Manual del miembro: Servicios
de salud del comportamiento
Para servicios de salud mental y tratamiento por el uso de sustancias
Amerigroup Louisiana
1-844-227-8350
www.myamerigroup.com/la
3850 N. Causeway Blvd., Suite 600www.myamerigroup.com
Actualización al manual del miembro
Queremos informarle sobre unos cuantos cambios. Conserve esta actualización junto con su manual.
Bayou Health es ahora Healthy Louisiana
El nombre del programa Medicaid en Louisiana cambió de Bayou Health a Healthy Louisiana. Esto es lo que debe saber sobre el cambio:
El programa aún ofrece los mismos beneficios y servicios
Usted podría aún recibir cartas, tarjetas postales, manuales u otros materiales con el nombre o logo de Bayou Health mientras actualizamos los materiales
El nuevo sitio web para Healthy Louisiana es www.healthy.la.gov
Apelaciones
Su manual actual le dice cómo presentar una apelación. Deseamos informarle más sobre este proceso.
Usted tiene la opción de estar presente mientras su apelación es revisada. Tomaremos una decisión y le enviaremos por correo una carta para informarle la decisión de su apelación. Usted podrá marcar esta opción en el formulario de Solicitud de apelación. Alguien se pondrá en contacto con usted para programar su apelación en persona.
Usted puede darnos información sobre su apelación en persona o por escrito.
Usted y su representante pueden revisar el expediente de su caso antes y durante su apelación. El expediente de su caso incluye registros médicos y cualquier otro documento y registros necesarios para su apelación.
Conserve esta actualización junto con su manual. También puede encontrar su manual del miembro en www.myamerigroup.com/LA.
Su manual actual le habla sobre servicios mentales y para el uso de sustancias. Queremos informarle que también tenemos recursos para ayudarle a dejar de fumar y conseguirle ayuda si tiene un problema con los juegos de azar.
Quit with Us, LA —este es un sitio web que puede darle las herramientas que necesita para dejar el vicio. Visite www.quitwithusla.org o llame al 1-800-Quit-Us.
Si tiene un problema con los juegos de azar, puede ponerse en contacto con una Louisiana Department of Health (LDH) Office of Behavioral Health cerca de usted. Puede recibir los servicios que necesita sin costo alguno para usted. Visite
Conserve esta actualización junto con su manual.
¿Tiene preguntas? Llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-844-227-8350.
www.myamerigroup.com Estimado(a) miembro:
¡Bienvenido a Amerigroup Louisiana! Estamos aquí para ayudarlo a recibir sus servicios de salud del comportamiento. Los servicios de salud del comportamiento incluyen servicios de salud mental y tratamiento para abuso de sustancias.
Es importante que cuide su mente y su cuerpo. Ayudaremos a que usted y su familia tengan acceso a tratamiento para abuso de alcohol y sustancias y servicios de salud mental.
Este manual para miembros le informa cómo funciona Amerigroup. También explica cómo recibir servicios de salud mental y para abuso de sustancias. Usted tiene derecho a recibir un paquete de bienvenida para miembros al menos una vez al año en caso de que lo necesite.
Le enviaremos su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup y otra información adicional en un correo postal separado. En su tarjeta de identificación se le indica cuándo comienza su membresía en Amerigroup. Revise de inmediato su tarjeta de identificación. Si hay alguna otra información que no sea correcta, llámenos al 1-844-227-8350 (TTY 711). Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta.
Si necesita ponerse en contacto con nosotros, puede llamar a Member Services al 1-844-227-8350 (TTY 711). Puede hablar con un representante de Member Services sobre sus beneficios o visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/LA. Si usted o un familiar está teniendo una crisis de salud mental o de abuso de sustancias, puede llamar a la 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-844-227-8350.
For members who do not speak English, we offer oral interpretation services for all languages. These services are free of charge. If you need these services, call Member Services toll free at 1-844-227-8350.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Member Services al 1-844-227-8350.
Nếu quý vị cần thông tin này bằng tiếng Việt, hãy gọi tới đường dây miễn phí của Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-844-227-8350.
Gracias por ser miembro de Amerigroup. Atentamente,
Sonya Nelson Presidenta del plan
Amerigroup Louisiana
Manual para miembros/Evidencia de cobertura
3850 N. Causeway Blvd., Suite 600 • Metairie, LA 70002 1-844-227-8350
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¡Bienvenido a Amerigroup Louisiana! Recibirá sus servicios de atención de salud del comportamiento
con cobertura a través de Amerigroup. En este manual para miembros se le indicará cómo usar Amerigroup para recibir la atención de salud del comportamiento que necesita.
Tabla de contenidos
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP LOUISIANA! ...3
Información sobre su nuevo plan de salud... 3
¿Qué son los servicios de salud del comportamiento? ... 3
Cómo obtener ayuda ... 4
Member Services de Amerigroup ... 4
Características del autoservicio en línea y automatizado... 5
24-hour Behavioral Health Crisis Line ... 5
Behavioral Health Warm Line ... 6
Asistencia de idioma... 6
Otros números telefónicos importantes... 7
Plan personal para desastres ... 11
Su manual para miembros de Amerigroup... 11
Su tarjeta de identificación de Amerigroup... 12
SUS PRESTADORES... 12
Tipos de prestadores y servicios ... 12
Segunda opinión... 13
Si tenía un prestador de salud del comportamiento antes de unirse a Amerigroup ... 14
Si la consulta de su prestador se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup... 14
Si desea visitar a un prestador que no está en la red de Amerigroup... 14
VISITA A SU PRESTADOR ... 15
Su primera cita para salud del comportamiento ... 15
Cómo programar una cita ... 15
Tiempos de espera para citas ... 16
Qué debe llevar cuando va a la cita ... 16
Cómo cancelar una cita... 17
Acceso de discapacitados a prestadores y hospitales de la red de Amerigroup... 17
¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ... 17
AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN... 18
SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD... 18
Sus servicios cubiertos ... 18
Atención especial para miembros embarazadas ... 22
Cuando queda embarazada ... 22
Depresión durante el embarazo... 23
Depresión posparto (después del embarazo)... 23
Beneficios extra de Amerigroup ... 24
SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS... 24
Coordinated System of Care ... 25
AUTORIZACIONES PREVIAS ... 26
NUEVA TECNOLOGÍA... 27
CÓMO RECIBIR AYUDA PARA PROBLEMAS DE SALUD MENTAL O DE ABUSO DE SUSTANCIAS... 27
ATENCIÓN DE EMERGENCIA ... 27
Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su prestador está cerrada... 28
Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad ... 28
Cómo recibir atención cuando no puede salir de su casa ... 29
MEDICAMENTOS... 29
CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS)... 29
INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL ... 30
RECLAMOS Y APELACIONES... 30
Reclamos ... 30
Cómo presentar un reclamo ante Amerigroup... 31
Apelaciones ... 31
Apelaciones expeditivas... 33
Apelaciones sobre pago ... 33
Continuación de beneficios... 34
Audiencias imparciales del estado... 34
Continuación de beneficios... 35
OTRA INFORMACIÓN ... 35
Si usted se muda ... 35
Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo ... 36
Si deja de ser elegible para Medicaid o LaCHIP ... 36
Cómo cancelar la afiliación en Amerigroup ... 36
Motivos por los cuales puede cancelarse su afiliación en Amerigroup... 36
Si recibe una factura ... 37
Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) ... 37
Cambios en su cobertura de Amerigroup... 37
Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ... 38
De qué forma Amerigroup paga a los prestadores... 38
Violencia doméstica ... 38
Menores ... 39
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP ... 39
CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE ESTÁ HACIENDO USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID O LACHIP... 43
CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE NO HA SEGUIDO LAS PAUTAS DE MARKETING REQUERIDAS .... 43
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP LOUISIANA!
