Puntajes de gravedad en trauma

(1)

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Puntajes

de

gravedad

en

trauma

Camilo

Andrés

Restrepo-Álvarez

a

_,

_Carlos

_Oliver

_{Valderrama-Molina}

b

_,

Nelson

Giraldo-Ramírez

c

_,

_Alfredo

_{Constain-Franco}

d

_,

_Andrés

_Puerta

e

_,

Alba

Luz

León

f

_y

_Fabián

_Jaimes

g,∗

a_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia

b_Magister_en_Ciencias_Clínicas,_Jefe_Sección_Ortopedia,_Hospital_Pablo_Tobón_Uribe,_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia c_{Anestesiólogo,}_{Intensivista,}_Magister_en_{Epidemiología}_Clínica,_Hospital_Pablo_Tobón_Uribe,_Medellín,_Colombia

d_Cirujano_General,_Profesor_Asociado_de_Cirugía,_Hospital_Pablo_Tobón_Uribe,_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia e_Ortopedista_{traumatólogo,}_Hospital_Pablo_Tobón_Uribe,_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia

f_Gerente_en_Sistemas_de_Información_en_Salud_y_especialista_en_{estadística,}_Profesora_de_Cátedra,_Facultad_Nacional_de_Salud_Pública, UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

g_Profesor_Titular_de_Medicina_Interna,_Grupo_Académico_de_{Epidemiología}_Clínica,_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2dediciembrede2015 Aceptadoel24demayode2016

On-lineel25deagostode2016

Palabrasclave:

Índicesdegravedaddeltrauma Pronóstico Anestesia Índicedeseveridaddela enfermedad Heridasytraumatismos

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Alolargodelahistoriasehancreadovariosmétodosparaevaluarlagravedad delaslesionesybrindarunpronósticoexactoenpacientescontrauma.Lospuntajesen traumaquesehanutilizadopormásde40a ˜nossonunaherramientadegranutilidadtanto paraelcontextoclínicocomoinvestigativo.

Objetivo:Elaborarunarevisióndelaliteraturamásrelevantesobrelospuntajesentrauma yhacerunadescripcióndecadaunadeestasherramientas,haciendoénfasisensus limi-tacionesyenlaaplicaciónenestudiosclínicos.

Materialesymétodos:Revisiónnarrativa;seconsultarondiferentesbasesdedatoscomo Pub-Med,ScienceDirectyOVID.Además,sehizounabúsquedamanualdeartículoseninglésy enespa ˜nolsobreeltema.

Resultados: Losartículosrevisadospermitieronhacerunadescripciónadecuadadecadauno delospuntajes,delaformaenquesecalculan,susprincipaleslimitacionesenelmomento deaplicarlosyloshallazgosmásnotablesenlaliteratura.

Conclusión: Existeunagranvariedaddepuntajesdegravedadparapacientescontrauma quepermitenanticiparcondiferenteexactitudlosdesenlacesclínicamentesigniﬁcativos.

∗ _Autor_para_{correspondencia:}_Departamento_de_Medicina_Interna,_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Antioquia._Calle_64,_N.o_51D-154,

Bloque7,segundopiso,Medellín,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](F.Jaimes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.05.005

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

Lacreaciónyvalidacióndeunúnicopuntajeuniversalmenteválidoestodounreto;porello, laseleccióndeestaherramientaestábasadaengranparteenlaexperiencia,elcontextoy laevidenciadisponible.

Trauma

severity

scores

Keywords:

Traumaseverityindices Prognosis

Anesthesia

Severityofillnessindex Woundsandinjuries

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Throughouttheyears,severalmethodshavebeendevelopedtohelpdetermine injuryseverityandobtainaccurateprognosesintraumapatients.Traumascoresthathave beenusedformorethan40yearsareextremelyusefulinclinicalpracticeaswellasin research.

Objective:Toconductareviewofthemostrelevantliteratureontraumaandtomakea descriptionofeachofthescoringtools,focusingontheirlimitationsandtheirapplication inclinicaltrials.

Materialsandmethods:NarrativereviewconductedindifferentdatabasessuchasPubMed, ScienceDirectandOVID.Amanualsearchwasalsoconductedofarticlesonthesubjectin bothEnglishandSpanish.

