“POSTES DE FIBRA”
INVESTIGACIÓN BIBLIÓGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
LORENA CECILIA ORTIZ NARANJO
LIMA-PERU 2010
U
NIVERSIDAD
P
ERUANA
C
AYETANO
H
EREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Jacqueline Webb Linares
SECRETARIO : Dr. Luis Piaggio Bravo
ASESOR : Dr. Janett Mas López
FECHA DE SUSTENTACION : 10 de Marzo del 2010
A mi madre por ser mi mejor amiga y por todo el apoyo que siempre me ha brindado.
AGRADECIMIENTOS
A mi asesora, Dra. Janett Mas López, por su paciencia, comprensión y apoyo en la elaboración de la presente investigación.
RESUMEN
Muchos investigadores atribuyen que los postes brindan soporte a la restauración final en los dientes con tratamiento endodóntico, la evolución de los estos ha ido desde los postes de madera hasta ahora los postes de fibra, disminuyendo así el uso de postes metálicos que son más propensos a fracturas radiculares.
El objetivo de conseguir un poste ideal con buenas propiedades mecánicas y físicas nos ha llevado a los postes de fibra de carbono y posteriormente a los postes de fibra de vidrio, siendo sólo estos últimos estéticos, además de poseer un módulo de elasticidad similar a la dentina.
Los diferentes estudios indican que los postes de fibra poseen un módulo de elasticidad similar a la dentina, evitando que los dientes con tratamiento endodóntico se fracturen.
PALABRAS CLAVE: Poste muñón, fractura de los dientes, materiales de los dientes, técnica de perno muñón.
MEB Microscopio Electrónico de Barrido
BIS GMA Bisfenol-A-Glicidil Metacrilato.
DGEBA Diepoxi digleciletilica del Bisfemol A
INDICE DE TABLAS
Pág.
Pág.
Figura 1. Perno de fibra de carbono 3
Figura 2: Los tipos de reconstrucción poste, cemento, dentina
y material restaurador. 4
Figura 3: Núcleo central de poste de fibra de carbono rodeadas
por fibras de cuarzo. 5
Figura 4. En un MEB un poste con densidad de fibras elevadas. 8
Figura5. En un MEB un poste con densidad de fibras bajas. 8
Figura 6: Defecto de la adhesión entre las fibras y resina de la matriz. 9
Figura 7. Al MEB se observan burbujas en el cementado entre el poste
y la dentina. 13
Figura 8. Postes de forma protésica. 16
Figura 9. Postes de forma endodóntica 16
Figura 10: cilíndricos (A), cilíndricos de dos pasos (B), cilíndrico
cónicos (C) y cónicos (D). 17
Figura 11: Resultado final de una restauración con poste de fibra
de vidrio. 19
Figura 12 a y 12 b: Diferencia de Radiopacidades de los postes
metálicos y postes no metálicos 20
INDICE
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I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO
II.1 CONCEPTO 2
II.2 EVOLUCIÓN 3
II.3 COMPOSICIÓN 5
II.3.1 MATRIZ 6
II. 3.2 FIBRA 7
II.3.3 AGENTE DE ACOPLAMIENTO 9
II.3.4 SUPERFICIE DEL POSTE 10
II.4 CEMENTACIÓN 11
II.5 COMPLICACIONES DE LA CEMENTACIÓN 14
II.5 CLASIFICACION POSTES INTRARRADICULARES 15
II.6 FORMA DE LOS POSTES 15
II.7 PROPIEDADES 17
II.7.1 ESTÉTICAS 19
II.7.2 RADIOPACIDAD 19
II.7.3 MECÁNICAS 21
II.7.3.1 MÓDULO DE ELASTICIDAD Y
RESISTENCIA A LA FRACTURA 22 II.8 VENTAJAS 23 II.9 DESVENTAJAS 24 II.10 INDICACIONES 24 II.11 CONTRAINDICACIONES 24 III. CONCLUSIONES 25
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA 26
I. INTRODUCCION
Cuando una pieza dental es afectada por caries o por cualquier otro factor, su estructura se altera en características físicas, estéticas y funcionales, nosotros devolveremos la actividad funcional y produciremos restauraciones conservadoras que sean estéticas.1
Por eso cuando hablamos de un diente con tratamiento endodóntico, se toma en cuenta que dicha pieza podrá recibir un poste intrarradicular, dando origen con el pasar de los años, a la creación del poste de madera que servía para la sujeción de coronas artificiales en el siglo XVIII, hasta el día de hoy que encontramos los diferentes postes de fibra que son a medida del conducto y translucidos.
Al tratar de conseguir un poste estético para los dientes con tratamiento endodóntico, se realizan diferentes estudios para obtener uno que brinde buenas características mecánicas, físicas, biológicas y estéticas; apareciendo los postes de carbono y luego los postes de fibra de vidrio.
En el presente trabajo, se realizó una revisión bibliográfica donde a lo largo de su contenido se hablará del concepto, evolución, composición, clasificación, forma, superficie, propiedades, ventajas/desventajas, indicaciones/contraindicaciones de los postes de fibra.
