Regional Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial y de Plexo Lumbosacro.

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Anestesia

Regional

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía

Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

Comité de Anestesia Regional

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Anestesia

Regional

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía

Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

Comité de Anestesia Regional

Sociedad Colombiana

de Anestesiología y Reanimación

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Creditos

Anestesia Regional

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

Comite de Anestesia Regional

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Editor(es):

Dra. M.Patricia González Dra. M.Isabel Vásquez

Diseño y Diagramación

Jesús Alberto Galindo Prada [email protected]

Derechos Reservados

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso previo del autor y editor.

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3

Contenido

Curso Teórico Práctico de Anatomía y Ecografía

Aplicadas al Bloqueo de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

5 Presentación:

7 Programa

9 Bases Ecográficas Para Anestesia Regional

13 Apariencia Ultrasonográfica del Nervio y otras

Estructuras Anatómicas.

21 Estructuras Importantes que se Deben

Diferenciar

23 Bibliografía

24 Reunión de Expertos en Anestesia Regional en

Zuers (Austria)

25

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5

Curso Teórico Práctico

de Anatomía y Ecografía

Aplicadas al Bloqueo

de Plexo Braquial

y de Plexo Lumbosacro.

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Directores de Curso:

Drs. Xavi Sala, Carlo Franco.

Dras. Maria Patricia González, María Isabel Vásquez.

Organización:

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE - Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina

Acreditación:

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación – SCARE

-Número de Plazas:

Las características del curso limitan el número de inscripciones a un máximo de 50 alumnos.

Sede del Curso:

Sesión Teórico práctico de la mañana:

Facultad de Medicina Laboratorio de Anatomía Universidad de la Sabana Sesión Clínica de la tarde:

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7

Presentación:

En las últimas dos décadas, el interés por la anestesia regional ha creci-do alredecreci-dor del muncreci-do, debicreci-do a los grandes beneficios, tanto para los pa-cientes, como para los cirujanos y los anestesiólogos. La anestesia regional ha sido tradicionalmente considerada un “arte”, practicada por “artistas”, quienes tenían el don para dar buenos resultados, lo que la hizo por mucho tiempo imposible de replicar y difundir universalmente. La reciente introduc-ción del ultrasonido para los bloqueos, ha hecho la práctica de la Anestesia Regional más objetiva y racional, per-mitiendo la estandarización, por lo que se espera que los resultados positivos sean predecibles y reproducibles por cualquier anestesiólogo que tenga la suficiente capacitación.

El objetivo del presente curso es proporcionar a los anestesiólogos las bases anatómicas y las técnicas de abordaje nervioso necesarias para la realización de la anestesia regional de las extremidades con ecografía.

Metodología :

Sesión de la mañana

La práctica se hará en grupos de 10 a 12 personas.

El profesorado tiene como obje-tivo buscar la participación activa de los alumnos, se realizarán discusiones teóricas de acuerdo al tema de cada estación.

Cada mesa de trabajo dispondrá de pieza anatómicas para cada región y será dirigida por un anestesiólogo, apo-yado por anatomistas.

Los grupos realizarán una rotación ordenada por las diferentes mesas de disección.

Sesión de la tarde:

Según el número de pacientes se divi-dirá el grupo de participantes en dos áreas:

Zona virtual: Estarán en el audito-rio observando vía microondas el pro-cedimiento que se está realizando en el quirófano. Este grupo estará con un moderador quien será el interlocutor entre el auditorio y el quirófano.

Zona quirófano: Un número limita-do de participantes estarán en el área quirúrgica observando directamente el bloqueo, el cual será realizado por uno de los profesores.

Esta distribución será rotada con cada paciente.

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Profesorado:

Doctor Carlo Franco

Anestesiólogo Jefe del Servicio de Ci-rugía Ortopédica

John H. Stroger Jr. Hospital of Cook County

Chicago, Illinois

Profesor Asociado de anestesiología del Rush University Medical Center Chicago, Illinois.

Profesor Asociado de Anatomía y Bio-logía Celular del Rush University Medi-cal Center Chicago, Illinois.

Doctor Xavi Sala

Anestesiólogo Hospital Clinic Barcelona.

Doctorado y suficiencia en investi-gación, Universidad Autónoma de Barcelona.

Coordinador del curso de Anatomía y Ultrasonografía aplicada a la Anes-tesia Regional, Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona.