Results:Thereviewarticlesprovidedanadequatedescriptionofeachofthescores,theway theyarecalculated,themainlimitationsintheirapplication,andthemostrelevantﬁndings intheliterature.

Conclusion:Thereisawiderangeofseverityscoresusedintraumapatientsforanticipating clinicallysigniﬁcantoutcomeswithvaryingdegreesofaccuracy.Creatingandvalidatinga single,universallyvalidscoreisahugechallenge;consequently,theselectionofthescoring toolisbased,toalargeextent,onexperience,thecontextandtheavailableevidence.

Introducción

Lospuntajesentraumapermitendescribirnuméricamente lagravedad delaslesionesque presentaun individuoyel estadoclínicoqueseasocia,asuvez,consupronóstico1,2_. Se han utilizado desde hace más de 40 a ˜nos con la pro-puesta inicial delInjury Severity Score(ISS)3 _y _se_continúan utilizandocon diversasaplicaciones: serunidiomacomún paralacomunidadasistencial,compararlastasasde mortali-dadteniendoencuentalagravedad,sersustentoparalatoma dedecisionesclínicasyeldesarrollodeinvestigaciones,entre otras1_.

Lamortalidadseconvierteenelindicadorquepermite eva-luarlaexactituddelospuntajesdetrauma.Paraellosetienen encuenta2características:

Discriminación:lacapacidaddelpuntajedediferenciarlos sobrevivientesde losnosobrevivientes,queusualmentese determinaa partirdelárea bajolacurvadelas caracterís-ticas operativas del receptor (AUC-ROC, por sus siglas en inglés).

Calibración:lacapacidaddelpuntajeparapredecirla morta-lidadylaconcordanciadeestapredicciónconlaobservación real.Usualmentesemideconlapruebadebondaddeajuste deHosmer-Lemeshow1,4_.

Estarevisiónpretendehacerunadescripcióndetalladade lospuntajesconelobjetivodeconocerlosyentendersus limi-tacionesconloshallazgosmásimportantesenlaliteratura.

Materiales

y

métodos

Revisiónnarrativadelaliteraturamédicarelacionadaconel trauma.Seconsultarondiferentesbasesdedatos,como Pub-Med,ScienceDirecty OVID;además,sehizo unabúsqueda manual de artículosen inglésy enespa ˜nolsobre el tema. Lasfuentesﬁnalesfueron48publicacionesdesde1974 rela-cionadasconlaevaluacióndepacientescontrauma,9deellas prospectivasylasrestantescorrespondientesabasesdedatos deregistrosdetrauma.Todoslosartículosoriginalesfueron publicadoseninglésyrealizadosenurgenciasoatención pre-hospitalaria.

Resultados

Lospuntajessepuedenclasiﬁcar,dependiendodelavariable que evalúen, en puntajes anatómicos, ﬁsiológicos y com-binados. Sepresentan los resultados de forma cronológica y se desarrollan 4 aspectos en cada uno de los puntajes:

(3)

descripción general, forma de calcularlo, limitaciones y hallazgosrelevantesenlaliteratura.

Puntajesdetipoanatómico

AbbreviatedInjuryScale

Descripcióngeneral:fuedesarrolladoporlaU.S.Associationfor theAdvancementofAutomotiveMedicineyeslabasede otros puntajescomoelISS3_._Es_un_sistema_de_puntuación_que_está basadoenlaregiónanatómicaafectada,fueintroducidoen 1971yhatenidodesdeentonces7actualizaciones,laúltima enela ˜no20082.

¿Cómosecalcula?: esunaherramienta conmásde2.000 diagnósticosenlacualseleasignaunnúmerodel1al6a cadalesión,dondeel1correspondeaunalesiónmenor,el5a unalesióncríticayel6aunalesiónqueesintratableymortal5_. Limitaciones:problemasderendimientoenlesiones pene-trantes,hipotermia,quemaduras,lesioneseléctricase inha-lacióndehumo6_._Es_simplemente_un_sistema_de_puntuación, porloquenopuedepredecirdesenlacesynecesitadeotras herramientasparalograresteobjetivo.

Hallazgosenlaliteratura:unestudio recientelocomparó conTheInternationalClassiﬁcationofDiseases,9thRevision (ICD-9)yencontróquelaprediccióndeldesenlace basadoenel

AbbreviatedInjuryScale(AIS)essuperioralrealizadoconel ICD-97,8_.