2
II. POSTES DE FIBRA
II.1 CONCEPTO
El poste es una restauración intrarradicular, muchos investigadores actualmente atribuyen al poste una función de retención para que sirva de refuerzo a la restauración final de coronas y retenedores de puentes y no para que refuerce al diente tratado endodónticamente. 2 Existen factores que determinarán la elección de un poste, como: anatomía del diente, estructura coronaria remanente, longitud de la raíz, configuración del conducto, diseño del poste, diámetro del poste, adaptabilidad del poste, material del poste, compatibilidad del material, retención del muñón, capacidad de unión, estrés, fuerzas de torsión, retratamiento y estética. Si el poste seleccionado tiene la forma y tamaño del conducto, entonces significará una menor remoción de dentina y si posee un diámetro reducido aportara mayor resistencia a la fractura que los que cuentan con mayor diámetro, ayudando a que el poste permanezca en boca. 3-7
En el caso de piezas posteriores tratadas endodónticamente, estas requieren restauraciones que las protejan de fracturas coronarias y radiculares, ya que las cargas oclusales varían de la región anterior (30Kg) a la región posterior (48Kg), afectando igualmente el pronóstico y plan de tratamiento, es por eso que se indica una retención intrarradicular si la dentina es insuficiente para la restauración. 5,6 Para que el tratamiento endodóntico sea un éxito se parte desde el diagnóstico inicial, una buena preparación de conducto y una correcta obturación; pero esto no significa que sea algo definitivo ya que existen muchas circunstancias que amenazan la integridad del diente, como la perdida de tejido de soporte por enfermedad periodontal, fractura dentaria debido a una reconstrucción inadecuada, lesiones cariosas ocasionando incluso que estas sean las causas más frecuentes para la exodoncia del diente y si el espesor de la dentina remanente es delgada podrá ser que dicha pieza este más propensa a fracturas. 5,8
CHAVEZ N (2007),9 menciona que existen factores histoquímicas que varían de persona en persona, y la combinación de estos factores producen una dentina mas frágil que la vital, haciendo que estos cambios se procesen a lo largo de la permanencia en boca, estos factores son: metabolismo, pérdida de humedad y cambios dentinaríos.
II. 2 EVOLUCIÓN
En 1728 Pierre Fauchard, considerado el padre de la odontología, empleaba postes de madera para que las coronas se sostuvieran sobre ellas, pero terminaron fracasando por la falta de resistencia y aumento de volumen por absorción de humedad del medio bucal, reemplazándolo después por hilos de plata u oro; en 1740 Claude Honton publica su diseño de corona con su poste de oro. Francia 1985, Bugunani reporta el uso de postes completos de resina compuesta, donde en su interior tenia un alambre de acero.2, 9 Posteriormente en 1987 se lanza al mercado en Francia con el nombre de Composipost los postes de fibra de carbono, a partir de estos postes, durante los siguientes años se propusieron diferentes materiales como posibles “postes” pero estos no eran precisamente para la rehabilitación de una pieza con tratamiento endodóntico, a mediados de los años 90 fueron lanzados al mercado americano los postes de fibra de carbono con el nombre de Cpost, proponiendo así una idea innovadora, debido a que la restauración ideal debería tener una forma idéntica a la del canal radicular, las mismas propiedades mecánicas de la dentina y una adhesión efectiva al diente,2, 10 los postes de carbono fueron calificados como endodónticos parar responder mejor a la exigencia clínica restauradora ligados a la morfología de los instrumentos endodónticos y al conducto preparado, estos aparecieron con la finalidad de acercarse más a las características físico-mecánicas del tejido dentario sustituido; disminuyendo su rigidez, y distribuir homogéneamente el esfuerzo masticatorio, pero estos postes no eran estéticamente aceptable.11, 10
Figura 1. Perno de fibra de carbono. Tomado de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de fibra: Bases teóricas y aplicaciones clínicas. 1era Ed. Madrid: Masson; 2004.
4
Los postes reforzados con fibras han propuesto un nuevo concepto o sistema restaurador, y han sido introducidos en la odontología restauradora como una alternativa a los postes metálicos disminuyendo notablemente el uso de estos. Los diferentes tipos de reconstrucción (poste, cemento, dentina y material reconstructor) constituyen un complejo estructural y mecánicamente homogéneo, y a la vez tienen la capacidad de flexionarse en el momento que la dentina se flexiona, por eso la dentina de la raíz en conjunto con el poste trabajan en las mismas condiciones sin que el poste pueda causar tensiones internas y fracturas radiculares. (Fig.2 ). 5, 10
Figura 2: Los tipos de reconstrucción poste, cemento, dentina y material restaurador. Modificado de: P. J. RODRIGUEZ P, SANCHO J, BARJAU A, FORNER L, PEREZ A, SANCHEZ F. Influence of prefabricated post dimensions on restored maxillary central incisors. Journal of Oral Rehabilitation 2007; 34: 141-52.
En 1998 Rovatti, Mason, Dallari, propusieron postes a base de fibras aun más estéticas que el carbono original, siendo las fibras de carbono recubiertas por fibras estéticas (cuarzo) dispuestas sobre el eje longitudinal del poste. Otra opción era un poste totalmente compuesto de cuarzo en matriz resinosa, pero la inclusión de cuarzo, confirió al poste mayor rigidez (Fig. 3) 10, 15
CEMENTO
POSTE
DENTINA MATERIAL
Figura 3.Núcleo central de poste de fibra de carbono rodeadas por fibras de cuarzo. Tomado de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de fibra: Bases teóricas y aplicaciones clínicas. 1era Ed. Madrid: Masson; 2004.
