DICTAMEN Nº. 242/2007, de 19 de diciembre.*
Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de Dª. X, Dª. Y, Dª. Z y Dª. P, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida por su madre, Dª. R, en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de P, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).
ANTECEDENTES
El 8 de febrero de 2007 Dª. X, Dª. Y, Dª. Z y Dª. P, interpusieron reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al SESCAM, en calidad de hijas de Dª. R, fallecida el día 20 de marzo de 2006 tras sufrir un desmayo en su domicilio.
Según relatan las interesadas, el 19 de marzo de 2006, sobre las 16:50 horas, la madre de aquéllas acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Salud de P, al haber notado un fuerte chasquido en el pecho y haberse irradiado bruscamente el dolor al cuello. Atendida por la doctora Dª. G, diagnosticó a la paciente de “disfagia nerviosa” y “contractura m. Dorsal”, prescribiendo la ingesta de Orfidal, Gelocatil o Ibuprofeno cada 8 horas y calor seco local en la zona donde la paciente manifestó tener dolores y molestias. No se practicó ninguna prueba médica adicional.
Continuaron exponiendo que al día siguiente, 20 de marzo de 2006, la posteriormente fallecida siguió padeciendo la misma sintomatología que ya presentó el día anterior, y a primera hora de la tarde sufrió un desmayo en su domicilio, quedando inconsciente en el suelo. Inmediatamente, los familiares llamaron al teléfono de Urgencias del SESCAM. Atendida la paciente por esta unidad, Dª. R se encontraba inconsciente, sin respiración y sin pulso. Con maniobras de reanimación los sanitarios intervinientes recuperaron ritmo eléctrico a los 7-10 minutos y a las 17’50 horas captaron puso débil, trasladando urgentemente a la enferma al hospital de T, donde ingresó cadáver.
El médico que realizó la autopsia de la finada, según se indicaba, estableció como causa de la muerte un aneurisma disecante de aorta ascendente (Tipo A de Daily) roto en el saco pericárdico.
Las comparecientes argumentaron que “con base en la sintomatología y el cuadro clínico que presentó la madre de las recurrentes en lo consignado como causa de su fallecimiento en la autopsia practicada, así como en el informe clínico de la UVI-MOVIL de urgencias del 112 y en el informe de urgencias del Centro de Salud del día anterior al fallecimiento, podemos concluir que lo que motivó que la paciente acudiera el día 19/03/2006 a las urgencias del centro de salud fue precisamente el padecer los primeros indicios de lo que a la postre fue el aneurisma de aorta que provocó su fallecimiento [] Basta con analizar someramente la documentación médica incorporada junto con este escrito para constatar que el cuadro clínico que presentó en su día la finada, conforme a la literatura médica existente en la materia, respondía a la patología descrita […] A pesar de
todo ello, la Dra. G, con manifiesta negligencia, no sólo no fue capaz de emitir el diagnóstico acertado sobre la patología que venía sufriendo la madre de las reclamantes cuando acudió a los servicios de urgencia, sino que, a pesar de que como decíamos aquélla presentaba todos los síntomas y características propias de un aneurisma, ni siquiera barajó esa opción, aun cuando fuera indirectamente. [] Sorprendentemente, la citada doctora diagnosticó en su informe una “disfagia nerviosa” y una “contractura m. Dorsal”. […] Ha de tenerse muy en cuenta que el Centro de Salud donde fue atendida inicialmente la paciente se encuentra a escasos metros del Hospital de T, donde la doctora, en el caso de que en ese momento no hubiera contado con los medios suficientes para realizar las pruebas mínimas de comprobación a su paciente, podría haber remitido a ésta última al citado hospital para que le hubieran practicado todas esas pruebas diagnósticas y preventivas. Desgraciadamente, TAMPOCO LO HIZO. [] En otras palabras, la gravísima negligencia profesional de la doctora actuante dejó a la madre de las reclamantes fatalmente sin oportunidades de vivir”.
Las interesadas terminaron solicitando una indemnización a tanto alzado de 300.000 euros, cálculo efectuado teniendo en cuenta la edad y demás circunstancias personales de la finada y sus hijas, la convivencia de las mismas con su progenitora, así como sus circunstancias económicas y sociales, además de efectos como el tratamiento psiquiátrico y psicológico que algunas de las hijas están teniendo que recibir, como consecuencia del shock emocional al que se han visto abocadas como consecuencia del fallecimiento de su madre.
