C
C
o
o
n
n
s
s
e
e
j
j
e
e
r
r
í
í
a
a
d
d
e
e
S
S
a
a
n
n
i
i
d
d
a
a
d
d
S
S
e
e
r
r
v
v
i
i
c
c
i
i
o
o
C
C
a
a
n
n
a
a
r
r
i
i
o
o
d
d
e
e
l
l
a
a
S
S
a
a
l
l
u
u
d
d
D
D
i
i
r
r
e
e
c
c
c
c
i
i
ó
ó
n
n
G
G
e
e
n
n
e
e
r
r
a
a
l
l
d
d
e
e
P
P
r
r
o
o
g
g
r
r
a
a
m
m
a
a
s
s
A
A
s
s
i
i
s
s
t
t
e
e
n
n
c
c
i
i
a
a
l
l
e
e
s
s
S
S
e
e
r
r
v
v
i
i
c
c
i
i
o
o
d
d
e
e
A
A
t
t
e
e
n
n
c
c
i
i
ó
ó
n
n
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
l
l
i
i
z
z
a
a
d
d
a
a
EDICIÓN
Gobierno de Canarias, 2010 Consejería de Sanidad Servicio Canario de la Salud
Dirección General de Programas Asistenciales
DEPÓSITO LEGAL GC – 476 – 2010
ISBN
GRUPO DE TRABAJO Y COLABORADORES.
DIRECCIÓN
Gloria Julia Nazco Casariego
Directora General de Programas Asistenciales.
Víctor Naranjo Sintes
Jefe de Servicio de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales.
COORDINACIÓN Alonso López, Argelia
Técnica de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales. Gran Canaria.
Santana Hernández, Milagrosa
Técnica de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales. Gran Canaria.
GRUPO DE TRABAJO Afonso Déniz, Josefa
Subdirectora Médica del Área Quirúrgica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria.
Arbelo Rodríguez, Pilar
Directora Médica del Hospital General de Fuerteventura. Fuerteventura.
Arribas Carrión, Juan Carlos
Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Bellas Beceiro, Mª Begoña
Médico de Familia. Jefa del Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Bello Puentes, Rafael
Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital General de La Palma. La Palma.
Cabal Serrano, Valentín Jaime
Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología y Gerente del Hospital General de Fuerteventura. Fuerteventura.
Cabrera Rodríguez, Raúl
Médico Pediatra. Servicio de Admisión del Hospital General de La Palma. La Palma.
Castro Sánchez, Manuel
Médico Cirujano Pediátrico. Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Gran Canaria.
De Paz Fernández, Lucía
Jurista. Servicio de Normativa y Estudios. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Tenerife.
Domínguez García, David
Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife.
Erdocia Eguía, Juan
Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Gran Canaria.
García García, Elsa
Médico Anestesiólogo. Jefa de Sección del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria.
Martín Batista, Urma
Técnica de la Dirección General de Recursos Económicos del Servicio Canario de la Salud. Gran Canaria.
Ruiz de Galarreta Hernández, Octavio
Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Gran Canaria.
COLABORADORES Domínguez García, Noemí
Profesora Titular de Lengua Española de la Universidad de Salamanca. Vicerrectora de Relaciones Internacionales e Institucionales de la Universidad de Salamanca.
Klassert, Roland Karl
Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital General de La Palma.
Noriega Betancor, Nélida
Auxiliar Administrativa. Secretaria de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales. Gran Canaria.
Pérez Fernández, Mª Minerva
Médica de Admisión y Documentación Clínica. Jefa del Servicio de Admisión del Hospital General de La Palma.
Serrano Aguilar, Pedro
Jefe del Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de la Salud. Tenerife.
Dirección Gerencia del Hospital Dr. José Molina Orosa. Lanzarote. Dirección Gerencia del Hospital General de Fuerteventura. Fuerteventura. Dirección Gerencia del Hospital General de La Palma. La Palma.
Dirección Gerencia del Hospital Ntra. Sra. de Guadalupe. La Gomera. Dirección Gerencia del Hospital Ntra. Sra. de los Reyes. El Hierro. Dirección Gerencia del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Dirección Gerencia del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria. Dirección Gerencia del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Gran Canaria. Dirección Gerencia del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Gran Canaria. Dirección Gerencia del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife.
Servicios de Informática de los hospitales de Fuerteventura, Gran Canaria, La Palma y Tenerife.
REVISORES EXTERNOS DEL PROTOCOLO Álvarez Romero, Mª Isabel Elvia
Especialista en Otorrinolaringología. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Presidenta de la Sociedad Canaria de Otorrinolaringología y Patología Cérvico – Facial.
Cáceres Palou, Enric
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de la Unidad de Columna y Director del Departamento del Institut Catalá de Traumatología i Medicina de l’Esport (ICATME). Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Catedrático de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Errando Oyonarte, Carlos
Medico Adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital General Universitario de Valencia. Director de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Valencia.
Fiuza Pérez, Mª Dolores
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Epidemióloga de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Profesora Colaboradora del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
García–Muñoz Rodrigo, Fermín
Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Integrante del Comité de Ética Asistencial del Complejo Hospitalario Insular – Materno Infantil de Gran Canaria.
Garutti Martínez, Ignacio
Médico Anestesiólogo del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Subdirector de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Investigador Principal del Estudio POISE y del Estudio VISION realizado en colaboración con la Universidad Mac Master de Canadá. Coautor del “Manual de Medicina Preoperatoria” (1ª y 2ª edición) y de “Esquemas de Valoración Preoperatoria”.
Gilsanz Rodríguez, Fernando
Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor de Hospital Universitario La Paz de Madrid. Catedrático de Anestesiología – Reanimación del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Presidente de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR).
Gómez–Arnau Díaz–Cañabate, Juan Ignacio
Jefe del Área de Anestesiología y Cuidados Críticos del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid.
Rodríguez Pérez, Aurelio
Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria. Profesor titular de Anestesiología de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Miembro de la Sociedad Europea de Anestesiología y de la Sociedad Española de Anestesiología.
Sánchez–Caro, Javier
Jurista. Responsable del Área de Bioética y Derecho Sanitario. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Académico Honorario Correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina.
Soriano Benítez de Lugo, Arturo
Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva y Coordinador del Programa de Transplante Hepático del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Catedrático de Cirugía de la Universidad de La Laguna. Vicepresidente 2º de la Sociedad Española de Cirugía.