Luego surgieron los postes cerámicos compuestos por cristales de zirconio tetragonal, que brindaban propiedades óptimas sumamente estéticas, pero presentaba una gran desventaja, el alto módulo de elasticidad, más parecido al metal que al de la dentina, también la complicación que se daba en caso de retratamiento, debido a la firme adhesión que se daba con los cementos resinosos, por lo que solamente se recomiendan postes que presenten biocompatibilidad mecánica con la dentina, apareciendo así los postes de fibra de vidrio que fueron presentados casi a finales de los años 90, siendo los postes blancos, para luego pasar a postes translucidos para permitir la transmisión de la luz a través de estos5,10, 11
En la actualidad los postes metálicos ya no son recomendables por su alto módulo de elasticidad (concentran tensión dentro del conducto), la corrosión del material metálico, preparación más invasiva en la dentina radicular y mayor tiempo clínico11, 13, los postes de zirconio ya no son empleados 14 se viene desarrollando postes de fibra traslúcidos que son fototransmisores, como los Lightpost, Luscent Anchors, Aesthetic –Plus, entre otros; que se usan en conductos excesivamente alargados y que facilitaría la polimerización de cementos duales o fotopolimerizables.14
II.3 COMPOSICION
La estructura de los postes de fibra se basa en10: Matriz de la resina
6
Calidad de la adhesión entre las fibras Calidad en la superficie externa del poste Densidad
Para fabricar el poste de fibra, el primer paso es producir barriles cilíndricos, luegos estos barriles son trabajados en diversas formas y diámetros (pultrusión), que es con frecuencia un proceso continuo y semiautomatizado. Las ventajas de este proceso son incrementar la fuerza y rigidez del producto final.10
La manera en como se fabrica los postes puede influir sobre las propiedades mecánicas y también sobre las prestaciones clínicas, porque se pueden poner en inmersión a las fibras en una matriz de resina o sino se inyecta resina a presión para rellenar los espacios entre las fibras.22
II.3.1 MATRIZ
Los postes de fibra están constituidos por una matriz resinosa (representa el 36% del peso del poste) donde se encuentran englobados varios tipos de fibras de reforzamiento. Esta matriz resinosa esta constituida en su mayor parte por una resina epoxi o por sus derivados y en algunos casos por radiopacadores. 6,7
La resina epoxi mantiene unida a la matriz y a las fibras, esta unión es mediante radicales libres comunes a la resina BIS GMA (componente predominante de los sistemas cementantes adhesivos brindando una óptima adhesión en su interfase), se ha observado burbujas y espacios entre las fibras y la matriz, a simple vista se puede observar estas macroporosidades o con algún microscopio electrónico de barrido (MEB) se detectaran estas microburburjas o espacios que están dentro de la matriz, reduciendo la resistencia de los productos, estas imperfecciones se relacionan mayormente con la matriz produciendo que la estructura sea menos compacta y uniforme (más débil y menos resistente a las tensiones de carga).10 Desde la fabricación de los primeros postes, la matriz de resina compuesta esta formada por un poliépoxido conseguido mediante la policondesación de una resina diepoxi digleciletilica del bisfemol A (DGEBA) y un endurecedor diamino
difenilmetano (DDM).10
La policondensación es ingresando el material al horno por un periodo de 3 horas a 90°C y otras 3 horas a 170°C a presión constante seguido luego por un enfriamiento lento.
II.3.2 FIBRAS
En la odontología se han empleado diferentes tipos de fibras sintéticas para mejorar las propiedades mecánicas de las resinas para bases protésicas, para restauraciones provisionales o fijas.Las fibras probadas fueron: fibras de vidrio, fibras aramídicas, fibras de polietileno de elevado módulo y fibras de carbono. 10
Las fibras de vidrio han representado el sistema más común de refuerzo de las matrices poliméricas, para las bases protésicas, se encontraban disponibles en
diferentes composiciones químicas y sus fibras comunes son sílice (50 -60% SiO2)
y contienen otros óxidos como boro, calcio, sodio, aluminio, hierro, etc.10,11 Las fibras de vidrio y de polietileno son bien estéticas pero también pueden resultar afectadas por el debilitamiento hidrolítico en un ambiente húmedo y su resistencia y tenacidad son menores. Las fibras aramídicas, sólo se aceptan en las prótesis parciales fijas porque poseían un color amarillento, y por tener una resistencia a la tensión baja y alto módulo de elasticidad, por eso no son adecuadas para el refuerzo de matrices, porque podría producirse una fractura y las fibras de carbono son antiestéticas.10
Las fibras con su alto módulo de elasticidad, se oponen a las fuerzas que podrían deformar a la resina de la matriz, cuando la dirección de las fibras se aleje del eje longitudinal del poste producirá una transferencia de cargas a la matriz; en teoría se cree que los postes de fibras paralelas tienen una resistencia a la fuerza transversal mucho menor comparado con la fuerza compresiva y aplicada en el eje de las fibras, por eso que deberían ser mejores que los de fibras oblicuas. Como el poste esta conformado por fibras rígidas y de resina menos rígida en el seno de esta última resultan tensiones no homogéneas. 6,10
Las tensiones elevadas en la interfase fibra/resina son responsables de un comportamiento anelástico progresivo, que surge por separaciones en la interfase deformaciones plásticas de la matriz y microgrietas en la resina. Es quizás por eso que un poste con una elevada densidad de fibras es más resistente a diferencia de los que poseen menos fibras. (Fig. 4. y Fig. 5)10
8
Figura 4. En un MEB un poste con densidad de fibras elevadas.
Figura5. En un MEB un poste con densidad de fibras bajas.
Cuando aparecieron los primeros postes de fibra de carbono estaba formado por fibras 8 μm de diámetro pretensionadas que formaban el 64% en peso, y el 70-80% del volúmen del poste. 1,12 Existen postes donde las fibras de vidrio (Dentin Post ER, Komet Braseller, Lemgo), dentro de la resina epoxi, quedan entrelazadas formando una malla estrecha. Las fibras tienen un diámetro de 5-7 μm y otras de 12-18 μm. 10
Se han desarrollado tiras de refuerzo que ya han sido impregnadas con resina. A eso se le llama pre impregnación. Estos sistemas son preferentes porque van a eliminar pasos para el odontólogo y las propiedades flexurales son mayores debido a un mayor contenido de fibra. Estas fibras reforzadas con composite son fáciles de
manipular y exhiben altas propiedades mecánicas, poseyendo hasta siete veces más la fuerza que composites particulares.15
II.3.3 AGENTE DE ACOPLAMIENTO
La adición del silano durante el proceso de pultrusión, brinda más estabilidad al sistema, y es el factor dominante para el éxito en la fabricación. La adición de la fibra de vidrio silano-revestida a la resina de BIS-GMA aumenta generalmente el módulo de elasticidad, las fuerzas compresivas y las de tracción en comparación con las fibras no tratadas.7,14
Durante la fabricación se inyecta entre las fibras el agente de acoplamiento tipo silanos es un compuesto híbrido, con moléculas de doble polaridad, es decir, bifuncionales, porque pueden reaccionar mediante enlaces de tipo covalente con la superficie orgánica y por enlaces iónicos a la superficie inorgánica, de esta manera este órgano-silano, actúa como material intermedio y es capaz de formar un enlace químico estable entre los grupos reactivos (grupos OH), sirviendo de unión entre la matriz y la superficie de las fibras, estas en algunos casos presentan una superficie rugosa, el agente de acoplamiento ayuda a mejorar la superficie de las fibras o partículas utilizadas como refuerzo en una matriz resinosa, por eso no solo es necesario para lograr mejores propiedades mecánicas. 10,16,17
Figura 6: Defecto de la adhesión entre las fibras y resina de la matriz. Tomado de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de Fibra: Bases Teóricas y aplicaciones clínicas. 1 era Ed. Madrid: Masson; 2004.
