FICHA DE
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
Durante la elaboración de la historia clinica el medico debe verificar con el paciente la precisión de todo lo que se anoto previamente, para Durante la elaboración de la historia clinica el medico debe verificar con el paciente la precisión de todo lo que se anoto previamente, para esto dicho documento debe contener los siguientes datos dentro de la ficha de identificación.
esto dicho documento debe contener los siguientes datos dentro de la ficha de identificación.
Nombre del pacienteNombre del paciente. el medico debe insistir en que el registro sea con el nombre completo, apellidos y todos los nombres propios.. el medico debe insistir en que el registro sea con el nombre completo, apellidos y todos los nombres propios.
Los apellidos deben colocarse primero, y les seguirán una coma y todos los nombres propios. También cada paciente recibe un Los apellidos deben colocarse primero, y les seguirán una coma y todos los nombres propios. También cada paciente recibe un número de expediente único que debe emplearse para su identificación antes de aplicarle tratamiento. En el caso de la mujer casada número de expediente único que debe emplearse para su identificación antes de aplicarle tratamiento. En el caso de la mujer casada que ha tomado el apellido de su esposo, deben emplearse sus nombres propios después del apellido de ella y el de su esposo.
que ha tomado el apellido de su esposo, deben emplearse sus nombres propios después del apellido de ella y el de su esposo.
SexoSexo.- por lo general este es manifiesto. En los casos de intersexualidad puede ser difícil establecer con claridad el sexo, pero es.- por lo general este es manifiesto. En los casos de intersexualidad puede ser difícil establecer con claridad el sexo, pero es suficiente con adjudicar el sexo que ha elegido el paciente, además de que nos sirve para identificar enfermedades propias de un suficiente con adjudicar el sexo que ha elegido el paciente, además de que nos sirve para identificar enfermedades propias de un sexo.
sexo.
ResidenciaResidencia.- estos datos facilitan el envío eficiente de la correspondencia. Y en ocasiones se recurre a el para distinguir la identidad.- estos datos facilitan el envío eficiente de la correspondencia. Y en ocasiones se recurre a el para distinguir la identidad
entre dos pacientes con el mismo nombre, también indica las enfermedades mas frecuentes que se presentan en una determinada entre dos pacientes con el mismo nombre, también indica las enfermedades mas frecuentes que se presentan en una determinada región.
región.
Fecha de nacimientoFecha de nacimiento.- se anotara la fecha de nacimiento del paciente así como la edad por si existe la reclamación de algún seguro..- se anotara la fecha de nacimiento del paciente así como la edad por si existe la reclamación de algún seguro.
Lugar de nacimientoLugar de nacimiento.- esta información puede ser de utilidad para valorar la incidencia social o nacionalista de la enfermedad..- esta información puede ser de utilidad para valorar la incidencia social o nacionalista de la enfermedad.
Nacionalidad y razaNacionalidad y raza.- saber la nacionalidad o raza de un paciente es importante ya que existen enfermedades que solo se .- saber la nacionalidad o raza de un paciente es importante ya que existen enfermedades que solo se desarrollandesarrollan en ciertas razas.
en ciertas razas.
Estado civilEstado civil.- saber el estado civil del paciente es importante la historia genitourinaria o social..- saber el estado civil del paciente es importante la historia genitourinaria o social.
OcupaciónOcupación.- este dato arroja luz sobre el estado social, esfuerzos físicos, traumatismos psicológicos, exposición a sustancias o.- este dato arroja luz sobre el estado social, esfuerzos físicos, traumatismos psicológicos, exposición a sustancias o
agentes nocivos y otros diversos agentes que pueden producir enfermedad. Algunas enfermedades producen síntomas años después agentes nocivos y otros diversos agentes que pueden producir enfermedad. Algunas enfermedades producen síntomas años después de la exposición; por tanto debe anotarse los trabajos previos lo mismo que el trabajo actual.
de la exposición; por tanto debe anotarse los trabajos previos lo mismo que el trabajo actual. Recoge los datos generales del paciente. A partir de la ficha de identificación se inicia l
Recoge los datos generales del paciente. A partir de la ficha de identificación se inicia l a generación de hipótesis, con la inspección generala generación de hipótesis, con la inspección general hay mayores posibilidades de confirmarlas.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.
1. Tipo de in
Tipo de interro
terrogator
gatorio: Dire
io: Directo
cto
2.
2. No
Nomb
mbre:
re: RC
RCRL
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3.
3. Sex
Sexo: ma
o: masc
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4.
4. Ed
Edad
ad: 19 a
: 19 año
ñoss
5.
5. Fec
Fecha de nacim
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iento: 03-abri
: 03-abril-198
l-1981
1
6.
6. Luga
Lugar de
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imiento: Tulan
nto: Tulancing
cingo, Hidalg
o, Hidalgo
o
7.
7. Nac
Nacional
ionalidad:
idad: mex
mexicana
icana
8.
8. Ra
Raza:
za: me
mesti
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9.
9. Esta
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Motivo de la consulta: Obesidad
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
En este grupo se comprenden las enfermedades que han padecido los ascendientes del enfermo ya que hay enfermedades que se En este grupo se comprenden las enfermedades que han padecido los ascendientes del enfermo ya que hay enfermedades que se transmiten por herencia. La importancia de esta investigación es en que hay enfermedades que se transmiten por herencia, auque no ha transmiten por herencia. La importancia de esta investigación es en que hay enfermedades que se transmiten por herencia, auque no ha demo
demostradstrado o con evidecon evidencia de su transmisncia de su transmisión hereión hereditarditaria, es un hecho de obseria, es un hecho de observación vación que se preseque se presentan con suma frentan con suma frecuencicuencia en losa en los miembros de la misma familia. Hay por ultimo un grupo de enfermedades: obesidad, diabetes, artritismo, litiasis, cuya causa determinante miembros de la misma familia. Hay por ultimo un grupo de enfermedades: obesidad, diabetes, artritismo, litiasis, cuya causa determinante para ser una alteración de la nutrición que se trasmite hereditariamente dando por resultado que dichas enfermedades atacan a la misma para ser una alteración de la nutrición que se trasmite hereditariamente dando por resultado que dichas enfermedades atacan a la misma familia.
familia.