ÍNDICE
I – INTRODUCCIÓN... 9
II – JUSTIFICACIÓN………..………... 11
2.1 – Situación actual en Canarias…………..……….. ……….. 11
2.2 – Situación general………... 11 2.3 – Contexto legal………. 12 2.4 – Contexto económico……….. 12 III – OBJETIVOS………...………..………... 13 3.1 – Objetivo General…….………..……….. 13 3.2 – Objetivos Específicos………..……... 13 IV – VALORACIÓN PREOPERATORIA……… 14 4.1 – Clasificación ASA……… 14 4.2 – Criterios de inclusión……….. 14 V – CIRCUITO ASISTENCIAL……….….…... 15 5.1 – Servicios implicados………... 15
5.2 – Representación gráfica del circuito……….. 16
VI – SISTEMAS DE REGISTRO….………... 17
VII – EVALUACIÓN……… 18
7.1 – Objetivos………18
7.2 – Evaluación y periodos de realización………….………...….. 18
7.3 – Indicadores……….………. 18
VIII – ASPECTOS MÉDICO – LEGALES……….. 20
8.1 – Solicitud de pruebas preoperatorias……….... 20
8.2 – Consentimiento Informado (CI)……….... 21
8.3 – Pacientes de otros países, culturas y/o creencias……….... 23
IX – BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTACIÓN CONSULTADAS... 24
X – ANEXOS………... 26
1. Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Ejemplar para el Servicio de Admisión)...……… 27
2. Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Ejemplar para el paciente)………. 28
3. Pruebas de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados……….. 29
4. Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados……… 30
I - INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, la evaluación preoperatoria se fundamentaba o bien en su ausencia, o bien en una historia clínica muy precisa del paciente y en la exploración física, pero en la década de los setenta del siglo pasado, se introdujeron múltiples pruebas de laboratorio encaminadas a detectar enfermedades en fase asintomática, con la creencia de que cuantas más pruebas se realizasen se tendría más información disponible, lo que facilitaría la toma de decisiones. De ésta manera pasaron a formar parte de la cultura de los profesionales del sistema sanitario. Esta práctica ha sido tema de debate, discusión y reflexión durante décadas, sobre todo en los últimos años, porque tener más datos no añade valor a la toma de decisiones y, además, el análisis del coste / beneficio no muestra una relación favorable. 1-11 La solicitud rutinaria de pruebas preoperatorias complementarias en intervenciones quirúrgicas y/o exploraciones programadas se ha convertido más en una práctica basada en la tradición, actuando de una manera establecida “porque siempre se ha hecho así”, que en una petición razonada basada en la probabilidad de detectar algún factor que modifique la evolución del paciente o el plan quirúrgico anestésico, ocasionando molestias innecesarias a los pacientes y un incremento en el coste sanitario. 5-8,12-15
Existen estudios que revisan la evidencia existente para apoyar la toma de decisiones, tratando de descubrir la práctica habitual y la actitud de los profesionales (cirujanos y anestesiólogos) hacia el conocimiento científico que sustenta dichas prácticas y la necesidad de modificarlas y encontrando discordancias entre las recomendaciones que se realizan en los informes de evaluación y la práctica habitual de los médicos. 8,9,13,16,17 Los profesionales, aunque admiten que tienen serias dudas de que exista una base científica sólida que apoye la realización rutinaria de pruebas preoperatorias, confiesan que, en la práctica diaria, solicitan dichas pruebas de forma habitual y lo justifican, en la mayoría de los casos, para protegerse ante posibles problemas legales intentando reducir al mínimo la responsabilidad mediante pruebas, análisis y reconocimientos, con lo que se llega a lo que se podría llamar agotamiento extremo de precauciones. 18,19 En muchos informes y estudios, se recomienda disponer de protocolos y guías de práctica clínica obtenidos mediante consenso de profesionales relacionados con el proceso quirúrgico que, además de su valor para reducir la incertidumbre en el proceso de toma de decisiones clínicas y la variabilidad de la práctica médica, podrían valer como soporte jurídico para el profesional sanitario y acreditar una “buena práctica” de su profesión en caso de demandas, con lo que se verían atenuados los riesgos de responsabilidad, siempre y cuando en el resto de su actuación hubiese imperado la “lex artis”. 8,14,18-27
Desde hace varias décadas, se ha venido estudiando el valor de los estudios preoperatorios en relación a su coste-beneficio. El realizar rutinariamente a todos los pacientes quirúrgicos estudios hematológicos, de coagulación, de bioquímica sanguínea, de orina, un electrocardiograma y una
radiografía de tórax genera un gasto considerable y está demostrado que hasta en un 60% son innecesarios. La tendencia actual se dirige a prestar gran importancia a la valoración clínica con prescripción selectiva de pruebas, según la edad y la enfermedad – diagnóstico principal y secundarios. 28, 29
La realización indiscriminada de pruebas, a veces excesiva y dudosamente útiles para la práctica de una intervención quirúrgica, puede producir efectos nocivos para los pacientes (radiaciones, estados de ansiedad o inquietud) y para el sistema sanitario, por los costes que ocasiona la elevada cantidad de recursos utilizados, que pueden perjudicar otros objetivos más prioritarios. 9 La seguridad de los pacientes es un elemento clave en la calidad asistencial, por lo que diversas agencias y organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud, el comité de Sanidad del Consejo de Europa y la Organización Americana de la Salud, han intentado controlar mediante estrategias, planes, acciones y medidas legislativas, tratando de ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente. En España esta responsabilidad recae en el Ministerio de Sanidad y Consumo tal y como establece la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que ha elaborado el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud y establecido su desarrollo en coordinación con las Comunidades Autónomas.
Implantar prácticas seguras, garantizar la equidad en la atención sanitaria y que ésta sea de máxima calidad son objetivos que han de estar siempre presentes. Analizar procesos asistenciales con una elevada variabilidad en la práctica clínica no justificada, sus causas y la identificación de estrategias para reducir dicha variabilidad ha demostrado que mejora la práctica de los profesionales, de las instituciones sanitarias y fomentan la calidad. Los protocolos y las guías de práctica clínica son herramientas encaminadas a reducir la variabilidad en la práctica asistencial, a facilitar el trabajo y la toma de decisiones de los profesionales, a mejorar la equidad en la atención sanitaria y sus costes, todo ello sin deterioro de la calidad. Estos documentos elaborados por consenso de profesionales expertos y basados en la evidencia científica ayudan a gestores y profesionales a tomar decisiones sobre temas de salud y mejoran los resultados clínicos una vez que se implantan y se desarrollan, por lo que cuentan con el apoyo e impulso de las instituciones. No obstante, las normas y recomendaciones que se establecen no son rígidas ni pueden sustituir el juicio profesional en cada caso particular.
II – JUSTIFICACIÓN
La posibilidad de disponer de protocolos clínicos respaldados por unas sólidas bases científicas y consensuadas por expertos facilita la toma de decisiones, unifica criterios, disminuye la variabilidad, beneficia a los pacientes y aporta una mejor cobertura legal, convirtiéndose en una gran herramienta de trabajo para los profesionales. 12,16,19,21,25,26,30-32
Por todo ello, la propuesta de establecer un protocolo institucional común en todo el archipiélago canario sobre valoración preoperatoria en pacientes ASA I y II (clasificación de la American Society of Anaesthesiologists) para procedimientos programados supone un avance importante. El protocolo se ha elaborado mediante consenso de profesionales expertos de la red sanitaria pública de la Comunidad Autónoma de Canarias, teniendo en cuenta los conocimientos científicos actuales, con el fin de disponer de una herramienta de referencia común para todos los profesionales implicados.
