Cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo.
D R.C. REIN O L H ER N ÁN D E Z GO N ZÁLE Z . Ciencias de la Actividad Física.
D R. SERVANDO AG R AM AN T E PEREIRA. Especialista de Segundo Grado en Cardiología.
LIC. IVETE CABRERA DÍA Z DE ARCE. Educación. Especialidad Defectología. LIC. M ARÍA RA M O N A RO DRÍG UE Z. Tecnología de la Salud, perfil Rehabilitación. R esum en
El propósito de esta revisión es estudiar la incidencia que tienen los factores de riesgo cardiovasculares sobre la cardiopatía isquém ica, en particular sobre el infarto del m iocardio, y q ue sirva d e m a te ria l de estu d io y com o complemento para todos aquellos profesionales y estudiantes en la esfera de la rehabilitación. Para llevar a cabo el estudio se revisaron artículos de autores e instituciones prestigiosas sobre el tem a, tanto de nuestro país, com o extranjeras, de los últim os años. Se concluyó que los factores de riesgo cardiovasculares están estrechamente ligados a la cardiopatía isquém ica y en particular al infarto del miocardio.
Palabras claves: C ardiopatía isquém ica, infarto del miocardio y factores de riesgo.
Summary
The purpose of this revision is to study the incidence that you/they have the cardiovascular factors of risk on the ischem ic cardiopathy and in particular on the heart attack of the m iocardio, and that the sam e one serves as study material and like com plem ent for all those professionals and students in the sphere of the rehabilitation. To carry out the study authors’ articles a n d n o t e d in s tit u t io n s t h e y were revised on the topic, so m uch of our country, as foreigners of the last years.
Introducción
Es conocido que las enferm edades cardiovasculares constituyen la prim era causa de m uerte a nivel m undial entre hom bres y m ujeres, y tam bién la prim era causa de incapacidad física, particularm ente en la franja de los ancianos, grupo en rápido crecimiento.1, 2
D entro de las enferm edades cardiovasculares encontram os la cardiopatía isquém ica y en particular el infarto del m iocardio, que continúa ocup a n d o la m a yo r a te n ció n d e todos aquellos que se dedican a la rehabilitación cardíaca, no solo por su elevada prevalencia y le talid a d entre los adultos de todas las edades, sino tam bién por la m arcada y negativa repercu sió n económ ica que ella sig nifica para la sociedad.3
En Cuba, en el año 2005, se diagnosticaron 150,2 infartos del m iocardio por cada 100 000 habitantes, reconociéndose la tendencia a la dism inución a partir del interés que ha tenido el Estado cubano en poner en práctica los programas de salud de carácter m ultidisciplinario, los cuales han colocado a nuestra nación entre uno de los prim eros, lo que le permite com petir con los países m ás desarrollados y subdesarrollados por sus resultados bajos en los índices de m ortalidad que han afectado a la salud de form a general.4
D esarrollo
Fisiopatología de la isquemia m iocárdica.
En condiciones norm ales es difícil que un aumento de las dem andas de oxígeno del miocardio desencadene isquemia, debido a la gran capacidad de adaptación del flujo coronario.
Para que esto ocurra debe existir algún grado de lim itación de las arterias que irrigan el corazón. Estas lim itaciones pueden ser causadas por lo general por una placa de aterom a que obstruye significativam ente la luz del vaso. La isquemia m iocárdica es una a f e c c i ó n q u e c a u s a a l t e r a c i o n e s m etabólicas, electrofisiológica s , he m odin ám icas y clínicas en el m úsculo cardiaco, reversible o irreversible segú n su duración . La causa m ás frecuente de isquemia m iocárdic a es la a t e r o s c l e r o s i s coronaria, a u n q u e tam bié n el desequilibrio entre oferta y d e m a nd a de oxígen o d e l m ioca rd io p u e d e d esencadenarla debid o a la dism inución del flujo sanguíneo coron a rio.5 ,6
La isquemia m iocárdica es un síndrom e que pued e estar provocad o p or diferentes m ecanism os patogénicos, derivados de distintos factores etiológicos, casi siem pre relacionados con alteraciones en los vasos coronarios epicárdicos. Ocasionalm ente la causa se localiza a nivel de la s arteriolas, donde habitualm ente se encuentran el 90% de las resistencias vasculares en los pacientes sin enfermedad coronaria .7