10
El agente de acoplamiento brinda una estabilidad hidrolítica, ya que previene la penetración de agua en la interfase matriz-fibras. Los avances en la tecnología de silanización se preocupan más que nada en obtener un recubrimiento uniforme de las fibras lo cual provee mejores propiedades a los postes de fibra. 18
La resistencia de esta unión no es elevada, siendo suficiente para impedir el deshilachado de los postes (separación entre fibras y matriz), cabe resaltar que por el tipo de unión, la eliminación de ellos sobre el lecho endodóntico es más fácil por la separación de las fibras de la matriz (Fig.6)10
II.3.4 SUPERFICIE DEL POSTE
A simple vista parece que la superficie del poste fuera lisa pero en los postes de fibra de carbono, las fibras corren longitudinalmente y aparecen seccionadas en la zona de transición entre la parte coronal y apical del poste y de diámetros horizontales diferentes, haciendo que el adhesivo se una a estas microretenciones mecánicas.10
Se han propuesto diferentes tratamientos de la superficie de los postes de fibra con la finalidad de aumentar la retención de los materiales de restauración resinosos, porque se desea eliminar la matriz resinosa epoxica superficial, exponer el mayor número de fibras que puedan reaccionar con el material. Además la formación de rugosidades superficiales, debida a los varios tratamientos, debería favorecer la retención micro-mecánica del material. Existen tres clases de procedimientos: químicos (aplicación de agentes de acoplamiento silano o sistemas adhesivos), mecánicos (arenado o grabación ácida) y químico-mecánicos (uso combinado de tratamiento anteriores).
Tratamientos químicos, uso de silano como agente intermedio para optimizar la adhesión, la mejoría en la fuerza de adhesión como consecuencia de un aumento de la humedad de la superficie, el silano ejerce una función de mediador entre material y superficie. La fuerza lograda en la interfase cemento/poste, no es igual que aquella lograda entre silano y dentina, y esto se supone que es debido a una incompatibilidad química entre los grupos metacrilatos de los cementos resinosos y la matriz resinosa de los postes, que en la mayoría de los casos es de tipo epoxica. El silano puede ser eficaz sólo cuando la interacción ocurre entre cemento y fibras, los tratamientos combinados silano y ácido o precalentamiento de la solución pueden llegar a alcanzar el objetivo final. Para aumentar el mecanismo de adhesión
química y favorecer la unión, se propuso la combinación de silano y agentes adhesivos y otros presentan soluciones en dos etapas con un silano/primer seguido de la aplicación del adhesivo (la eficacia de este tipo de tratamiento esta relacionad con el tipo de adhesivo). 18
El tratamiento químico combinado con la retención mecánica debería de ayudar a esta unión. El hecho de grabar sustratos adhesivos ha sido inicialmente, con la intención de crear sitios adicionales en las superficies favoreciendo así la retención micro-mecánica. Se ha comprobado la eficacia del tratamiento con ácido fluorhídrico depende del tiempo de la aplicación, pero este tratamiento es muy agresivo, porque podría darse una corrosión de las fibras de vidrio, por eso no se aconseja como tratamiento superficial. 10
En los tratamientos mecánicos, como el arenado, el tiempo de aplicación del chorro y el tamaño de las partículas pueden dañar la estructura del poste. El uso combinado entre el arenado para aportar rugosidad superficial y el agente silano para facilitar la interacción química, ha dado como resultado valores elevados de adhesión. Estos tratamientos han sido ventajosos para mejorar la adhesión a los materiales resinosos de restauración y cementado y por lo tanto pueden ser válidos para mejorar la retención de postes cementados con cementos auto-adhesivos.
II.4 CEMENTACIÓN
La cementación es para obtener la estabilización del poste en el interior de la estructura intrarradicular y a la vez generar un sellado a lo largo del conducto y favorecer su retención. La selección del material dental para cementar los postes depende básicamente del operador. El cemento debe ser fluido y no espeso para no generar presiones internas. Los postes deben tener ranuras de escape para el cemento, evitando la presión hidrodinámica que puede provocar tensión dentro de la raíz.5
Se sabe que el ionómero de vidrio, las resinas y fosfato de zinc son aceptables para tal fin. 7,19
El cemento de ionómero o de ionómero modificado con resina se presentaron como una alternativa a los cementos resinosos, ambos presentan, al igual que las resinas, una adhesión a la dentina por mecanismos micro mecánicos y unión química; y a pesar del encogimiento por polimerización que presentan propiedades visco elásticas mas favorables, los cementos ionomericos o ionomericos modificados con
12
resina se pueden utilizar para cementar postes metálicos y los cementos ionomericos modificados con resina se pueden utilizar como alternativa para cementar postes de fibra, posee algunas ventajas como la adhesión y la liberación de flúor, pero baja resistencia a la tracción y al cizallamiento, lo contraindican para rellenos sujetos a esfuerzos mayores (poco remanente coronario), tiene bajo coeficiente de expansión térmico y es sensible a la humedad. 7, 20
Las resinas compuestas tienen fácil manejo y pueden ser preparadas inmediatamente, pero tienen bajo módulo de elasticidad. Esa deficiencia mecánica hace que sufran deformaciones permanentes bajo cargas oclusales, lo que puede dañar los márgenes de la restauración, permitir la microfiltración marginal y transmitir fuerza directamente a la raíz.19, 21, 7
El fosfato de zinc es aún el agente mas usado, es la primera opción para los postes metálicos ya que poseen una adecuada retención mecánica. Su principal desventaja es su alta solubilidad clínica y la falta de adhesión a la estructura clínica. Es considerado un agente cementante no adhesivo que al inicio se concibió para llenar el espacio entre el poste metálico y el tejido dentario. 7, 19, 21, 22
Los cementos resinosos son indicados para los postes de fibra, puesto que crea una unión micromecánica y química con las paredes de la raíz, formando una unidad dentina-resina-poste. La adhesión del cemento resinoso es producido por una capa hibrida, capas de resina y la adhesión a la superficie de la dentina. Sin embargo, estos cementos poseen una técnica altamente sensible, que se puede ver afectada por la humedad, la demora de mayor tiempo clínico, al necesitar preparar las paredes del conducto con ácido o EDTA, su alta viscosidad y la posibilidad de acumulación de adhesivo que podría estrechar el conducto impidiendo el correcto calzado del poste.10,12,27 Se debe tener cuidado con los agentes resinosos que polimerizan prematuramente porque evita de esta manera el completo asentamiento del poste.5, 19, 21
Los cementos resinosos de curado dual, están constituidos por dos componentes, base y catalizador, que cuando son mezclados conforman un compuesto de resina de curado dual, con gran cantidad de relleno, válido tanto para el cementado de postes como para la reconstrucción de muñones.
