SISTEMA ECUATORIANO DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN INTEGRAL DE SALUD

(1)

Foro “Los procesos constituyentes y la Salud en América Latina”

Propuesta del Proyecto Salud de Altura para el

Eje 3: Protección y Seguridad Social en Salud.

SISTEMA ECUATORIANO DE PROMOCIÓN Y

PROTECCIÓN INTEGRAL DE SALUD

(2)

¿Qué queremos?

Un Sistema de Protección en Salud

1 _:

La Protección Social

2

_{es la garantía de los poderes públicos para que una persona o colectivo pueda}

sa-tisfacer sus derechos y demandas sociales. En el ámbito de la salud se refiere a establecer un sistema que

responda en términos de acceso, oportunidad y calidad a la población y la asista con equidad.

Sistema Ecuatoriano Promoción y Protección

Integral en Salud

Conducción,

Regulación y

garantía de

calidad

Financiamiento

Administrador +

Auditoria Técnica y

Financiera +control

Fiscalización SS

Provisión

Servicios Salud

Control y

fiscalización

externa

Entidad Gubernamental de Protección Social:

Definición de política publica y financiera sistema salud,

normatización y vigilancia

Recursos Fiscales nacionales y locales+ Otras

fuentes+ hogares

Sistema Integral e Integrado de

Proveedo-res

de servicios de salud: públicos y privados

IESS – ISSFACONSEJO COORDINADOR

ASEGURA-MIENTO EN SALUD ECUADOR

Superintendencia de Salud

Veeduría social + concertación social y sectorial

Población Ecuatoriana

Cepss: consulta técnica

y concertación

Salud: ¿qué tenemos?

Visión de salud como

• reparación de la

enfer-medad

Rectoría Débil

• Fragmentación

• Prioridad en servicios

• de salud, no en

pre-vención

Calidad inadecuada

• Ineficiencia uso y

asig-•

nación de recursos

Salud como mercancía

• (lucro) y no como un

bien público

(bienes-tar ciudadano)

Exclusión/

duplica-•

ción acceso

Costos crecientes

• Inequidad: gasto de

• bolsillo

Impedimento de

con-•

trol técnico

(3)

PROPUESTA

MEF

MAE

MTE

MIES

MSP

Secretaría Técnica

MAG

MIDUVI

MEC

MCS

MD

CONSEJO

CIUDADANO

EN SALUD

RECTORIA UNICA (SIPS)

SECRETARIA NACIONAL DE PROMOCION Y PROTECCION INTEGRAL DE SALUD

En mayor detalle:

La Rectoría del sistema puede darse desde la estructura institucional actual el MSP, o en una nueva

estruc-tura institucional, una cartera coordinadora general de un sistema integral de protección social –Secretaría

Nacional de Promoción y Protección Integral en Salud- (SPIS). Entre sus roles fundamentales están:

rea-liza definiciones de política en salud; coordinación interinstitucional del sistema único de salud; vigilancia

epidemiológica; coordinación nacional de programas de salud pública: promoción de salud y prevención de

enfermedad; definición del modelo de atención integral para el país; planificación territorial, por niveles de

complejidad y aprobación del funcionamiento de los sistemas de atención y referencia y contrarreferencia,

elaboración, aprobación y monitoreo de normativa técnica; establecimiento de estándares; licenciamiento

y certificaciones para funcionamiento de establecimientos y prácticas médicas; evaluación y aprobación de

tecnologías médicas; definición de la política de medicamento y procesos de apoyo diagnóstico; establecer

perfiles de recursos humanos para modelo de salud integral e instrumentos para evaluación de desempeño;

monitoreo de la satisfacción de la calidad de los ciudadanos usuarios y en el ámbito financiero establece

y negocia el presupuesto estatal nacional y local requerido para sostener un sistema único de salud en el

Ecuador.

NO

(4)

PROPUESTA FINANCIAMIENTO

ASEGURAMIENTO

Aseguradores

públicos nacionales

Compañías Seguros y

Medicina Prepagada

privados

Aseguradores

públicos locales

y provinciales

Fondos Ley

Específica

Empresas venden

servicios privados y

administran recursos

SOAT

Cámara de compensación

Tarifas proveedores

Mecanismos de Pago

Estándares, Protocolos

Auditoría Técnica y financiera

Prestaciones y Procedimientos:

IESS – ISSFA

CONSEJO COORDINADOR

ASEGURAMIENTO ECUADOR

En mayor detalle:

El financiamiento de los servicios de salud está fragmentado y administrado en múltiples fondos

adminis-tradores. No existe organización, planificación ni coordinación sistémica por parte del Estado, aunque la

sumatoria de los fondos evidencia suficiencia económica para cubrir la salud de la población ecuatoriana

3

_.