Doctora María Patricia

González

Anestesióloga Coordinadora servicio Cirugía Clínica CES Medellín

Coordinadora Servicio de Anestesiolo-gía Clínica CES Medellín

Docente Universidad CES

Centro de entrenamiento de Anestesia Regional. ARCES

Integrante Comité Nacional de Aneste-sia Regional

Doctora María Isabel Vásquez

Anestesióloga Clínica CES Medellín Docente Universidad CES Medellín Centro de entrenamiento de Anestesia Regional. ARCES

Coordinadora Comité Nacional de Anestesia Regional

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Programa

07:30 - 8:00 Inscripciones y Asignaciones de Grupos

08:00 - 08:15 Introducción.

08:15 - 09:45 Estaciones de Anatomía, Rotaciones de 20 minutos.

GRUPO ROJO.

08:15-08:35 Primera estación cadáver plexo braquial.

08:40-09:00 Segunda estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.

09:00-09:20 Tercera estación cadáver plexo Lumbosacro.

09:25-09:45 Cuarta estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.

GRUPO AZUL.

08:15-08:35 Primera estación cadáver plexo Lumbosacro.

08:40-09:00 Segunda estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.

09:00-09:20 Tercera estación cadáver plexo Braquial.

09:25-09:45 Cuarta estación cortes transversales correspondientes a los cortes ecográficos.

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10:15 - 12:15 Se forman 3 grupos. Rotaciones de 20 minutos. Cada grupo pasará 2 veces por cada estación. Uso de ecógrafos. En la primera rotación observaran al docente realizar la ecografía, en la segunda rotación práctica por parte de asistentes. Estación 1. Miembro superior por encima de clavícula. Estación 2. Miembro superior por debajo de clavícula. Estación 3. Miembro Inferior

12:15 - 13:30 Almuerzo

13:30 - 17:30 Se realizaran bloqueos en quirófanos de la Clínica de la Universidad de la Sabana.

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Anestesia Regional

BASES ECOGRÁFICAS PARA

ANESTESIA REGIONAL

Dra. M. Patricia González Dra. M. Isabel Vásquez

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13

Bases Ecográficas

para Anestesia Regional

Ecogenicidad de los

tejidos:

Los diferentes tejidos en el ecógrafo se pueden ver como una combinación de puntos negros y grises que forman la imagen final. Cuando el tejido produce una reflexión fuerte da lugar a puntos brillantes o hiperecoicos como son los huesos, el diafragma, el pericardio o los cálculos. Cuando no hay reflexión

se producen puntos negros o anecoicos como son los fluidos o la sangre debido a que los rayos pasan a través de estos sin reflejar nada. Cuando las reflexio-nes son débiles se producen puntos grises o Hipoecoicos como son algunos órganos sólidos. Estructuras profundas pueden aparecer Hipoecoicas ya que por la atenuación resulta en ecos dé-biles. Tabla 1

TEJIDO IMAGEN DE ULTRASONIDO Venas Anecoicas (Compresibles) Arterias Anecoicas (Pulsátiles no compresibles)

Grasa Hipoecoica con líneas hiperecoicas irregulares Músculos Mezcla de líneas hiperecoicas con tejido hipoecoico Tendones Predominantemente hiperecoicos

Hueso Líneas hiperecoicas con sombra hipoecoica Nervios Hiperecoico con puntos Hipoecoicos mezclados. Tabla.1 Visualización Ecográfica de las principales estructuras en anestesia regional

Fig.1 Imagen Anecóica Ultrasonido mostrando imagen anecóica, tipo quiste. (Q) (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

Q

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Fig.2 Imágenes Hiperecoicas Ultraso-nido mostrando imagen hiperecoica (IHE) corres-pondiente al nervio femo-ral. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

Fig.3 Imágenes Hi-perecoicas Ultrasonido mostrando diferentes tejidos. La imagen hi-perecoica (IHIPER), corresponde al humero. (Foto Clínica CES, Ar-chivo Personal) Fig. 4 Diferentes

te-jidos ecogénicos Ultraso-nido mostrando diferentes tejidos. La arteria (A) que es anecóica y pulsátil, la vena (V) anecóica y oval, el músculo (M) mezcla de líneas hiperecoicas con zonas Hipoecoicas, el te-jido tiroideo (T) denso y el cartílago de la tráquea (CT) hiperecoico. (Foto