Es bien conocido que los tres factores fundamentales que pueden dism inuir el flujo coronario son la estenosis coro n a ria p ro d u cid a p o r la pla c a d e aterom a, el esp a sm o coronario y la trombosis. Sea cual sea la naturaleza del estím ulo que produzca la reducción del flujo sanguíneo a nivel de una estenosis coronaria y la dism inución d el aporte de oxígeno al m io ca rdio re s p e c to a la s d e m a n d a s , p o n e e n m arch a una serie de p roce so s cuya secuencia te m pora l se conoce com o “cascada isquém ica”.8
Como co n se cu e n cia d e l d e sb ala n ce entre la oferta y la dem anda de oxígeno, inicialm ente se produ ce un descenso local de la tensión de oxígeno; la hipoxia tisular lleva el metabolismo m i o c á r d i c o d e s d e l a e fic ie n t e v í a aeróbica a la vía anaeróbica la cual utiliza la glicólisis. Como resultado, se o r ig in a u n ac ú m u l o d e l a c t a t o y piruvato que dism inuyen el pH intracelular; el ca m b io d e l p H a lte ra el metabolismo del calcio, lo que provoca alteraciones funcionales de las proteínas contráctiles de la célula m iocárdica. Esto trae com o consecuencia, un deterioro de la función diastólica (relajación diastólica precoz)(4) y sistólica (anormalidades de la co n tra ctilid ad segm entaria y dism inución del volum en de eyección).9, 10
a n gino s o qu e p ue d e o n o e sta r presente. M uchos episodios de isquem ia quedarían detenidos antes de la aparición de la angina y no producirían m anifestaciones clínicas (isquemia silente). Por esta razón se ha dicho que la angina de pecho podría ser solo “la punta del iceberg” del am plio espectro de m anifestaciones de la cardiopatía isquém ica.11
Después del cam bio histórico que trajo consigo en el tratamiento del infarto agudo de m iocardio (IM A ) la creación de las unidades coronarias en la década de los sesenta, ninguna otra estrategia había conseguido dism inuir la m o rtalid a d p o st-infa rto de form a significativa. Sin duda, ha sido el tratam iento con fárm acos fibrinolíticos el cam bio que m ás ha influido en los últim os años en el aumento de la supervivencia de estos enferm os. El descubrim iento del papel de la trom bosis en el desarrollo del IM A y el conocimiento de que el tamaño del infarto era el gran determ inante de la supervivencia del enfermo condujo al uso generalizado de los trom bolíticos.12 Fisiop atología del In farto agud o de M io cardio .
En la m ayor parte de los casos, el IM A se produce cuando un trom bo ocluye una arteria coronaria y una zona del m iocardio queda isquém ica durante suficiente tiem po para que tenga lugar la necrosis celular. U na vez ocluida la arteria, la necrosis se extiende del endocardio al epicardio com o una oleada y se completa en unas 6 a 12 horas. Este período de tiem po es variable dependiendo de la presencia de arterias colaterales, del consum o de oxígeno y de la apertura interm itente de la arteria. Este concepto dinám ico del infarto ha hecho abandonar la idea de que la necrosis, una vez iniciada, progresa de una m anera inexorable e irreversible. Es lógico pensar entonces, que la lisis del trom bo y el restablecim iento del flujo coronario pueden lim itar el tamaño del infarto. Por otra parte, está demostrado que la extensión de la necrosis es el principal factor que determ ina la función ventricular tras el infarto de miocardio y en consecuencia el pronóstico de estos enferm os.12
Factores de riesgos coronarios .
La A m erican H eart Association ha relacionado la aparición de las enferm edades cardíacas con diferentes factores de riesgos, tanto prim arios com o secundarios. Algunos de estos, com o el consum o de tabaco, la hipertensión y el colesterol alto, pueden ser agentes causales con efectos bioquím icos y fisiopatológicos directos sobre el corazón, adem ás de los antecedentes fam iliares y los trastornos derivados del alto nivel de estrés.13
im portantes que cualquiera de los factores de riesgo. Por lo tanto, es indudable que la prevención de estas enferm edades es el factor m ás im portante.
R elació n hipercolesterolem ia - enferm edades coron arias .