InjurySeverityScore

Descripcióngeneral:permiteclasiﬁcarpacientesconmúltiples lesiones.Estepuntajevahasta6encadalesiónydescribe6 regionescorporales3_:

Externos,incluyetodaslaslesionesdelapiel,como lacera-ciones,abrasionesoquemaduras.

Extremidades,incluyendolapelvis.

Abdomen,incluyetodoslosórganosinternos,ademásdela columnalumbar.

Tórax,lesionesenórganosinternos,diafragma,rejacostaly columnatorácica.

Cara, todo lo relacionado con órganos de los sentidos y estructurasóseas.

Cabeza y cuello, se incluyen lesiones cerebrales o de la columnacervical6_.

¿Cómosecalcula?:delosmismoscódigosasignadosacada unodelos2.000diagnósticosdelAIS,agrupadosdeacuerdos conlas6regionescorporalesdescritas.Dedichasregionesse tienenencuentalospuntajesAISmásaltos,unosoloporcada regióncorporal,paraelevarlosalcuadradoysumarlos valo-rescorrespondientesalas3regionesanatómicasdiferentes másafectadas.LasumadacomoresultadoelpuntajeISSque vadesde1a75;esteúltimosoloseconseguiríaconunAIS de5en3regionescorporalesdiferentes.Siunalesiónse cla-siﬁcacomo6enelAISseasignaautomáticamente75enla puntuaciónISSsintenerencuentaotrasáreas3_.

Limitaciones:lamásimportanteessuaplicaciónen trau-maspenetrantes,dadoquesolotieneencuentalas3regiones corporalesdiferentesconlaspuntuacionesmásaltasysolo mideunalesiónporregióncorporal.Estoimplicaquelesiones

graves con altospuntajes quedanocultas porestarenuna mismaáreacorporalynotenerencuentaelcompromisode otrosórganos.

Hallazgosenlaliteratura:enunestudiodecohortese ana-lizaron2.292pacientesparaexplorardiferenciasendiversos rangosdelospuntajesISSyAISdeacuerdoconelmecanismo de lalesión9_. _Se_encontró_una_diferencia_{signiﬁcativa}_en_la mortalidadentrelospacientes contraumacerradoy pene-tranteconunISSentre25y40(23,6vs.36,1%,respectivamente, p=0,022).DentrodeesemismorangodeISS,lamortalidadfue mayorenlospacientesquepresentaronlesionespenetrantes enlacabeza(75vs.37%entraumacerrado)9,10.

NewInjurySeverityScore

Descripcióngeneral:en1997Osleretal.,enrespuestaala limi-taciónexplicadaparaelISS,introdujeronelNewInjurySeverity Score(NISS)11_,_que_se_propuso_como_nuevo_gold_standard_para lospuntajesdegravedadentrauma.

¿Cómosecalcula?:igualqueelISS,conlasumadelos cua-drados delas3lesionesmás graves,peroeneste casosin discriminarporregióncorporal12_.

Limitaciones: no se han encontrado diferencias entre el rendimientodelISSydelNISSenpacientescontrauma pene-tranteyelNISSpodríasobrestimarlagravedadalconsiderar comomásgraveunalesiónenlamismaregióncorporalque unalesiónnotangraveenotraregión13,14_.

Hallazgosenlaliteratura:enunestudiorealizadoenCanadá con 15.200 pacientes con trauma cerrado, se compararon aquellosconsus2peoreslesionesendiferentesregiones cor-poralesylospacientesconsus2peoreslesionesenlamisma regióncorporal,excluyendolaslesionesexternas.Seobservó quelospacientesconlesionesendiferentesregiones corpo-ralestuvieronmayorriesgodemortalidadqueaquelloscon lesionesenlamismaregióncorporal(OR=1,69;IC95%= 1,30-2,21)15_._En_un_estudio_{retrospectivo}_con₇₇₀_pacientes_se_evaluó lautilidaddiagnósticadelISS,elNISS,elAPACHEIIyeltiempo de protrombina. Seencontró queeste último yel APACHE II tenían mayor discriminación tanto enlos pacientes que moríanenelprimerdíacomodespuésdelos3díasde admi-sión(AUC=0,89y0,88,respectivamente),encomparacióncon elISSyelNISS(AUC=0,67y0,70,respectivamente)16_.

