporpartedelapoblación;3)ladisponibilidaddeinformación;

4)laexistenciadegruposdepoblacionesorganizados yde

ins-tanciasadministrativas;y5)lasmáximashomogeneidadinterna

yheterogeneidadexternadelasunidades32_._En_{Espa ˜}_na,_estos_datos

deberíanestardisponiblesparadistintasáreasdeanálisis,como

comunidadautónoma,provincias,municipios,distritos

municipa-les,barrios,áreassanitariasoseccionescensales17_._En_la_vigilancia

delasdistintas áreasdeanálisis,comoindicadores

socioeconó-micos pueden utilizarse indicadores simples (p. ej., la tasa de

desempleo)oindicadorescompuestos,comolosíndicesde

priva-ción,dedesigualdadodedesigualdaddegénero17,33_.

Diseminacióndelainformación

Lavigilanciaimplicarealizarunacorrectacomunicacióndelos

resultadosque,comopartedelaacciónglobalensaludpública,

debencontribuiraponerenmarchapolíticasparamejorarlasalud

yreducirlasinequidades.Paraelloesnecesariodeﬁnirlaspersonas

destinatariasdelainformaciónyelformatodeesta.

Poblacióndestinatariadelainformación

Resultarelevantesabercomunicaradiferentesagentescómo

los determinantes sociales operan, evolucionan e inﬂuyen en

lasalud.Losresultadosdelavigilanciadebenserutilizadosparala

acción;porlotanto,lainformacióntienequeestarpresentadade

talformaquepuedallegaralaspersonastomadorasdedecisiones

políticas,perotambiénaprofesionalesytécnicos/as,asociaciones,

movimientossocialesylapoblaciónengeneral.Salubristas,

profe-sionalesdeotrosámbitos,políticosypoblacióndeberíanestarmás

conectadosparaundiálogotransparentequefacilitela

implemen-tacióndepolíticasbasadasenevidenciascientíﬁcas.Estaconexión

estrechaesmuyimportante,pueslainformaciónsobre

determi-nantessocialesyequidadensaludolosresultadosdeunapolítica

especíﬁca,porsísolos,nosonsuﬁcientesparalaejecuciónde

polí-ticassistemáticassobrelosdeterminantessocialesdelasalud34_.

Todalapoblacióndeberíapoderempoderarsedelosresultadosy

(5)

deresponsabilidad34 _y_{estableciendo}_un_marco_de

información-discusión-acciónquemaximicesuutilidad28_.

Formatodeladiseminaciónderesultados

Losresultadosdelamonitorizacióndelosdeterminantes

socia-lesdelasaluddeberíanpublicarseperiódicamenteyseraccesibles

para toda la población. Esto implica garantizar la accesibilidad

ala informaciónysupresentacióndemodocomprensible para

todoslosgruposdepoblación,talcomoseexplicitaenlavigente

Ley Generalde Salud Pública espa ˜nola36_. _La _información _debe

serpresentada demanera que tengasentido para las personas

destinatarias,yademásdebecapacitarsealacomunidadparala

interpretaciónyelusodeestainformación34_._El_tipo_de_formato_de

diseminacióndependedelapoblacióndestinatariaydelobjetivo;

porejemplo,sivadirigidaalosmediosdecomunicación

tradicio-nales(prensa,radioytelevisión)oaotrosmediosdecomunicación

enred.Deestemodo,lainformacióntambiéndebeadaptarseal

formatodelasplataformasdondevaadifundirseparamaximizar

elimpacto.

Podríamosencontrarinformesperiódicosquemostrarandatos

deevoluciónydatosespaciales,informescondatosdefácil

lec-tura,vídeos,páginaswebinteractivasuobservatoriosdestinadosa

publicarymostrarinformación.UnejemploeselObservatoriode

SaluddeAsturias(OBSA)(http://www.obsaludasturias.com/obsa/),

quecontieneinformaciónsobredeterminantessocialesdelasalud

yrealizauna amplia difusión.LawebdelObservatorio tuvoen

2012másde37.000visitasyfueevaluadamuypositivamentepor

distintosresponsables desaludde Asturias37_._Otro_ejemplo,_no

focalizadoenlavigilancia,perosíenladiseminaciónde

informa-ciónrelacionadaconlosdeterminantessocialesdelasalud,esel

ObservatoriodeDesigualdadesdeSaluddelCIBERde

Epidemio-logíaySaludPública(http://www.ods-ciberesp.org/),quedifunde

artículoscientíﬁcos,informes,eventosyotrosrecursos

informati-vossobrelosdeterminantessocialesdelasaludylasdesigualdades

ensalud,clasiﬁcadossegúnlosdistintosejesdedesigualdad.