Esta claro que los padecimientos hereditarios no siempre tendrán el mismo interés, y se podrá pasar por alto o se deberá hacer con más o Esta claro que los padecimientos hereditarios no siempre tendrán el mismo interés, y se podrá pasar por alto o se deberá hacer con más o meno
menos s detadetalle, de lle, de acueacuerdo con rdo con la sospecha que se la sospecha que se tengtenga a sobre la enfermedsobre la enfermedad que ad que aqueaqueje al je al paciepaciente. Son nte. Son imporimportantetantes s en muchasen muchas enfe
enfermedarmedades, sobre todo des, sobre todo en el en el sistesistema nervioso. Algunos padecimima nervioso. Algunos padecimientoentos s casi siempre son casi siempre son herehereditarditarios. ios. EstadEstado o de salud de salud de la de la familifamilia,a, edades de los hijos
edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.cercanos, enfermedades hereditarias. Es la parte importante de toda historia clínica son los antecedentes familiares. El interrogatorio se orienta a precisar la salud de los parientes Es la parte importante de toda historia clínica son los antecedentes familiares. El interrogatorio se orienta a precisar la salud de los parientes del enfermo (madre, padre, hermanos e hijos), su edad si viven, y en caso de haber fallecido, la edad en que murieron y la causa de la del enfermo (madre, padre, hermanos e hijos), su edad si viven, y en caso de haber fallecido, la edad en que murieron y la causa de la muerte. Los factores hereditarios y constitucionales desempeñan un papel importante en la etiología de algunas enfermedades, mismo que muerte. Los factores hereditarios y constitucionales desempeñan un papel importante en la etiología de algunas enfermedades, mismo que han sido reconocidos y aceptados por todos los investigadores en algunas de ellas.
han sido reconocidos y aceptados por todos los investigadores en algunas de ellas.
El carácter hereditario de la enfermedad actual puede ser revelado si se pregunta: “¿Que otros miembros de la familia han sufrido o sufren El carácter hereditario de la enfermedad actual puede ser revelado si se pregunta: “¿Que otros miembros de la familia han sufrido o sufren una enfermedad semejante?” A menudo, al preguntar este dato se obtendrán pruebas de que existe un factor familiar, que no se precisaría una enfermedad semejante?” A menudo, al preguntar este dato se obtendrán pruebas de que existe un factor familiar, que no se precisaría en otra forma.
en otra forma.
Este se interrogara comenzando con abuelo paterno, abuela paterna, abuelo materno, abuela materna
Este se interrogara comenzando con abuelo paterno, abuela paterna, abuelo materno, abuela materna, padre, , padre, madre, hermanos, cónyuge,madre, hermanos, cónyuge, hijos, tíos, primos y algún otro que viva en
hijos, tíos, primos y algún otro que viva en la misma casa que el paciente. .Se pregunta su edad y salud, o edad al morir y causas.la misma casa que el paciente. .Se pregunta su edad y salud, o edad al morir y causas.
En estos antecedentes importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tíos o primos del paciente, sufren algún padecimiento que En estos antecedentes importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tíos o primos del paciente, sufren algún padecimiento que sea igual o equivalente al del enfermo, para invocar una relación genética y orientar nuestra indagación en este sentido. En cuanto a la sea igual o equivalente al del enfermo, para invocar una relación genética y orientar nuestra indagación en este sentido. En cuanto a la consanguinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o sistema en familiares. Evaluar si el consejo genético es aplicable en cada consanguinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o sistema en familiares. Evaluar si el consejo genético es aplicable en cada caso particular.
caso particular.
Enfermedades Hereditarias: Enfermedades Hereditarias:
hipertensión arterialhipertensión arterial
asma bronquialasma bronquial
Enfermedades congénitas: Enfermedades congénitas:
Espina bifidaEspina bifida
Enfermedades de predisposición familiar: Enfermedades de predisposición familiar:
hipertensión arterialhipertensión arterial
asma bronquialasma bronquial
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
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-Historia social:
-Historia social: Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas. Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.
-Hábitos:
-Hábitos:Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Esta información respecto al paciente es esencial, y debe incluir su nombre completo, edad, sexo, raza, ocupación, nacionalidad, estado civil Esta información respecto al paciente es esencial, y debe incluir su nombre completo, edad, sexo, raza, ocupación, nacionalidad, estado civil y domicilio permanentemente. Se han vuelto en algunas zonas cada vez más importantes asentar el número de identificación u otros datos y domicilio permanentemente. Se han vuelto en algunas zonas cada vez más importantes asentar el número de identificación u otros datos esenciales del enfermo.
esenciales del enfermo.
También hay que incluir la fecha de la entrevista inicial y de cada una de las sucesivas. La edad, el sexo, y la ocupación pueden guardar También hay que incluir la fecha de la entrevista inicial y de cada una de las sucesivas. La edad, el sexo, y la ocupación pueden guardar relac
relación neta ión neta con algún con algún probproblema medico. Las lema medico. Las persopersonas de nas de diverdiversos grupos de sos grupos de edad son edad son más susceptiblmás susceptibles es a a algunalgunas enfermedas enfermedades queades que otras. Algunas enfermedades muestran mayor tendencia a aparecer según el sexo y la raza. La ocupación en ocasiones tiene enorme otras. Algunas enfermedades muestran mayor tendencia a aparecer según el sexo y la raza. La ocupación en ocasiones tiene enorme trascendencia en la salud de
trascendencia en la salud de cada persona.cada persona.
1.
1. Inesp
Inespecífic
ecíficos
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Hábitos alimenticios:Hábitos alimenticios: Come tres veces al día en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales lava,Come tres veces al día en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso.
desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso.
Desayuno:Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se tDesayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. oma 30 minutos para esto. Consiste en un huevo preConsiste en un huevo preparado de manera variaparado de manera variableble
(fritos, cocidos, revueltos con jamón, et
(fritos, cocidos, revueltos con jamón, etc.) Una pieza de pan o tortilla y licuado de leche coc.) Una pieza de pan o tortilla y licuado de leche con frutas de la estación. n frutas de la estación. A veces tomaA veces toma en vez de huevos, un sándwich de jamón con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
en vez de huevos, un sándwich de jamón con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
Comida:Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de tres tiempos: primero sopa que puede ser La comida es de tres tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y después el guiso que siempre
de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y después el guiso que siempre va acompañado de arroz y frijoles. va acompañado de arroz y frijoles. Come carneCome carne de res 2 veces por semana, pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo de res 2 veces por semana, pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo espor
esporádicaádicamentemente. . Con la comida consume 2 ó Con la comida consume 2 ó 3 tortilla3 tortillas de s de maíz, salsamaíz, salsa, queso y , queso y abundabundante agua de frutas endulzante agua de frutas endulzada conada con azúcar.
azúcar. Rara vez Rara vez come postre.come postre.
Cena:Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sándwich de jamón y queso o un cereal deLa cena consta en un sándwich de jamón y queso o un cereal de
avena con leche.
avena con leche. Algunas veces huevo con frAlgunas veces huevo con frijoles (consume en total 4 ijoles (consume en total 4 ó 5 huevos por seó 5 huevos por semana). mana). Siempre toma en la Siempre toma en la cena uncena un vaso de leche entera de vaca ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta.
vaso de leche entera de vaca ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. También acostumbra consumir galletas variadas (5También acostumbra consumir galletas variadas (5 ó 6 piezas).
ó 6 piezas).
