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Tema: Inervación Miembro Inferior
El miembro inferior se inerva por dos plexos lumbar y sacro, los cuales se agrupan formando el plexo lumbosacro.
1. PLEXO LUMBAR
Conformación del plexo lumbar:
El plexo lumbar está formado por los ramos anteriores de L1, L2, L3 y parte de L4. L1 recibe un ramo de T12, para luego
dividirse en tres ramos que son: N. Iliohipogástrico, N. Ilioinguinal y un ramo descendiente que se une a L2.
L2 se divide en tres nervios que son: N. cutáneo femoral lateral, N. genitofemoral y un ramo que se une a L3.
L3 Forma en gran parte al nervio femoral y da un ramo que contribuye a formar al nervio obturador.
L4 se divide en tres ramos: uno superior, uno medio y uno inferior. El ramo superior contribuye a formar al nervio femoral, el ramo medio constituye la raíz principal del nervio obturador y el ramo inferior junto con L5 forman el tronco lumbosacro que ayuda a formar el plexo sacro.
Ubicación: El plexo lumbar se ubica en el interior del músculo psoas, específicamente se encuentra en el ángulo diedro que forman los cuerpos vertebrales con las apófisis transversas. Se encuentra en un espacio celuloso por donde transcurren los vasos. Por posterior al plexo se encuentran las arterias lumbares que aportan irrigación y por anterior la vena lumbar ascendente.
Ramos del plexo lumbar: Presenta ramos colaterales cortos, ramos colaterales largo y ramos terminales.
2 N. Iliohipogástrico, N. Ilioinguinal, N. femorocutáneo lateral y el N. genitofemoral. Los ramos terminales son: N. obturador y N. femoral.
Recorrido de ramos colaterales largos del plexo lumbar:
1) N. Iliohipogástrico o N. abdominogenital mayor: Se desprende por lateral al músculo psoas, atraviesa la grasa pararenal, se desliza por posterior al riñón y llega al músculo transverso, lo perfora y se ubica entre éste y el M. oblicuo interno, posteriormente da un ramo perforante glúteo que va a inervar la piel de esa zona. El nervio Iliohipogástrico sigue su trayecto y se ubica a nivel de la cresta ilíaca y a la altura de la espina ilíaca anterosuperior donde se divide en un ramo abdominal y ramo genital.
El ramo genital se introduce por el conducto inguinal, sale por el agujero inguinal superficial y se divide en 2 ramos, un ramo pélvico que va a inervar la piel de la región glútea y un ramo escrotal que va a inervar el escroto en el hombre y la piel de los labios mayores en la mujer.
3 2) N. Ilioinguinal o N. abdominogenital menor: Este nervio es inconstante y cuando está presente sigue el mismo trayecto que el N. Iliohipogástrico. Este nervio se divide en un ramo abdominal y uno genital. El ramo genital se introduce en el conducto inguinal, y a la salida del anillo inguinal superficial se divide en un ramo púbico para la piel del pubis y un ramo genital para el escroto y la piel de los labios mayores.
3) N. Lateral femoral cutáneo o N. femorocutáneo lateral: Se desprende por lateral al músculo psoas, se dirige hacia inferior e ingresa por la fosa iliaca ubicándose bajo la fascia del M. iliaco, sigue descendiendo, cruza por debajo del ligamento inguinal a través de la escotadura innominada, llega a la zona superior del muslo en donde se divide en sus dos ramos terminales: Ramo glúteo que pasa por anterior al músculo tensor de la fascia lata y se dirige a dar inervación sensitiva a la región del muslo. El segundo ramo terminal se ubica más superficial, perfora la fascia lata y desciende para dar inervación sensitiva a la cara anteroexterna del muslo.
4 Ramos terminales del plexo lumbar: Son dos, Nervio obturador y Nervio femoral.
1) N. Obturador: Se desprende de los segmentos medulares L2, L3 y L4. Este nervio se desprende del interior del M. psoas y a la altura de la quinta vértebra lumbar el nervio ya está formado. Desciende por medial al músculo psoas, atraviesa el estrecho superior de la pelvis, pasa por delante de la articulación sacroilíaca y a este nivel se relaciona con la fosita ovárica, pasa por posterior a ésta y se pega a la pared lateral de la pelvis en búsqueda del agujero obturador, atraviesa este agujero por el conducto subpúbico pasando por sobre la arteria y la vena obturatriz. En el interior de este conducto o saliendo de éste da un ramo lateral para el M. obturador externo y posteriormente se divide en sus dos ramos terminales, un ramo anterior y un ramo posterior.
El ramo anterior se divide en 4 ramos colaterales destinados a los músculos: Aductor largo o primer aductor, aductor corto o segundo aductor y para el M. grácil, también da un ramo sensitivo para la piel de la cara interna del muslo.