Final-mente,otroejemplopodríaserelsistemademonitorizacióndela

informaciónbasadoenellistadodeindicadoresclavedelSistema

NacionaldeSalud. Estesistema contieneindicadores

relaciona-doscondeterminantessocialesqueestándisponiblesenelPortal

EstadísticodelMinisteriodeSanidad, ServiciosSocialese

Igual-dad(http://inclasns.msssi.es/main.html),yquevanacompa ˜nados

deindicadores desaludextraídos deotrasfuentes (INE,Centro

NacionaldeEpidemiología,AgenciaEspa ˜noladeMedicamentosy

ProductosSanitarios,etc.).

Losinformesdesaludelaboradosdesdedistintas

Administracio-nessonunejemplodeinformeperiódicoquepretendemonitorizar

losdeterminantessocialesdelasaludylasalud38_._Sin_embargo,_en

todoslos casosesnecesario garantizarsutransparencia yrigor,

cumpliendocriteriostécnicosynopartidistas,especialmentesise

elaboranenelsenodelasAdministracionespúblicasenvezdepor

agenciasindependientes.Además,losinformesdesaludnollegan

atodalaciudadaníayhabitualmentelosdistintosindicadoresse

centranenelglobaldelaciudadynosedesagreganenáreasmás

peque ˜nas.

Transmitirlainformaciónyasegurarsuadecuadoengranajecon

lafasededise ˜noeimplementacióndelasactuacionessobrelasalud

esparteimprescindibledenuestrotrabajocomoprofesionalesdela

saludpública.Finalmente,aunquelaLeyGeneraldeSaludPública36

regulalavigilanciaylapromocióndelasalud,extendiéndolaalos

condicionantesdelosproblemasdesaludquesonelobjetodelas

políticasparamejorarla,setiendeaunmodeloexcesivamente

bio-sanitarioqueexcluyeynoreconocelaimportanciaylanecesidadde

abordarladesigualdistribucióndelasaludylaenfermedadentrela

población,partiendodelainﬂuenciadelosdeterminantessociales.

Tabla1

Recomendacionesparaunabuenavigilanciadelosdeterminantessocialesdela salud

Fuentesyrecogidadeinformación

1.Lasfuentesdeinformaciónsanitariadebendisponerdevariablessociales. -Losregistrosdesaluddebenincorporarlaposibilidaddea ˜nadirvariables relacionadasconlosdeterminantessocialesdelasalud.

-Debenrealizarsecontrolesdecalidadparaasegurarquelosdatossean recogidosdeformacorrecta.

2.Lasfuentesdeinformaciónnosanitariadeberíanincorporarvariablesde salud.

-Hayquecrearalianzasestratégicasparaquelasfuentesdeinformación quenosondesaludcontenganvariablesdesalud.

3.Debefomentarselaconexiónentredistintasfuentesdeinformación. 4.Tienenquedescribirseytransmitirselaslimitacionesylasfortalezasde

cadafuentedeinformación.

5.Complementarlosanálisisconmetodologíacualitativa. Variableseindicadores

1.Losindicadoresparamonitorizarlosdeterminantessocialesdelasalud debensustentarseconunmarcoconceptual.

-Habríaquereﬂexionarycrearindicadoresdemonitorización sustentadosporelmarcoconceptualdelosdeterminantessocialesdela saludpropuestoporlaComisiónparaReducirlasDesigualdadesSociales enSalud.

2.Losindicadoresdebenprovenirdefuentesdise ˜nadasparatalusoyhay queevaluarsucalidadysuutilidad.

-Deberíareﬂexionarsesobrelaadecuacióndelosindicadoresdisponibles. Compilaciónyanálisis

1.Todoslosindicadoresdebeniracompa ˜nadosdelamáximainformación paracomprenderlosposibleserroresdeinterpretación.

-Lacompilacióndelosresultadosdeberíahacerseincluyendoposibles erroresdemuestreo.