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15

Fig.5 Diferentes teji-dos ecogénicos Ultraso-nido donde se observa el hueso. El periostio es una linea hiperecoica y por debajo esta la sombra hi-poecoica. El músculo con su mezcla de zonas hipo e hiperecoicas. Las fas-cias musculares son hi-perecoicas. (Foto Clínica CES, Archivo Personal) Fig.6 Diferentes

tejidos ecogénicos Ul-trasonido para observar la arteria (A) con las características ya descri-tas, la pleura (P) la cual es hiperecoica con tejido pulmonar hipoecoico por debajo de ella, los ner-vios (N) Hipoecoicos con tejido hiperecoico a su alrededor y en la parte superior el músculo (M) ya descrito. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

Fig.7 Diferentes teji-dos ecogénicos Ultraso-nido mostrando de nuevo la arteria (A), el Nervio (N) y el músculo (M), de acuerdo a lo dicho ante-riormente. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

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Fig.8 Diferentes te-jidos ecogénicos Fibras longitudinales del Ner-vio Ciático (N), rodea-do por tejirodea-do muscular (M). (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

Fig.9 Diferentes te-jidos ecogénicos Fibras transversales del Nervio Ciático (N), rodeado por tejido muscular (M). En la parte superior está el Te-jido Celular Subcutáneo (TCS). (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

Artefactos de la Imagen:

Se definen como ecos que aparecen en la imagen pero que no corresponden en la localización o en la intensidad a la estructura explorada. A pesar de los avances tecnológicos en los equipos de ultrasonido, los artefactos siguen sien-do un reto para el ecografista. Se cla-sifican en los siguientes grupos:

Artefactos de resolución: 1. a. Resolución axial b.Resolución lateral Artefactos de atenuación: 2.

a. Refuerzo acústico posterior. b. Sombra acústica posterior.

Artefacto de propagación: 3.

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17

Artefactos de resolución

Resolución axial:

Es la distancia mínima a la cual deben estar situados dos objetos en el mis-mo plano axial, para ser identificados como independientes. Los equipos ac-tuales trabajan en el rango de 0,5 a 2 mm, lo que significa que si dos obje-tos están en el mismo plano a menos de esta distancia, serán identificados como una sola imagen. Igualmente si un objeto es de un tamaño menor será representado como una imagen igual a dicha resolución produciéndose un error en la interpretación del tamaño real del objeto.

Resolución lateral:

Es la capacidad para identificar dos objetos adyacentes como independien-tes cuando están situados perpendi-cular al haz del ultrasonido. Así, si la resolución lateral es pobre dos objetos adyacentes se presentaran como una imagen única.

Artefactos de Atenuación

Refuerzo Acústico Posterior:

Es una zona hiperecoica situada pos-terior a toda estructura que permite el paso completo del haz de ultrasonido. Normalmente se observa luego de los vasos sanguíneos y de las lesiones quís-ticas. Fig.10 A y Fig. 10 B

Fig.10 A Fig. 10 B

Ultrasonidos donde se observa en ambos reforza-miento acústico (RA), en A luego de un quiste (Q) y en B. luego de un vaso sanguíneo (VS). (Fotos Clínica CES, Archivo Per-sonal)

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Sombra Acústica Posterior:

Es una zona sin ecos que aparece lue-go de una estructura que refleja todos

Fig.11 Ultrasonido mostrando una sombra acústica (SA) casi anecóica, luego del periostio (P) del hueso a nivel del maléolo interno, el cual es hiperecoico. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

los sonidos. Se observa después del pe-riostio del hueso y luego de cálculos o calcificaciones. Fig.11 y 12

Fig.12. Ultrasonido mostrando sombra acús-tica (SA) producida por un cálculo en la vesícula (C)

altamente reflejantes. El caso típico es

Artefactos de propagación:

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19

Refracción: Imagen en espejo

Es una imagen falsa, al frente de la real, producida por una superficie alta-mente refractante. Fig. 15

Fig. 13. Ultrasonido mostrando aguja con múltiples reverberacio-nes al paso por un Phan-tom. (Fotos Clínica CES, Archivo Personal)

Fig. 14 Aguja cerca al nervio ciático, donde se observa la reverbera-ción. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

Fig. 15 Imagen en espejo: Heman-gioma (A) localizado en el hígado (H) cerca del diafragma (D) que da una imagen igual extra-diafragmática, ar-tefacto de reverberación (AR)

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...Un Concepto Especial:

Anisotropía: Es la propiedad que tie-nen algunos tejidos de variar su eco-genicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasónico sobre ellos. Las imágenes óptimas de mús-culos, tendones, ligamentos y nervios

se obtienen cuando el haz de ultraso-nido incide perpendicularmente sobre dichas estructuras. Una estructura nerviosa hiperecoica puede verse hi-poecoica cuando el ángulo de inciden-cia cambia de 90 a 45 grados. Fig.16 A y B

Fig. 16 A Fig. 16 B

Imagen de anisotropía, observe como la imagen A con el transductor perpendicular permite ver una imagen hiperecoica. En la imagen B la inclinación del transductor hace que el tendón se vea hipoecoico.