2.1 – SITUACIÓN ACTUAL EN CANARIAS
Los protocolos existentes en los hospitales de las islas difieren entre ellos en mayor o menor medida, pero si hablamos de la práctica habitual de los profesionales, la variabilidad aumenta considerablemente. 12,27 Los datos sobre protocolos y prácticas habituales en las islas en pacientes ASA I y II, que han sido facilitados por los centros sanitarios, evidencian dicha variabilidad en la solicitud de pruebas complementarias preoperatorias, lo que puede ocasionar saturación en una serie de servicios de apoyo (Radiología, Laboratorio, etc.) y una disminución de la eficacia en el funcionamiento de las áreas afectadas (suspensión de intervenciones y/o exploraciones), llevando a la realización de exámenes especiales, innecesarios la mayor parte de las veces, por el hallazgo de falsos positivos, con el consiguiente incremento en los costes para el sistema sanitario y molestias para los pacientes. 4,11,16
2.2 – SITUACIÓN GENERAL
Países como Suecia, Francia, Reino Unido, Países Bajos y España han tratado de hacer una revisión de la evidencia existente sobre pruebas preoperatorias como apoyo a la toma de decisiones, así como para descubrir la práctica habitual y actitud de los cirujanos y anestesiólogos hacia el conocimiento científico que sustenta dichas prácticas y la necesidad de modificarlas. Desde el primer informe de evaluación de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA) se han publicado diversos documentos relacionados con este tema por parte de las
agencias que forman la red, 9 encontrándose, desde el principio, discordancias entre las recomendaciones de los informes de evaluación y la práctica habitual de los médicos, ya que cuentan con obstáculos relevantes a la hora de realizar cambios en la práctica médica, como son los problemas de naturaleza legal u organizativa, que aconsejan la necesidad de establecer un protocolo selectivo para las pruebas preoperatorias mediante el consenso de las especialidades involucradas y basadas en los conocimientos científicos disponibles.
2.3 – CONTEXTO LEGAL
Las connotaciones de tipo legal podrían explicar la actitud actual de los médicos que tratan de reducir al mínimo su responsabilidad mediante la realización de pruebas complementarias.
En el caso de Canarias, los protocolos institucionales elaborados bajo el respaldo de una sólida base científica y por el consenso de expertos pueden servir de punto de referencia para todos, facilitan el trabajo de los profesionales y aportan mayor cobertura legal, ya que pueden actuar como soporte jurídico para acreditar una “buena práctica” de la profesión en caso de litigios. 8,14,18-26,32,33 La consideración de los protocolos como lex artis codificada, aunque no exime a los profesionales de su responsabilidad, pueden servir de atenuantes en caso de procesos legales, en la medida en que los jueces puedan acudir a ellos para verificar si la actuación sanitaria ha sido conforme a “lex artis”. 9,19,30
2.4 – CONTEXTO ECONÓMICO
Los estudios realizados en diversos países demuestran que, si se aplicasen sus recomendaciones, se liberaría gran cantidad de recursos económicos que podrían utilizarse para mejorar otras áreas del sistema sanitario. Disponer de protocolos institucionales elaborados con el consenso de expertos, teniendo en cuenta lo que la evidencia científica aporta sobre el tema, significa contar con un marco de actuación para todo el territorio, con las mejoras que esto supone a la situación establecida hasta ahora en nuestra Comunidad. Además de ser una gran herramienta de trabajo que facilita la labor de los profesionales y amplía la cobertura legal, supone una mejora sustancial en el capítulo económico, con unos costes menores para el sistema sanitario.
III – OBJETIVOS
3.1 – OBJETIVO GENERAL
• Unificar los criterios y pautas de actuación de los protocolos actuales, con el fin de reducir la variabilidad existente, mediante la creación de un Protocolo común para toda la Comunidad Autónoma de Canarias, elaborado mediante consenso de profesionales expertos de la red sanitaria pública y según la evidencia científica actual disponible.
3.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Racionalizar la valoración preoperatoria con base en los conocimientos científicos existentes en la actualidad para limitar el uso indiscriminado de pruebas complementarias mediante el cumplimiento del Protocolo elaborado y, gracias también a éste, reducir al máximo las visitas a los centros asistenciales para la realización de pruebas innecesarias.
• Mejorar la calidad percibida por profesionales y pacientes en la atención prestada y recibida. • Mejorar la cobertura legal al disponer de un Protocolo institucional que, además de ser una
herramienta que facilita el trabajo de los profesionales y mejora la atención de los pacientes, pueda ser utilizado por el juez como soporte jurídico en caso de procesos legales.
IV – VALORACIÓN PREOPERATORIA
La valoración preoperatoria se realiza a pacientes incluidos en lista de espera quirúrgica o que precisan una exploración con sedación profunda o anestesia para evaluar su estado físico del paciente, el grado de complejidad de las enfermedades motivo de la intervención / exploración y de las enfermedades concomitantes que pudieran tener, y para diseñar la terapéutica y los procedimientos anestésicos más adecuados, con el fin de minimizar al máximo el riesgo anestésico – quirúrgico de la intervención o exploración propuesta. Esta valoración se basa en la historia clínica del paciente y en la exploración física, siendo necesarias pruebas complementarias sólo en un pequeño porcentaje de casos. Los datos que aportan estas pruebas son de escaso valor cuando se trata de pacientes ASA I y II para procedimientos programados si la historia clínica es normal y, pocas veces, modifican el manejo perioperatorio. Una correcta valoración debe combinar el grado ASA del paciente, junto con su edad y sexo, con el tipo de procedimiento programado que se va a realizar y el tipo de anestesia que se va a emplear.
4.1 – CLASIFICACIÓN ASA
La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) se utiliza para estimar el estado físico que puede presentar el paciente, clasificándolos en diferentes grados. De forma resumida, se expresan los conceptos en la siguiente tabla:
ASA I Paciente sin ninguna alteración diferente del proceso localizado que precisa la intervención. Paciente sano.
ASA II Paciente con alguna alteración o enfermedad sistémica leve o moderada, que no produce incapacidad o limitación funcional. ASA III Paciente con alteración o enfermedad sistémica grave, que produce limitación funcional definida y en
determinado grado.
ASA IV Pacientes con enfermedad sistémica grave e incapacitante que constituye una amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. ASA V Pacientes terminales o moribundos, con unas expectativas de supervivencia no superior a 24 horas
con o sin tratamiento quirúrgico.
ASA VI Pacientes clínicamente con muerte cerebral, que son atendidos con medidas de soporte, para la obtención de órganos de trasplante. ASA E Cualquier estado de salud con una cirugía de emergencia. E = Intervención de emergencia.
Clasificación ASA del estado físico de los pacientes.
4.2 – CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los pacientes que se incluyen en este Protocolo serán pacientes programados clasificados como ASA I y II, a los que se les ha indicado una intervención quirúrgica o la realización de un procedimiento con sedación profunda o anestesia general o loco-regional.
V – CIRCUITO ASISTENCIAL
Un paciente entra en el circuito de valoración tras la indicación de una intervención quirúrgica o procedimiento con sedación profunda o anestesia. Desde su entrada con la indicación, el paciente tendrá que pasar otras valoraciones, pruebas, etc., gestionadas a través del Servicio de Admisión, que se encarga también del control y seguimiento de todo el proceso de gestión de pacientes. Los servicios que tienen una implicación directa con la valoración preoperatoria son los Servicios Asistenciales que indican la intervención o el procedimiento, el Servicio de Admisión que gestiona el proceso y el Servicio de Anestesiología, que establece el riesgo anestésico.
5.1 – SERVICIOS IMPLICADOS
• Servicios Asistenciales
En los Servicios Asistenciales se inicia el proceso de valoración, donde el facultativo que indica la intervención o procedimiento informa al paciente, obtiene el consentimiento informado (CI) y tramita la propuesta de inclusión del paciente en lista de espera quirúrgica en caso de tratarse de una intervención quirúrgica. En la solicitud de inclusión en lista de espera quirúrgica se recogen los datos necesarios para el proceso y se informa al paciente de los trámites del mismo para que firme aceptando su inclusión (Anexos 1 y 2).El documento normalizado de solicitud de inclusión en lista de espera quirúrgica en formato de papel está regulado en Canarias por la Instrucción 16/01 del Director del Servicio Canario de la Salud, que establece el sistema de gestión e información quirúrgica programada.