-Hayquemonitorizaralolargodeltiempoyendistintasáreasgeográﬁcas. 2.Todoslosindicadoresdebenestardisponiblesparadistintasáreasde

análisis.

3.Hayquereﬂexionarsobrelatemporalidaddelaobtenciónylapublicación delosindicadores.

Diseminación

1.Losresultadosdebenserpublicadosconunaperiodicidadadecuada yestaraccesiblesparatodalapoblación,promoviendosudifusiónyel empoderamiento.

2.Losresultadosdebenutilizarseparalatomadedecisionespolíticas yprogramáticas,yparaevaluarlaspolíticaspúblicasylasdistintas intervenciones.

Evaluacióndelsistemadevigilanciadelosdeterminantes socialesdelasalud

Lossistemasdevigilanciadelasaludpúblicadebenser

evalua-dosdeformaperiódicaparaasegurarqueseestámonitorizando

coneﬁciencia yefectividad. Estas evaluacionesdeberían incluir

recomendacionesparamejorarlacalidad,laeﬁcienciayla

utili-daddelsistemadevigilanciadelosdeterminantessocialesdela

salud.Laguíaparalaevaluacióndesistemasdevigilanciaensalud

públicadelosCentersforDiseaseControlandPreventiondelos

EstadosUnidosincluyenaspectosclaveavalorar,comola

descrip-cióndelsistema,los objetivosdefuncionamiento,lautilidad,la

importancia,lasencillez,laﬂexibilidad,laaceptación,la

estabili-dad,larepresentatividad,lacalidaddelosdatosylasensibilidad,

entreotros39_. Conclusiones

Lasrecomendacionesaseguirparatenerunbuensistemade

vigilanciadelosdeterminantessocialesdelasaludsemuestran

enlatabla1.Apesardelaumentodelaspublicaciones

cientíﬁ-casacercadelosdeterminantessocialesdelasalud40_,_en_{Espa ˜}_na

no existe un sistema de vigilancia de los mismos. No hay un

sistemade indicadores establecidoy suelenutilizarse las

(6)

partir del modelo de determinantes sociales de la salud de la

Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud (ﬁg. 1). Por

lotanto,existenampliasposibilidades demejoraydereﬂexión

profundaparaestablecerunbuensistemademonitorización

sus-tentadoporelmarcoconceptualdelosdeterminantessocialesdela

salud.

Editoraresponsabledelartículo

CarmenVives-Cases.

Contribucionesdeautoría

A. Espelt y C. Borrell escribieron el primer borrador del

artículo.Elrestodelaspersonasautoras,tantolasqueformanparte

delacoautoríaindividualcomolasdelGrupodeDeterminantes

SocialesdelaSaluddelaSociedadEspa ˜noladeEpidemiología,

revi-saroneltrabajo,realizaronaportacionescientíﬁcamenterelevantes

yaprobaronlaversiónﬁnal.

Financiación

Esteartículosehapodidorealizargraciasalaﬁnanciacióndela

SociedadEspa ˜noladeEpidemiologíaatravésdelGrupode

Deter-minantesSocialesdelaSalud.

Conﬂictosdeintereses

G. Pérez, M.F. Domínguez-Berjón y C. Borrell pertenecen al

ComitéEditorialdeGacetaSanitaria,peroningunadelastresha

participadoenelprocesoeditorialdelartículo.

Agradecimientos

A todas las personas que forman parte de las distintas

Ini-ciativas delGrupode Determinantes Socialesdela Saludde la

SociedadEspa ˜noladeEpidemiología,quecontribuyenaqueeste

grupoavanceenelestudioyladifusióndelosdeterminantes

socia-lesdelasaludenEspa ˜na.

Anexo. GrupodeDeterminantesSocialesdelaSalud

JuanAlguacil,CarlesAriza,LucíaArtazcoz,AmaiaBacigalupe,

JoséMiguelCarrasco,M.CarmenDavó-Blanes,ÈliaDiez,DianaGil,

PedroGullón,DanielLaParra,UnaiMartin,MiriamNavarro,Rosana

Peiró,MarionaPons-Vigués,M.DoloresPrieto-Salceda,Rosa

Puig-pinós,LuisRajmilyMaicaRodríguez-Sanz.

