El médico, el paciente terminal y la muerte

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El médico, el paciente terminal y la muerte

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El médico, el paciente terminal y la muerte

María del Rosario Molina C., M.D.

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Aun cuando se podría pensar que los médicos están especialmente capacitados para comprender y enfrentar la muerte, esto es verdad sólo en casos excepcionales. La muerte intimida a casi todo ser humano, y las ideas que la cultura provee acerca de ella o de lo que supuestamente puede ocurrir después no hacen más que incrementar muchas veces el temor y la ansiedad frente a ésta.

En la medida en que nada cierto, desde el punto de vista científico, puede afirmarse acerca de lo que ocurre luego de la muerte, las explicaciones que se da el sujeto frente a esto están inevitablemente teñidas de consideraciones mágicas que pretenden explicar, no sólo lo esperado frente a ese ‘otro mundo’, sino también sus causas y sus riesgos. Así, se piensa en la muerte como castigo por las infracciones cometidas por el individuo o incluso por la especie; de esta manera, en la medida en que sea vivida como un castigo, será temible, pero la muerte no es un castigo, la muerte es un evento natural.

Cuando la muerte es vivida como un evento que no pertenece al orden de lo natural, el recurso al que apelan el paciente, su familia y a veces también, sorprendentemente, el médico es la negación por medio, con mucha frecuencia, de explicaciones mágicas de la más variada índole o mediante ‘la huida’ que los profesionales de la salud suelen hacer frente a la cercanía de la muerte de sus pacientes. Esta ‘huida’ hace que continuamente sean las per-sonas menos experimentadas del equipo de salud las que son designadas para transmitir esa información, acompañar a la familia e incluso al paciente en los momentos finales.

Para explicar lo anterior hay necesidad de profundizar en algunos de los aspectos psicológi-cos y psicodinámipsicológi-cos que subyacen a la escogencia de la medicina como profesión y luego, más particularmente, a la inclinación por el trabajo con pacientes crónicos, irrecuperables y terminales.

1 Psiquiatra,Jjefe de Psicooncología, Instituto Nacional de Cancerología.

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Cuando un adolescente experimenta el deseo de ser médico, en términos conscientes su inclinación suele obedecer a la identificación que ha hecho con un médico familiar o cercano por algún otro motivo. Es frecuente que esa cercanía se relacione con enfermedades más o menos graves que él mismo o alguna persona afectivamente cercana ha padecido.

Asimismo, la identificación puede darse como consecuen-cia de la admiración seguida de la idealización de esa figura médica, pero también puede ocurrir por la vía de la identificación con el agresor que es, por su naturaleza inconsciente, especialmente poderosa. Quiere decir, que un niño enfermo puede identificarse con el médico en cuanto éste le ha causado sufrimientos, dolores y aprehensiones muy intensos. En este caso, el médico en que se convertirá puede actuar sádicamente con sus pacientes, lo que sirve como explicación suficiente para la desconsideración y maltrato a que se somete a veces a algunos pacientes. Otro elemento que debe ser considerado en este orden de ideas es el relativo al componente narcisista de la personalidad.

El narcisismo es la cantidad de energía vital (en términos freudianos: «cantidad de libido») que se invierte2 la persona

misma. Contrasta con la cantidad de esa misma energía que la persona invierte en los objetos o personas que lo rodean, por eso hay una correlación mutua, dinámica y variable entre las dos opciones. La persona se mueve entre ellas a lo largo de su vida: mientras más invierta en los objetos, me-nos invierte en sí misma y viceversa.

El equilibrio permitirá que una persona, en este caso sana, pueda eficazmente cuidar de sí misma, atender y cuidar a las persona que ama y, además, ser creativo, tener sentido de humor, aceptar el envejecimiento, los cambios corporales

2 La terminología psicoanalítica habla de la «catexia» o «carga» de la libido.

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5 que éste trae y su apariencia corporal. Pero tal como Kohut (7) lo señala, lo que pone más a prueba el narcisismo es la conciencia y aceptación de la muerte; esto incluye la acepta-ción de los modos por los cuales el ser humano accede a ella, y el cáncer es uno de los más temibles.

En cuanto la muerte evidencia la finitud individual y la desaparición del ego, resulta insopor-table. Esto lo menciona Freud: «mostramos una patente inclinación a prescindir de la muer-te, a eliminarla de la vida» (4). Así es como se intenta silenciarla y se prefiere destacar las circunstancias desencadenantes, señalarlas como responsables y evadir su característica inevi-tabilidad.