Para solventar lo anterior se requiere que la SPIS genere una instancia denominada el Consejo

Coordi-nador de Aseguramiento. El Consejo vela porque cada asegurador/ administrador de recursos tenga un

manejo eficiente del financiamiento e inversión y por otro, aterriza el rol rector del Estado, dotando de

herramientas de regulación y control de la producción de bienes y servicios de salud por los cuales se paga

a través de cualquiera de las fuentes. Establece una cámara de compensación para organizar el pago de las

diferentes provisiones.

NO

Al financiamiento sin resultados normados

• A las rentas monopólicas o rentabilidad privada

• de fondos públicos

PERSONAS

Aseguradores

públicos nacionales PROVEEDORES

Públicos nacionales – locales e IESS

Gobiernos

Municipales

Impuestos

Gobiernos

Provinciales

Gobierno

Nacional

MEF

Transferencias presupuesto Impuestos IESS PROVEEDORES

Privados CFL

Compañías Seguros y Medicina Prepagada privados Transferencias presupuesto Co - Pago directo Aseguradores públicos locales Primas PROVEEDORES

Privados SFL

Fondos Ley Específica Administradoras venden servicios privados Co – Pago directo Prepago directo SOAT Primas

Patronos

Aportes Aportes Cotizaciones Co - Pago directo Co - Pago directo y COOP Externa Transferencias presupuesto, ICE, Fondo solidario

Préstamos, Donaciones

Compra prestaciones Asignación presupuesto

Compra prestaciones

Compra prestaciones_{Compra prestaciones} Compra prestaciones

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PROPUESTA PROvISIÓN

Proveedores

públicos nacionales

Proveedores

Privados Lucro

(PCFL)

Proveedores

públicos locales

y provinciales

Organiza Territorialmente Cobertura Salud Colectiva

y Servicios Redes Atención

Sistema referencia – contrarreferencia

Otorga licencias de funcionamiento

Organiza Suficiencia e idoneidad Recursos Humanos

SIPS

Proveedores

Privados Sin Fines

de Lucro – ONG´s,

Fiscomisionales,

Para- estatales

(PSFL)

Servicios de Salud

Salud Colectiva

Promoción Prevención

Proveedores

públicos nacionales

Proveedores

públicos locales

y provinciales

En mayor detalle:

La multiplicidad actual de subsistemas de servicios de salud generada por diversos fondos administradores,

ha ocasionado déficit, superposiciones y altos/ineficientes costos. Se propone la unificación en torno a una

tipología de complejidad similar, normada por la instancia rectora. La provisión pública pudiera ser

geren-ciada por una instancia especializada y desconcentrada de la SPIS o por una empresa social pública que se

dedica exclusivamente a la gerencia de los establecimientos públicos.

NO

A provisión sin estándares de

calidad, fragmentada y sin

(6)

Propuesta

Control y Fiscalización Externa

Contraloría en salud

Superintendencia de Salud

Monitorea, evalúa técnica y financieramente

e incentiva positiva o negativamente a

todas los administradores de fondos y recursos

para obtener resultados óptimos de salud.

En mayor detalle:

A ser realizada por una Superintendencia externa de carácter público, con personería jurídica, autonomía

administrativa y patrimonio independiente. Entre sus funciones estarían: ser ente rector del Sistema de

Inspección, vigilancia, control y sanción de salud; proteger los derechos de los usuarios; la prestación de

los servicios de salud sin presión ni condicionamientos; hacer cumplir los criterios de selección de

benefi-ciarios (SELBEN); vigilar que la aseguradora pública y las privadas y los proveedores de servicios de salud

adopten un código de buen gobierno que oriente la prestación de servicios a su cargo; autorizar

constitu-ción, habilitación y acreditación de aseguradoras privadas. Actualmente dentro de la Superintendencia de

Bancos y Seguros, la Dirección de Seguridad Social realizó tímidos esfuerzos de vigilancia para asegurar

calidad en las instituciones. Se debe evaluar su rol y mirar si puede o no potenciarlo.

NO

A la falta de control y

fiscalización, a instancias laxas y

(7)

¿Cuánto cuesta la propuesta?

En dinero: NADA. Requiere invertir tiempo y voluntad de la

• población y autoridades para apropiarse del nuevo sistema

¿Qué ganamos?