Bibliografía

1.HarrisonKM,DeanHD.Useofdatasystemstoaddresssocialdeterminantsof health:aneedtodomore.PublicHealthRep.2011;126(Suppl3):1–5. 2.WorldHealthOrganization.Closing thegap inageneration:healthequity

throughactiononthesocialdeterminantsofhealth.FinalReportofthe Com-missiononSocialDeterminantsofHealth.Geneva:WorldHealthOrganization; 2008.

3.SolarO,IrwinA.Aconceptualframeworkforactiononthesocial determi-nantsofhealth.Geneva:WHOCommissiononSocialDeterminantsofHealth; 2007.

4.ComisiónparaReducirlasDesigualdadesSocialesenSaludenEspa ˜na.Propuesta depolíticaseintervencionesparareducirlasdesigualdadessocialesensaluden Espa ˜na.GacSanit.2012;26:182–9.

5.KriegerN,ChenJT,EbelG.Canwemonitorsocioeconomicinequalitiesinhealth? AsurveyofU.S.healthdepartments’datacollectionandreportingpractices. PublicHealthRep.1997;112:481–91.

6.HernánM,MorganA,MenaAL.Formaciónensalutogénesisyactivosparala salud.Granada:EscuelaAndaluzadeSaludPública;2010.

7.MartínezNavarroF.Delainformaciónalaacción:lavigilanciadelasalud pública.RevEspSaludPublica.2000;74:81–5.

8.UnitedNationsEconomicCommissionforEurope.Register-basedstatisticsin theNordiccountries:reviewofbestpracticeswithfocusonpopulationand socialstatistics.Geneva:UnitedNations;2007.

9.MackenbachJP,KulhánováI,BoppM,etal.Inequalitiesinalcohol-related mor-talityin17Europeancountries:aretrospectiveanalysisofmortalityregisters. PLoSMed.2015;12:e1001909.

10.RegidorE,RequesL,BelzaMJ,etal.EducationandmortalityinSpain:anational studysupportslocalﬁndings.IntJPublicHealth.2016;61:139–45.

11.HurtadoJL,BacigalupeA,CalvoM,etal.Socialinequalitiesinapopulation basedcolorectalcancerscreeningprogrammeintheBasqueCountry.BMCPublic Health.2015;15:1021.

12.Esteban-VasalloMD,Domínguez-BerjónMF,Gil-PrietoR,etal. Sociodemogra-phiccharacteristicsandchronicmedicalconditionsasriskfactorsforherpes zoster:apopulation-basedstudyfromprimarycareinMadrid(Spain).Hum VaccinImmunother.2014;10:1650–60.

13.Zengarini N.Mecanismosdegeneraciónyfuentesparalaconstrucciónde sistemasdemonitoreodelasdesigualdadessocialesenlasalud.Colección Docu-mentosdeTrabajo.Madrid:ProgramaEUROsociAL;2015.

14.Minkler M, Wallerstein N. Community-based participatory research for health:fromprocesstooutcomes.2nded.SanFrancisco:Jossey-Bass;2011. p.544.

15.JuradoA.Diferenciasentrecensodepoblaciónypadrónmunicipal.Revistade EstadísticaySociedad.2004;3:12–3.

16.Enquesta de salut de Catalunya(ESCA). Departament de Salut. Generali-tatdeCatalunya.Disponibleen:http://salutweb.gencat.cat/ca/eldepartament/ estadistiquessanitaries/enquestes/enquestasalutcatalunya.

17.Domínguez-BerjónMF,Rodríguez-SanzM,Marí-Dell’OlmoM,etal.Usode indicadoressocioeconómicosdeláreaderesidenciaenlainvestigación epi-demiológica:experienciaenEspa ˜nayoportunidadesdeavance.GacSanit. 2014;28:418–25.

18.García-CalventeM,LozanoR,MarcosJ.Guíadeindicadoresparamedirlas desi-gualdadesdegéneroensaludysusdeterminantes.Granada:EscuelaAndaluza deSaludPública;2015.

19.PérezG,Rodríguez-SanzM,Domínguez-BerjónF,etal.Indicadorespara moni-torizarlaevolucióndelacrisiseconómicaysusefectosenlasaludyenlas desigualdadesensalud.InformeSESPAS2014. GacSanit. 2014;28(Supl1): 124–31.

20.Álvarez-DardetC,MorganA,CanteroMTR,etal.Improvingtheevidencebaseon publichealthassets-thewayahead:aproposedresearchagenda.JEpidemiol CommunityHealth.2015;69:721–3.