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Apariencia Ultrasonográfica del Nervio

y otras Estructuras Anatómicas.

Los nervios.

Pueden aparecer como estructuras hiperecoicas o hipoecoicas circulares, ovoides, triangulares o aplanadas de-pendiendo del tamaño del nervio, de la profundidad a la que se encuentre, del transductor y su frecuencia, del ángulo del haz del ultrasonido (anisotropía) y de la apariencia histológica del nervio.

La exploración del nervio puede ha-cerse en corte transversal y en corte longitudinal.

Corte transverso:

Fácil para visualizar los nervios •

(estructuras circulares)

Buena definición de las estructu-•

ras que hay alrededor.

Fácil de mantener la visión del •

nervio mientras inserta la aguja. Fig.17a, 17b, y 18.

•

Fig.17 A Fig. 17 B

Transductor colocado para realizar corte transverso del nervio femoral en A e imagen sonográfica del Nervio femoral con este corte en B. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).

Fig.18. Corte transversal del nervio ciáti-co, observe en su interior imágenes hipoecoi-cas, rodeado por una estructura hiperecoica. (Foto Clínica CES, Archivo Personal)

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En el plexo braquial por encima de la clavícula, o sea el interescalénico o el supraclavicular, los nervios se ob-servan Hipoecoicos rodeados de una estructura hiperecoica. Fig.19

Fig.19. Corte trans-versal a nivel interes-calénico. Los nervios situados en el centro de la imagen son Hipoecoi-cos, rodeados por tejido hiperecoico. (Foto Clí-nica CES, Archivo Per-sonal)

Corte Longitudinal.

Haz angosto, ancho 1mm. •

Menos fácil de visualizar los ner-•

vios (estructuras tubulares). Pobre definición de estructuras •

alrededor.

Difícil de mantener la visión del •

nervio mientras se inserta la agu-ja.

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23

Estructuras Importantes

que se Deben Diferenciar:

Arterias:

• Imagen anecoicas (cír-culos o tubos negros), pulsátiles.

Venas:

• Imagen anecoicas (círcu-los o tubos negros), no pulsátiles y compresibles. Fig. 21

Pleura:

• Líneas hiperecoicas, una o dos con movimiento.

Pulmón:

• Múltiples ecos grises. Fig. 22

Hueso. •

Periostio Línea hiperecoica. *

Corteza y Médula Anecóica, *

negra (Sombra acústica de-bido a la reflexión del ultra-sonido en el periostio. Fig.23

Fig.21. Ultrasonido que muestra la Arteria Carótida (roja) y la Vena Yugular (azul). (Foto Clínica CES, Archivo Personal).

Fig.22. Ultrasonido en región Infraclavicular, donde se observa la pleura y el pulmón en la par-te inferior. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).

Fig.23. Región de la muñeca donde se obser-va el hueso con su periostio hiperecoico y la mé-dula ósea hipoecoica. (Foto Clínica CES, Archivo Personal).

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BIBLIOGRAFÍA

Sites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC, Gallagher J, Beach ML, Sites VR, Hart-man GS: Artifacts and pitfall errors as-sociated with ultrasound-guided regional anesthesia. Part I: understanding the ba-sic principles of ultrasound phyba-sics and machine operations. Reg Anesth Pain

Med. 2007 Sep-Oct;32:412-8

Sites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC, Gallagher J, Beach ML, Sites VR, Ab-bas S, Hartman GS. Artifacts and pitfall errors associated with ultrasound-guided regional anesthesia. Part II: a pictorial approach to understanding and avoidan-ce. Reg Anesth Pain Med. 2007 Sep-Oct;32:419-33.

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25

Reunión de 14 expertos de 8 países y 3 continentes, para tratar de unificar y establecer unos criterios para aumen-tar la seguridad, tanto en la utilización como en la enseñanza de la anestesia regional con ultrasonido.