Los postes de fibra de vidrio por la forma de las fibras impregnadas en la matriz resinosa, son compatibles químicamente con cualquier sistema adhesivo y/o cemento resinoso, debido a que estos permiten una fuerte unión de las paredes
dentinarias de la raíz después del condicionamiento ácido y aplicación de los sistemas adhesivos. El cemento seleccionado debe presentar una baja viscosidad, para disminuir la espesura de la película en la interfase de unión, además el canal preparado debe ser completamente llenado con el cemento. Aún así es posible detectar burbujas en cementos resinosos.11
A los postes de fibra de carbono el sistema adhesivo produce un grabado, remoción del barro dentinario y la desmineralización de la dentina, para que la fina red de fibras de colágenas sea expuesta. La infiltración de esta red con los monómeros de resina permite una capa híbrida, tags de resina y formación de surcos adhesivos laterales; creando por consiguiente, una retención micromecánica de la resina dentro del sustrato dentinario desmineralizado.7, 21
La inserción del cemento al interior del canal es imprescindible, para evitar la formación de burbujas en la zona apical del conducto y permitir que el cemento rellene todo el conducto (Fig.7).
Figura 7. Al MEB se observan burbujas en el cementado entre el poste y la dentina. Modificado del: Parodi G. Factores restauradores que afectan la prognosis del tratamiento endodontico. Sugerencia de un protocolo de trabajo. Actas odontológicas. 2009; 6(1): 12-26.
También debemos pincelar el poste para mejorar y facilitar la introducción de este al interior del canal, además el cemento de resina debe rodear de forma uniforme el
14
poste y su espesor no debe de exceder los 500um, espesor máximo recomendado para la absorción de las tensiones mecánicas.10. 23
El mecanismo de adhesión de los sistemas adhesivos en los conductores radiculares presentan una naturaleza micromecánica, siendo responsable por la formación de un cuerpo único (monoblock), obteniendo así un anclaje radicular que reduce el riesgo de fractura y se basa especialmente, en la infiltración de la superficie dentinaria condicionada por monómeros adhesivos y en la formación de una capa híbrida.31
DE SOUZA y COL (2007), evaluaron la microdureza de los cementos resinosos
de curado dual usando diferentes tipos de postes. La prueba fue realizada en incisivos bovinos se empleo postes de fibra de vidrio (Reforpost), postes de fibra de carbono (C-Posts), postes de fibra de cuarzo translucida (Light-Post) y postes de fibra de cuarzo (AEsthetic-Post). Los resultados del estudio confirmaron que no hay diferencia en los valores de microdureza de cementos resinosos entre los diferentes tipos de poste de fibra, y a su vez, que los valores de dureza significativamente en dirección apical. 32
II.5 COMPLICACIONES DE LA CEMENTACION
D´AMELIO(2001) explica que algunas fallas con los postes de fibra de vidrio se
debe a la decementación. Porque a veces se tratará con conductos muy amplios y al ser insertados postes muy largos van a dejar mucho espacio entre el poste y las paredes dentarias. Lo cual nos lleva al cuestionamiento que si el grosor significativo del cemento crea separación y decementación debido al encogimiento por polimerización. 29
GALLEGO Y COL. (2007), evaluaron el grado de conversión de un cemento dual
para postes de fibra de translucidez diferente, los resultados demostraron que al no polimerizarse correctamente el cemento dual a nivel apical, podía producir daños sobre el tejido periodontal, tales como reacciones inflamatorias, citotoxicidad. Lo mismo se puede esperar para el sistema de adhesivo. Pero en este estudio solo se evaluó un cemento dual y estos resultados no pueden extenderse ni dar resultados de los otros cementos.26
II.6 CLASIFICACION DE POSTES
Los postes se clasifican en dos tipos: postes prefabricados metálicos (titanio y otros de acero inoxidable) y no metálicos (Fibra de carbono, Fibra de cuarzo, Fibra de vidrio, Postes resinosos y los de Zirconio). 5
II.6 FORMA DE LOS POSTES
Los primeros postes de fibra de carbono fueron definidos como protésicos, con un diámetro reducido en la parte apical que estabiliza al poste, dicha estabilización y retención del poste se obtiene tras la preparación del conducto radicular, por eso se pasa de postes metálicos (retentivo) a postes de fibra que son pasivos y se retienen en el conducto sólo por su cementado adhesivo.