Entre comidas consume algunos emEntre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitabutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates, palomitas, etc.) s, cacahuates, palomitas, etc.) y bastante agua (eny bastante agua (en total toma 3 litros de
total toma 3 litros de agua diarios).agua diarios). Se valora que la di
Se valora que la di eta es abundante en cantidad además de eta es abundante en cantidad además de ser hipercalórica e hipergrasa.ser hipercalórica e hipergrasa.
Añadir descripción por semana de los
Añadir descripción por semana de los alimentos, Ejemplosalimentos, Ejemplos Huevo
Huevo una puna pieza 3xieza 3x7 (tr7 (tres veces es veces a la a la semanasemana Leche Un vaso 7x7
Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está hecha de concreto revestido de yeso y pintura, además el techo está impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta baja tiene cocina que está equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos electrodomésticos, además de una puerta que da a al jardín, una ventana y una mesa donde desayunan. También está la sala, el comedor, un baño, el jardín y la cochera. En la planta alta se encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con baño completo y dos ventanas. En una alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminación y ventilación a través de las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camión recolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higiénico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.
• Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.
Hábitos higiénicos.
Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y jabón neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabón neutro y después se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmético. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uñas una vez por semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentífrica con fluoruro y calcio 2 ó tres veces al día
(generalmente después de comer). No usa hilo dental, enguaje bucal ni algún otro producto.
Ropa de cama:Una vez por semana se cambian las sábanas, cochas, cobijas y fundas de las camas y s e lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baños, habitaciones y cocina por una empleada doméstica que utiliza productos comerciales de limpieza doméstica como “Pinol”, “Maestro Limpio”, y otros.
• Hábitos recreativos.
Asiste en las mañanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora. Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc. Además asiste al cine o teatro una vez por semana.
• Escolaridad.
Además de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computación (varios), de guitarra y de piano.
• Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano)
Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueño es de 11:30 p.m. a 6:30 – 7:00 a.m.
• Otros.
Dos veces al año toma desparasitantes de amplio espectro comerciales (VERMOX).
2. Específicos.
• Inmunizaciones.
Recibió la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis meses, a los ocho meses y al año. La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer año de vida con tres meses de intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida. La antisarampión se aplicó a los 11 meses.
Datos corroborados al examinar la cartilla de vacunación.
• Perinatales
Antecedentes Neonatales
Producto de la primera y única gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; la madre tenía al momento del parto 26 años, tuvo control prenatal con ginecólogo particular, sin ninguna complicación, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual fue eutócico, atendido por ginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de aplicar medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografía, la cual fue normal. El producto nace a las 2:30 p.m. del día 03 de abril de 1981, en la clínica, pesando 3.100 kg. y midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo día.
Ablactación
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza la ablactación con purés de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11 meses come purés de carne y huevo cocido en pequeñas cantidades. Se continúa alimentación con leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.
Dentición
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los 22 meses. A los cinco años empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos centrales a los seis años, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 años, primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 años y los terceros molares aún no han aparecido.
Desarrollo Psicomotor
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses. Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la educación preescolar a los cinco años. Comienza la primaria a los seis años y mantiene un buen aprovechamiento. A los doce años ingresa a la educación secundaria con buen aprovechamiento. A los 15 años ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de manera deficiente y reprueba el segundo año de bachillerato, abandona estudios un año e ingresa de nuevo al primer año de bachillerato a los 18 años, actualmente cursa el sexto semestre de bachillerato en un sistema de educación abierto.
Ocupación Actual:
Ocupación anterior:
Grado de escolaridad:
Lee…………. Escribe…………
VIVIENDA
Luz……….. Agua………..
Alcantarillado………
No de persona con las que vive:
No de habitaciones:
Hacinamiento………
ALIMENTACION:
Calidad:
Cantidad:
Frecuencia:
Predominio:
Intolerancia:
HABITOS SOCIALES:
Consumo
de
alcohol:
Cantidad:
Frecuencia:
Predominio:
Consumo de tabaco:
Cantidad:
Desde que edad fuma:
Frecuencia:
Drogas:
Coca:
EMUNTORIOS:
Catarsis:
Diuresis:
VACUNAS:
SUEÑO:
Horas.
Deportes:
Frecuencia:
Religión:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Este rubro se deberá realizar en orden cronológico anotando las enfermedades, desde que nació a la fecha como lo son:
enfermedades propias de la infancia, enfermedades respiratorias frecuentes, enfermedades diarreicas frecuentes.
Historia medicamentosa: Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante
el último año.
Alergias a medicamentos y alimento: Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
Toxicológicos: Alcoholismo, Tabaquismo, Drogadicción
Quirúrgicos: intervenciones quirúrgicas que se le han practicado. (En caso positivo mencionar fecha, diagnostico, tipo de cirugía,
complicaciones)
Traumatismos: Luxaciones, fracturas, fisuras, lesiones, cortadas, quemaduras, contusiones, hematomas, etc.
Transfusiones: Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros. Transfusión de sangre
Transfusión de sangre, proceso por el que se introduce la sangre de un donante, o la sangre del propio receptor extraída con anterioridad (transfusión autóloga), en la corriente sanguínea. Es una modalidad terapéutica muy eficaz en situaciones de shock , hemorragias o enfermedades de la sangre. La transfusión de sangre se utiliza con frecuencia en intervenciones quirúrgicas, traumatismos, hemorragias digestivas o partos en los que haya una pérdida importante de sangre.
La sangre puede ser transferida de manera directa, pero la práctica habitual en los hospitales es utilizar sangre que ha sido extraída previamente y se ha almacenado en los llamados bancos de sangre. En cada extracción se obtienen unos 450 ml de sangre que se somete a un proceso de detección de agentes transmisores de enfermedades y se tipifica su grupo sanguíneo.
Infecto-contagiosos.
Enfermedades infecciosas, enfermedades causadas cuando organismos vivos como bacterias, virus, parásitos o partículas infecciosas llamadas priones invaden el cuerpo de un ser humano, un animal o una planta. Todos esos agentes son capaces de pasar de un individuo a otro por una gran variedad de rutas, provocando infecciones y enfermedades. Este artículo sólo se ocupa de las enfermedades humanas.