El colesterol y los triglicéridos son los dos lípidos m ás comúnmente asociados a los riesgos de coronariopatías. Estas grasas no son hidrosolubles y por tanto no circulan librem ente en el plasm a, son transportadas por las lipoproteínas, pudiendo variar de acuerdo con la calidad de su contenido lipídico. El colesterol sérico (colesterol total) tiene diferentes lipoproteínas. La distribución del colesterol, entre los varios tipos de lipoproteínas, es el elem ento p re dictiv o m ás poderoso de la cardiopatía q ue el n ive l de cole ste rol total. E sto explica parcialmente cóm o una persona con nivel elevado de colesterol sérico no desarrolla la enfermedad coronaria, m ientras que otra co n nivel bajo tien e la enferm edad. U n nivel elevado de lipoproteín a de alta densidad de (H D Lc) está asociado a una baja incidencia de riesgo coronario. Por otro lado, un nivel elevado de L D L c está asociado a un alto riesg o de coronariopatía. D ato s del Fram ingham sugieren que altos niveles de H D Lc pueden garantizar la longevida.1 4
O tro im portante indicador de riesgo cardiovascular y diabetes m ellitus es el alto nivel de triglicéridos, lipoproteína de m uy baja densidad (VLDL).15
Es im portante aún observar un factor adicional: la única m anera de producir aterosclerosis en anim ales es alimentarlos con una dieta rica en colesterol. Adem ás el colesterol es el elem ento predom inante en las placas ateroscleróticas, por tanto, la reducción del nivel de colesterol en las dietas lleva a una dism inución del nivel de riesgo de m o r ta lid a d e n p o b la c io n e s h u m a n a s .1 6
R elación obesidad - enferm eda des coronarias.
La obesidad, considerada actualm ente com o un síndrome, es el trastorno m ás frecuente encontrado en los países desarrollados. Clínicamente está dada por el aumento del peso corporal a expensas del tejido adiposo en m ás de un 10% con respecto al peso saludable, resultado de un desequilibrio calórico, aunqu e tam bié n otros factores que actúan sobre los procesos fisiológicos pueden incidir en aum entar o dism inuir la adiposidad.17,18
dism inució n de la H D L e hiperuricem ia.19 ,20
La obesidad central tiene una estrec h a relación c o n la s e n ferm e d a d e s cardíacas coronarias de acuerdo con el resultado de diferentes estudios,21 ya sea determ inado por el grosor del pliegu e cutáneo subescapular, com o por el índice de cintura-cadera o sencillam ente por la m edición de la circunferencia de la cintura. La relación es in d e p e n die nte de lo s efe cto s d e otros factores de riesgo. Esto ha sido resum ido recientem ente en una revisión científica del N utritio n Com m ite of Am erican H eart Association.22
En el seguim iento de 5 209 participantes por 26 años en el Fram ingham H erat S tudy, la obesidad predijo en form a independiente y significativa las enferm edades coronarias y la insuficiencia cardíaca congestiva tanto en hom bres com o en m ujeres.18
En el estudio de seguim iento de 51 000 hom bres profesionales de la salud en Estados U nidos, los valores elevados del índice de m asa corporal, se asociaron am pliam ente a un riesgo m ayor de enferm edades coronarias despué s de co n tro la r otros factores de riesgo.2 3
Lo que está fuera de toda duda, es que la obesidad se asocia frecuentem ente con m últiples factores de riesgo coronario y que bien de form a independiente o a través de dicha asociación, puede contribuir a un m ayor riesgo de patologías cardiovasculares. La asociación entre la presencia de obesidad y la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares ha sido demostrada de form a m uy clara en los estudios epidem iológicos m ás recientes, en los cuales un gran núm ero de individuo s han sido observados por períodos superiores a cinco años. El facto r adquiere m a yo r im p o rta n cia cuando se considera que la prevalencia de la obesidad ha venido aum entando en países desarrollados. En Brasil, aum ento s e n la frecuencia de la obesidad fueron registrados en am bos sexos entre 1975 y 1997, en las regiones m ás pobres com o en el nordeste, y en las poblaciones con m enor poder adquisitivo son las que el aumento relativo de la obesidad alcanzó la m ayor m agnitud.15
Estudios de Fram ingha n e n 1983,24 demuestran que un peso m ás elevado está asociado a m ayor riesgo para el desarrollo de lesiones coronarias.
R elación hipertensió n - enferm edades coronarias .