Salud: bienestar colectivo, nuestra protección

• Ahorro de recursos al Estado y familias ecuatorianas

• Aprovechamiento de los 2000 millones de dólares que

• actualmente se gastan en salud

Mejoramiento de la eficiencia y de la calidad de la

• atención de salud

Reorganización institucional y optimización de los

• recursos existentes

SISTEMA ECUATORIANO DE PROMOCIÓN Y

PROTECCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Resumen de la propuesta para la Asamblea

5

FUNCION CARACTERISTICA INSTITUCION COBERTURA

Rectoría (Conducción - organización estratégica de la salud, garantiza la gobernabilidad del sistema. A ser realizada por la entidad gubernamental encargada de la Protección Social de Salud)

Única: enfoque sistémico, centrado en ejercicio de derechos y bienestar ciudadano, la salud como bien público.

Pensamiento y conducción técnica del Sistema.

Creación de la Secretaría Nacional de Promoción y Protección Integral de Salud (SPIS): conformada por representación de todos los ministerios que actúan sobre los principales determinantes de salud: Ambiente, Educación, Inclusión, Agricultura, Trabajo, Finanzas, Consejo Ciudadano de Salud y MSP que actuaría como la Secretaría técnica.

Todas las instituciones públicas y privadas del sistema y otras que manejan determinantes de la salud

Financiamiento

(Velar por mantener manejo eficiente de recursos. Implementar instrumentos homogéneos técnicos para todas las instancias aseguradoras del país públicas y privadas a ser regido por el Consejo Coordinador de Aseguramiento del Ecuador)

Cuenta de Servicios de Salud unificada virtualmente a través de instrumentos técnicos homogéneos acordados y operados por entidades administradoras / aseguradoras públicas.

Cuenta específica pública para cubrir programas, acciones, proyectos, actividades de los determinantes de la salud: ambiente, cultura, consumo, trabajo, políticos, etc.

Cada fuente financia y registra contablemente sus aportes para su segmento (MEF, MEF/MSP, Hogares, Patronos, Municipios, MEF/MIES/ INNFA, cooperación o crédito externo, etc.. ) de acuerdo a lineamientos rectores.

Provee recursos para financiar todas las prestaciones individuales (servicios salud) y colectivas (programas públicos colectivos) para toda la población. Administración e Inversión de Recursos (Regido por el Consejo Coordinador de Aseguramiento del Ecuador)

Cada administrador de recursos públicos y/o privados opera con su propio financiamiento bajo los lineamientos e instrumentos técnicos únicos emitidos por el Consejo

Coordinador de Aseguramiento del Ecuador quien

pondrá a operar una cámara de compensación para el intercambio de cuentas intrasistemas por atenciones cruzadas de públicos diversos, además de establecer los mecanismos de auditoría técnica en salud a verificarse en todos los subsistemas con irrestricto apego al cumplimiento de la normativa técnica de salud nacional.1

Consejo Coordinador de

Aseguramiento del Ecuador2_:

IESS, ISSFA, ISSPOL, Programa de Aseguramiento en Sal del MSP.

Todos los Seguros,

Administradores de fondos y recursos, empresas de seguros y medicina prepagada, leyes y fondos especiales para ámbitos de salud

Cada asegurador público y privado se autoriza a funcionar si trabaja con Instrumentos homogéneos: Tarifarios, Prestaciones y Procedimientos técnicos (CPT), protocolos y algoritmos, Contratos, Mecanismos de pago.

Acuerdos de gestión con proveedores de determinantes

Seguros Públicos •

Seguros Privados con y sin fines de •

lucro

Empresas Medicina Prepagada •

Subsistemas administradores de red •

propia

Cada administrador público o privado, contrata con proveedores públicos y/ privados, audita y controla la calidad y cantidad de prestaciones realizadas de acuerdo a los lineamientos del Consejo Coordinador de Aseguramiento del Ecuador.

Provisión

Servicios: plural con estándares nacionales.

Conformación micro/ mesoredes con complejidad creciente y completa territorializadas (Integral e Integradas), con un eficiente sistema de referencia y contrarreferencia

Determinantes: proveedores públicos especializados,

MSP, otras instituciones públicas o Gobiernos Locales, etc.

Provisión pública y privada que de preferencia deberá estar articulada a una empresa asegurada con quien establecerá sus lineamientos y obligaciones técnicas.

Toda la población, atención de todas las prestaciones, diagnóstico y tratamiento.

Control y Fiscalización Externa: Auditoría Externa

Pública Superintendencia Salud Todas las aseguradoras / administradores de seguros y proveedores públicos y privados.

4 Hay la alternativa de que para el sector público se constituya una sola unidad aseguradora con la fusión de las unidades técnicas del IESS-ISSFA-Programa de Aseguramiento en Salud.

5 El Consejo concibe a la salud como bien público que tiene que ser garantizada más allá de la obtención de lucro, por ello estaría constituido únicamente por entidades públicas, aunque su normativa sea para entidades tanto públicas como privadas.

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