El narcisismo del médico tiene en esta actitud individual y de la cultura una posibilidad de expresarse de un modo casi legítimo: ¡el médico lucha contra la muerte, incluso la vence!, y éstas son unas ideas que tienen su contraparte lesiva para ese mismo amor propio infantil, por cuanto cada vez que un paciente muere, no mejora o se vuelve crónico, ese médico ha sido derrotado, ha perdido una batalla. Algo de esto también está presente en las frecuentes y pueriles disputas de los colegas que se acusan entre sí o a otros de haber ‘dejado morir’ a un paciente que ellos habían dejado ‘perfectamente bien’.

El médico, obviamente, se culpará muchas veces por la muerte o no mejoría de sus pacientes y esa culpa, que al ser inconsciente es más autónoma, podrá expresarse en dos comporta-mientos dispares: el primero consiste en abandonar el paciente en proporción directa a su agravamiento. El segundo se expresa en la realización de tratamientos cada vez más radica-les, ‘heroicos’, desesperados, muy costosos y que van a conspirar directamente contra la calidad de vida ulterior del enfermo, en el caso de ser exitosos. En este punto se puede, además, evidenciar el comportamiento omnipotente que caracteriza lo narcisista.

La muerte de los pacientes es, de algún modo, un desagradable llamado de atención hacia la propia muerte. Estas ideas son más intensas en cuanto más cerca ha estado, emocionalmente, el observador al muerto. En consecuencia, no es extraño que los profesionales de la salud que están involucrados en la atención de pacientes, sobre todo graves, tiendan a establecer una distancia considerable con ellos o a relacionarse con ellos sólo por medio de pruebas clíni-cas, exámenes de laboratorio, imágenes radiológiclíni-cas, etc.

Muy frecuentemente el miedo a la muerte está estrechamente vinculado al sentimiento de culpa y no podemos dejar de señalar que la cultura occidental judeocristiana está construida a su alrededor, sus consecuencias, los modos de conjurarla y las acciones que la anulan mágicamente. Es esta misma culpa la que no permite vivir de forma adecuada el proceso de

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duelo, es decir, el recorrido por las diversas fases por las que atraviesa un sujeto cuando presenta una pérdida; de tal ma-nera que la aceptación es difícil o incluso imposible.

En este punto vale la pena recordar las etapas del duelo nor-mal descritas por Kubler-Ross, luego de su clásico trabajo con enfermos terminales: ella observó una fase inicial de negación, seguida de una fase de rabia o ira, en la cual la persona exterioriza su inconformidad con lo que le está pa-sando y generalmente busca un culpable, lo que suele deter-minar, con frecuencia, agresiones, quejas y amenazas de de-manda contra los médicos o la institución. Pocos profesio-nales están preparados o dispuestos a afrontar serenamente estos injustificados reclamos. Sin embargo, este periodo, al cabo de unas pocas semanas o meses, dará paso al siguiente, en el que el paciente intentará empezar a hacer frente de una manera más sensata su padecimiento y los tratamientos que ésta le exige. Luego aparecerá la depresión, que puede ace-lerar el proceso destructivo de la enfermedad, hacer que se requieran dosis mayores de analgésicos y provocar un dete-rioro global del estado general si no se interviene adecuada-mente. En las últimas semanas o días el paciente parece des-prenderse de todo lo suyo, incluso de sus familiares y puede parecer negativista o apático. Finalmente, si hay lucidez, en un estado de serenidad, fallece.

El ejercicio profesional médico no es fácil, requiere más que los conocimientos y la actualización un carácter firme, una disposición serena y una capacidad para tomar distan-cia frente a sí mismo y entonces poder realizar una autoob-servación que permita un juicio profesional claro. Además, desde luego, el médico tiene que ser un sujeto generoso con su tiempo, con sus capacidades y con capacidad y disposi-ción para aliviar lo que el progreso de la tecnología permite ahora mucho más que antes en la historia de la medicina.