Información sobre su nuevo plan de salud
Bienvenido a Amerigroup Louisiana, Inc. Amerigroup es un plan de Healthy Louisiana. Lo ayudaremos a recibir sus servicios de salud mental y para abuso de sustancias.
¿Quién puede recibir servicios de salud del comportamiento especializados a través de Amerigroup? • Personas que viven en centros de enfermería
• Individuos menores de 21 años que viven en centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades de desarrollo (ICF/DD)
• Miembros que reciben tanto Medicaid como Medicare a menos que vivan en una institución que se haya indicado anteriormente.
Este manual para miembros lo ayudará a entender sus servicios cubiertos para salud mental, alcohol y abuso de sustancias. También proporciona otros detalles sobre sus beneficios.
¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?
La salud del comportamiento incluye su bienestar emocional, psicológico y social. ¿Está teniendo problemas para pensar? ¿Se siente triste o ansioso? ¿Está bebiendo demasiado alcohol o usando otras drogas? ¿Estos problemas están interfiriendo con su capacidad de trabajar o ir a la escuela?
Si cree que esto describe la forma en que se siente o actúa, es posible que necesite servicios de salud del comportamiento. Podemos ayudarlo a averiguar qué servicios y tratamiento necesita. Estas son algunas señales o síntomas de problemas con la salud del comportamiento:
• Comer o dormir demasiado o muy poco
• Distanciarse de las demás personas y actividades usuales • Tener poca o ninguna energía
• Sentirse insensible o como que nada importa • Tener dolores sin explicación
• Sentirse desvalido o desesperanzado • Fumar, beber o usar drogas
• Sentirse inusualmente confuso, desmemoriado, tenso, enojado, disgustado, preocupado o asustado
• Gritar o pelear con familiares y amigos
• Experimentar bruscos cambios de humor que provocan problemas en las relaciones • Tener pensamientos y recuerdos constantes que no puede sacarse de la cabeza • Escuchar voces o creer cosas que no son ciertas
• Pensar en lastimarse o lastimar a otros
Podemos ayudarlo si:
• Tiene una adicción al alcohol o las drogas.
• Tiene depresión, ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia u otro diagnóstico de salud mental. • Utiliza drogas como heroína o metanfetamina.
• Tiene hijos y posee un problema de abuso de sustancias.
• Vive en un centro de enfermería y califica para servicios de salud mental, alcohol y abuso de sustancias (lo ayudaremos a determinar esto).
• Está embarazada y tiene algunos de los problemas de salud mental, alcohol y abuso de sustancias que se mencionan anteriormente.
• Tiene un problema de ludopatía.
Podemos ayudar a su hijo si tiene un problema de salud mental o de abuso de sustancias y recibe servicios del Department of Child and Family Services o la Office of Youth Development.
Cómo obtener ayuda
Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o diríjase al hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. No se requiere aprobación previa.
Aquí encontrará algunas otras formas para recibir ayuda cuando la requiera, pero no necesita ir a la sala de emergencias.
Member Services de Amerigroup
Puede llamar a Member Services al 1-844-227-8350 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., excepto los días feriados. Si llama después de las 7 p.m., puede dejar un mensaje de voz. Uno de nuestros
representantes de Member Services lo llamará de vuelta al siguiente día hábil. Él o ella pueden ayudar a responder sus preguntas sobre:
• Este manual para miembros
• Tarjetas de identificación de miembro
• Sus médicos y otros prestadores, como sus nombres, especialidades, direcciones, números telefónicos y calificaciones profesionales
• Visitas a prestadores
• Beneficios de atención de salud del comportamiento • Cómo recibir aprobación para servicios
• Reclamos, quejas y apelaciones • Derechos y responsabilidades También puede llamarnos:
• Para solicitar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Amerigroup. Este aviso describe: - Cómo puede usarse y divulgarse la información médica sobre usted.
- Cómo puede obtener acceso a esta información.
También puede comunicarse con Member Services enviando: • Un correo electrónico a [email protected] • Un fax al 1-504-836-8860
• Una carta a:
Amerigroup Louisiana, Inc.
3850 N. Causeway Blvd., Suite 600 Metairie, LA 70002
Para miembros que no hablan inglés:
• Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos.
• Podemos ofrecerle un intérprete para cuando visite al prestador. Esto no tendrá costo para usted. • Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.
• Llame a Member Services para obtener más detalles. Para miembros sordos o con problemas de audición: • Llame al 711 para TTY
• Coordinaremos y pagaremos para que, durante sus visitas al médico, lo ayude una persona que conozca el lenguaje de señas.
• Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.
Características del autoservicio en línea y automatizado
Puede aprovechar estos servicios en línea en www.myamerigroup.com/LA. También puede llamar a nuestra línea automatizada al 1-844-227-8350. Esta se encuentra disponible 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted puede:
• Elegir o encontrar un prestador de la red de Amerigroup • Solicitar una tarjeta de identificación
• Actualizar su dirección o número de teléfono
• Solicitar un manual para miembros o directorio de prestadores
24-hour Behavioral Health Crisis Line
Llame a nuestra 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-844-227-8350 para obtener ayuda cuando más la necesite. Puede llamar a la Behavioral Health Crisis Line las 24 horas al día, 7 días a la semana. Las siguientes son señales de que una persona puede estar experimentando una crisis de salud del comportamiento:
• Dificultades para lidiar con problemas y actividades diarios • Intranquilidad e inquietud
• Ideas o planes suicidas u homicidas • Desesperanza
• Aislamiento social
• Temor, preocupación o ansiedad excesivos
• Dolor crónico
• Cambios en los hábitos de dormir y comer
• Cambios de humor extremos • Se enoja o pone hostil con facilidad
• Arrebatos de ira
• Pensamientos inconexos, hablar rápido • Comportamiento amenazante o agresivo
• Abuso de alcohol o sustancias
• Comportamiento sexual inapropiado
• Escuchar voces que otros no oyen
• Creer que otros están conspirando para hacerle daño
• Megalomanía (sentirse poderoso, importante e invencible de forma irrealista)
• Ver o escuchar cosas que no están ahí
Behavioral Health Warm Line
Llame a la Behavioral Health Warm Line al 1-800-730-8375 para hablar con alguien que sepa por lo que usted está pasando. La Warm Line se encuentra disponible todos los días desde las 5 p.m. hasta las 10 p.m.
La Behavioral Health Warm Line es una línea de apoyo de pares que le permite hablar con personas que han experimentado problemas de salud del comportamiento similares o que han vivido una situación parecida. Cuando la Behavioral Health Warm Line no esté disponible, llame a la 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-844-227-8350.