Los postes de forma protésica tienen tres medidas de diámetro de 1,4; 1,8 y 2,1mm y en la parte apical 1,0, 1,2, y 1,4mm respectivamente, su longitud apical es diferente va de 2,5; 3,0 y 3,5mm siendo su longitud total de 19mm respectivamente. (Fig.8)10
Forma cilíndrica, con conicidad en la parte apical terminal presenta diámetros diferentes: 0,8; 1,0; 1,2; 1,4; 1,6 hasta de 2,0mm y están reforzados de fibra de carbono, cuarzo o sílice. Similares a los postes metálicos roscados, que han demostrado tener menor porcentaje de fracaso longitudinal. Los postes se han ido haciendo más delgados y parecidos, se considera que los postes de fibra con conicidad similar a la de los instrumentos endodónticos y de diámetro pequeño-mediano son los más conservadores con respecto a la estructura radicular. (Fig.9)10
POSTES PREFABRICADOS METÁLICOS NO METALICOS ALEACIONES METALICAS FIBRA CARBONO, VIDRIO, CUARZO, RESINOSOS y ZIRCONIO
16
Figura 8. Postes de forma protésica. Tomado de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de Fibra: Bases Teóricas y aplicaciones clínicas. 1 era Ed. Madrid: Masson; 2004
Figura 9. Postes de forma endodontica. Tomado de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de Fibra: Bases Teóricas y aplicaciones clínicas. 1 era Ed. Madrid: Masson; 2004
El poste anatómico, que permite reproducir la morfología endodóntica de la luz del conducto gracias al rebase de los postes específicos preformados, estos pueden ser cilíndricos, cilíndricos a dos pasos, cilíndricos con extremidad cónicos y cónicos. Los postes cónicos siguen la conicidad del conducto radicular natural. Además, la forma cónica permite que el material de cementación fluya con mayor facilidad hasta la región coronal del diente y a la vez una remoción mínima de estructura dentaria. (Fig.10)11, 27
Figura 10: cilíndricos (A), cilíndricos de dos pasos (B), cilíndrico cónicos (C) y cónicos (D). Tomado de: Vöklel T. Servicio Científico de Investigación y Desarrollo Ivoclar Vivadent AG. Documentación científica de FRC Postec®: Ivoclar Vivadent AG; 2004.
Cabe recordar que la mayoría de los avios para postes prefabricados ya sean metálicos o de fibra, traen instrumentos rotatorios estandarizados a las medidas del poste.
II.7 PROPIEDADES
Existe gran variedad de postes prefabricados de distinto materiales, sin embargo en los últimos años los que han tenido mayor aceptación son los postes de fibra por el módulo de elasticidad el cual es similar a la dentina, van a poseer una menor fuerza comparada a los postes colados, son biocompatibles, se realizan en una sola sesión y van a mostrar una mínima o nula tendencia a fractura radicular, son blancos (translúcidos u opacos); además, de ser necesario, se pueden remover con facilidad; cuenta con un tiempo de vida útil aproximado entre 4 a 6 años.21
Además los postes de fibra no presentan la rigidez de los postes metálicos; estas características van hacer que este tipo de poste disipe el estrés y redistribuya las fuerzas funcionales y parafuncionales durante la masticación. 28
Los postes que han sido adaptados con presión al conducto incrementan significativamente el inicio de fractura, por la concentración de la presión interna hacía las paredes del conducto. 7, 30
OSWALDO y COL (2007), evaluaron las ventajas y limitaciones de los postes de
fibra de vidrio. Los postes de fibra de vidrio pueden sustituir a los postes metálicos, cuando de estética se trata y en caso de contar con poca cantidad de dentina remanente en la región bucal. Se menciona que las ventajas de los postes de fibra
18
de vidrio son su módulo de elasticidad similar al de la dentina, baja conductividad térmica y eléctrica, fácil manipulación y una buena relación costo-efectividad. Entre sus limitaciones mencionan su baja fuerza de resistencia al cizallamiento y a la tracción. Por ello concluyen que este tipo de postes se debe usar solo cuando hay una cantidad razonable de dentina remanente. 31
LLANOS (2008), menciona que Texeira y col, realizaron un estudio in Vitro
simulando la retención, resistencia y transmisión de luz de 4 tipos diferentes de postes de fibra de vidrio que fueron: postes de fibra de vidrio cilíndricos (FiberKlerr Parallel Post), postes de fibra de cuarzo con doble conicidad (D.T. Light-Post, Bisco), postes de fibra de vidrio cónicos (FiberKleer Tapered Post) y un tipo más de poste de fibra cilíndrico (FiberKor). Los resultados arrojaron que ambos modelos cónico mostraron la menor retención, a los postes cilíndricos. Con respecto a la transmisión de luz, FiberKlerr Parallel Post, D.T. Light-Post, Bisco y FiberKleer Tapered Post, los tres son postes translúcidos, mostraron alguna capacidad de transmisión de luz, pero con valores menores al 40%; el menor valor fue FiberKor que al ser poste blanco mostró menos de 1% de transmisión de luz. Lo que nos demuestra que postes de fibra translúcidos tienen transmisión de luz limitada. 7, 21
CORREA y COL. (2007), compararon estudios donde se analizaba las
propiedades estéticas, resistencia a la fractura y modulo de elasticidad de los postes de fibra de carbono, de vidrio y cerámicos, concluyendo que los cerámicos concentran las tensiones pero en determinadas zonas a diferencia que los postes de fibra de carbono y de vidrio que distribuyen homogéneamente las fuerzas y los postes de fibra de vidrio consiguen unirse a los sistemas adhesivos y a la vez ser estéticos.11
NARANJO y COL. (2004), evaluaron el comportamiento adhesivo de la resina de
reconstrucción de muñón (Bis- Core Bisco) con postes de fibra de carbono y fibra de vidrio sometidos a una carga cíclica simulando el ciclo masticatorio. No se encontró diferencia significativa en el comportamiento de cada tipo de poste con respecto a la resina. La falla predominó en el poste, ubicándose en la porción coronal de los postes de fibra de vidrio y más apical para los postes de fibra de carbono. Se concluyó que la interfase poste muñón es fuerte y que bajo carga cíclica la falla que se produce en los postes de fibra de carbono es mas de tipo
parcial y se ubica en el tercio medio; lo postes de fibra de vidrio presentan una falla similar pero ubicada en el tercio cervical.33
II.7.1 ESTÉTICAS
Los postes de fibra de carbono debido a su color oscuro, no son estéticos ya que comprometían el color de la restauración final, surgiendo los postes de carbono con cobertura de cuarzo, mejorando el defecto estético pero con la inclusión de cuarzo (confirió mayor rigidez), posteriormente salieron los postes cerámicos compuestos por cristales de zirconio tetragonal (alta rigidez), obteniendo una óptima apariencia estética, pero su manipulación se dificulta especialmente al momento de cortar el poste.10, 11
Ante tales limitaciones, los postes de fibra de vidrio son altamente estéticos, al ser estos de color claro y no van a comprometer en el resultado final de la restauración. Se cree que el empleo de estos postes alcanza grandes expectativas estéticas y a la vez se asocia a un bajo costo razonable (Fig. 11) 11
Figura 11: Resultado final de una restauración con poste de fibra de vidrio. Tomado de : Vöklel T. Servicio Científico de Investigación y Desarrollo Ivoclar Vivadent AG. Documentación científica de FRC Postec® Plus. Liechtenstein: Ivoclar Vivadent AG; 2004.