A la reclamación descrita se acompañaron los siguientes documentos:
- Informe de Atención Continuada a la paciente, de fecha 19 de marzo de 2006, en el que se expresa que sobre las 16:50 horas fue atendida Dª. R, de 65 años, al haber notado el día anterior un chasquido en la espalda y el dolor se irradió al cuello. En la exploración física a la paciente se indicó una Tensión Arterial de 160/87 mmHg, Auscultación Cardiaca rítmica, sin soplos, y se apuntó “dolor en 1/3 superior de espalda irradiado a región torácica anterior.” Se diagnosticó a la enferma de disfagia nerviosa y contractura “m. dorsal”, prescribiéndose como tratamiento Orfidal, calor seco local y Gelocatil o Ibuprofeno.
- Informe Clínico de UVI-MOVIL, de fecha 20 de marzo de 2006, en el que se hace constar “La han encontrado inconsciente en su domicilio, realizan SVB durante 10 minutos hasta nuestra llegada. Sólo saben que ayer le dolió el pecho”. Por último, se diagnostica el éxitus de la paciente.
- Informe de Urgencias del Complejo Hospitalario de T, de fecha 20 de marzo de 2006. - Informe Final de Necropsia, de fecha 31 de marzo de 2006, en el que consta, como primer diagnóstico anatomopatológico final “aneurisma disecante de aorta ascendente (Tipo A de Daily) roto en el saco pericárdico, se aprecia necrosis quística de la media, histológicamente”.
Instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial se propuso la desestimación de la reclamación interpuesta, al entender que la actuación de los profesionales sanitarios del servicio público fue adecuada y conforme a la lex artis.
“La cuestión fundamental pasa por dilucidar si la doctora de urgencias que atendió a la finada actuó correctamente de acuerdo a los síntomas que presentaba la paciente cuando fue a recibir asistencia, acudiendo no sólo a los elementos aportados por los informes indicados, sino a los protocolos médicos comúnmente aplicables para el abordaje y tratamiento de casos como el examinado.
Tanto el informe del Inspector Médico como el emitido por los facultativos a instancia de la compañía aseguradora de la Administración afirman que la actuación médica fue en todo momento acorde con la lex artis ad hoc.
En el informe de Atención Continuada a la enferma, de fecha 19 de marzo de 2006, se expresa que sobre las 16:50 horas fue atendida Dª. R, de 65 años, al haber notado el día anterior “un chasquido en la espalda” (aparece tachado en el informe la palabra “pecho”, es decir, en un primer momento se decía que “[…] un chasquido en el pecho […]” y el dolor se irradió al cuello. En la exploración física a la paciente se indicó una tensión arterial de 160/87 mmHg, auscultación cardiaca rítmica, sin soplos, y se apuntó “dolor en 1/3 superior de espalda irradiado a región torácica anterior.” Se diagnosticó a la enferma de disfagia nerviosa y contractura “m. dorsal”, prescribiéndose como tratamiento Orfidal, calor seco local y Gelocatil o Ibuprofeno.
En este caso, hay que considerar acreditado que a la paciente le dolía el pecho, no solo por la corrección que aparece en el informe de atención continuada, sino porque en el informe clínico de Uvi-Móvil, en el apartado Enfermedad Actual se indica claramente que “sólo saben que ayer le dolió el pecho”. Así mismo, de la exploración física realizada en un primer momento se apuntó “dolor en 1/3 superior de espalda irradiado a región torácica anterior”.
Es importante tener en cuenta, a la hora de valorar los hechos apuntados, que el tórax, como parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma, comprende tanto la parte anterior o pecho y la parte posterior o espalda. Asimismo, los síntomas que describe el paciente suelen ser muy subjetivos, y al profesional corresponde, de acuerdo con su formación y experiencia, ir catalogando los mismos para orientar su diagnóstico, descartando aquéllas patologías que pudieran comprometer la vida del paciente.