Asistencia de idioma
A veces, le enviaremos por correo postal cartas o información acerca de su plan de salud. Si necesita estos materiales en otro idioma, solo llame a Member Services al 1-844-227-8350 (TTY 711).
For members who do not speak English, we offer oral interpretation services for all languages. These services are free of charge. If you need these services, call Member Services toll free at 1-844-227-8350.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Member Services al 1-844-227-8350.
Nếu quý vị cần thông tin này bằng tiếng Việt, hãy gọi tới đường dây miễn phí của Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-844-227-8350.
Otros números telefónicos importantes
Grupos de apoyo de salud del comportamiento
Servicio Información Teléfono
Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA)
Este es un grupo de apoyo de pares. La DBSA se centra en ayudar a miembros con depresión y trastorno bipolar.
Baton Rouge 225-275-2778 Metairie 504-286-1916 o 985-871-4360 Monroe 318-542-4154 o 318-388-6088 Families Helping
Families Families Helping Families son centros de recursos en sus comunidades locales para personas con discapacidad y sus familias. Families Helping Families está a cargo de padres de niños con
discapacidad y de personas con discapacidad. Consulte a continuación para ver los nombres y números de teléfono de los centros en su área. Bayou Land Families
Helping Families, Inc. Region 3 (área Centrosur)
Atiende en los distritos de Assumption, Lafourche, St. Charles, St. James, St. John, St. Mary y Terrebonne
1-800-331-5570
Families Helping Families de la región de Acadiana Region 4 (área de Acadiana)
Atiende los distritos de Acadia,
Evangeline, Iberia, Lafayette, St. Landry, St. Martin y Vermilion 1-800-378-9854 Families Helping Families de Southwest Louisiana Region 5 (área Sureste)
Atiende los distritos de Allen, Beauregard, Calcasieu, Cameron y Jefferson Davis
1-800-894-6558
Families Helping Families
Region 6 (área central de LA)
Atiende los distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Rapides, Vernon y Winn
Grupos de apoyo de salud del comportamiento
Servicio Información Teléfono
Families Helping Families
Region 7 (área Noroeste)
Atiende los distritos de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, Desoto, Natchitoches, Red River, Sabine y Webster
1-877-226-4541
Families Helping Families del Noreste Louisiana, Inc. Region 8 (área Noreste)
Atiende los distritos de Caldwell, East Carroll, Franklin, Jackson, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll
1-888-300-1320
Northshore Families Helping Families Region 9 (área de Florida Parishes)
Atiende los distritos de St. Tammany, Washington, Tangipahoa, St. Helena y Livingston 1-800-383-8700 Louisiana Federation of Families for Children’s Salud mental
Louisiana Federation of Families for Children’s Mental Health ayuda a familias de niños y jóvenes con necesidades de salud mental.
1-800-224-4010
Mental Health America of Louisiana (MHAL)
MHAL ayuda a promover la salud mental a través de su educación, investigación y servicios.
1-800-241-6425
NAMI Louisiana (National Alliance on Mental Illness)
NAMI Louisiana es una organización de salud mental que trabaja para crear mejores vidas para los millones de estadounidenses afectados por enfermedades mentales.
1-866-851-6264
Agencias estatales
Servicio Información Teléfono
Adult Protective Services (APS) Office of Aging and Adult Services
Department of Health and Hospitals
Llame para denunciar abusos o
negligencia de adultos que no pueden protegerse.
Llame a la línea gratuita las 24 horas del días, los 7
días de la semana: 1-800-898-4910
Agencias estatales
Servicio Información Teléfono
Child Protection Investigation, Child Welfare
Department of Children and Family Services
El programa Child Protective Services investiga denuncias de abuso y negligencia infantiles. El programa proporciona servicios útiles a niños y familias.
1-855-4LA-KIDS 1-855-452-5437
Louisiana Commission
on Human Rights La Louisiana Commission on Human Rights trabaja para proteger a las personas contra la discriminación ilegal. Si cree que está sufriendo
discriminación en su contra, puede llamar para presentar un reclamo.
1-888-248-0859
Louisiana Medicaid Pharmacy Benefits Management Program
El Louisiana Medicaid Pharmacy Benefits Management Program ofrece recetas para miembros de Medicaid.
1-800-437-9101
Ayuda laboral
Servicio Información Teléfono
Disability Program Navigator Initiative
La Disability Program Navigator Initiative ayuda a personas con discapacidad a encontrar trabajo. Se puede encontrar Navigator en
ubicaciones de Career Solutions Center en todo el estado. Baton Rouge Wooddale Boulevard: 225-925-4311 Plank Road: 225-358-4579 New Orleans 504-568-7280 Job 1 Algiers 504-364-5625 Houma 985-873-6855 United Houma Nation
Coordinated System of Care: agencias integrales
Servicio Área atendida Teléfono
Región 1
Áreas de New Orleans y Jefferson Parish National Child and Family Services
Distritos de Jefferson, Orleans,
Plaquemines y St. Bernard 504-267-5819
Región 2
Área de Baton Rouge National Child and Family Services of Baton Rouge
Distritos de Ascension, East Baton Rouge, East Feliciana, Iberville, Pointe Coupee, West Baton Rouge y West Feliciana 225-456-2006 Región 3 Área de Florida Parishes Choices, Inc.
Distritos de Livingston, St. Helena,
Tangipahoa, Washington y St. Tammany 504-376-3895
Región 4
Área de
Houma/Thibodeaux Wraparound Services of Southeast LA
Distritos de Assumption, St. James, St. John the Baptist, St. Charles, Lafourche y Terrebonne 985-232-3930 Región 5 Área de Acadiana Eckerd Wraparound Agency
Distritos de Evangeline, Acadia, St. Landry, St. Martin, Iberia, Lafayette, St. Mary y Vermillion
337-678-3536
Región 6
Área de Lake Charles Choices, Inc.
Distritos de Beauregard, Allen, Jefferson
Davis, Calcasieu y Cameron 337-523-4289
Región 7
Área de Alexandria Eckerd Wraparound Agency
Distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Vernon, Rapides y Winn
318-443-7900
Región 8
Área de Shreveport Choices, Inc.
Distritos de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, DeSoto, Jackson,
Natchitoches, Red River, Sabine y Webster
Coordinated System of Care: agencias integrales
Servicio Área atendida Teléfono
Región 9
Área de Monroe Wraparound Services of Northeast Louisiana
Distritos de East Carroll, Franklin, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll
318-654-4245
Plan personal para desastres
Su salud es importante para nosotros. Para ayudarle a llevar un registro de sus expedientes médicos, ofrecemos una forma de mantenerlos seguros. Nuestro plan en línea para desastres puede ayudarlo a estar preparado antes de que se produzca un desastre.
Todo lo que debe hacer es seguir estas fáciles instrucciones:
1. Inicie sesión en el sitio web seguro para miembros en www.myamerigroup.com/LA. 2. Si no tiene un nombre de usuario, regístrese con su identificación de Amerigroup. 3. En el lado derecho, seleccione Plan personal para desastres
4. Llene con su información de salud y haga clic en el botón Guardar.
Asegúrese de sus expedientes médicos personales estén actualizados y seguros en estos momentos. Es solo una forma más en que Amerigroup lo ayuda a tener tranquilidad.