II.7.2 RADIOPACIDAD
La radiopacidad es una desventaja de los postes reforzados por fibra, es por eso que se considera importante porque como odontólogos podemos detectar los postes intraconductos, y si esto no ocurre es una limitación de la técnica, con esto surgen
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los postes con núcleo de titanio y cementos de resina con diferente grado de radiopacidad, saliendo postes de carbono radiopaco y postes reforzados con fibra de cuarzo translucido, pudiendo influenciar en el resultado de la restauración.11 Ante esta limitación sería preferible usar cementos claramente radiopacos que en contraste con la radiotransparencia de los postes permita localizarlos con facilidad; pero a la vez estas sustancias radiopacas podrían influir en la resistencia a la flexión de los postes de fibra. Es por eso que todavía se hacen estudios para saber si la radiopacidad puede ser un factor limitado del uso de postes en combinación con cementos de resina fotopolimerizables, ya que el aumento de densidad estructural puede reducir la transmisión de la luz a través del mismo poste. Su translucidez permite la transmisión de la luz para la correcta polimerización de los cementos con que se adhieren al diente. Los postes metálicos presentan una radiopacidad superior, pero los postes de fibra de vidrio y cuarzo también, a diferencia de los postes de zirconio (Fig12a y 12b)
Figura 12 a y 12 b: Diferencia de Radiopacidades de los postes metálicos y postes no metálicos. Tomado de: Alburqueque, C.R. Pinos Pre-fabricated: Sistema e técnicas. Conclave Odontologico Internacional de Campinas. Mar/Abr. 2003 n.104. ISSN 1678-1899.
II.7.3 MECÁNICAS
En general todos los polímeros reforzados con fibras han demostrado un aumento en las propiedades mecánicas, como el módulo de elasticidad, la resistencia a la fractura y la resilencia. Los postes de fibra tienen un comportamiento mecánico que se define como anisótropo (dependiente de la dirección), en propiedades físicas son diferentes cuando es sometido a cargas de direcciones distintas, gracias a esta característica el módulo de elasticidad es variable, dicho módulo a lo largo del eje de las fibras es de 90GPa con una incidencia de 30° con el eje longitudinal de las fibras, el módulo de elasticidad resulta de 34GPa y cuando las cargas son perpendiculares a las fibras es de 8GPa (Fig.12)
Figura 13: Comportamiento anisótropo del poste. Tomado de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de fibra: Bases teóricas y aplicaciones clínicas. 1era Ed. Madrid: Masson; 2004.
Las cargas se dan en máxima intercuspidación y en los demás contactos oclusales. Para los dientes con tratamiento endodontico y reconstruidos, los valores registrados son prácticamente idénticos a la dentina de un diente integro.
El espesor amortiguador de la resina con carga de BISGMA (modulo de elasticidad de 20GPa) conecta al poste con los tejidos del conducto preparado y sustituye mecánicamente a la dentina, cuando se usan materiales con una alta rigidez como
22
pernos metálicos la distribución de tensiones no es homogénea generando así áreas de concentración de tensión.7
II.7.3.1 MÓDULO DE ELASTICIDAD Y RESISTENCIA A LA FRACTURA
La presencia de un módulo de elasticidad bajo en los postes de fibra, no significa fragilidad ya que de todas formas se asocia a una característica mecánica. El módulo elástico en un poste con menor diámetro hace que este se flexione siempre con cargas menores, como consecuencia menos resistencia a las fuerzas aplicadas, a diferencia de un poste con mayor diámetro.9
Las fibras con un elevado módulo de elasticidad son eficaces porque se oponen a la fuerza que podría deformar la resina de la matriz. Las fibras de cuarzo, boro y de carbono presentan un adecuado modulo de elasticidad y resistencia a la tensión y los postes de fibra de vidrio son menos resistentes y su módulo de elasticidad es menor.
El módulo de elasticidad de los postes con aleación de titanio es de 120Gpa la de acero inoxidable es de 200 Gpa a diferencia de los postes de fibra de carbono estos tienen un módulo de elasticidad (rigidez) de 21GPa, siendo próximo a la dentina radicular 18GPa y resistencia a la compresión de 297MPa y los de fibra de vidrio un módulo de elasticidad de 25 GPa y resistencia a la compresión de 340 MPa, entonces hay menos posibilidad de fractura debido a que la distribución de tensiones es mucho más homogénea (las fuerzas se disipan), en donde la estructura interna de los sistemas, absorbe las fuerzas aplicadas al diente restaurado, llevando así al éxito clínico y demostrando mayor distribución de tensiones que los postes metálicos siendo indicados para dientes con tratamiento endodontico, eliminando así el riesgo de fractura.1 Sabiendo que un diente con tratamiento endodóntico y con conductos delgados que posee son para el uso de postes con diámetro pequeño teniendo repercusiones en su resistencia y deformación.6, 10, 11
Si el poste es más rígido que los materiales que lo rodean, como el cemento adhesivo, la reconstrucción coronaria y la dentina, tenderá a no deformarse aunque la estructura circundante este próxima a su limite elástico o a su resistencia máxima.11
SCOTTY y COL. (2006) realizaron un estudio con 30 dientes bovinos (incisivos
mandibulares) donde se les colocó postes de fibra de vidrio, en este estudio evalúan la resistencia a la fatiga, donde aplicaron una carga cíclica, el resultado presentó
piezas dentales y postes sin fracturas ni pérdida de retención por parte de los postes, pero también tomando en cuenta que la metodología del estudio trato con postes de fibra de vidrio que tenían una relación proporcional de corona/raíz de 1/1. 34 A diferencia del estudio de Quintana M, Castilla M, Matta C, donde las piezas que presentaron mayores fracturas fueron los postes de fibra de carbono, seguida por los postes de aleación de titanio y al último los postes-muñón colado ante una aplicación de cargas transversales, cabe destacar que las cargas transversales evalúa la resistencia del material frente a una fuerza aplicada hasta ocurrir la fractura a diferencia de la carga cíclica ya que evalúa la fatiga del material hasta ocurrir la fractura.6
GRANDINI y COL. (2008), evaluaron seis tipos de postes de fibra: GC Fiber Post
(grupo 1), ParaPost Fiber White (grupo 2), FibreKor (grupo 4), DTLight Post radiopaque (grupo5) y Luscent Anchors (grupo 6), donde se analizaba su resistencia a la fatiga y su estructura microscópica, los resultados mostraron que en los grupos 1, 4 y 5 mostraron mayor resistencia cíclica, el grupo 1 y 4 resistieron hasta los 2 millones de ciclos y solo el grupo 5 no resistió, los demás grupos (3, 6 y 2) sus niveles de resistencia a la fatiga, fueron significativamente más bajos que los otros grupos.35
II.8 VENTAJAS
Módulo de elasticidad similar al de la dentina.5 Simplificación de procedimientos.