Sin embargo, especialmente difícil es el trabajo en ciertas áreas como: cuidados intensivos, oncología, pediatría onco-lógica y urgencias. En estos servicios el estrés, las

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frecuen-7 tes frustraciones, la gravedad de las responsabilidades actúan sobre médicos y miembros del equipo de salud de una manera sutil, rara vez explícita, pero eficazmente dañina. Las perso-nas que trabajan en esos lugares y con esos pacientes tienen muchas más dificultades inter-personales, maritales y familiares, así como una mayor frecuencia de consumo de alcohol, nicotina, cafeína y tranquilizantes. Entre ellos los padecimientos psicosomáticos no son ra-ros y habitualmente se tratan con automedicación.

Si vivimos en una cultura que procura, sobre todo entre los varones, ocultar la expresión de los afectos y esconder las emociones como algo vergonzoso, entre los médicos paradójica-mente esto puede ser aún más notorio.

El resultado de todo lo anterior puede terminar en conflictos y enfrentamientos entre profe-sionales, en maltrato y comportamiento despótico hacia los residentes, los estudiantes o los empleados subalternos, y en un clima laboral que se envenena con chismes, calumnias y segregaciones. Cuando la situación ha llegado a este punto, no puede esperarse que los pa-cientes sean bien tratados: serán despersonalizados, vistos más como casos que como seres humanos; se adoptarán frente a ellos posturas omnipotentes y desdeñosas y se tratará de establecer bien claro desde el principio que están a una gran distancia y por debajo de los «doctores poseedores de la sabiduría».

Por supuesto, esto ha sido descrito y señalado en muchas partes del mundo por los mismos médicos, por psiquiatras y por psicoanalistas, quienes en los últimos 25 años se han integra-do cada vez más a las instituciones clínicas, y como consecuencia de esta vinculación se han producido respuestas que pretenden mejorar la calidad del ejercicio médico y de la principal herramienta con que se cuenta, la relación médico-paciente. Los grupos Balint son una de esas respuestas, que indudablemente son eficaces y constituyen, especialmente en Europa, parte inevitable de todo trabajo institucional intrahospitalario.

También, de manera espontánea, muchos médicos, en el pasado y ahora, han buscado y encontrado en las humanidades, en el arte o en el deporte fuentes de gratificación creativas y amables que les permiten asumir las dificultades inherentes a su práctica profesional de manera saludable y exitosa. Esta última opción debe ser facilitada y promocionada como un acto genuino de salud mental para los miembros de los grupos de salud. Es decir, y esto es de gran importancia, se debe buscar la gratificación narcisista sana y legítima en áreas diferen-tes a la del trabajo cotidiano.

Para terminar, tal vez conviene citar nuevamente unas palabras de Freud escritas en 1915 a propósito de un tema en apariencia muy distinto, en su artículo «Consideraciones de

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actualidad sobre la guerra y la muerte»: «Soportar la vida es, y será siempre, el deber primero de todos los vivientes. La ilusión pierde todo valor cuando nos lo estorba. Recorda-mos la antigua sentencia Si Vis pace para bellum. Si quieres conservar la paz, prepárate para la guerra. Sería de actuali-dad modificarlo así: Si vís vítam, para mortem. Si quieres la vida, prepárate para la muerte» (4).

Bibliografía

Bibliografía

Bibliografía

Bibliografía

Bibliografía

1. Elias N. La soledad de los moribundos. México: Fondo

de Cultura Económica; 1987.

2. Nuland Sherwin B. Cómo nos llega la muerte. En:

Re-flexiones sobre la etapa final de la vida. Norma; 1995.

3. Mazuera J, Torres N. La muerte: una aproximación. En:

El profesional de la salud ante la muerte. Bogotá: Facul-tad de Medicina. Departamento de Psiquiatría; 1987.

4. Freud S. Consideraciones de actualidad sobre la guerra

y la muerte. 1915.

5. Alizade AM. Trabajos con pacientes a la hora de morir.

APA; 1992 julio 7; Buenos Aires.

6. Grinberg DE, Ekboir J. Sobre la aceptación de la propia

muerte. Psicoanálisis 1983; 5(1).

7. Kohut H. Forms and transformations of narcissism.

Aso-ciación Psicoanalítica Norteamericana; 1965 Dic 5.

8. Newell S, Sanson-Fisher RW et al. How well do

Medi-cal oncologists’ perceptions reflect their patients’ repor-ted physical and psychosocial problems? Data from a survey of five oncologists. Cancer 1998; 83(8): 1640-51.

9. Engel GL. A life setting conducive to illness. The

gi-ving up-given up complex. Ann Intern Med 1968; 69(2): 293-300.

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