Su manual para miembros de Amerigroup
Este manual lo ayudará a entender su plan de salud. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su manual para miembros, llame a Member Services. También tenemos este manual para
miembros en:
• Una versión con letra grande • Una versión en cinta de audio • Una versión en Braille
• Una versión en español • Una versión en vietnamita
Si desea una copia de este manual en una de estas versiones, llame a Member Services. For members who do not speak English, we offer oral interpretation services for all languages. These services are free of charge. If you need these services, call Member Services toll free at 1-844-227-8350.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Member Services al 1-844-227-8350.
Nếu quý vị cần thông tin này bằng tiếng Việt, hãy gọi tới đường dây miễn phí của Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-844-227-8350.
Su tarjeta de identificación de Amerigroup
Si aún no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, la recibirá pronto. También recibirá una tarjeta de identificación de Louisiana Medicaid si aún no tiene una.
• Lleve siempre con usted la tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta de identificación de Medicaid.
• Su tarjeta de identificación de Amerigroup se puede usar para obtener servicios cubiertos por Healthy Louisiana. Esta indica a prestadores y hospitales que:
- Usted es miembro de nuestro plan de salud
- Pagaremos los beneficios médicamente necesarios que se indican en la sección Sus beneficios
de atención de salud
Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra:
• La fecha en que se convirtió en miembro de Amerigroup • Su fecha de nacimiento
• Su número de identificación de suscriptor (Amerigroup)
• Los números de teléfono que debe saber, como por ejemplo el de: - Nuestro departamento de Member Services
- Cómo informar a Medicaid sobre fraude y abuso - Cómo presentar un reclamo
- Servicios de prestadores y autorización previa - 24-hour Behavioral Health Crisis Line
• Qué debe hacer si tiene una emergencia
Su tarjeta de identificación de Medicaid se puede usar para obtener servicios cubiertos a través de Medicaid. Estos servicios no se cubren bajo su plan de salud de Amerigroup. Es importante que lleve tanto su tarjeta de identificación de Medicaid como la de Amerigroup, ya que son necesarias para diferentes servicios.
Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llámenos de inmediato al 1-844-227-8350. Le enviaremos una nueva. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Medicaid, llame a la línea de ayuda de Louisiana Medicaid y LaCHIP al 1-888-342-6207.
SUS PRESTADORES
Tipos de prestadores y servicios
Descripción
Psiquiatra Trata condiciones de salud mental. Los psiquiatras
son médicos y pueden recetar y supervisar medicamentos.
Profesional de la salud mental con licencia (LMHP) Trabaja con miembros que tienen inquietudes de salud del comportamiento. Esto puede incluir: — Psicólogos médicos
— Psicólogos con licencia
— Trabajadores sociales clínicos con licencia (LCSW)
— Consejeros profesionales con licencia (LCP) — Terapeutas matrimoniales y familiares con
licencia (LMFT)
— Consejeros para adicciones con licencia (LAP)
— Enfermeras registradas de práctica avanzada en el campo de salud del comportamiento Rehabilitación psicosocial Apoyo comunitario para ayudar con la
recuperación
Atención ambulatoria intensiva Tratamiento proporcionado fuera de un hospital Servicios en caso de crisis Ayuda durante una crisis para sentirse seguro y
fuera de peligro
Viviendas colectivas terapéuticas Tratamiento en un centro a un hogar con un pequeño grupo de personas que están
experimentando problemas similares a los suyos. Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21 años.
Centros de tratamiento psiquiátrico residencial Ayuda para paciente internado que requiere puede necesitar más de 7 días de ayuda para volver a la comunidad
Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21 años.
Hospitales psiquiátricos independientes y Hospital con apoyo las 24 horas para personas unidades psiquiátricas en partes distintas (DPP) que experimentan una crisis de salud mental
Este servicio solo se encuentra disponible para miembros menores de 21 años y mayores de 65. Vivienda con apoyo permanente Vivienda permanente para personas elegibles que
necesitan un lugar para vivir
Segunda opinión
Nuestros miembros de Amerigroup tienen derecho a solicitar una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de atención de salud del comportamiento cubierto. Puede obtener una segunda opinión de un prestador de la red o de uno que no pertenece a la red, si no hay disponible un prestador de la red. Descripción
Pida a su prestador que envíe una solicitud a fin de obtener una segunda opinión. No tiene costo para usted. Una vez sea aprobada la segunda opinión:
• Su prestador se comunicará con usted.
• Su prestador le informará la fecha y hora de la cita.
• Su prestador también enviará copias de todos los registros relacionados al médico que proporcionará la segunda opinión.
Después de su primera visita con el prestador que entrega la segunda opinión, este prestador le entregará los resultados. Este prestador también compartirá los resultados con su primer prestador y con Amerigroup.
Si tenía un prestador de salud del comportamiento antes de unirse a Amerigroup
Si ya está visitando un prestador de salud del comportamiento, puede revisar en el directorio de prestadores para ver si ese prestador está en nuestra red. Si su prestador no está en nuestra red, puede seguir viendo a ese prestador durante 30 días después de convertirse en miembro de Amerigroup. Después de 30 días, tendrá que ver a un prestador de la red de Amerigroup. Podrá encontrar a un prestador fácilmente en nuestra red. Usted puede:• Ir a www.myamerigroup.com/LA para ver el directorio de prestadores en línea.
• Llamar a Member Services para obtener ayuda al 1-844-227-8350 e informarles si necesita asistencia para buscar un prestador de salud del comportamiento de la red.
• Llamar a Member Services y pedir una copia del directorio de prestadores de salud del comportamiento.
Si la consulta de su prestador se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup
La consulta de su prestador puede mudarse, cerrar o salir de la red de Amerigroup. Si esto sucede, nosotros:• Llamaremos o le enviaremos una carta para informarle en caso de que haya visitado al prestador en los últimos 90 días. En algunos casos, es posible que pueda seguir visitando a este prestador para recibir atención mientras selecciona un nuevo prestador; llame a Member Services para averiguar más información sobre esto o si necesita ayuda para transferir sus registros
• Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo prestador. Solo llame a Member Services al 1-844-227-8350.
Si desea visitar a un prestador que no está en la red de Amerigroup
Si desea visitar a un prestador que no está en la red de Amerigroup, hable con su prestador actual. Su prestador de Amerigroup puede atender la mayoría de sus necesidades de atención de salud, pero usted también puede necesitar atención de otros tipos de prestadores. Si necesita visitar a un
prestador fuera de la red, es posible que requiera una derivación para poder ver al prestador. En estos casos, si va a un prestador fuera de la red al que su prestador no lo ha derivado, puede que la atención que recibe no la cubra Amerigroup.
VISITA A SU PRESTADOR
Su primera cita para salud del comportamiento
Debe llamar a su prestador de salud del comportamiento para fijar su primera visita.
• Si actualmente se encuentra en tratamiento para salud del comportamiento, llame a su prestador dentro de los 30 días en que se haya afiliado en Amerigroup.
• Si desea nuestra ayuda para programar su primera visita, llame a Member Services.
Cómo programar una cita
Es fácil programar una visita a su prestador de salud del comportamiento. • Llame a la consulta del prestador.