Ejemplos de enfermedades infecciosas son el sarampión, la varicela y la gripe, que están causadas por virus. El VIH es el ejemplo más sorprendente: el virus entra e infecta las células que se encargan de detectar y destruir los organismos extraños en el interior del cuerpo (los glóbulos blancos conocidos como linfocitos T). Las infecciones virales pueden extenderse en poco tiempo desde un solo huésped a centenares de personas, mediante la inhalación o ingestión de las gotas de agua producidas por la tos o los estornudos de un enfermo. las infecciones del tracto respiratorio superior, como los resfriados y las inflamaciones de garganta provocadas por las bacterias del género Streptococcus; y las enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis y la gonorrea, que están originadas por bacterias específicas. Ejemplos de infecciones potencialmente mortales son la meningitis, que está causada tanto por virus como por bacterias, y la difteria. Un organismo infeccioso puede entrar en el cuerpo de varias maneras. Puede ser inhalado en forma de aerosol (como sucede con muchos virus causantes de resfriados y gripes); ingerido en aguas y alimentos contaminados (como el agente causal del cólera y las bacterias del género Salmonella); inyectado por un insecto hematófago (como los microorganismos responsables de la malaria y de la tripanosomiasis o enfermedad del sueño); Las bacterias son patógenas, es decir, que pueden provocar enfermedades graves, como el cólera, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la lepra y la neumonía, principalmente produciendo toxinas o destruyendo los tejidos. Las infecciones bacterianas pueden contraerse mediante la ingestión de material contaminado o a través del contacto de éste con un corte o una herida, lo que permite que la bacteria se introduzca directamente en la corriente sanguínea, como sucede en el tétanos. La posibilidad de contraer la enfermedad, así como la gravedad de la misma, dependen de la condición del sistema inmunológico del huésped y de su estado general de salud. Las personas pueden ser más propensas a contraer infecciones bacterianas tras una intervención quirúrgica y otros tipos de trauma. La severidad de la infección también depende de la virulencia y la dosis de los organismos infecciosos.
INFECCIONES PARASITARIAS: Son aquellas infecciones provocadas por organismos que viven sobre o dentro de otro organismo; se excluyen en este apartado las originadas por virus o bacterias. Entre los parásitos multicelulares se encuentran los gusanos cilíndricos (nematodos) y los gusanos planos, incluyendo las tenias y las duelas de la sangre, responsables de la esquistosomiasis (bilharziosis), una enfermedad tropical que afecta a millones de personas. Los parásitos unicelulares microscópicos son responsables de otras enfermedades tropicales muy comunes, como la malaria (causada por unos protozoos del género Plasmodium), la tripanosomiasis (la enfermedad del
sueño), la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas. De entre todas las enfermedades infecciosas la malaria es la más grave, pues es responsable de la muerte de tres millones de personas cada año, principalmente niños; además, el 40% de la población mundial se encuentra en situación de riesgo (según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud de 1997).
El ciclo vital de los parásitos suele incluir a más de un huésped: la malaria se transmite a los humanos a través de los mosquitos; la enfermedad del sueño a través de la mosca tsetsé; y las duelas de la sangre a través de caracoles de agua dulce. El ciclo vital es extremadamente complejo, pues los parásitos pasan por diferentes fases. Por ejemplo, los parásitos de la malaria pasan por una etapa de reproducción sexual como gametocitos cuando se encuentran en el mosquito y más tarde por una etapa de reproducción asexual como esporozoitos cuando se encuentran en la corriente s anguínea de los hombres o de los animales.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS, ANDROGENICOS, PEDIATRICOS,
GERIATRICOS
Este rubro se investigara después de los 18 años y también si ha tenido relacione s sexuales, antes de esa edad.
Antecedentes obstétricos y menstruales, anticonceptivos, número y género de parejas sexuales, practicas sexuales de alto riesgo etc.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA
Es la presentación de la primera menstruación. EDAD, también edad de la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Ultima Menstruación, Es Regular O Irregular
Cuanto Tiempo Dura, Intensidad Del Flujo Color, Hemorragias
AMENORREA
Las amenorreas pueden ser primarias o secundarias. Se dice primaria cuando en ninguna ocasión ha tenido la mujer escurrimiento hemático vaginal. La amenorrea fisiológica ocurre en la pubertad, el embarazo, la lactancia y la menopausia. Se considera amenorrea en una mujer que ya ha menstruado, la ausencia de 3 ciclos menstruales; después de la pubertad y asociada a la falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y después de l os 18 años con desarrollo sexual normal.
OLIGOMENORREA: Regla frecuente
POLIMENORREA: periodo anormal frecuente de 8 días METORRAGIA: hemorragia entre periodos
OPSOMENORREA: ciclo de más de 32 días largo PROMENORREA: ciclo de menos de 22 días corto HIPERMENORREA: sangrado abundante
HIPOMENORREA. Sangrado escaso Hemorragia transvaginal
Se llama así a la salida de sangre por vía vaginal que puede coincidir con la fecha menstrual o fuera de ella y tener como etiología trastornos endocrinos (hemorragia del climaterio), tumores benignos del útero (fibromas, pólipos del cuello), y tumores malignos uterinos del cuello. En algunas ocasiones procede de las paredes vaginales, por lesiones en ella durante el coito, o la aplicación de sustancias cáusticas con fines abortivos.
Alteraciones menstruales
Las alteraciones menstruales pueden ser por disminución del flujo hemático con aumento de los días ínter menstrúales o por aumento de los días menstruales y cantidad del flujo hemático y disminución de los días ínter menstrúales.
Perturbación y alteraciones sexuales
Estas se presentan generalmente en la mujer, por falta de deseo sexual y/o ausencia de orgasmo. Estos trastornos son mucho más frecuentes en la época del climaterio y de la menopausia, generalmente están asociados a trastornos emocionales y psicológicos del climaterio o a la ineptitud del compañero durante la preparación y la realización del acto sexual. Se preguntara si ha tenido dolor o molestia durante el coito.
Actividad sexual
Es un dato que se investigará sólo en caso necesario, ya que se trata de un asunto de manejo delicado en la relación médico-paciente y con frecuencia se deja para ser investigado por el médico especialista. Sin embargo, debe recordarse que la promiscuidad sexual es antecedente muy importante de las enfermedades venéreas y además, que se ha considerado como un factor predisponerte del cáncer cérvico-uterino. Se preguntara si esta satisfecho con su vida sexual, edad de su primera relación sexual, estuvo preparada para ello, si se masturba edad de la primera y con que se masturba, el numero de parejas es muy importante en las enfermedades de transmisión sexual. También se pregunta si hay dolor durante el coito.
Conducta sexual.
Heterosexual, homosexual, bisexual. Vida sexual:
LEUCORREA
Por leucorrea se entiende todo escurrimiento por vía vaginal, no hemático. Es el signo más importante en ginecología. Las c aracterísticas del flujo pueden variar y en algunos casos ser patognomónicas de la etiología.
Un flujo verde, ligado, espeso, aireado y fétido, con puntilleo hemorrágico de las mucosas, corresponde generalmente a tricomoniasis. Un flujo blanco, grumoso, espeso, no fétido, pero con enrojecimiento de la piel de la vulva y de las mucosas, corresponde a moniliasis. Un flujo abundante, no fétido, generalmente espeso, amarillo o verde, puede corresponder a una infección por gonococo, o a múltiples gérmenes no específicos.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Los métodos anticonceptivos pueden ser:
a. Métodos naturales: coito interrumpido, lactancia materna, Ogino-Knaus, temperatura basal y métodos combinados. b. Métodos de barrera: diafragma (no existe actualmente en México), preservativos, espermaticidas locales.
c. Métodos intrauterinos, Diu: inertes, liberadores de iones y liberadores de hormonas. d. Métodos hormonales: orales, intramusculares e implantes subdérmicos.
e. Métodos quirúrgicos: vasectomía y ligadura tubaria.