• Servicio de Admisión
El Servicio de Admisión se encarga de tramitar y gestionar las indicaciones de los Servicios Asistenciales, la inclusión en lista de espera quirúrgica, la programación de la consulta de preanestesia, así como de tramitar y gestionar sus indicaciones. Es responsabilidad de Admisión mantener centralizada y actualizada la lista de espera del centro, así como el control y seguimiento de la situación administrativa relacionada con la lista de espera del paciente hasta finalizar el proceso. Las competencias del Servicio de Admisión están reguladas en Canarias por la Instrucción 16/01.
• Servicio de Anestesiología
El anestesiólogo es el responsable de realizar la valoración del estado funcional del paciente, según la anamnesis y exploración física, y de estratificar el riesgo anestésico en relación al estado físico previo a la cirugía de acuerdo con la clasificación ASA de valoración del estado físico. En ocasiones, según edad, sexo, hábitos y comorbilidades del paciente, puede ser necesario realizar pruebas complementarias cuya solicitud debe ajustarse a la evidencia científica y a la disponibilidad de alguna prueba ya realizada al paciente que pudiera servir para la valoración, aunque teniendo en cuenta los plazos de validez de las pruebas y, por tanto, del preoperatorio. El anestesiólogo también ha de informar al paciente y obtener el CI para la anestesia (conforme establece el artículo 11.3 del Decreto 178/2005). En el caso de este protocolo para pacientes ASA I y II con procedimientos programados, las pruebas recomendadas han sido establecidas por consenso de profesionales (Anexo 3).
5.2 – REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL CIRCUITO ASISTENCIAL.
PACIENTE
SERVICIOS ASISTENCIALES • Indicación del procedimiento.
• Tramitación de la propuesta de inclusión del paciente en la lista de espera correspondiente (en caso de cirugía programada, en documento normalizado), informando del diagnóstico, procedimiento y cualquier otra circunstancia que pueda incidir en la complejidad del procedimiento.
• Consentimiento Informado del procedimiento.
SERVICIO DE ADMISIÓN • Registro del paciente en lista de espera.
• Selección de pacientes que deben iniciar el circuito según prioridad clínica y demora. • Programación de la consulta preanestésica.
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
• Realización de anamnesis, exploración clínica y evaluación de las pruebas complementarias disponibles del paciente en caso de tener alguna prueba realizada.
• Estratificación provisional o definitiva del estado físico (ASA) que, junto a la complejidad de la intervención, condiciona el riesgo operatorio.
• Aplicación del Protocolo de consenso para pruebas básicas preoperatorias en pacientes ASA I y II. • Consentimiento Informado de Anestesiología.
¿Valoración terminada?
NO SI
Solicitud de pruebas complementarias y/o interconsultas. - Validación por parte del Servicio de Anestesiología. - Establecimiento del periodo de validez de la valoración
preanestésica.
- Envío a Admisión para el registro de la aptitud y periodo de validez. - Preoperatorio finalizado. SERVICIO DE ADMISIÓN
Valoración NO terminada Valoración terminada
- Gestión de las citas de pruebas e interconsultas. - Registro del resultado de la valoración preanestésica. - Programación de la consulta de revisión de historia - Seguimiento del paciente hasta finalizar el proceso. clínica por el Servicio de Anestesiología.
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
Resultados anormales / inesperados Resultados normales / esperados
- Pueden modificar la indicación del procedimiento. - No modifican la indicación de realizar el procedimiento. - Información al paciente de los cambios y la posibilidad - Validación por parte del Servicio de Anestesiología. de realizar más pruebas o interconsultas. - Establecimiento del periodo de validez de la valoración preanestésica.
- Envío a Admisión para el registro de la aptitud y periodo de validez.
- Preoperatorio finalizado.
VI – SISTEMAS DE REGISTRO
Las actividades que se realizan a los pacientes deben contar con un sistema de registro adecuado que permita dar la cobertura legal necesaria, recoger la información de la actividad y facilitar la recogida de datos para su posterior evaluación. El formato y contenido de los documentos que recogen la información han de atenerse a las normativas estatales y comunitarias que regulan la documentación clínica en centros hospitalarios. Los documentos utilizados para recoger la información necesaria para el Protocolo son:
• Historia Clínica:
La historia clínica comprende la documentación de todos los procesos asistenciales del paciente, siendo un derecho regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En Canarias, también hay que tener en cuenta el Decreto 178/2005, de 26 de julio, por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos, así como los protocolos pormenorizados de los hospitales. Cada centro sanitario debe tener un registro único de historias, cuya gestión debe estar protocolizada y regulada por el Servicio de Admisión. La historia clínica, además de ser única para cada paciente, debe ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales, sin olvidar que su diseño, contenidos mínimos, requisitos, garantías y uso deben atenerse a la normativa vigente a nivel estatal y autonómico. El soporte puede ser papel, medios informáticos, electrónicos o telemáticos, siempre que se garantice su recuperación y uso en su totalidad.
• Propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica:
La inclusión de un paciente en lista de espera quirúrgica, se establece por indicación de un especialista quirúrgico en documento normalizado (Anexos 1 y 2), una vez realizados los estudios diagnósticos y la intervención es aceptada por el paciente. Los contenidos mínimos de los sistemas de información de listas de espera quirúrgicas están regulados para que exista un tratamiento homogéneo de la información en todo el Sistema Nacional de Salud y se encuentran recogidos en el Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo. En Canarias, el documento de solicitud de inclusión en lista de espera quirúrgica se regula mediante la Instrucción 16/01 del Director del Servicio Canario de la Salud.
• Valoración y validación del Servicio de Anestesiología:
La valoración preoperatoria que realiza el anestesiólogo en la consulta de preanestesia, se registra en la parte correspondiente del informe de anestesia. Este documento normalizado debe estructurarse de acuerdo con la normativa vigente al respecto y según las características establecidas en el Servicio Canario de la Salud, en el Decreto 178/2005, de 26 de julio, que regula la documentación de la historia clínica en centros y establecimientos hospitalarios.
VII – EVALUACIÓN
7.1 – OBJETIVOS
Valorar el grado de implantación y cumplimiento del Protocolo en los centros asistenciales del Archipiélago.
7.2 – EVALUACIÓN Y PERIODOS DE REALIZACIÓN
Con la evaluación se pretende comprobar las repercusiones de la implantación del Protocolo, la adhesión al mismo y las consecuencias relacionadas con los cambios en la toma de decisiones de los anestesiólogos. La evaluación se realizará anualmente, aunque durante el primer año de implantación se hará semestralmente. El periodo anual se corresponde con el año natural y los datos obtenidos durante dicho periodo se recogerán y procesarán en el mes de enero del siguiente año al que se refiere la evaluación. Los datos necesarios para la evaluación se enviarán en el documento común que se ha elaborado para la recogida de datos del Protocolo (Anexo 4), estará disponible en los centros asistenciales en soporte informático y/o en papel para facilitar su recogida y envío a la Dirección General de Programas Asistenciales (DGPPAA), y su procesamiento y análisis será supervisado por profesionales estadísticos y epidemiólogos.
Los resultados se expresarán de forma desagregada por centros, islas, provincias y totalidad de la Comunidad Autónoma de Canarias, enviando los resultados en la primera quincena de febrero a cada centro de forma individual, junto con el resto de resultados generales, así como las recomendaciones y/o medidas de mejora que el grupo de trabajo de expertos en valoración preoperatoria aconseje para que sean establecidas con carácter general, para un grupo o para un caso en particular, bien sea para los centros asistenciales como para los profesionales.