• Informe lo que necesita a la persona con quien habla (por ejemplo, una primera visita o una visita de seguimiento).
• Informe a la consulta del prestador que no se está sintiendo bien. Esto les indicará con qué prontitud deben verlo.
Tiempos de espera para citas
Queremos que pueda recibir atención en cualquier momento. Cuando la consulta de su prestador está cerrada, un contestador automático recibirá su llamada. Si no es una emergencia, alguien debe
llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer. Hable con su prestador y programe una cita. Podrá ver al prestador de la siguiente manera:
Emergencias
Emergencias Al llegar al sitio del servicio
Visitas de control a la sala de emergencias De acuerdo con las órdenes de alta del prestador tratante de la sala de emergencias
Servicios de salud del comportamiento
Emergencias de salud del comportamiento Al llegar al sitio del servicio
Citas de emergencia Hechas dentro de una hora de la solicitud
Atención urgente En un lapso de 48 horas
Citas regulares En un lapso de 14 días
Visitas a un especialista*
Consultas Dentro de un mes de la derivación o según se indique de forma clínica
Visitas para servicios de laboratorio y radiología
Citas regulares En un lapso de tres semanas
Atención urgente o según se indique de
forma clínica En un lapso de 48 horas
*También hay disponibles citas médicamente necesarias el mismo día.
Cuando vaya a la consulta de su prestador para su cita, no debería tener que esperar más de 45
minutos para que lo vean, incluyendo tiempo en la sala de espera y la sala de examen, a menos que su prestador esté retrasado. Su prestador puede estar retrasado si necesita trabajar en un caso urgente. Si esto sucede, le informaremos inmediatamente. Si su prestador anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, le ofrecerá una nueva cita.
Qué debe llevar cuando va a la cita
Cuando vaya a la consulta de su prestador para la visita, asegúrese de llevar: • Sus tarjetas de identificación
• Cualquier medicamento que tome ahora
Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar: • Las tarjetas de identificación de su hijo • Cualquier medicamento que tome ahora
• Cualquier pregunta que quiera hacerle al prestador de su hijo
Cómo cancelar una cita
Si hace una cita con su prestador y luego no puede asistir:
• Llame a la consulta del prestador o a Member Services si desea que nosotros le cancelemos la cita. - Intente llamar con al menos 24 horas de anticipación antes de que suponga que deba estar ahí. - Esto permitirá que alguien más visite al prestador en ese tiempo.
• Informe a la consulta que cancelará la visita. • Haga una nueva cita cuando llama.
Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.
• Asegúrese de indicar al personal del hospital que es miembro de Amerigroup.
• Comuníquese con su prestador lo más pronto posible, de modo que el prestador pueda: - Coordinar su tratamiento
- Ayudarle a recibir la atención hospitalaria necesaria
Acceso de discapacitados a prestadores y hospitales de la red de Amerigroup
Los prestadores y hospitales de la red de Amerigroup ayudan a miembros con discapacidades a recibir la atención que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, andadores y otros dispositivos de ayuda pueden necesitar ayuda para llegar a una consulta. Si necesita una rampa u otra ayuda:
• Asegúrese de que la consulta de su prestador sepa esto antes de que llegue ahí. Esto los ayudará a estar preparados para su visita.
• Llame a Member Services si desea ayuda para hablar con su médico sobre sus necesidades especiales.
¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO?
Su prestador lo ayudará a recibir los servicios que necesite que sean médicamente necesarios según se define a continuación.
Los servicios de salud médicamente necesarios:
• Los brindan médicos y otros prestadores y se considera que son el estándar de atención.
• Evitan o tratan una enfermedad, ayudan a averiguar qué es lo que hace que se esté sintiendo mal o averiguar qué está provocando su dolor.
• Deben estar centrados en la persona y se específicos para su condición.
• No deben costar más que una recomendación de servicio o tratamiento alternativa. • Cuentan con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). • No están excluidos de los beneficios y servicios cubiertos por Louisiana Medicaid.
• No son experimentales, de investigación, cosméticos ni están fuera del estándar de atención. Estos servicios no tendrán cobertura de Medicaid.
Los siguientes servicios se excluyen de la cobertura de Medicaid y no se consideran médicamente necesarios:
• Servicios experimentales • Servicios de investigación
• Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) • Servicios cosméticos
El director médico de Amerigroup, en conversación con el director médico de Medicaid, puede decidir aprobar servicios de acuerdo con cada caso. El director médico de Amerigroup solicitará excepciones a estas exclusiones por medio escrito del director médico de Medicaid.
AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN
Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos atención y servicios. Esto se denomina Administración de utilización (UM). Todas las decisiones sobre UM se basan únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios ofrecidos. Las políticas de Amerigroup no admiten una subutilización de servicios a través de nuestra guía de decisión de UM. Los prestadores y otros profesionales implicados en las decisiones de UM no reciben ningún tipo de recompensa por negativa de atención o cobertura.
SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD
Sus servicios cubiertos
A continuación se entrega un resumen de los servicios y beneficios de atención de salud que cubre Healthy Louisiana cuando los necesita. Su prestador:
• Le entregará la atención que requiere.
• Lo derivará con un prestador que puede brindarle la atención que requiere.
En algunos casos, puede que su prestador necesite obtener una aprobación previa de Amerigroup antes de poder recibir un beneficio. Su prestador trabajará con nosotros para recibir la aprobación. Si tiene alguna duda o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Member Services para solicitar ayuda.
Abajo hay una lista de los servicios cubiertos por Amerigroup.
Servicios cubiertos Límites de cobertura
Terapia asistida para abstinencia
de opiáceos y metadona Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios ambulatorios
• Ayuda con la abstinencia de opiáceos
Disponible para miembros de todas las edades.
Servicios ambulatorios básicos de salud del comportamiento
Servicios de laboratorio clínico, pruebas de diagnóstico y servicios de radiología
Los servicios cubiertos incluyen:
• Servicios en hospitalización y ambulatorios de pruebas diagnósticas y radiología
- Aquellos ordenados o proporcionados por un prestador de la red o que no sea de la red según se necesite
• Servicios de laboratorio clínico y radiología móvil para miembros que no pueden salir de su casa sin transporte especial o ayuda para poder obtener servicios de laboratorio y radiografías ordenados por el prestador
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Intervención en caso de crisis Este servicio está disponible para todos los miembros.
Estabilización en crisis Este servicio está disponible para miembros menores de 21 años. Este servicio está limitado a no más de 30 días por año.
Servicios médicos de emergencia Los servicios cubiertos incluyen servicios de emergencia
proporcionados por un prestador de la red o de fuera de la red cuando:
• Tiene una condición médica de emergencia. Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato, cuando está en peligro de herirse o herir a alguien más o si hay riesgo de muerte.
• Amerigroup le dice que obtenga servicios de emergencia. El prestador tratante decidirá cuando usted esté estable para transferencia o darlo de alta.
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. No se requiere aprobación previa.