E n cada contracción y relajación del ventrículo izquierdo, una ola de la sangre penetra en la aorta y viaja por todo el sistem a circulatorio, distendiendo las arterias y creando una presión y subsecuente retracción de las paredes vasculares. E sta ola p u e d e se r se ntid a com o el pulsar (latidos), característica en la superficie de las arterias radial, temporal o carótida y otras. En reposo, la presión m ás alta generada por la contracción del corazón (sístole), en un sistem a norm al se queda m uy próxim o de 120 m m Hg., y durante la fase de relajación o diástole, disminuye hasta cerca de 70 a 80 m m H g.5
C uando las arterias se tornan “endurecidas” por el m aterial lipídico depositado o porque la túnica vascular se separa, o por disfunción renal, o por resiste ncia p e rifé ric a (obe sid ad), la presión diastólica puede elevarse, provocando hipertensión (niveles por encima de 140 x 90 m m Hg), lo que im pone una sobrecarga excesiva y crónica al funcionam iento norm al del sistem a cardiovascular. La hipertensión generalm ente es asintom ática y por esto es llam ada “el asesino silencioso”, pues ocasionalm ente cuando sobreviene un efecto colateral, ya sea debido a un accidente o insuficiencia cardíaca, accidentes vasculares encefálicos, insuficiencia renal u otros, es que la m ayoría de las personas llegan a descubrir el problem a.
La hipertensió n pued e ser reducida cambiando factores sobre los cuales podem os ejercer un control directo: a través de la disminución de la obesidad, el tabaquism o, la sal, entre otros, y está com probado que además pueden aminorar significativam ente con programas regulares de ejercicios físicos.14
Los pacientes con hipertensión moderada presentan una alta incidencia de infarto del m iocardio, corren cinco veces m ás el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíac a cró nica y siete veces m ás el de sufrir un ataque cerebral que los no hipertensos.25
R elación diab etes m ellitu s -enferm edades coronarias .
La diabetes m ellitus es una enfermedad endocrina m etabólica crónica, causada por un defecto absoluto o relativo en la producción y/o liberación de la insulina, provocando dificultade s en la u tiliza c ió n d e lo s carbohidratos, proteínas y lípidos, lo cual da lugar a que se produzca aumento de la glucosa en sangre y orina y de lípidos en la sangre.2 6
entre 60 y 69 años con angina es de un 17,4% de las personas. En Estados U nidos, el costo total de la diabetes m ellitus, fue de cerca de 100 billones de dólares.26
Los diabéticos son dos veces m ás propensos a contraer enferm edades coronarias y accidentes cerebrales que los no diabéticos. La cifra de amputados de m iem bros es 40 veces mayor que los no diabéticos; representan el 20% de los pacientes con enferm edades renales en fase term inal incorporados a los programas de hem odiálisis y constituyen uno de los grupos m ás grandes de la población de ciegos. Adem ás, existe una estrecha relación entre la enferm edad diabética con la arteriosclerosis, la obesidad y la hiperlipoproteinemia.26
Esta enfermedad está ligada a una alta incidencia de afecciones cardiovasculares y fallecim ientos prem aturos. Los hom bres cuya tolerancia a la glucosa está dism inuida tienen u n 50% m ás de probabilidad de sufrir una afección cardiovascular que los no diabéticos. E n las m ujeres, el riesgo es m ás del doble.2 5
R elación tabaquism o -enferm edade s cardiovasculares.
La producción industrial de cigarros y su epidem ia em pezó en el inicio del siglo XIX. Los efectos nocivos del cigarro em pezaron a ser reconocidos en la década del cincuenta, debid o a la incidencia de elevadas tasas de cáncer pulm onar. Se calcula que una tercera parte de las personas de todo el m undo son fumadores. El tabaquismo constituye hoy la principal causa evitable de enferm edades pulm onares y cardiovasculares. La in h alació n d e l hu m o provoca efectos he m odinám ico s y c irc u la to rio s , lo s c u a le s s o n : taquicardia , elevación de la tensión arterial, aumento del débito cardíaco, aumento del consum o de oxígeno por el m io ca rd io y e s p a s m o s a rte riale s periféricos. Esta trae efectos nocivos com o angina de pech o y estad o de vasoconstricción crónica, produciendo lesiones endoteliales, así com o el inicio del desarrollo de placas ateroscleróticas. Los efectos hemodinámicos se caracterizan por alteraciones en los com ponentes de la sangre; el monóxido de carbono com pite con el oxígeno en la hemoglobina, reduciendo la oferta de oxígeno a los tejidos y también, la sangre se queda m ás viscosa d ificultando la circulación. El riesgo relativo de infarto del m iocardio en fum adores es de 2 a 3 veces m ayor que en los no fum adores.27
R elación sedentarism o - en ferm ed ad card iovascular.
presión alta o del colesterol.28
C onclusiones.
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