Para determinar la adecuación y corrección de la atención médica dispensada a la madre de las reclamantes se ha consultado el “Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias” del Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de T, disponible en la página Web de dicho centro hospitalario (www.cht.es). En el capítulo dedicado a “Dolor Torácico” del citado Manual se dice lo siguiente: “la evaluación inicial del dolor torácico se basa, fundamentalmente, en la clínica, exploración física y algunas exploraciones complementarias básicas, entre las que el electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. En un número reducido de pacientes será necesaria la realización de técnicas complementarias sofisticadas.” Según este manual, es fundamental la realización de una historia clínica cuidadosa, recogiendo antecedentes personales, incluyendo factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, así como las características del dolor. En cuanto a la exploración física, se incluye la valoración de signos vitales (tensión arterial tomada en ambos brazos, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura), exploración de arterias carótidas y venas yugulares, auscultación cardiaca, palpación torácica, inspección torácica, auscultación pulmonar, exploración abdominal y exploración
Según el cuadro-resumen que se recoge en este Capítulo, sobre el manejo del paciente con dolor torácico, lo primero que hay que realizar es la Anamnesis, exploración física y electrocardiograma, y a partir de ahí, proceder a valorar la situación.
Por otro lado, y desde la perspectiva de la patología que provocó la muerte de la paciente, también se ha consultado el Capítulo dedicado a “Síndrome Aórtico Agudo”, de este mismo Manual, donde se dice, respecto al diagnóstico, que “el factor más importante a la hora de poder diagnosticar la disección aguda de la aorta es poseer un elevado índice de sospecha clínica, puesto que la clínica puede ser engañosa o no presentar los datos típicos. [] En el 90% de los enfermos se presentan con un cuadro de dolor torácico lacinante que refieren “en puñalada” […] En la exploración física es importante realizar una exploración vascular cuidadosa con búsqueda de todos los pulsos, tanto carotídeos como radiales, asilares, femorales y de miembros inferiores”.
Asimismo, y con referencia también a la disección aórtica, se ha de tener presente que “por la gran variabilidad de la presentación clínica es fundamental mantener un elevado índice de sospecha para el diagnóstico correcto. Los hallazgos de la exploración física clásicamente asociados a esta entidad no se presentan en una proporción considerable de casos. Un alto índice de sospecha clínica y la rápida realización de pruebas de imagen como la TAC, serían la principal estrategia para facilitar el diagnóstico”. (“Disección Aórtica Aguda” Sección de Medicina de Urgencia, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Anales de Medicina Interna. Madrid, 2002). Así se destaca la importancia del TAC para el diagnóstico de esta patología.
Por último, resulta de interés la “Disección aguda de aorta”, trabajo realizado por el Servicio de Medicina Interna del hospital Clínico San Carlos de Madrid, según el cual el cuadro típico de la disección aórtica “aparecería en un varón de 60-70 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, que comienza con un dolor torácico de inicio súbito, preferentemente retroesternal o interescapular y que progresa de forma ascendente o descendente. Pero como ya se ha descrito la forma de inicio es muy diversa […] A pesar de los avances técnicos y terapéuticos la morbilidad y mortalidad de la disección aguda de aorta sigue siendo elevada. El alto índice de sospecha diagnóstica a pesar de la diversidad de la presentación clínica sigue siendo clave para la supervivencia de los pacientes”.
Comparando las pautas de diagnóstico contenidas en la literatura médica descrita con la asistencia médica recibida por la interesada en el repetido Servicio de Urgencias se llega a las siguientes conclusiones:
- No se tuvieron en cuenta los antecedentes personales de la paciente, principalmente que tenía antecedentes de hipertensión arterial en su historia clínica, tal y como reconoce la inspectora médica en su informe, y que estaba en una edad de riesgo cardiovascular (65 años).
- En la exploración clínica realizada no consta que se tomara a la paciente la tensión arterial en ambos brazos, ni que se midiera la frecuencia cardiaca ni la temperatura. Tampoco hubo exploración de arterias carótidas y venas yugulares, ni exploración de pulsos periféricos, “buscando asimetría que orientaría a disección de aorta”.
- Tampoco se realizó un electrocardiograma, tal y como resulta protocolario, prueba que hubiera, quizás, orientado, a tomar un camino u otro hacia el diagnóstico definitivo.
Por otro lado, según se describe en la literatura consultada, los síntomas más frecuentes, -aun cuando pueden ser muy variables-, de la disección aórtica suele ser un dolor torácico de inicio súbito, preferentemente detrás del esternón o entre los omóplatos (parte superior de la espalda) y que progresa de forma ascendente o descendente (en este caso se irradiaba hacia el cuello). Todos ellos los tenía la paciente, con lo que no se actuó conforme la lex artis ad hoc obligaba en este caso, no utilizando los medios diagnósticos procedentes atendida la sintomatología y antecedentes personales de la madre de las interesadas.