Visitas para Early and Periodic
Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)/para niños sanos
El servicio EPSDT es un programa completo y preventivo de salud infantil para miembros de Medicaid menores de 21 años. Estos servicios no requieren aprobación previa o derivación. El programa EPSDT cubre servicios de detección y diagnóstico para decidir
necesidades de atención de salud y otras medidas para corregir o mejorar:
• Defectos físicos o mentales • Condiciones crónicas
Los servicios cubiertos incluyen:
• Historial de salud y desarrollo completo con evaluación tanto para desarrollo físico como de salud mental,
incluyendo:
- Evaluación para factores de riesgo de maltrato infantil, trauma y experiencias infantiles adversas
- Evaluación para retrasos en el desarrollo, el comportamiento y sociales
• Evaluaciones médicas completas, que incluyen: - Examen físico completo
- Vacunas (inmunizaciones) apropiadas de acuerdo con la edad e historial de salud
- Exámenes de laboratorio, incluyendo evaluación de niveles de plomo en la sangre
- Educación de la salud
- Prueba de detección de la visión - Examen de audición
- Exámenes dentales
• Otras evaluaciones o exámenes de atención de salud y diagnóstico necesarios
Se aplican ciertos límites.
Hospitalización psiquiátrica Este servicio está limitado a miembros menores de 21 años y mayores de 65.
Desintoxicación por abuso de sustancias para pacientes internados
Este servicio está disponible para todos los miembros.
Servicios de transporte médico Los servicios cubiertos incluyen transporte médico para: • Transporte en ambulancia que no sea de emergencia. Se
requiere autorización previa.
El transporte debe coordinarse al menos 48 horas antes de la cita.
Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya
inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.
Para transporte en ambulancia que no sea de emergencia, llame a Southeastrans al 1-866-430-1101.
Para obtener información acerca de su transporte después de que lo haya coordinado, llame al 1-866-430-1101 y presione la
opción 2.
Medicamentos Los miembros que solo reciben servicios de salud del
comportamiento a través de Amerigroup recbirán sus beneficios de farmacia a través de Louisiana Medicaid Pharmacy Fee For Service Program.
Si tiene preguntas, llame al 1-800-437-9101 para obtener más información.
También puede enviar un correo electrónico a [email protected] o visitar el sitio web en
www.dhh.louisiana.gov Medicaid Learn About Medicaid Pharmacy Benefits Management (Obtener información sobre administraciónde beneficios de farmacia de Medicaid).
Si tiene cobertura de medicamentos de Medicare Part D, puede seguir recibiendo su reembolso por medicamentos a través del plan Part D.
Servicios de rehabilitación de
salud mental • Apoyo y tratamiento psiquiátrico comunitario, limitado a miembros menores de 21 años
- Terapia multisistémica - Terapia de familia funcional - Constructores de viviendas
• Viviendas colectivas terapéuticas (no incluyen alojamiento y comida), limitado a miembros menores de 21 años
• Estabilización en caso de crisis (limitado a 30 días por año) y limitado a miembros menores de 21 años
• Tratamiento asertivo en la comunidad, limitado a miembros mayores de 18 años
Puede que se requiera aprobación previa para estos servicios
Tratamiento psiquiátrico residencial
Este servicio es para miembros menores de 21 años.
Servicios de pruebas psicológicas Este servicio es para todos los miembros.
Servicios de prestadores Los servicios cubiertos incluyen aquellos realizados en la consulta de un médico, como por ejemplo:
• Evaluaciones médicas • Tratamientos
Los servicios los debe brindar un prestador con licencia.
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa. El tiempo de espera en la consulta para citas programadas no debe superar los 45 minutos, incluyendo el tiempo en la sala de espera y el cuarto de examen a menos que el paciente anterior necesite más tiempo. Si un prestador se atrasa, se informará de inmediato a los pacientes.
Si se anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, a los miembros se les ofrecerá una nueva cita.
Servicios para el abuso de
sustancias Los servicios cubiertos incluyen: • Tratamiento para pacientes ambulatorios
• Tratamiento ambulatorio intensivo • Servicios residenciales
Estos servicios ayudan a tratar problemas con el abuso de
sustancias y se encuentran disponibles para todos los miembros.
Evaluación para servicios de
Coordinated System of Care Para miembros menores de 21 años Servicios ambulatorios
especializados de salud del comportamiento
Este servicio está disponible para todos los miembros.
Tratamiento de psiquiatras y profesionales de salud mental con licencia
Este servicio está disponible para todos los miembros.
Atención especial para miembros embarazadas
Cuando queda embarazada
Si cree que está embarazada, llame de inmediato a su PCP o su obstetra-ginecólogo.
Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del programa Women, Infants, and Children (WIC). Member Services puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano. Llámenos.
Cuando esté embarazada, debe visitar a su PCP u obstetra-ginecólogo al menos: - Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses
- Cada semana durante el último mes
Puede que su PCP u obstetra-ginecólogo quiera que lo visite en más ocasiones basado en sus necesidades de salud.
Cuando tenga a un nuevo bebé
Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos: • Cuarenta y ocho horas después de un parto vaginal
• Setenta y dos horas después de una cesárea
Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra-ginecólogo y el prestador del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé salen del hospital antes, su PCP u obstetra ginecólogo puede pedirle que lo visite en la consulta o que una enfermera la vea en casa en 48 horas.
Depresión durante el embarazo
A veces, las mujeres se pueden sentir tristes, confundidas o deprimidas mientras están embarazadas. Durante el embarazo, el cuerpo experimenta muchos cambios. Estos cambios pueden afectar a su cerebro y podrían llevar a que se sienta triste o deprimida. Si se está sintiendo así durante el embarazo, hable con su PCP o su obstetra-ginecólogo. Este profesional puede ayudarla a obtener la ayuda que necesita.
Si está luchando con la depresión, hable con su médico sobre lo que está sintiendo. Ellos pueden ayudarla a recibir servicios como:
• Grupos de apoyo
• Hablar con un prestador de salud mental • Medicamentos
• Otros tipos de tratamiento
Depresión posparto (después del embarazo)
Algunas mujeres experimentan depresión posparto o se sienten tristes o deprimidas después de que tienen a su bebé. Los síntomas incluyen:
• Llorar
• No poder dormir o estar durmiendo todo el tiempo • No querer estar junto a otras personas
• No poder pensar con claridad • Tener poca o nada de energía
Si tiene estos síntomas, debe hablar de inmediato con su PCP u obstetra-ginecólogo para recibir la ayuda que necesita. O bien, llame a Member Services al 1-844-227-8350 y la ayudaremos a que reciba los servicios que necesita.
Beneficios extra de Amerigroup
Cubriremos beneficios extra para miembros elegibles. Ofrecemos lo siguiente:
• Contacto con la comunidad y apoyo: ayudarle a acceder a atención y servicios más allá de lo que cubre tradicionalmente el plan.
- Eventos de contacto en la comunidad en momentos determinados Campañas de regreso a la escuela comunitarias gratuitas Baby showers comunitarios gratuitos
Educadores de salud comunitarios
Campañas comunitarias de recolección de pañales
- Hasta 350 minutos adicionales y mensajes de texto ilimitados cada mes para su teléfono
SafeLink®* para miembros elegibles
- Hasta ocho horas de servicios de relevo cada mes para cuidadores
• Recursos en línea y móviles
- Amerigroup Community Resource Link: ¿Necesita ayuda para encontrar alojamiento,
transporte, trabajo o más? Community Resource Link de Amerigroup es un sitio donde puede buscar servicios locales gratuitos o de bajo costo. Esta herramienta de búsqueda fácil de usar puede ayudarle a encontrar servicios y recursos en su área. Solo tiene que introducir su código postal y seleccionar el tipo de servicio que está buscando. Así de fácil. Para obtener más información, visite www.myamerigroup.com/LA y seleccione Recursos comunitarios o llame al 1-844-227-8350.