EMBARAZO
Fecha de última regla. Se sabe embarazada o ha habido alguna otra causa que le produzca ausencia menstrual (medicinas, enfermedades, anovulatorios, estados tensiónales intensos). Si la mujer está embarazada deberá estudiarse en: primero, segundo y tercer trimestre del embarazo. En el primer trimestre se investigarán: anorexia, náuseas, vómitos, lipotimias, cefaleas, disminución de peso, aumento de volumen de las glándulas mamarias, frecuencia en el número de micciones y sangrados en poca o mucha cantidad, coincida o no con la fecha menstrual. Presión arterial, pulso y respiraciones. Deberá pedirse citología hemática, química sanguínea, examen de orina, grupo sanguíneo y factor Rh, V.D.R.L. y H.I.V. Segundo trimestre: se investigará la dieta y cantidad ingerida, presión arterial, pulso, respiraciones, frecuencia cardiaca, aumento de peso, aumento del volumen de las mamas. A partir del quinto mes se debe auscultar el foco fetal. La madre debe percibir los movimientos fetales. Se pregunta cuantos embarazos ha tenido. Se preguntara el numero de hijos vivos o muertos el porque, el numero de embarazos vivos o muertos y el porque.
GESTACIONES
Por gesta se entiende el número de embarazos que una mujer presenta. Tiene importancia saber qué tanto después de iniciadas las relaciones sexuales fecundantes presentó su primer embarazo. También es fundamental preguntar la fecha del último embarazo. Las gestas
incluyen: partos a término, prematuros y abortos. Durante la investigación de las gestas, hay que preguntar la sintomatología del primer trimestre: náuseas, vómitos, polaquiuria. Del tercer trimestre: sangrados, edema de miembros inferiores o generalizados, hipertensión.
PARTOS O PARA
Se refiere al número de productos prematuros o a término, nacidos por vía vaginal. Se debe investigar si hubo alguna maniobra quirúrgica durante el parto y el tipo de puerperio que presentó la paciente: fisiológico o patológico. En el patológico, los principales signos son: fiebre y hemorragia.
ABORTO
Es la expulsión del producto de la concepción antes de que sea viable. Puede ser espontáneo o provocado. Hay tres tipos clínicos: amenaza de aborto, aborto en evolución y aborto incompleto. En el aborto incompleto puede haber retención de partes del producto o de placenta y membranas en la cavidad uterina.
CESÁREAS
Es un método quirúrgico para el nacimiento por vía abdominal. Se investigará el número de cesáreas realizadas; si es posible, averiguando la causa de ellas. Y si después de la cesárea se aplicó dispositivo intrauterino, o se realizó salpingoclasia.
Estuvo embarazada (gesta) 6 veces, de los cuales 3 fueron por parto natural (para), siendo el hijo 2, 3, 4, siendo este ultimo prematuro 7 meses.
2 fueron por cesaría por complicaciones durante el parto, ya que el producto se le atoro el cordón umbilical. Siendo el hijo 5, 6.
Su primer embarazo fue por aborto a los 3 meses ya que el producto no se desarrollo bien.
LACTANCIA
La secreción láctea se inicia en una mujer puérpera a las 24 horas del parto, con la expulsión del calostro.
Calostro. Es la secreción de las mamas durante los primeros cinco días después del nacimiento del producto. Posee un color amarillo, reacción alcalina y densidad media de 1.040-1.060. La cantidad de calostro total secretada al día es de 10-40 ml. Se preguntara si a todos sus hijos les dio pecho y si no a cuantos y por que.
TRASTORNOS DEL CLIMATERIO GESTA 6 PARA 3 CESAREA 2 ABORTO 1 TOTAL: 6 LA SUMA DE ABORTOS PARTOS Y CESARIAS DEBE DAR LA GESTA
Están caracterizados principalmente por alteraciones en la menstruación, sobre todo con aumento del escurrimiento en los días menstruales y la disminución en los días ínter menstrúales, además de presentar ciclos anovularorios. O bien, aumento de los días ínter menstrúales con disminución de los días de sangrado y cantidad durante ellos, ocasionalmente alternando con ausencia menstrual de algunos meses.
MENOPAUSIA
La menopausia está caracterizada por la ausencia menstrual, la ausencia de ovulación y trastornos neurovegetativos, como son: bochornos, sudores, labilidad emocional, insomnio y aumento de peso.
ANTECEDENTES ANDROGENICOS
Inicio de la pubertad.Aparición de caracteres sexuales secundarios. Vello púbico: ¿edad?
Vello axilar: ¿edad? Cambio de voz: ¿edad?
Ensanchamiento de hombros: ¿edad?
Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 10 años, procediendo sin complicaciones. Cambios afectivos: 11 años.
Conducta sexual.
Heterosexual. Bisexual, Homosexual Vida sexual:
Inactiva
(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia, utiliza métodos anticonceptivos) Escurrimientos uretrales
Buscar datos de relación sexual con pareja sospechosa de tener infección genital. Lesiones peneanas
Las lesiones del pene más frecuentes en las que se deberá interrogar son: a. Fimosis.
b. Antecedentes de chancro. c. Balanitis.
e. Lesiones herpéticas.
f. Tumoraciones del pene, papilomas y verrugas. Dolor testicular
Alteraciones escrútales
Los crecimientos de la bolsa escrotal son debidos a tumor testicular, haciendo diagnóstico diferencial con: 1. Epididimitis crónica.
2. Hidrocele.
3. Hernia inguino-escrotal.
.
Impotencia (disfunción eréctil)
Es la incapacidad de lograr o mantener la erección firme el tiempo suficiente para lograr un coito satisfactorio y el orgasmo de la pareja. Las causas de este trastorno pueden ser psicológicas, funcionales o ambas. La impotencia psicológica es provocada por factores interpersonales o intrapsíquicos, como por ejemplo, la falta de armonía marital, depresión. Los factores orgánicos incluyen: diabetes mellitus, toxicomanías (alcohol, narcóticos, estimulantes), agentes farmacológicos (anticolinérgicos, medicamentos antihipertensivos, narcóticos, estrógenos), insuficiencia de los sistemas circulatorios, cardiorrespiratorio, renal, complicaciones quirúrgicas (prostatectomía perineal, que ya se usa muy poco), traumatismo (lesiones de los discos intervertebrales y la médula espinal), trastornos endócrinos (pituitaria, tiroides, suprarrenales), padeci mientos del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, tumores, neuropatías periféricas, anemia perniciosa, sífilis), problemas urinarios (fimosis, enfermedad de Peyronie, priapismo mal tratado o no tratado) y anomalías congénitas (síndrome de Klinefelter, hipospadias).