El ramo posterior da inervación al músculo aductor magno y al obturador externo, también da inervación sensitiva para la articulación de la cadera y para la articulación de la rodilla.
2) N. Femoral: Se desprende de los segmentos medulares L2, L3 y L4. Se forma completamente a nivel de L5. Se ubica lateral al músculo psoas, es más grueso y abarca un mayor territorio de inervación que el N. obturador.
Inicialmente se ubica en un canal entre M. Psoas y M. ilíaco, desciende y se ubica en relación a la arteria ilíaca, a nivel de la arcada femoral se separa de la A. iliaca externa por la cintilla iliopectínea. Posteriormente pasa bajo el ligamento inguinal, y una vez que cruza da un ramo para el músculo psoas, cuatro ramos para el músculo ilíaco y un ramo descendente para el músculo pectíneo. Posteriormente a nivel del triángulo de Scarpa da sus cuatro ramos terminales, dos anteriores (N. cutáneo anterior lateral y N. cutáneo anterior medial) y dos posteriores (N. del cuádriceps y N. safeno):
5 para ir a inervar la piel de la zona anterior del muslo hasta la rodilla (El perforante inferior lo da el N. safeno) y el último ramo es el N. accesorio del safeno interno: acompaña a los vasos femorales y se divide en dos ramos, uno profundo que acompaña a los vasos femorales y otro superficial que a nivel de la rodilla se anastomosa con el N. obturador.
N. cutáneo anterior medial o N. musculocutáneo interno: Se dirige hacia medial pasando por anterior o posterior a los vasos femorales, inerva al músculo pectíneo, M. aductor largo y da ramos cutáneos para la zona interna y superior del muslo.
N. del cuádriceps: se divide en 4 ramas para las 4 cabezas del cuádriceps.
6 2. PLEXO SACRO
Conformación del plexo sacro:
El plexo sacro está formado por los ramos anteriores de S1, S2, S3, S4 y el tronco lumbosacro.
El plexo sacro tiene forma de triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y su vértice a la escotadura ciática. Ubicación: Se ubica en la excavación pélvica, descansando en el músculo piramidal y sobre éste está la fascia del músculo piramidal que lo cubre. A este nivel se relaciona con el recto y el plexo hipogástrico, también existen otras relaciones como con las ramas de la A. iliaca interna (ramos intrapélvicos y extrapélvicos), A. glútea superior que pasa entre el tronco lumbosacro y el primer par sacro, la A. glútea inferior que pasa entre el tercer y curto par sacro y finalmente la A. pudenda interna que pasa por anterior a los ramos del plexo sacro.
Colaterales del plexo sacro
El plexo sacro tiene cinco colaterales anteriores o intrapélvicas, y 5 colaterales posteriores o extrapélvicas.
Colaterales intrapélvicos:
1) Nervio obturador interno: Se desprende de la cara anterior del plexo para salir por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática e ingresa a la pelvis a través de la escotadura ciática mayor para ir a inervar al M. obturador interno.
2) Nervio anal o hemorroidal: Sale por la escotadura ciática mayor y vuelve a ingresar por la escotadura ciática menor y se dirige hacia la fosa isquiorectal para ir a inervar la piel que rodea al esfínter anal y al M. esfínter externo del ano.
3) Nervio elevador del ano: Se desprende de la parte baja del plexo, de las raíces inferiores, para ir a inervar al M. elevador del ano y al M. coccígeo.
4) Nervios viscerales: Estos nervios salen del plexo sacro, se anastomosan con ramos simpáticos y van a contribuir a formar el plexo hipogástrico. Cuando los ramos viscerales no se anastomosan con ramos simpáticos van a ir a inervar directamente a las vísceras como al recto formando los nervios rectales superiores, a la vejiga, vagina y próstata. 5) Nervio pudendo interno: Se desprende del plexo para salir por la escotadura ciática
7 en un ramo peneal o superior o dorsal del pene y en un ramo inferior o perineal. Este último se divide en un ramo cutáneo para la piel del escroto y piel de la cara inferior del pene y en un ramo músculo uretral que va a inervar los músculos del triángulo urogenital: M. transverso superficial, M. bulboesponjoso y M. isquiocavernoso. Y va a inervar la mucosa de la uretra y al esfínter estriado de la uretra.
Colaterales extrapélvicos
1) Nervio glúteo superior: Sale por la escotadura ciática mayor por sobre el borde superior del M. piramidal y se dirige a inervar tres músculos: M. glúteo medio, M. glúteo menor y M. tensor de la fascia lata.
2) Nervio del músculo piriforme: sale del plexo sacro para dirigirse por la cara inferior a inervar al M. piriforme.
3) Nervio del gémino superior: Este nervio se desprende de la cara anterior del plexo, cerca del vértice, desciende verticalmente entre la espina ciática y el gémino superior, llega a la cara profunda de este músculo y lo inerva.