- Aplicación móvil de Amerigroup: Revise sus síntomas, busque un prestador y más en su smartphone
• Online Peer Support, que se ofrece a través de Big White Wall:
Online Peer Support lo conecta con otras personas que podrían estar experimentando los mismos desafíos que usted. Online Peer Support ofrece grupos de apoyo y recursos para personas que viven con ansiedad, depresión, diabetes y otras condiciones de salud.
Con Online Peer Support, obtiene:
- Apoyo 24/7 de personas que viven con condiciones de salud similares
- Un entorno seguro y privado donde está en control de quién ve qué cosa
- Acceso a apoyo en su teléfono móvil o Internet
Le damos estos beneficios para ayudar a mantenerlo sano.
*SafeLink Wireless® es un servicio con el respaldo de Lifeline. Lifeline es un programa de beneficios del Gobierno. Solo aquellos que califican pueden inscribirse en Lifeline. No puede transferirse. Está
limitado a uno por hogar. Puede que tenga que mostrar una prueba de ingreso o de que participa en el programa para inscribirse.
SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O
MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS
Algunos servicios tiene cobertura del Louisiana State Plan o Medicaid de pago por servicios en lugar de Amerigroup. Los mismos se conocen como servicios tasados.
• Proporcionará todas las derivaciones necesarias. • Ayudará a programar estos servicios.
Estos servicios serán pagados por Louisiana Department of Health and Hospitals (DHH) en base a tarifa por servicio. Los beneficios tasados incluyen:
• Servicios entregados a través del programa DHH Early Steps
• Servicios del Individualized Education Plan basado en la escuela otorgados por un distrito escolar • Servicios de salud para ayudar a que un miembro permanezca en su hogar de la comunidad • Servicios dirigidos de administración de casos, incluyendo el programa Nurse Family Partnership Para obtener detalles sobre cómo y dónde acceder a estos servicios, llame al DHH de Louisiana al 1-888-342-6207.
Pueden aplicarse copagos para ciertos servicios.
Coordinated System of Care
El programa Coordinated System of Care puede ayudar a jóvenes elegibles y sus familias a recibir los servicios que necesitan para volver a su hogar o permanecer en él. Un Coordinated System of Care ayuda a jóvenes que experimentan desafíos significativos de salud del comportamiento para que reciban los servicios que necesitan.
Amerigroup evalúa a niños para decidir si necesitan estos servicios. Si su hijo cumple con uno de estos tres criterios que se indican a continuación, entonces lo derivaremos al programa CSOC que administra Magellan:
• ¿Su hijo ha hecho cosas que lo ponen en peligro? ¿Ha huido de casa? ¿Hace cosas imprudentes como viajar en el techo de un auto?
• ¿Su hijo ha amenazado alguna vez con herir a alguien? ¿Ha participado en peleas en la escuela o en casa? ¿Alguna vez ha herido de gravedad a alguien más?
• ¿Su hijo rompe las reglas de la escuela o ha estado en problemas con la ley? El sistema de atención ayuda a familias y sus hijos a:
• Tener una mayor participación en su atención
• Convertirse en parte del equipo en el proceso de tratamiento • Volver a casa o permanecer en ella
Los servicios disponibles a través de Coordinated System of Care incluyen: • Un plan de atención para miembros
• Apoyo y capacitación para jóvenes, padres y cuidadores • Atención de relevo
• Apoyo en caso de crisis
Para averiguar sobre elegibilidad para servicios de Coordinated System of Care, llame a Member Services al 1-844-227-8350 (TTY 711). Podemos ayudarle a coordinar una evaluación.
Si se afilia en el programa, Magellan Health Services le ayudará a obtener los servicios. Si necesita ayuda para recibir servicios, llame a Magellan directamente al 1-800-424-4489 (TTY 1-800-424-4416) o visite www.magellanoflouisiana.com.
AUTORIZACIONES PREVIAS
Algunos servicios y beneficios de Amerigroup requieren aprobación previa. Esto significa que su prestador y/o usted deben pedir a Amerigroup que apruebe esos servicios o beneficios antes de recibirlos.
Estos servicios no requieren aprobación previa: • Servicios de emergencia
• Servicios postestabilización • Atención urgente
• Servicios de salud del comportamiento ambulatorios de rutina
ADMINISTRACIÓN DE CASOS
Amerigroup cubre servicios de administración de casos gratuitos para miembros. A través de este proceso, un encargado de caso trabajará con usted y su familia (o un representante) para revisar sus fortalezas y necesidades. La revisión debe producir un plan de servicio que:
• Acepten usted, su familia o representante y el encargado de caso
• Cumpla con sus necesidades de salud del comportamiento, funcionales y sociales en el entorno más unificado
El encargado de caso puede ayudar a:
• Evaluar sus necesidades de atención de salud. • Desarrollar un plan de atención.
• Dar a usted y su familia la información y entrenamiento necesarios para tomar decisiones y opciones informadas.
• Dar a los prestadores la información que necesitan sobre cualquier cambio en su salud para ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios.
Para recopilar y evaluar esta información, su encargado de caso realizará entrevistas telefónicas o visitas a domicilio con usted o sus representantes. Para completar la evaluación, el encargado de caso también obtendrá información de su prestador y especialistas y de otras fuentes para programar y decidir sus necesidades actuales de servicios de salud del comportamiento.
También puede llamar a Member Services si piensa que necesita servicios de administración de casos. Lo derivaremos a nuestro departamento de Case Management.
NUEVA TECNOLOGÍA
El director médico de Amerigroup y nuestros prestadores participantes evalúan nuevos avances médicos (o cambios a la tecnología existente) en:
• Procedimientos de salud del comportamiento • Farmacéuticas
También consideran literatura científica y si estos nuevos avances y tratamientos médicos: • Son considerados seguros y eficaces por el Gobierno.
• Dan resultados iguales o mejores que el tratamiento o terapia cubierto que existe ahora. Ellos hacen esto para ver si estos avances son adecuados como beneficios cubiertos.
CÓMO RECIBIR AYUDA PARA PROBLEMAS DE SALUD MENTAL O DE ABUSO
DE SUSTANCIAS
A veces, las personas experimentan problemas de salud o de abuso de sustancias que también afectan de alguna forma sus vidas, ya sea en casa, en el trabajo o en la escuela. Estos problemas pueden durar un largo o un corto tiempo. En dichos casos, puede que sirva visitar a un prestador de atención de salud. Algunos ejemplos de salud del comportamiento incluyen:
• Posible depresión (como tristeza, desesperanza, pérdida de interés en actividades usuales) • Ansiedad
• Inquietudes sobre uso de drogas o alcohol o problemas de ludopatía • Efectos secundarios de medicamentos o necesidad de ayuda con recetas • Problemas para pensar
Si siente que necesita visitar a un prestador de salud del comportamiento, llame a Member Services al 1-844-227-8350.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente.