ANTECEDENTES PEDIATRICOS
La relación de la motricidad en el recién nacido se observa hipotonía (tono muscular inferior al normal) de la nuca y tronco e hipertonía (tono muscular exagerado) de las extremidades que se encuentran en flexión; las extremidades presentan movimientos simétricos y aparentemente desordenados, con respuestas automáticas o reflejos primarios a varios estímulos.
El desarrollo del lactante esta íntimamente ligado a la maduración del sistema nervioso. La maduración neurológica y las adquisiciones tienen una proyección cefalo-caudal.
El niño domina la movilidad ocular dentro de los primeros dos meses, luego lo hace con la cabeza entre los 3 y los 4 meses, se sienta entre los 7 y los 10 meses, inicia la de ambulación entre los 11 y los 17 meses.
Se acepta que las condiciones de afecto en las que evoluciona el embarazo tienen un papel muy importante en el desarrollo del niño.
La memoria es de tipo sensorio motriz, que se efectúa por el registro, seguido por la búsqueda de la ganancia de las percepciones sensoriales y los movimientos, y esta, a su vez, de l as gesticulaciones que permitirán lograrlos y volverlos a encontrar.
En el primer año, la motricidad se manifiesta por un incremento del tono axial y disminución de la hipertonía de las extremidades. A los 2 meses, si se le mantiene erguido, el tronco sostiene la cabeza. A los 3 meses, la orienta y hace seguimiento con los ojos; en decúbito ventral, apoyado en los codos, levanta la cabeza. Con la ayuda se sienta a los 4 meses, siendo esto estable a los 8 meses y se mantiene solo al os 10 meses. Inicia el gateo entre los 9 y los 12 meses. Se mantiene erguido sin apoyo a los 14 meses y camina solo a los 15 meses. Se le considera el desarrollo psicoafectivo es decir un todo donde un componente influye en el otro. Para fines de estudio se le dividen en:
PRENSION
A los 3 meses es capaz de tomar con la mano un objeto que contacte con su palma, intercambia objetos entre las manos a partir de los 6 meses, toma objetos por arriba a los 9 meses, es capaz de iniciar el manejo de cubos desde los 15 meses haciendo una torre con dos y a los 3 años logra manejar 8 cubos. Mediante la prension, la primera función es llevarse los objetos a la boca con el objetivo de identificar sus características, siendo esta función de la maduración del sistema nervioso.
LENGUAJE
El niño balbucea a os 6 meses. A partir de ese momento, repite sonidos parecidos a los emitidos a su alrededor. A los 9 meses pronuncia su primera palabra. Sus adquisiciones van aumentando y para los 18 meses utiliza veinte palabras y para los 2 años construye su primera frase significativa, continuando su evolución rápidamente.
SOCIABILIDAD
Durante la tercera semana fija la mirada en las personas que entran en su campo visual. De la 6ª. A la 12ª. Semana presenta la sonrisa social frente a cualquier rostro humano. Después de los 3 meses, la sonrisa se vuelve selectiva. Responde cuando se le llama por su nombre entre el 7º. Y el 8º. Mes. A los 8 meses inicia el temor a lo extraño, que se manifiesta por el rechazo a mirar, con llanto y hasta pánico. Los gestos son repetitivos. Entre los 8 y 9 meses inicia la búsqueda de objetos.
El control de los esfínteres lo inicia entre los 2 y los 3 años, fundamentalmente el anal, con la defecación que se interpreta dependiendo de su control, como una forma de relación con la madre.
De los 2 a los 4 años la motricidad ha evolucionado y para el final del segundo año, el niño corre sin caerse, se levanta solo, es capaz de subir una escalera de escalón en escalón, de subirse a una silla.
11
11
Hojea una a una las hojas de un libró. Inicia el trazado de una línea vertical. Alos tres años ya come solo, se quita la ropa y puede pedalear un triciclo.
El lenguaje se ha interiorizado al término del segundo año, conduciendo a la formación del pensamiento. Alos 3 años tiene un mejor dominio del lenguaje.
En relación con la sociabilidad, desde los 18 meses toma conciencia de su identidad sexual, manifestando interés por sus órganos genitales. Es la edad de la negación, de la búsqueda de aprobación y admiración de los adultos.
MOTRICIDAD
A os 4 años sube una escalera alternando los pies. En cuanto a la prension, a los 4 años es capas de abotonarse su ropa, de dibujar un cuadrado.
De os 4 a los 12 años, la escuela representa en factor fundamental para su socialización. A los 6 años el niño percibe, al mismo tiempo, distintos aspectos de hecho y encuentra relaciones lógicas entre los mismos (inteligencia logia). Antes de la iniciación de la escritura, tiene grandes facultades de expresión mediante el dibujo.
AFECTIVIDAD
E l niño se interesa por los compañeros de clase, por los juegos colectivos, por las adquisiciones escolares. Forma sus héroes, sobre los que proyecta su sentimiento idealizador.
La inteligencia se caracteriza por el pensamiento y abstracto, el razonamiento deductivo y la investigación de conceptos básicos. Otorga importancia creciente a la evaluación del pensamiento, al dialogó, al cuestionamiento, a las repuestas, a las criticas y a los juicios.
La adolescencia es una etapa de crisis. Se identifica con otros adultos y adolescentes (integrando pandillas). Trata de lograr su autonomía, provocando angustia, conducta violenta, rechazo al medio familiar. Aparece la actividad sexual y consecuentemente la atracción por sexo opuesto.
FACTORES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO
Los siguientes factores inciden sobre el crecimiento del ser humano. Genéticos raciales, familiares; nutricionales, que en nuestro país son fundamentales, por la desnutrición proteicocalorica que prevalece; retraso intrauterino del crecimiento,; esqueléticos, de tipo congénito como las cóndor distrofias o adquiridos como el raquitismo; metabolopatias; enfermedades crónicas como nefro, cardio, neumo, hepato, hemo,
11
gastroenteropatias, fibrosis qistica; endocrinopatias como diabetes mellitas, diabetes insípida, hipotiroidismo, hiperplasia adrenal, pubertad precoz, insuficiencia de hormona de crecimiento, insuficiencia de factor insulinoide de crecimiento i; privación psicoafectiva.
De acuerdo a esto existen 5 etapas pediátricas del desarrollo psicomotor:
a) Recién nacido b) Lactante c) Presescolar
d) Escolar e) Adolescencia
Se preguntara si fue deseado o no, la edad de los padres cuando nació, si la madre fumo, tomo, o se drogo durante el embarazo, si su embarazo fue a termino o prematuro, si la madre tubo algunas enfermedades durante el embarazó. En donde fue atendido su embarazo privado, publico, casa, hubo complicaciones cuando nació, lloro, respiro al nacer, cuanto tiempo estuvo en la incubadora, cual fue su primer alimento además de la leche, que enfermedades ha tendido. Edad del destete y Ablactación.