Ocasionalmente, si fuera necesario hacer un corte puntual, se procedería a solicitar el envío de los datos durante las dos semanas posteriores a la notificación; el procesamiento y análisis de los datos se realizaría en las dos semanas siguientes y el informe de resultados se enviaría en las dos semanas posteriores.
7.3 – INDICADORES
Los indicadores establecidos para la evaluación van encaminados a detectar desvíos de los objetivos en los que se fundamenta la implantación del Protocolo. Se utilizan indicadores de cobertura, proceso y resultados para obtener una visión global del proyecto y también se analizarán áreas concretas según los resultados, mediante auditorías de una muestra representativa.
• Grado de implantación del Protocolo:
Nº de centros asistenciales que han implantado el Protocolo
X 100 Nº de centros asistenciales de las islas susceptibles de atender pacientes del Protocolo Estándar: 100% de los centros de la red sanitaria pública y centros concertados.
• % que representan los pacientes ASA I y II con cirugía o procedimientos con sedación profunda / anestesia valorados en la totalidad de los pacientes con estas indicaciones:
Nº de pacientes ASA I y II con cirugía o procedimiento con sedación profunda o anestesia programados valorados
X 100 Nº de pacientes con cirugía o procedimiento con sedación profunda o anestesia programados valorados
Estándar: como mínimo ha de ser igual al % del año o periodo anterior determinado.
• Pacientes ASA I y II con cirugía o procedimiento programado valorados según Protocolo:
Nº pacientes ASA I y II con cirugía o procedim. con sedación profunda o anestesia progr. valorados según Protocolo X 100
Nº de pacientes ASA I y II con cirugía o procedimiento con sedación profunda o anestesia programados valorados
Estándar: > 60 %
• Pacientes con valoración según Protocolo resuelta en 1-2 visitas al centro asistencial:
Nº de pacientes ASA I y II con valoración según Protocolo resuelta en 1 – 2 visitas
X 100 Nº de pacientes ASA I y II valorados según Protocolo
Estándar: 1 – 2 visitas físicas del paciente al centro sanitario.
• Interv. o procedim. programados no realizados atribuibles a la aplicación del Protocolo:
Nº de intervenciones o procedimientos programados no realizados por desacuerdo entre el anestesiólogo evaluador y el anestesiólogo que realiza el procedimiento en pacientes valorados según Protocolo X 100 Nº de interv. o procedim. programados no realizados relacionados con valoraciones preoperatorias
Nº de intervenciones o procedimientos programados no realizados por desacuerdo entre el anestesiólogo evaluador y el cirujano que realiza la intervención en pacientes valorados según Protocolo X 100 Nº de interv. o procedim. programados no realizados relacionados con valoraciones preoperatorias Estándar: < 5 %
• Reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias según Protocolo:
Nº de reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias realizadas según Protocolo
X 100
Nº de reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias Estándar: 0 %
• Repercusión de la aplicación del Protocolo en los costes:
Coste de los pacientes valorados según el Protocolo actual si se hubieran valorado según las pruebas del protocolo antiguo del centro - Coste de las pruebas de los pacientes valorados según el Protocolo actual en el centro
VIII – ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
Los aspectos médicos – legales en la valoración preoperatoria están relacionados, fundamentalmente con la solicitud de las pruebas preoperatorias, con el documento de CI especialmente cuando son menores, y con los problemas que surgen cuando se trata de pacientes de otros países, culturas y/o creencias.
8.1 – SOLICITUD DE PRUEBAS PREOPERATORIAS
La solicitud de pruebas preoperatorias que precisan los pacientes pueden estar recogidas en protocolos institucionales elaborados mediante el consenso de expertos y basados en la evidencia científica, que aportan, entre otros beneficios, un mejor apoyo legal ante posibles demandas judiciales. La propia Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud acoge el protocolo (aunque llamándolo guía) como instrumento fundamental para la realización de sus objetivos de calidad del sistema de salud.
El protocolo es un documento técnico (no jurídico) que se ha erigido en método científico con alta rentabilidad asistencial, docente e investigadora, que fija por escrito la conducta diagnóstica y terapéutica aconsejable ante determinadas eventualidades clínicas. El protocolo ofrece así al médico una mayor seguridad de aplicar al enfermo el procedimiento diagnóstico y terapéutico más apropiado, acelera el proceso de toma de decisiones y le da respaldo jurídico ante posibles reclamaciones judiciales. En todo caso, ha de tenerse en cuenta que el libre ejercicio profesional no puede ser sometido a ningún tipo de interferencia de normas administrativa, social o de empresa, salvo la propia Lex Artis, que lo dota de contenido. La seguridad jurídica que se predica de los protocolos deviene en la propia racionalidad de sus contenidos. El juez, como es sabido, únicamente está sometido al imperio de la Ley, y en ningún caso el papel del protocolo puede confundirse con el de una verdadera norma jurídica. Estamos en presencia de normas o reglas técnicas que operan como pautas o recomendaciones dirigidas a los profesionales de la Sanidad a los que en todo caso favorecen, y si bien carecen de obligatoriedad jurídica, pueden ser acogidas como reglas por el juez para configurar el deber objetivo de cuidado en el caso concreto.
Los protocolos, si bien se dirigen a establecer pautas de comportamiento, su eficacia deviene en su adecuación a la realidad de los conocimientos científicos y de los medios disponibles. De ahí que la propia ley les reconozca un valor orientativo como guía de decisiones para todos los profesionales integrados dentro de un colectivo médico o de la organización sanitaria en su conjunto. El protocolo tiene un carácter necesariamente dinámico y abierto.
8.2 – CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI)
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula el consentimiento informado. De las condiciones de la información y consentimiento por escrito podemos extraer, entre otras, las siguientes conclusiones:
a) El médico responsable del paciente (o el que le sustituya) será quien le informará con carácter previo a la firma del documento de consentimiento informado, para que lo lea con tranquilidad antes de firmar y plantee al médico las dudas o explicaciones que estime oportunas.
b) En caso de incorporarse a la historia clínica del paciente pruebas complementarias o circunstancias clínicas que modifiquen el riesgo quirúrgico y/o anestésico para la intervención y/o exploración programada para la que el paciente ha otorgado su consentimiento y que obliguen a la suspensión de la intervención, debe considerarse que se ha producido la nulidad tácita del consentimiento prestado por el paciente para la misma. Si con posterioridad se mantiene la indicación, ha de iniciarse un nuevo proceso de información y consentimiento.
Consentimiento Informado en menores.
De la Ley 41/2002, el Código Civil y la Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica del Menor, pueden extraerse las siguientes reglas generales:
a) Si el menor está emancipado o ha cumplido los 16 años de edad aunque siga sometido a la patria potestad, se presume que tiene suficiente madurez para evaluar y decidir sobre el tratamiento médico, razón por la que le corresponde exclusivamente a él dar el consentimiento. En caso de actuación de grave riesgo los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente, si bien no con carácter determinante.
Desde el punto de vista de la Bioética, se debería que tener en cuenta el criterio de los padres intentando integrarlos en la toma de decisiones y siempre tratando de preservar la confidencialidad.
b) Si el menor ha cumplido 12 años y no alcanza los 16, el consentimiento, de entrada, lo prestará el representante legal, los padres normalmente, pero en todo caso deberá ser escuchado previamente y, obviamente, tenida en cuenta su opinión. Si el menor entre 12 y 16 años es capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la actuación médica, esto es, tiene madurez y capacidad suficiente para entender las consecuencias de la intervención, debe dar personalmente el consentimiento, no pudiendo ser ni sustituido ni complementado con el de sus padres o representantes legales.