Reducción en la incidencia de fractura radicular.5 Estética.5
Alta reactividad con el agua del óxido boro, que entra en la composición del vidrio de las fibras influencia la estabilidad hidrolítica o resistencia a la corrosión de estos elementos.
Transmisión de la luz hasta el ápice, lo que favorecería el uso de una resina dual. Los postes de fibra de vidrio conducen mayormente a fracturas de carácter reparable, debido posiblemente a la similitud de comportamiento con la estructura dental remanente, mientras que los dientes restaurados con postes metálicos conllevan fracturas de gran envergadura, casi siempre insalvables.
Fácil de manipular, cortar y remover. Biocompatible
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Flexible y resistente a la tensión.10
II. 9 DESVENTAJAS
PARODI (2009), estudió el comportamiento electroquímico de los postes de fibra
de carbono con respecto a varios metales. Demostrando actividad galvánica con la amalgama y aleaciones de cromo-níquel.
Su aplicación es difícil cuanto mayor es la perdida dental.6 Los postes de fibra de carbono no son estéticos.
II.10 INDICACIONES
Altura igual o mayor a 2mm, sobre todo el milímetro más cervical de la corona clínica, porque proveen el efecto zuncho o abrazadera.6, 2
Conductos radiculares de acceso dificultoso, por el menor riesgo que presenta al usar postes de menor diámetro.2
Conductos radiculares cortos y curvos por la retención que ofrecen.2
II. 11 CONTRAINDICACIONES
Dentina residual insuficiente, ya que son más propensos a fracturarse bajo impactos horizontales.6
No deben existir rajaduras horizontales en la porción coronal del diente.
La restauración dentaria planeada no debería ser expuesta a estrés oclusal excesivo como elevamiento de canino, guía incisal pesada.16
Pacientes bruxomanos por el esfuerzo al que son sometidas las piezas dentarias.16 Cuando la corona artificial no va a cubrir diente-muñón.2
Piezas con fractura de bisel y llegan a pasar el nivel óseo alveolar.2 Dientes con mal posición o marcada inclinación.
Piezas que requieren desgaste excesivo para lograr paralelismo entre pilares.
Conductos anchos, por que van a necesitar una preparación de conducto excesivo que debilitaría las paredes de la raíz y por ende una fractura radicular.
III. CONCLUSIONES
1. El nivel de destrucción de la corona es un factor determinante para la restauración con un poste en un diente con tratamiento endodóntico.
2. Los postes de fibra permiten la máxima conservación de la estructura dentaria, además de proporcionar una mejor estética, minimizan el tiempo invertido y costos de laboratorio.
3. Los postes de fibra de vidrio y carbono consiguen absorber la fuerza proveniente de la masticación y distribuirla homogéneamente.
4. Los postes de fibra presentan una mejor resistencia a la fractura por presentar un módulo de elasticidad similar a la dentina y conformar una
unidad poste/agente cementante/diente, porque consiguen unirse
químicamente a los sistemas adhesivos y cementos resinosos.
5. Los postes metálicos y cerámicos concentran tensiones, llevando así a la fractura del remanente dentario.
26
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30
V. ANEXO 1
TABLA N°1. COMPARACIÓN ENTRE LOS POSTES NO METALICOS
CARACTERISTICAS FIBRA DE CARBONO FIBRA DE VIDRIO FIBRA DE CUARZO ZIRCONIO FIBRA DE RESINA COMPOSICION Matriz epoxica BIS-GMA Matriz de resina compuesta Unida a una matriz epoxica Zirconio tetragonal Fibra de polietileno MODULO DE ELASTICIDAD
21 GPa 40 GPa 46 GPa 170 GPa
Similar a la dentina FORMA DE FIBRAS paralelas paralelas paralelas -- Paralelas
FLEXION resistente 1000-1200 Mpa 1000 a 2900 Mpa 1400 Mpa Resistente
REMOCION Fácil Fácil Fácil Difícil Fácil
CORROSION Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente TENSION Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente
BIOCOMPATIBILIDAD Si Si Si Si Si
RADIODENSIDAD Ligera Ligera Ligera Alta Ligera
GRABADOS Si Si Si No Si
CEMENTOS Resinoso Dual Adhesivos Adhesivos
Resinoso Dual Resinoso Dual ESTETICO Si Si Si Si Si MARCAS COMERCIALES Cosmopost Cerapost Cpost Reforpost Fibra de Carbono Parapost FiberWhite FiberLux FiberKor Glassix Glass-Fiber Aeshetic-Plus Post D.TLight Post Cosmopost ProCeram Bio-post Cerapost Ribbond Fiber All Bond 2D/E