Test de de la dra. Apgar
Test de Apgar o Puntaje de de la dra. Apgar, prueba que se realiza a los recién nacidos en la que se asigna una puntuación a cinco parámetros clínicos. Se realiza al primer minuto y a los cinco minutos de vida.
Los criterios clínicos que se estudian son la frecuencia cardiaca, la respiración, el tono muscular, la coloración de la piel y la actividad refleja que se mide como respuesta a la introducción de una sonda nasogástrica.
En cuanto a la frecuencia cardiaca, se estudia la ausencia de latidos, la existencia de una frecuencia por debajo de 100 latidos por minuto o l a existencia de una frecuencia de más de 100 latidos por minuto. La respiración puede estar ausente, hablándose entonces de apnea, o ser más o menos irregular. El tono muscular se estudia observando si existe ausencia del mismo, si éste está disminuido o si se aprecian movimientos activos. La actividad refleja puede ir desde una ausencia de respuesta a la introducción de una sonda nasogástrica hasta la existencia de estornudos o ataques de tos ante este estímulo. Por último la coloración de la piel puede ir desde una palidez total a una coloración rosada generalizada.
Todos estos parámetros se valoran con 0, 1 o 2 puntos. La máxima puntuación posible es de 10, lo que indica un recién nacido en el mejor estado posible, que no ha sufrido asfixia en el momento del parto. Cuanta más baja es la puntuación de este test peor es la situación clínica
del niño y mayor la posibilidad de que se produzca una asfixia originando un daño irreversible a nivel neurológico o incluso la muerte del recién nacido.
0
1
2
1.FRECUENCIA CARDIACA 2. ESFUERZO RESPIRATORIO 3. TONO MUSCULAR 4. RESPUESTA A ESTIMULOS 5. COLORACION No No Flacidez total Ninguna Cianosis total Lenta 100 Llanto débil hipomentilacion Flexión discreta de extremidades Reacción discreta Acrocianosis 100 o más Llanto vigoroso Flexión completa Llanto Sonrosado totalMétodo de los doctores Silverman y Anderson
0
1
2
4. Coloración rosada
5. Tono muscular normal
6. frecuencia cardiaca de 120 por
minuto
7. Frecuencia respiratoria de 45 por
minuto
PADECIMIENTO ACTUAL
2. Tiro intercostal 1. Movimientos toracoabdominales 3. Retracción xifoidea 4. Aleteo nasal 5. Quejido espiratorio Rítmicos y regulares No No No No Tórax inmóvil, abdomen en movimiento Discreto Discreta Discreto Leve e inconstante Tórax y abdomen (sube y baja) Acentuado y constante Muy marcada Constante y acentuado Muy acentuado PUNTUACION IDEAL 0Fecha de inicio.- Debe ser un relato claro y cronológico de los problemas por los cuales el paciente busca atención. La narración debe incluir el inicio del problema, la circunstancia en que se desarrollo, sus manifestaciones y cualquier tratamiento. Los síntomas principales deben describirse en términos de:
a) localización b) calidad
c) cantidad o intensidad
d) tiempos (inicio, duración y frecuencia) e) situación en la que se presenta
f) factores que lo agravan o alivian g) manifestaciones acompañantes.
Síntomas principales.- se hace un comentario breve en las propias palabras del paciente, sobre lo que le aqueja en términos de síntomas y signos y su tiempo de evolución.
Semiológia del dolor
INICIO
SITIO
IRRADIACION
TIPOO
INTENSIDAD (LEVE, MODERADO, INTENSO) FRECUENCIA
DURACION
RITMO (PREPRANDIAL ANTES DE COMODA, POSTPRANDIAL DESPUES DE COMIDA) PEIOCIDAD
FACTOR QUE AUMENTA
FATOR QUE DISMINUYA
ACOMPAÑADO DE
CAUSA QUE LO ATRIBUYE
Dx y Tx
PRONOSTICO MOMENTO ACTUAL
Evolución cronológica del padecimiento actual
El progreso de los síntomas guarda intima relación con la duración. ¿el trastorno ha evolucionado rápida o lentamente?, ¿los síntomas se han agravado o han disminuido?; y se indica de que manera la enfermedad afecto al paciente y a sus familiares, de que manera interfirió con su trabajo y cuales fueron las consecuencias económicas de la misma. Ya que a menudo tiene importancia para el diagnostico la duración de un síntoma y su momento de aparición durante la evolución de la enfermedad.
Estado en el que se encuentra al momento de su visita al medico que elabora la historia clínica
En este punto cabe mencionar que el paciente puede presentarse en estado de ebriedad ser invidente o tener alguna incapacidad por lo que necesitara de una tercera persona para que responda en su lugar. O puede presentarse con dolores muy intensos por lo cual el medico deberá actuar de diferente modo.
Se sugiere además que se añada al padecimiento actual una lista de todos los fármacos que esta recibiendo, con nombres ,dosis y efectos si se conocen y será tan explicita como se pueda, con el fin de aclarar si se ha producido toxicidad farmacológica.
Además se deben obtener las fechas y la naturaleza de traumatismos, operaciones, hemorragias quirúrgicas y diagnósticos operatorios.
SÍNTOMAS GENERALES
Para el diagnostico suele considerarse síntoma a una sensación anormal percibida por el paciente.
Pueden registrarse en la historia clínica los acontecimientos que afectaron al paciente antes que el medico lo examinara por primera vez. Se les dice síntomas generales a que se encuentran en cualquier enfermedad.
Astenia
Sensación de debilidad generalizada con fatiga fácil, con el deseo intenso de estar acostado. Es un síntoma muy frecuente en padecimientos infecciosos, diabetes, anemia e insuficiencia renal; es muy común en el período prodrómico de la hepatitis infecciosa, de los padecimientos psiquiátricos; las psiconeurosis proveen el mayor número de asténicos.
Adinamia
Es la disminución de la fuerza muscular. Variantes de temperatura
Fiebre Se define a la fiebre como un síndrome caracterizado por hipertermia (temperatura corporal por arriba de 37°C), taquicardia,
Hipotermia Descenso de la temperatura del cuerpo por debajo de lo normal. Fenómeno patológico que se manifiesta por elevación de
la temperatura normal del cuerpo y mayor frecuencia del pulso y la respiración.
Febrícula. Fiebre ligera Hipertermia prolongada, moderada, por lo común no superior a 38 grados, casi siempre vespertina, de origen
infeccioso o nervioso.
Hipotermia Descenso de la temperatura del cuerpo por debajo de lo normal.
Variantes De Peso
Aumento o disminución de peso
La obesidad es uno de los factores que participan en la morbilidad y mortalidad de muy diversas patologías de la población. Las circunstancias que cursan con aumento de peso pueden incluir factores hereditarios, psicológicos, neurológicos, endócrinos y hábitos dietéticos.