En la práctica, en los casos de menores maduros que toman decisiones, coincidentes o no con los padres, que pudieran ir en contra de sus mejores intereses a criterio del médico, se debe respetar la decisión del menor, recomendándose en estos casos a los profesionales hacer un esfuerzo en la relación clínica para explorar los criterios de la toma de decisión del paciente y su concordancia o no con su propio sistema de valores, descartando posibles coacciones.
En consecuencia, sólo cabe el consentimiento por representación respecto de los comprendidos entre 12 y 16 años cuando no sean capaces intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. El problema, más fáctico que jurídico, está en determinar en cada situación concreta si el menor posee juicio natural o madurez suficiente a efectos de valorar si su consentimiento es o no jurídicamente relevante. Esta valoración, con toda su problemática, ha de recaer sobre el médico o el equipo médico. Es pauta adecuada para enjuiciar la madurez del menor, valorar si tiene capacidad intelectual y emocional para comprender las consecuencias de su decisión, tanto en el ámbito físico como en el psíquico, y las eventuales repercusiones sobre su vida futura.
En general no hay problemas cuando las decisiones de los padres y el menor son coincidentes, independientemente de la madurez o no de éste, pero el problema se plantea cuando las decisiones tomadas son claramente perjudiciales para los intereses del menor (abuso de la patria potestad) según el criterio de los facultativos y/o pudieran vulnerar los mejores intereses del menor. En estos casos el médico debe actuar como defensor de los intereses del menor y, en casos difíciles, es recomendable una consulta al Comité de Ética del Centro antes de la posible judicialización del caso.
En los casos de discrepancia entre progenitores que comparten patria potestad, si el menor es maduro decide él y si no es maduro, el médico debe actuar como defensor del menor. Si la situación lo permite, debe trabajarse la relación clínica con los progenitores para tratar de encontrar un acuerdo y si no se produce o la situación sigue siendo conflictiva y sin acuerdo entre las partes, debe acudirse a la vía judicial.
c) En caso de conflicto entre la voluntad del menor con suficiente capacidad de juicio y la de sus padres o representantes legales, deberá prevalecer la voluntad del menor en aquellos actos sanitarios que afecten a la vida, a la integridad física, etc. pues estamos ante derechos de la personalidad. Esto es así sólo en las actuaciones en las que no corre peligro la vida del menor.
d) En los supuestos de trasplante de órganos, esterilización, cirugía transexual, práctica de ensayos clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida, se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad; debe acudirse a las disposiciones especiales de aplicación.
Debe tenerse en cuenta el derecho del menor maduro a la confidencialidad de sus datos clínicos y sólo en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, se informará a los padres y su opinión será tenida en cuenta.
Las dificultades expuestas por los profesionales de la medicina en Canarias con respecto a este tema son las mismas que se debaten en los foros de ámbito nacional, en los cuales también se expresan dudas sobre hasta qué edad se le debe pedir al menor consentimiento y cuándo puede él autorizar a que realicen actos médicos en su propio cuerpo.
8.3 – PACIENTES DE OTROS PAÍSES, CULTURAS Y/O CREENCIAS
Mediante Decreto 94/07 de 8 de mayo, se crean y regulan la Comisión Asesora de Bioética de Canarias y los Comités de Ética Asistencial. El Comité de Ética Asistencial es una comisión consultiva e interdisciplinar de los centros o servicios sanitarios, constituido para analizar y asesorar a sus profesionales y usuarios sobre aquellos aspectos de la práctica clínica que presenten dificultades o peculiaridades de orden ético, así como para impulsar la formación en Bioética de los profesionales sanitarios y que tiene como objetivo final mejorar la calidad de la asistencia sanitaria.
En algunos Hospitales de Canarias ya existen herramientas para afrontar algunas peculiaridades derivadas de la diversidad cultural, como son protocolos de actuación para las transfusiones sanguíneas elaborados por los servicios de Hematología, Cirugía y Anestesiología. En cuanto a la demanda de atención por parte de profesional femenina a las mujeres de cultura árabe cabe recordar que, sin especificar razón para ello, existe el derecho a elección de médico recogido tanto en la Ley 41/2002, como en la Carta de los Derechos y de los Deberes de los pacientes y usurarios sanitarios del Sistema Canario de la Salud.
IX - BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTACIÓN CONSULTADAS
1. Serrano Aguilar P, López Bastida J, Duque González B. “Evaluación de las pruebas preoperatorias rutinarias en pacientes aintomáticos (ASA I y II) en Canarias”. Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS), 2002.
2. Mathias L, Guaratini AA, Gozzani JL, Rivetti LA. “Exámenes Complementarios Preoperatorios: Análisis Crítico”. Rev. Bras Anestesiolo 2006; 56: 425-431.
3. Mora García D. “Paciente geriátrico, valoración preoperatoria”. Disponible en: http://www.paginasprodigy.com.mx/xuan_bp/valoraci%C3%B3n_paciente_geriatrico.htm Consultado el 23/04/2009.
4. Zúñiga Herranz F, Zavala Busquets A. “Utilidad de los exámenes hematológicos preoperatorios de rutina en cirugía pediátrica”. Revista de Cirugía Infantil (Chile) 1999 (4): 227-230.
5. Arriola Sánchez J, Olivares Mendoza H, Espíritu Muñoz MS, Genovés Gómez H, Montiel Falcón H, Soler Montesinos L. “Utilidad de los Estudios Preoperatorios en Cirugía Electiva”. Rev Mex Anestesiol 1996; volumen: 115-121
6. Pernalete JA. “Utilidad de los exámenes preoperatorios en la cirugía electiva del adulto joven sano”. Servicio de Cirugía Ambulatoria del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Venezuela, 2003 Disponible en: http://bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/TWO192P472003.pdf
Consultado el 23/04/2009.
7. Santé Serna L, Del Río Antón LA. “Valoración preanestésica y premedicación”. Clínicas Urológicas de la Complutense 1993; 2: 149-168.
8. Posada Arévalo SE. “Improcedencia de las pruebas de laboratorio preoperatorias rutinarias en pacientes asintomáticos susceptibles de cirugía ambulatoria”. Med Int Mex 2001; 17(3): 138-145. Disponible en:
http://www.medinet.net.mx/amim/revista/vol17_may-jun/improcedencia_de_las_pruebas_de_laboratorio.htm Consultado el 23/04/2009
9. López de Argumedo M, Asua J. “Valoración Preoperatoria en Cirugía Programada”. (Documento de síntesis INAHTA). Vitoria – Gasteiz: Departamento de sanidad del Gobierno Vasco. Servicio de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias, Osteba. 1999. Disponible en:
http://www.aecirujanos.es/secciones/gestiondecalidad/inhata.pdf Consultado el 23/04/2009.
10. Munro J, Booth A, Nicholl J. “Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence”. Health Technol Assessment 1997; 1:1-62.
11. Institute of Health Economics (IHE) Report. “Routine Preoperative Tests. Are They Necessary?”. Alberta, Canada. Mayo, 2007. Disponible en:
http://www.ihe.ca/documents/IHE_Report_Routine_Preoperative_Tests_May_2007.pdf Consultado el 22/05/2009.