¿Qué es una emergencia sobre salud mental o de abuso de sustancias? Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato. Si no la recibe, podría dar como resultado la muerte o dañar a usted mismo o a otros.
Esto significa que alguien con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede inferir que el problema puede significar una amenaza para su vida o provocar un daño grave a su cuerpo o dañar a su bebé por nacer en caso de que esté embarazada.
Estos son algunos ejemplos de problemas que lo más probable es que sean emergencias: • Pensamientos de dañarse a usted mismo a otros, en especial si tiene planes de hacerlo • Reacciones serias a un medicamento o efectos secundarios a este
• Síntomas de abstinencias de medicamentos o alcohol
• Sentirse enojada o mostrar comportamiento agresivo hacia otros sin ningún motivo
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano.
Debería poder ver a un prestador inmediatamente. El prestador de emergencia que lo estará atendiendo decidirá si usted está lo suficientemente bien para ser transferido o dado de alta del hospital. Amerigroup cubrirá este gasto basado en lo que decida el prestador.
Si hay una interrogante de si usted está estable, el prestador tratante tomará la decisión final sobre su condición. Amerigroup estará de acuerdo con esta decisión.
Si desea asesoría sobre atención de emergencia, como dónde debe acudir para recibir atención, llame a su prestador o a la 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-844-227-8350. Las emergencias médicas no necesitan aprobación previa de Amerigroup.
Después de visitar la sala de emergencias:
• Llame a su prestador de salud del comportamiento actual, si tiene uno, apenas pueda. • Si no puede llamar, pida a alguien más que llame por usted.
• Para ayudar a encontrar a un prestador de salud del comportamiento, puede llamar a Amerigroup al 1-844-227-8350.
Es importante que reciba la atención de seguimiento que necesita. Esto se llama cuidado de
postestabilización. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Estos servicios no
necesitan aprobación previa de Amerigroup.
Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su prestador está cerrada
Salvo en el caso de una emergencia (consulte la sección anterior), siempre debe llamar primero a su prestador antes de recibir la atención. Si llama a la consulta de su prestador cuando está cerrada, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Si no se trata de una emergencia, alguien debe llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer. Para obtener ayuda, también debe llamar a la 24-hour Behavioral Health Crisis Line las 24 horas del día, 7 días a la semana al 1-844-227-8350.Si cree que necesita servicios de emergencia de salud (consulte la sección anterior), llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana.
Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad
• En caso de que necesite servicios de emergencia cuando se encuentra fuera de su localidad o fuera de Louisiana*, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Tiene derecho a usar cualquier hospital u otro centro de atención de emergencia médica. Eso se denomina atención fuera del área.
• Si necesita atención urgente:
- Llame a Member Services de Amerigroup al 1-844-227-8350.
*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de atención de salud, los servicios no tendrán cobertura de Amerigroup o Medicaid de pago por servicios.
Cómo recibir atención cuando no puede salir de su casa
Si no puede salir de su casa, encontraremos una forma para ayudar a cuidarlo. Llame de inmediato a Member Services. Nos pondremos en contacto con su encargado de caso que le ayudará a recibir la atención médica que necesita.
MEDICAMENTOS
Usted recibe los beneficios de farmacia a través de Louisiana Medicaid Pharmacy Fee For Service Program. Llame al 1-800-437-9101 para obtener más información.
También puede enviar un correo electrónico a [email protected] o visitar el sitio web en www.dhh.louisiana.gov Medicaid Learn About Medicaid Pharmacy Benefits Management (Obtener información sobre administraciónde beneficios de farmacia de Medicaid).
Si tiene cobertura de medicamentos de Medicare Part D, puede seguir recibiendo su reembolso por medicamentos a través del plan Part D.
CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS)
Los menores emancipados y miembros mayores de 18 años tienen derechos conforme a la ley de instrucciones anticipadas.Puede que sea un tema difícil de hablar, pero es importante que converse con su familia y su prestador la atención que desea. Luego, puede poner sus deseos por escrito. De esta forma, su familia no tendrá que suponer o tomar decisiones difíciles sobre qué atención desea en caso de que no pueda hablar por sus medios.
Puede que tenga inquietudes serias sobre la atención que recibe, como por ejemplo:
• Si el prestador de atención de salud cumplirá con sus necesidades médicas y espirituales • La calidad de su atención médica
• Pasar largos períodos en soporte vital
• El estrés financiero y emocional que el final de la vida puede provocar a su familia
Una instrucción anticipada le entregará a usted, su familia y su prestador la opción de hablar sobre sus necesidades médicas, físicas y espirituales en lo que respecta a su atención.
Existen dos tipos principales de instrucciones anticipadas:
• Un testamento vital: este le permite establecer qué tipo de atención desea y no desea.
• Un poder notarial: este le permite nombrar a una persona para que tome las decisiones por usted cuando usted no puede.
Si desea firmar un testamento vital o un poder notarial, puede:
• Pedir a su primary care provider (PCP) un formulario de testamento vital o poder notarial. • Llenar el formulario usted mismo o llamarnos si necesita ayuda.
• Llevar el formulario completado a su PCP o especialista o enviárselo por correo postal. Su PCP o especialista sabrá entonces la clase de atención que desea recibir.
Después de firmar un testamento vital o poder notarial puede cambiar de parecer en cualquier momento:
• Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento vital o poder notarial de su registro médico.
• Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento vital o poder notarial. Si no se siguen los deseos establecidos en su instrucción anticipada, puede presentar un reclamo ante la Office of Health Standards (agencia de encuestas y certificaciones de Louisiana) llamando al
225-342-0138.
INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL
Una instrucción anticipada para salud mental es un documento que indica qué tipo de atención médica recibir si no puede tomar una decisión usted mismo.
Esta ayudará a su familia o cuidadores a saber qué tratamiento desea o no desea recibir de los
psiquiatras u otros prestadores de salud mental. Esta también informará a sus prestadores y su plan de salud a quién escogió para que tome las decisiones por usted.
¿Tiene preguntas sobre la instrucción anticipada para tratamiento de salud mental? Llame a Mental
Health Advocacy Service al 1-800-428-5432.
RECLAMOS Y APELACIONES
Usted tiene derecho a informarnos si no se siente contento con su atención o la cobertura de sus necesidades de atención de salud. Estos se denominan reclamos y apelaciones.
Si tiene alguna pregunta o dudas sobre sus beneficios de Amerigroup, llame a Member Services al 1-844-227-8350 (TTY 711). También puede escribirnos.
Reclamos
Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la calidad de su atención, intente hablar primero con su prestador. Si tiene preguntas o inquietudes relacionadas con nuestros servicios, los prestadores de nuestra red o cosas como descortesía de un prestador o un asociado de Amerigroup, llámenos. Podemos ayudarlo a presentar un reclamo. No se lo tratará de forma diferente por presentar dicho reclamo:
Si su problema tiene que ver con la negativa de sus beneficios de atención de salud, usted o el representante de su elección tiene que presentar una apelación en lugar de un reclamo. Consulte la