TraumaMortalityPredictionModel

Descripcióngeneral:esunmodeloquepuedeseraplicadotanto paralaclasiﬁcaciónAIScomoparaelICD-917_._Para_incorporar laslesionesaestemodeloesnecesarialautilizacióndeun coeﬁcientederegresión,queesunaherramientaquepermite compararlagravedaddelaslesionesindividuales.

¿Cómo se calcula?: el Trauma Mortality Prediction Model

(TMPM)-AIS asignaunvalordegravedad acadaunodelos códigos del AIS yluego,teniendo en cuentalas 5lesiones másgravesdelpacienteypormedioderegresiónlogística, sehaceunestimadodelaprobabilidaddemuerte.También esposiblepredecirlamortalidadutilizandoelTMPM-ICD-9, queadiferenciadelanterior,usalaclasiﬁcaciónICD-9,quees lamásutilizadaeneláreaadministrativa8_y_con_una_mayor disponibilidadennuestrocontexto.

(4)

Limitaciones:necesitaunmodeloderegresión,loquepodría diﬁcultarsuaplicación.Aunquevariosestudioshan demos-tradosuperioridaddelTMPM,laevidenciaesmuyescasay senecesitamás investigaciónque permita suvalidación y aplicacióngeneralizada.

Hallazgosenlaliteratura:enunestudiobasadoenel Natio-nalTraumaDataBankentre2001y2005con702.729pacientes, encontraronqueelTMPM-AISpresentabamejor discrimina-ción(AUC0,901)ycalibración(Hosmer-Lemeshow58,35-91) que el ISS (AUC 0,871 y Hosmer-Lemeshow 296, 228-357, respectivamente)17_._En_otro_análisis_{retrospectivo}_del_National TraumaDataBankentre2007y2008,secomparóel TMPM-ICD-9conelNISSyelISSen533.898pacientesyseencontróque elTMPMtienemejordiscriminaciónquelosmodelos ante-riores(AUC0,866vs.0,835y0,832,respectivamente)8_._En_un estudiomásreciente,utilizandolamismabasededatos,en elquesebuscabacompararladiscriminación,lacalibracióny lacapacidadpredictivade5escalasutilizadasentrauma(ISS, NISS,ICD-9BasedInjurySeverityScore,AISyTMPM),se encon-trósuperioridaddelTMPMenlaprediccióndemortalidaden comparaciónconlasotrasescalasyunacurvadecalibración cercanaalos45◦,loqueindicaunaexcelenteconcordancia entrelamortalidadobservadaypredichaporél18_.

Puntajes

de

tipo

ﬁsiológico

EscaladeComadeGlasgow

Descripcióngeneral:laEscaladeComadeGlasgow(ECG)fue desarrolladaen el a ˜no1974en laUniversidadde Glasgow, Escocia19_._Este_fue_el_primer_puntaje_que_se_propuso_para cuan-tiﬁcarlagravedaddeuntraumaencefalocraneanoypermite medirelniveldeconcienciadelospacientes19_.

¿Cómo se calcula?: la apertura ocular se evalúa si es espontánea,alhabla,despuésdeunestímulodolorosoosi estáausente.Larespuestaverbalseclasificaen«orientado» cuandoestáubicadoentiempo,lugarypersona;«confuso» cuando es capaz de decir frases o palabras, pero no está orientado;con«palabrasinapropiadas»sisolohay monosí-labosointerjecciones;como«sonidoincomprensible»sinose obtieneunarespuestaverbalperoselograpercibircualquier tipoderuido;ysinohayrespuestaverbal,seclasificacomo «ninguna»20,21_._La_respuesta_motora_se_evalúa_inicialmente_si obedeceórdenes.Sinolohacesedeterminasurespuestaante unestímulodoloroso:silolocaliza,siretiraelsegmento corpo-ralestimulado,sirealizaunaflexiónounaextensióncorporal anormalosinohayningunarespuesta22_._La_suma_de_la_ECG permitedefiniralospacientescontraumaencefalocraneano leve(13-15),moderado(9-12)ygrave(menorde8)23–25_.