12. Serrano-Aguilar P, López Bastida J, Duque González B, Pedrosa Guerra A, Pino Capote JA, González Miranda F, et al. Red IRYSS. “Pruebas preoperatorias rutinarias en población asintomática: Opiniones y actitudes de los profesionales en Canarias”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005 Apr; 52(4): 193-9.
13. López Bastida J, Serrano Aguilar P, Duque Gonzáles B, Talavera Déniz A. “Análisis de costes y ahorros potenciales relacionados con la utilización de pruebas preoperatorias en los hospitales de Canarias”. Gaceta Sanitaria, 2003; 17 (2): 131-6. Servicio Canario de Salud. Santa Cruz de Tenerife. España.
14. Manrique Masilla D. “Selección de pacientes y valoración preoperatoria. Papel del cirujano”. En Moore JH, Cirugía Mayor Ambulatoria: Experiencias para Latinoamérica, Bogotá: Editorial Distribuna; 2005: 53-57
15. Ariño P. “Valoración y preparación preoperatorias del paciente inmigrante”. (Documento de consenso). Societat Catalana d’Anestesiología, Reanimació i Terapéutica del Dolor. Primer borrador. Barcelona, 2007. Disponible en: http://www.scartd.org/sap/guies/guies/def_files/inmigrant_sap.pdf
16. Rojas Rivera W. “Evaluación de los exámenes preoperatorios”. Acta Med Costarric 2006; 48(4): 208-211 17. García Miguel FJ, Serrano Aguilar PG, López Bastida J. “Preoperative assessment”. Lancet 2003; volumen: 1749 – 1757.
18. Vilarasau Farré J, Martín Baranera M, Oliva G. “Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (I y II). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?”. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 4-16. 19. De Ángel Yáguez R. “Aplicación de un sistema de protocolos en la práctica de pruebas preoperatorias”. Informe elaborado para el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Rev. Derecho y Salud 1995; vol 3: 45-86.
20. García García E, Fleites Domínguez AR, Rodríguez Casas E, Echazabal Martínez J, Arredondo Gómez L. “Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca”. La Habana. Cuba, 2007. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol7_2_08/scar02208.htm
Consultado el 23/04/2009
21. Alcalde Escribano J, Ruiz López P, Acosta Villegas F, Landa García I, Jaurrieta Mas E. “Estudio Delphi para el desarrollo de pautas de indicación de pruebas preoperatorias. Consenso de anestesiólogos y cirujanos”. Rev. Calidad Asistencial, 2002; 17: 34-42
22. National Collaborating Centre for Actue Care. “Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery”. 2003. London, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 3.
Disponible en : http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG3NICEguideline.pdf Consultado el 20/05/2009.
23. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). “Guía de Práctica Clínica en Anestesiología y Reanimación”. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42: 218-221.
Disponible en: http://www.aecirujanos.es/secciones/gestiondecalidad/cap2_2.pdf Consultado el 12/06/2009.
24. Sanado Lampreabe LA. “Experiencia clínica de un preoperatorio limitado”. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria, 2000. Disponible en: http://www.aecirujanos.es/secciones/gestiondecalidad/cap6_1.pdf
Consultado el 23/04/2009.
25. Alcalde Escribano J, Ruiz López P, Landa García JL, Jaurrieta E. “Evaluación preoperatoria en cirugía programada”. Asociación Española de Cirujanos (AEC). Ediciones Aran, 2002
26. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. “Estándares y Recomendaciones”. Informes, Estudios e Investigación. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.
27. Serrano Aguilar P, López Bastida J, Duque González B, Pino Capote JA, González Miranda F, Rodríguez Pérez A. “Patrón de utilización de pruebas preoperatorias en una población sana y asintomática en Canarias”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48:307-313.
28. Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgeaux B. “Prospective assement of a protocol for selective ordering of preoperative chest x-ray”. An J Anesth. 1988 May;35(3):259-64.
29. Rohrer MJ, Micheloti MC, Nahrwold DL. “A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing”. Ann Surg 1988; 208: 554-7.
30. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. “Consentimientos Informados en Otorrinolaringología”. Barcelona, 2006
31. “Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria”. Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la Salud. Consejería de Sanidad. Gobierno de Canarias, 2009. Disponible en:
http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/contenidoGenerico.jsp?idDocument=7192ebd1-0c13-11df-8b4d-5f1e0687f27c&idCarpeta=1c2ee4b1-a745-11dd-b574-dd4e320f085c
Consultado el 25/08/2009.
32. Bloque Quirúrgico. “Estándares y Recomendaciones”. Informes, Estudios e Investigación. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009.
33. Sancho Gargallo I. “Tratamiento legal y jurisprudencial del consentimiento informado”. InDret. Working paper nº 209. Barcelona, 2004. Disponible en: www.indret.com.
X – ANEXOS
1 - Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el Servicio de Admisión)
2 - Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el paciente)
3 - Pruebas de valoración preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados.
4 - Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados.
ANEXO 1
Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el Servicio de Admisión)
Apellidos: ……….. LOGOTIPO Y NOMBRE DEL CENTRO Nombre:………..Tfno:………. Fecha de nacimiento:……../……../…….. …... Sexo: V M
Nº de Historia:………. Nº de Episodio:………. Servicio:………. Planta:……… Cama:……….
Dirección:……….. Nº:………. Piso:………... C.P.:……… Localidad:……… Tfno.1:……… Tfno.2:……….
DATOS CLÍNICOS
Servicio Quirúrgico:……….. Fecha de la indicación dd/mm/aa:………... Diagnóstico Provisional:……… CIE-9MC:……… Procedimiento quirúrgico previsto:……….. CIE-9MC:………
PATOLOGÍA ASOCIADA FARMACOTERAPIA REQUIERE ANESTESIA SUGERIDA Renal Anticoagulantes Sangre General
Pulmonar Insulina Hemoderivados Local Cardiaca Antiagregantes Autodonación Epidural Endocrina Anticonceptivos Raquídea Hematológica Otros Grupo y Rh Otras
OTROS DATOS CLÍNICOS
PRIORIDAD CLÍNCA CIRUGÍA PREVISTA TIEMPO QUIRÚRGICO PREVISTO Alta Con ingreso 30’ 2 horas Media Cirugía Ambulatoria 1 hora > 2 horas Baja Otros
OBSERVACIONES: Situación de I.T., dificultades previstas al alta, problemas sociales, etc.
FACULTATIVO QUE REALIZA LA INDICACIÓN Nombre y número de colegiado
Firma
FIRMA DEL PACIENTE
en conformidad con su inclusión en Lista de Espera
Si es menor de edad, firma y DNI del tutor legal
ANEXO 2
Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el paciente)
Apellidos: ………. Nombre:………..Tfno:……… LOGOTIPO Y NOMBRE DEL CENTRO Fecha de nacimiento:……../……../…….. …... Sexo: V M
Nº de Historia:………. Nº de Episodio:……… Servicio:………. Planta:……… Cama:………
Dirección:……….. Nº:………. Piso:………... C.P.:……… Localidad:……… Tfno.1:……… Tfno.2:……….
DATOS CLÍNICOS
Servicio Quirúrgico:……….. Fecha de la indicación dd/mm/aa:………... Diagnóstico Provisional:……… CIE-9MC:……… Procedimiento quirúrgico previsto:……….. CIE-9MC:………
El facultativo que firma esta solicitud ha considerado que su proceso requiere una intervención quirúrgica no urgente, motivo por el que ha sido incluido en la Lista de Espera Quirúrgica de este Hospital.