Las reclamantes no intentan ni siquiera probar que existe una relación causal directa entre la muerte y la falta de atención sanitaria, pero si afirman rotundamente, como se ha insistido, que se dejo a la finada “sin oportunidades de vivir”. Es parecer de este Consejo que ha existido pérdida de oportunidad por cuanto según la literatura médica al tratarse de un caso de pérdida de oportunidad de sobrevivir a una dolencia tan grave como la padecida por la finada, resulta útil, para llegar a determinar una indemnización acorde con esta circunstancia, tener en cuenta que “la disección aórtica representa la forma más frecuente y grave del SAA (síndrome aórtico agudo), con una mortalidad que supera el 60% en la primera semana de evolución si no se inicia el tratamiento adecuado rápidamente”. (“Síndrome Aórtico agudo. Aspectos clínicos y diagnósticos”. Angiología 2006, Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.).
Puede culminarse a tenor de lo expuesto y por la información obrante en el expediente que en el caso de la asistencia sanitaria recibida por la madre de las perjudicadas no se llegó al nivel exigido de sospecha clínica en el diagnóstico de la paciente, a la vista de la sintomatología que presentaba, no poniendo a su disposición los medios diagnósticos y protocolarios para descartar, o en su caso, diagnosticar la grave patología que finalmente acabó con la vida de la enferma. En suma que ha existido una infracción de la lex artis ad hoc por lo que procede dictar resolución estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada.”
“Un diagnóstico correcto no era garantía de curación de la enferma, sino sólo de que se le hubiera proporcionado el tratamiento adecuado para intentar atajar las graves consecuencias de la disección aórtica. Como queda dicho los daños por los que se reclama a tanto alzado aparecen vinculados al resultado de muerte implicando el daño moral causado, como es de razón, por la conciencia que tienen las reclamantes, con fundamento que este Consejo ha estimado cierto, de que no se realizaron las pruebas médicas debidas.
Según el baremo aplicable al año 2006, año en el que se produjo el fallecimiento, aprobado mediante Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del 24 de enero de 2006, que actualiza las cuantías recogidas en el sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, que aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, la indemnización a abonar a cada una de las cuatro hijas que reclaman sería la que continuación se describe.
Según los datos obrantes en el expediente, la víctima tenía 65 años, sin cónyuge, y las cuatro interesadas tenían más de 25 años en el momento del fallecimiento. Por lo tanto, a cada una de ellas le correspondería una indemnización por muerte de 8.051’18 euros.
Al tratarse de un caso de pérdida de oportunidad de sobrevivir a una dolencia tan grave como la padecida por la finada, resulta útil, para llegar a determinar una indemnización acorde con esta circunstancia tener en cuenta conforme ya ha sido señalado en la consideración anterior, que “la disección aórtica representa la forma más frecuente y grave del SAA (síndrome aórtico agudo), con una mortalidad que supera el 60% en la primera semana de evolución si no se inicia el tratamiento adecuado rápidamente”. (“Síndrome Aórtico agudo. Aspectos clínicos y diagnósticos”. Angiología 2006, Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.). Con esta referencia u otras de igual calidad científica que ha manejado el Consejo, resulta claro que las posibilidades de supervivencia se redujeron, pero es difícil precisar a partir de este punto cuáles hubieran sido estas mencionadas posibilidades.
Por ello, la fijación final de una cuantía indemnizatoria va adolecer, en cualquier caso, de un defecto de referencia cierta.
Parece razonable indemnizar, por todo ello, con una cantidad suficiente para reparar esta pérdida de oportunidad, que no supere el cincuenta por ciento de la indemnización prevista.
Así, a los 8.051’18 euros habría que restar 4.025,59 euros (50%), correspondiendo abonar, por tanto, a cada una de las perjudicadas, una indemnización de 4.025,59 euros, siendo el total a indemnizar el de 16.102,36 euros.
Cuantía ésta que debería ser actualizada a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo, tal y como determina el artículo 141.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.”
DICTAMEN
“Que existiendo relación de causalidad entre el servicio público dispensado en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de P, centro dependiente del SESCAM, y los daños sufridos por Dª. X, Dª. Y, Dª. Z y Dª. P, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida por su madre, Dª. R, procede dictar resolución declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración Autonómica y el derecho de las perjudicadas a percibir una indemnización conforme a lo expresado en la consideración VI.”