La pérdida de peso puede estar en relación con alimentación insuficiente, catabolismo patológico que puede deberse a infecciones crónicas, sistémicas (tuberculosis), padecimientos neoplásicos e insuficiencia hepática. Puede relacionarse con hipertiroidismo, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, etc. Puede tener relación con alteraciones neuropsiquiátricas como la anorexia nervosa y la depresión o con padecimientos que afectan el aparato digestivo en su proceso de absorción intestinal.
Modificaciones del apetito
Pueden ser por aumento o disminución. La polifagia (asociada con polidipsia y poliuria) es un dato clásico de la diabetes mellitus sin tratamiento. Sin embargo, el apetito excesivo es un rasgo de personalidad compulsiva, más que un problema endócrino. Apetito excesivo con peso bajo se observa en la tirotoxicosis; polifagia con aumento de peso puede indicar acromegalia o hipoglucemia debida a un adenoma de células de los islotes.
La anorexia de frecuente observación se presenta en casos de desnutrición, padecimientos febriles, hepatopatías agudas y crónicas, insuficiencia renal, etc. Existen casos de anorexia por problemas psicológicos en neuróticos o psiconeuróticos y en la llamada "anorexia nervosa" cuya etiología se desconoce.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, va en relación con el padecimiento actual. El interrogatorio puede ser y debe ser prolongado, no debe apurarse al paciente; algunos de los datos que se obtienen corresponden a la enfermedad actual. Las preguntas se formulan en un orden de conjuntos sistema por sistema. Se debe recordar el orden, y un modo cenicillo de conseguirlo es ir de la cabeza a los pies. Las respuestas que se obtendrán son síntomas o afecciones. Para cada uno se deberá determinar cuando se presento y si dejo efectos duraderos. Se debe preguntar:
¿Cuándo padeció usted esto?
¿Se recupero o desapareció y usted se sintió nuevamente bien? ¿Qué efectos duraderos le dejo el padecimiento?
Las preguntas que se pueden manejar son
Cabeza. ¿Ha tenido dolor de cabeza?¡mareos?¿perdida de conocimiento?... Ojos. ¿Ha tenido problemas en los ojos?, ¿desde cuando usa lentes y su causa?... Oídos. ¿Oye usted bien?, ¿Zumbidos o cualquier sonido?
Nariz. ¿Sufre de catarros con frecuencia?, ¿sangra de la nariz?... Pulmones. ¿Ha tenido problemas para respirar?, ¿dolor en el pecho?...
Corazón. ¿Presión sanguínea baja?, le han dicho que tiene un problema cardiaco?... S. digestivo. ¿Ha tenido dolor abdominal?, ¿nauseas?, ¿vomito?
Riñones y vejiga. ¿Ha tenido alguna vez molestias renales?, ¿orina sanguinolenta?...
S. reproductor femenino. ¿Sensación de dolorimiento en sus órganos sexuales?, ¿se ha acompañado de dolor sus periodos?... Piel. ¿Ha tenido problemas en su piel?, ¿ronchas?...
Huesos y articulaciones. ¿Siente rigidez en las mañanas?, ¿venas varicosas?...
Sistema nervioso. ¿Dificultad para pensar o recordar cosas?, ¿molestias para dormir?... Hematología. ¿Ha padecido anemia?, ¿sangrado incontrolable?...
Sistema endocrino. ¿Alguna vez ha tomado hormonas?, ¿tolera mejor el calor a todo lo demás?
1. GENERAL: estado general de salud, capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, cambios de peso, fatiga, tolerancia al
2.
APARATO DIGESTIVO
Hematemesis: Vómito de sangre.
Estreñir. Retrasar el curso del contenido intestinal y dificultar su evacuación.
Diarrea. Síntoma o fenómeno morboso que consiste en evacuaciones de vientre líquidas y frecuentes.
Cólico. Acceso doloroso, localizado en los intestinos y caracterizado por violentos retortijones, ansiedad, sudores y vómitos. Dispepsia. Enfermedad crónica caracterizada por la digestión laboriosa e imperfecta.
Polifagia. Excesivo deseo de comer que se presenta en algunos estados patológicos. Adipsia. Falta de sed por un largo plazo.
Ageusia. Pérdida total de la capacidad de apreciar sabores.
Pirosis y agruras: Es la sensación de ardor o quemadura retroesternal. En ocasiones esa sensación ardorosa, quemante,
ácida, puede discurrir hasta la garganta, produciendo la sensación que se conoce como agrura. Ambas tienen la misma significación.
Regurgitación: Es la llegada a la boca, sin esfuerzo, del contenido esofágico o gástrico. Debe distinguirse del vómito, en el que hay esfuerzo y síntomas vagales. Cuando proviene del esófago puede ser inmediata a la ingestión de alimentos que se expulsan sin modificación y en pequeña cantidad, e indica un obstáculo al paso de los alimentos, que puede ser de diferente etiología: cáncer esofágico, divertículos, estenosis por cáusticos, etc., o puede ser de gran volumen y tardíos como en la acalasia y divertículos grandes. En ambos casos no hay jugo gástrico ni bilis (no son amargos ni ácidos). Cuando proviene del estómago su contenido es de alimentos y/o de jugo gástrico, con sabor ácido, indica una insuficiencia del cardias. Pueden ser posturales, al inclinarse hacia adelante, o por la noche acostada, en este último caso se pueden acompañar de tos por broncoaspiración (tos genogénica).
Eructo: Expulsión por la boca del aire contenido en el estómago o a veces en el esófago. Es normal cuando es ocasional,
después de una comida copiosa o de ingerir bebidas gaseosas. Cuando el olor es putrefacción, indica estasis y descomposición de alimentos que puede estar en relación con divertículos esofágicos o retención gástrica
Disfagia Es la dificultad al paso de los alimentos. Puede ser brusca por espasmos, o de instalación paulatina, primero a los
sólidos y luego a los líquidos como en las estenosis por cáusticos en fase de cicatrización, o en el cáncer del esófago. Puede ser aguda después de la ingestión de un cuerpo extraño (niño que se tragan monedas, pequeños juguetes, alfileres de seguridad, etc.; adulto que se tragan durante un ataque epiléptico lo que traen en la boca o puentes dentales). Obliga a un estudio cuidadoso del esófago por medio de la radiografía y endoscopia.
Náusea Es una sensación desagradable que puede presentarse aislada o preceder al vómito. Se acompaña de salivación,
palidez y mareo. Igual que el vómito, indica alteración gástrica pero puede ser de origen reflejo como en el embarazo en la enfermedad vesicular.
Vómito Es la expulsión violenta por la boca del contenido gástrico. Generalmente está precedido de náuseas, sudoración y
salivación abundante. Hay contracción de los músculos del abdomen y del diagragma, con apertura del cardias y contracción brusca del estómago. El vómito "cerebral" es decir, de causa central, no es precedido de náusea ni de síntomas vagales y se le