La firma del paciente en este documento acredita su conformidad con este trámite, independientemente de que, previamente a su intervención, se le solicitará su consentimiento para recibir el tratamiento quirúrgico propuesto.
A partir de este momento adquirimos el compromiso de poner en marcha las acciones necesarias para intervenirle en el menor plazo posible, para lo que precisamos su colaboración en los siguientes aspectos:
1. Deberá informarnos de cualquier modificación en los datos de domicilio o teléfono que figuran en este documento.
2. Le avisaremos telefónicamente y con la suficiente antelación, de las citas concertadas para la consultas y exploraciones previas a la intervención quirúrgica, así como la fecha, hora y condiciones previstas para su ingreso.
• En caso de producirse alguna circunstancia que le impidan acudir al Hospital los días señalados, le rogamos que nos lo comunique lo antes posible, para que en su lugar podamos atender a otro paciente que, como usted, precisa ser operado.
• También esperamos que nos informe puntualmente de cualquier razón por la que desee retrasar su intervención un tiempo prolongado o renunciar de forma definitiva a que esta intervención le sea practicada.
En caso de no poder localizarlo después de tres llamadas telefónicas, realizadas en días y horarios diferentes, a los números de teléfono que Ud. nos ha facilitado, deberemos excluirlo de la Lista de Espera Quirúrgica.
Otros motivos de exclusión serán:
• No acudir a las exploraciones previas a la intervención quirúrgica para las que ha sido citado o a la propia intervención quirúrgica, sin causa que lo justifique.
• Retraso voluntario de su atención en tres ocasiones diferentes o por un periodo superior a tres meses.
Con el fin de disminuir en lo posible el tiempo de espera para la intervención quirúrgica que precisa, este Hospital puede contar con el apoyo de otros Centros Sanitarios concertados con el Servicio Canario de la Salud, en la certeza que la atención que le sea prestada cuenta con las debidas garantías. En este caso, será el propio Centro concertado el que se pondrá en contacto con Ud., en representación del Servicio Canario de la Salud.
Le agradecemos la confianza depositada en este Hospital y quedamos a su disposición para cualquier consulta o aclaración sobre su situación en la Lista de Espera, para lo que podrá dirigirse al Servicio de Admisión de este Centro o llamar al teléfono……….
FACULTATIVO QUE REALIZA LA INDICACIÓN Nombre y número de colegiado
Firma
FIRMA DEL PACIENTE
en conformidad con su inclusión en Lista de Espera
Si es menor de edad, firma y DNI del tutor legal
APTT: Tiempo parcial de tromboplastina activada IMC: Índice de masa corporal TAO: Tratamiento con anticoagulación oral
ANEXO 3
ECG: Electrocardiograma INR: Ratio internacional normalizado (se usa para pacientes con TAO) TP: Tiempo de protrombina
PRUEBAS DE VALORACIÓN PREOPERATORIA EN PACIENTES ASA I y II PARA PROCEDIMIENTOS PROGRAMADOS
Pruebas Observaciones Validez
Edad < 1 año 1 - 40 años 40-60 años > 60 años Independiente de edad y sexo
ASA I: 12 meses
Inmigrante riesgo según el país de origen; Fumador >20 ASA II: 6-12 meses
cigarr/día; Obesos IMC >30kg/m2; Bebedor >500 ml/día de 6 meses pacientes con
vino o equivalente (60 g / día de alcohol) cambios en el último año.
Sexo Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Inmigrante de riesgo
Fuma-dor /a Obesidad
Bebe-dor/a TAO Diabetes
Comorb. respirat. Comorb. renal Comorb. cardiovas. Procedi- mientos con
contraste 1 año pacientes estables.
(1) Mujeres en edad fértil ; Mujeres y hombres en cirugía con especial riesgo hemorrágico Hemograma
/ plaquetas x x x
(1)
x(1) x(1) x(1) x x x x
y / o necesidades transfusionales.
(2) Si anestesia espinal, peridural; cirugía con especial riesgo hemorrágico (opcional);
TP x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x x (3)
datos de la anamnesis que hagan sospechar que puedan existir problemas de sangrado.
APTT x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (3) INR previo a la intervención.
Glucosa x x x x Urea x x x x x x x Creatinina x x x x x x x x Sodio x x x x x x Potasio x x x x x x Gasometría x (6) Test embarazo x (4)
x (4) (4) Si no puede descartar embarazo.
Rx Tórax x x x (5) x (6) x (6) x (6) (5) Si no tiene previo normal en 1 año.
ECG x (5) x (5) x x x x x (6) Según criterio facultativo / riesgo intervención.
Espirometría x (6) Gr. ABO y Rh x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7)
(7) Intervenciones potencialmente hemorrágicas; cuando se prevé transfundir Pruebas curzadas x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) hemoderivados.
Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados
ANEXO 4
Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados.
Nombre del centro: ………. ¿Tienen implantado el Protocolo de Valoración Preoperatoria en Pacientes ASA I y II para procedimientos programados? SI NO
Periodo al que corresponden los datos: …… de……… de 20…….. al…… de……… de 20……..
Datos necesarios para la evaluación en su centro:
Nº total de pacientes con indicación quirúrgica o procedimiento con sedación profunda o anestesia valorados……..
Nº total de pac. ASA I y II con indicación quirúrgica o procedimiento con sedación profunda o anestesia valorados.
Nº total de intervenciones o procedimientos con sedación profunda o anestesia programados no realizadas………..
Nº intervenciones o procedimientos programadas no realizados relacionados con la valoración preoperatoria………
Nº total de reclamaciones recibidas relacionadas con la valoración preoperatoria……….
(Los siguientes datos se obtendrán auditando una muestra representativa). Tamaño de la muestra auditada……...
Nº de reclamaciones recibidas relacionadas con valoraciones preoperatorias realizadas según Protocolo…………..
Nº de pacientes ASA I y II con procedimientos programados valorados según Protocolo……….
Nº de pacientes ASA I y II con procedim. programados con valoración según Protocolo resuelta en 1 – 2 visitas…..
Nº de interv. o procedim. con sedación profunda o anestesia programados no realizados en pacientes valorados según Protocolo por desacuerdo entre el anestesiólogo evaluador y el anestesiólogo que realiza el procedimiento... Nº interv. o procedim. con sedación profunda o anestesia program. no realizados en pacientes valorados según Protocolo por desacuerdo entre el cirujano que realiza la intervención y el responsable de administrar la anestesia..
Pruebas de valoración preoperatoria en pacientes sanos – asintomáticos ASA I - II que se realizaban habitualmente en su centro antes de implantar el Protocolo (marcar con una X):
Hemograma……….. Plaquetas………... VSG……… TP……… APTT……….. TT……… Fibrinógeno……… PFA………. Grupo ABO y Rh……….. Pruebas cruzadas……… Glucosa………... Urea………. Creatinina……… Calcio……….. AST/GOT……… ALT/GPT………. GGT………. Sodio……… Potasio………. Cloro……… CK……….. Albúmina………... Proteínas Totales……… Fosfatasa Alcalina………... Colinesterasa………... Test embarazo………. Urianálisis………. Rx. Tórax……….. ECG………... Otras:……….
Responsable de la recogida y envío de datos:
Nombre y apellidos: ………... Firma: Puesto de trabajo:………Servicio:………... Lugar y fecha:………, a………... de………..de 20…………... Observaciones:……… ……… ……….