RECOMENDACIONES:

Iniciar con técnicas básicas de 1.

bloqueos

Utilizar una máquina y un trans-2.

ductor con la más alta resolución posible

Optimizar la máquina para ver el 3.

nervio el mayor tiempo posible Orientar el transductor perpendi-4.

cular (90º) al curso anatómico de la estructura que se quiere ver Mantener la atención en la punta 5.

de la aguja

Escoger una aguja con un bisel 6.

romo de modo que al acercarse al nervio no lo contacte.

Mientras se inyecta el anestésico 7.

mantener una posición fija de la aguja

Visualizar la distribución del 8.

anestésico, sino se observa, pensar en la inyección intravascular del anestésico.

Tratar de rodear el nervio con el 9.

anestésico local. Suspender la in-yección del anestésico cuando esté bien rodeado.

Si la estructura nerviosa no es cla-10.

ra, considerar la utilización del Neu-roestimulador para confirmarlo.

DEFINICIONES:

Posición de la aguja relativa al •

nervio:

Reunión de Expertos en Anestesia

Regional en Zuers (Austria)

Enero 7 a 11 de 2007

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Fig. 25 Posición de eje largo.

Posición de la aguja relativa al •

transductor

Fig. 26 Fuera del plano.

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27

Entrenamiento

Son indispensables los conoci-1.

mientos básicos de ultrasonido y el ajuste de la máquina.

La anatomía básica y la sonoana-2.

tomía son mandatarias.

Para un adecuado y seguro desem-3.

peño de los bloqueos es necesario un entendimiento de las técnicas

de abordaje dadas anteriormente. Iniciar con los bloqueos básicos. 4.

ESCALA QUE CLASIFICA

LA COMPLEJIDAD DE

LOS BLOQUEOS

Escala que va desde nivel 1 o básico hasta 3 o avanzado dependiendo de los siguientes criterios:

CRITERIO 1 2 3 Visibilidad de las estructuras nerviosas Fácil Intermedio Difícil Visibilidad de otras estructuras anatómicas Fácil Intermedio Difícil Realización técnica del bloqueo Fácil Intermedio Difícil Riesgo de complicación por estructuras adyacentes Bajo Intermedio Alto

PUNTAJE

Puntaje Nivel Descripción 4 a 6 1 Básico 7 a 9 2 Intermedio 10 a 12 3 Avanzado

CLASIFICACIÓN DE LOS TRANSDUCTORES DE

ACUERDO A LA FRECUENCIA

Transductor Frecuencia Alta frecuencia > 10 MHz Lineal Mediana Frecuencia 6 a 10 MHz Lineal

Baja Frecuencia 2 a 5 MHz Convexo

TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL:

TRANSDUCTOR RECOMENDADO Y CLASIFICACIÓN

TÉCNICA TRANSDUCTOR PUNTAJE Interescalénico Alta frecuencia, lineal 5 (Básico) Supraclavicular Alta frecuencia, lineal 7 (Intermedio)

Infraclavicular Media frecuencia, lineal 7 (Intermedio) Axilar Alta frecuencia, lineal 6 (Básico) Femoral Alta frecuencia, lineal 5 (Básico) Obturador Alta frecuencia, lineal 7 (Intermedio) Ciático Post y lateral Media frecuencia, lineal 7 (Intermedio) Ciático Anterior Baja frecuencia, convexo 9 (Avanzado) Bloqueo tobillo Alta frecuencia, lineal 6 (Básico) Lumbar Posterior Baja frecuencia, convexo 11 (Avanzado)

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Asepsia: La inserción de la aguja debe

hacerse de manera esteril.

Requerimientos del aparato

de Ultrasonido:

Software adecuado para ultraso-1.

nografía de pequeñas partes Poder de almacenamiento (Imá-2.

genes y videos)

Transductores de frecuencias va-3.

riables y preferiblemente altas.

Agujas:

Agujas de bisel corto para favore-1.

cer la visibilidad de la punta de la aguja, principalmente en la técni-ca fuera del plano.

Longitud adecuada de acuerdo al 2.

bloqueo

Agujas con ecogenicidad especial, 3.

no han demostrado mayores ven-tajas.

Agujas con agujeros de salida lejos 4.

de la punta no son recomendadas ya que la distribución del anesté-sico no depende de la localización de la punta.

Recordar que lo que se expone acá, son recomendaciones de expertos, por lo tanto puede ser o no aceptado. Su aplicabilidad va a depender de la expe-riencia de cada anestesiólogo.

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