21.HiggsP,ScamblerG.Explaininghealthinequalities:howusefulareconceptsof socialclass?Modernity,medicineandhealth.London:Routledge;1998. 22.Domingo-SalvanyA,BacigalupeA,CarrascoJM,etal.Propuestasdeclasesocial

neoweberianayneomarxistaapartirdelaClasiﬁcaciónNacionaldeOcupaciones 2011.GacSanit.2013;27:263–72.

23.Font-RiberaL,García-ContinenteX,Davó-BlanesMC,etal.Elestudiodelas desigualdadessocialesenlasaludinfantilyadolescenteenEspa ˜na.GacSanit. 2014;28:316–25.

24.MalmusiD, Ortiz-BarredaG.Desigualdadessocialesensalud en poblacio-nesinmigradasenEspa ˜na.Revisióndelaliteratura.RevEspSaludPublica. 2014;88:687–701.

25.MalmusiD,JansàiLopezdelValladoJM.Recomendacionesparala investiga-cióneinformaciónensaludsobredeﬁnicionesyvariablesparaelestudiodela poblacióninmigrantedeorigenextranjero.RevistaEspa ˜noladeSaludPública. 2007;81:399–409.

26.MongeS,RondaE,Pons-ViguésM,etal.Limitacionesyrecomendaciones meto-dológicasenlaspublicacionessobresaluddelapoblacióninmigranteenEspa ˜na. GacSanit.2015;29:461–3.

27.StotoM,NelsonC,KlaimanT.Gettingfromwhattowhy:usingqualitative methodsinpublichealthsystemsresearch.AcademyHealth;2013.Disponible en:https://www.academyhealth.org/files/publications/QMforPH.pdf. 28.Cofi ñoR,Pasarín MI,SeguraA.¿Cómoabordarla dimensióncolectivade

lasaluddelaspersonas?InformeSESPAS2012.GacSanit.2012;26(Supl1): 88–93.

29.TobíasA,SáezM,GalánI.Herramientasgráﬁcasparaelanálisisdescriptivo deseriestemporalesenlainvestigaciónmédica.MedClin(Barc).2004;122: 701–6.

30.BernalJAL,GasparriniA,ArtundoCM,etal.Theeffectofthelate2000s ﬁnan-cialcrisisonsuicidesinSpain:aninterruptedtime-seriesanalysis.EurJPublic Health.2013;23:732–6.

31.BarcellosC.Unidadesyescalasenlosanálisisespacialesensalud.RevistaCubana deSaludPública.2003;29:307–13.

32.Barcellos C, SantosSM.Colocando dadosnomapa:a escolha daunidade espacialdeagregac¸ãoeintegrac¸ãodebasesdedadosemsaúdeeambiente através do geoprocessamento. Informe Epidemiológico do Sus. 1997;6: 21–9.

33.Domínguez-BerjónMF,BorrellC,Cano-SerralG,etal.Construccióndeuníndice deprivaciónapartirdedatoscensalesengrandesciudadesespa ˜nolas(Proyecto MEDEA).GacSanit.2008;22:179–87.

34.WHO. Cerrando la brecha: la política de acción sobre los determinantes sociales de la salud. Río de Janeiro: Organización Mundial de la Salud; 2011.

35.DeSanmamedAFF,EugenioLR,VrecerN.Laalfabetizaciónensaludyel empo-deramientodelascomunidades.ScriptaNova:revistaelectrónicadegeografía ycienciassociales.2013;17:5.

(7)

37.CasajuanaKögelC,Coﬁ ˜noR,LópezMJ.EvaluacióndelObservatoriodeSaludde Asturias:métricasdewebyredessociales,yopinióndelosprofesionalesdela salud.GacSanit.2014;28:183–9.

38.BorrellC,BartollX,García-AltésA,etal.Veinticincoa ˜nosdeinformesdesalud enBarcelona:unaapuestaporlatransparenciayuninstrumentoparalaacción. RevEspSaludPublica.2011;85:449–58.

39.GermanRR,LeeLM,HoranJM,etal.Updatedguidelinesforevaluatingpublic healthsurveillancesystems.MMWRRecommRep.2001;50:1–35.

40.PedranaL,PamponetM,WalkerR,etal.Scopingreview:nationalmonitoring frameworksforsocialdeterminantsofhealthandhealthequity.GlobalHealth Action.2016;9:28831.