8 5) Nervio glúteo inferior o Ciático menor: Se desprende por bajo el músculo piriforme, por la escotadura ciática menor y se dirige a inervar al M. glúteo mayor, algunas de sus ramas lo perforan para inervar la piel de la zona glútea.
Como resumen la piel de la zona glútea está inervada por: Ramo glúteo del N. cutáneo femoral lateral, ramo glúteo del N. iliohipogástrico y nervios cluneos.
Ramos terminales
1) Nervio isquiático o Nervio ciático: Se origina por la convergencia del tronco lumbosacro y las tres primeras raíces sacras.
Este nervio nace a nivel del borde anterior de la escotadura ciática mayor y está destinado a inervar los músculos posteriores del muslo, los músculos y piel de la pierna y pie.
Una vez originado el nervio, se dirige hacia posterior, pasa bajo el músculo piriforme, atraviesa la escotadura ciática mayor, cruza por posterior al M. obturador, M. gemino superior, M. gemino inferior y cuadrado femoral, ingresa al cana isquiotrocantéreo desde donde desciende verticalmente por posterior al M. aductor magno y posterior a la porción corta del bíceps femoral, sigue descendiendo y se acerca al músculo semimembranoso y en la parte alta de la fosa poplítea da sus dos terminales, el N. peroneo común y el nervio tibial.
En su trayecto el nervio ciático da colaterales: - N. para la porción corta del bíceps
- Nervio para la porción larga del bíceps - Nervio para el músculo semitendinoso - Nervio para el músculo semimembranoso - Nervio para el aductor magno
El nervio ciático se extiende desde la pelvis hasta la fosa poplítea, donde se divide en sus dos ramos terminales:
- Nervio peroneo común o Ciático poplíteo externo: se sitúa por lateral a los vasos poplíteos, cruza el tendón del bíceps para llegar a la cabeza del peroné e introducirse en el interior del músculo peroneo largo. En este trayecto el nervio da sus colaterales:
Ramos para la piel de la región posteroexterna de la rodilla
Ramo cutáneo peroneo o ramo cutáneo sural lateral, va a inervar la piel de la zona anteroexterna de la pierna.
Nervio safeno peroneo o Nervio comunicante del N. Sural lateral: va a reforzar la inervación del N. safeno externo o N. sural (que proviene del N. tibial posterior)
Finalmente el nervio peroneo común da dos ramos terminales:
9 la cara profunda de la piel, continúa bajando y da tres ramos para formar los 7 primeros colaterales dorsales de los dedos, además da ramos sensitivos para inervar la articulación talocrural. (el colateral externo del 4to dedo y el colateral dorsal externo e interno del 5to dedo son ramos del N. sural)
Nervio peroneo profundo o tibial anterior: se dirige profundo al músculo extensor largo de los dedos y al M.tibial anterior que se acompaña por la Arteria tibial, ubicándose lateral a la arteria, posteriormente a nivel de la parte baja del pie, antes de llegar al retináculo extensor se cruza por delante de la arteria quedando medial a ésta. Este nervio da dos ramos, un ramo externo para inervar al M. pedio, y uno interno que refuerza la inervación del hallux dada por el N musculocutáneo.
- Nervio tibial o nervio ciático poplíteo interno: En nómina moderna se denomina N. tibial al nervio que se extiende desde la bifurcación del N. ciático hasta el canal calcáneo interno. En nómina antigua el nervio ciático poplíteo na vez que pasa por el anillo del M soleo hasta el canal calcáneo externo se denomina N. tibial posterior. El nervio tibial en su recorrido da colaterales:
N. para M. gastrocnemios N. para M. poplíteo N. para M. plantar delgado
N. para la porción superior del M. Soleo N. para M. Tibial posterior
N. para M. flexor largo de los dedos N. para M. flexor largo del hallux Ramo cutáneo plantar
Ramo articulación talocrural
Una vez que el nervio ingresa al canal calcáneo interno, se divide en los nervios plantares lateral y medial:
N plantar medial: proporciona los 7 primeros colaterales plantares de los dedos, además inerva al aductor del hallux, al flexor corto plantar, al cuadrado carnoso, M. oblicuo del Hallux y primer y segundo lumbrical.
10 Nervio ciático
Ramos colaterales
N. para el M. semitendinoso
N. para el M. semimembranoso
N. para el M. aductor magno
N. para la porción corta del biceps
N. para la porción larga del biceps
Ramos terminales
N. Peroneo común
Colaterales
Porción posteroexterna de rodilla
N. cutáneo sural
Comunicante del N. cutáneo sural lateral
Terminales
peroneo superficial
Peroneo profundo
N. tibial
N. para M. gastrocnemios
N. para M. poplíteo
N. para M. plantar delgado
N. para M. Soleo
N. parte superior del muslo
N. para M. Tibial posterior
N. para M. flexor largo de los dedos
N. para M. flexor largo del hallux
Ramo cutáneo plantar