Limitaciones:aunqueesunaherramientamuyútil,pierde exactitud en pacientes intubados, sedados o con trauma periorbitario26 _y_en_pacientes_con_alteraciones_primarias_en los órganos de los sentidos. Existe mucha variabilidad al predecir otrosdesenlaces clínicamente signiﬁcativos,como estadíaenUCIosupervivencia27_.

Hallazgosen la literatura: larespuestamotoraes lamás importantede las3variables debidoasusigniﬁcadocomo factorpronóstico28_. _En_un_estudio _realizado_con _la_base_de datosdelAmericanCollegeofSurgeonsparaevaluarlacapacidad

predictiva dela ECG,seencontró quela respuestamotora aportalamayorpartedelpoderdiscriminativodedichaescala (AUC-ROC de 0,87)encomparación con lasotras variables; inclusosieslaúnicavariabledisponible,sepuedehaceruna valoraciónconﬁabledelpaciente29–31.

RevisedTraumaScore/TraumaScore

Descripción general: elTraumaScore esunpuntajede grave-dadqueevalúalafuncióndelsistemacirculatorioatravésde lapresiónarterialsistólica(PAS)yelllenadocapilar;del sis-temarespiratorioatravésdelafrecuenciarespiratoria(FR)y laexpansiónrespiratoria;ydelsistemanerviosocentralcon laECG.Sinembargo,elllenadocapilarylaexpansión respi-ratoriasonparámetrosdifícilesdeevaluaryseobservóque conestoselTraumaScoresubestimabalagravedaddeltrauma encefalocraneano32_. _Por_lo_anterior,_en_la_revisión_realizada por Championet al.en1989sedecidióexcluir estos pará-metros mejorandolaexactituddelpuntaje ydesarrollando 2versionesnuevas:unaparaeltriajeyotraparalaevaluación deldesenlaceyelcontroldelagravedaddelalesión(Revised TraumaScore[RTS])33_.

¿Cómosecalcula?:elRTSparatriajesecalculaapartirdela sumadelaPAS,laFRyelpuntajedelaECG,ypuedevariarde0 a12.ElRTSeslasumadelosmismosvaloresanteriores,pero modiﬁcadosporunasconstantesderivadasdeunmodelode regresiónlogísticaparamortalidad.Elresultadovaríaentre0 y7,84,queseobtieneconlafórmula29_:

PuntajeRTS=0,9368ECG+0,7326PAS+0,2908FR

El RTS, que para determinados valores de ECG, PAS y FR asigna unapuntuación, esampliamenteutilizadoenla investigaciónentraumacomocontroldecalidadypuntode referencia.EspartedelTraumaandInjurySeverityScore(TRISS) yASeverityCharacterizationofTrauma(ASCOT)34_.

Limitaciones: laversión para triajetieneuna baja sensi-bilidad(54%)conunresultadomenorde11,perotieneuna aceptableespeciﬁcidad(84%)quejustiﬁcasuutilización, com-plementadaconotrainformación30,32_.

Hallazgosenlaliteratura:unestudiorealizadocon347 pa-cientesmayoresde65a ˜nosparadeterminarlaexactituddel ISS yelRTS parapredecirmortalidad yestancia hospitala-riaencontróqueestos2puntajespredicenadecuadamente la mortalidad, pero no se correlacionaban con la estancia hospitalaria35_.

Puntajes

de

tipo

combinado

TraumaandInjurySeverityScore

Descripcióngeneral:surgecuandoChampionetal.observaron queladescripciónanatómicadelaslesionesconelISSdebía complementarseconlarespuestaﬁsiológicadelpaciente.Fue desarrolladoapartirdelainformacióndelMajorTrauma Out-come Study36,37 _y _es _una _estimación _de _la _probabilidad _de supervivenciaconresultadoentre0y138_.

(5)

¿Cómosecalcula?:laprobabilidaddesupervivencia(Ps)se calculaconlafórmula34_:

Ps= 1

1+e−b

Dondeeesiguala2,718ybsecalculaconformeala clasi-ﬁcacióndeltraumacomocerradoopenetranteapartirdela siguientefórmula34_:

b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(edad>55a ˜nos)

Losvaloresdeloscoeﬁcientesbsepuedenconsultarenla bibliografíacitada38–41_.

Limitaciones:predicemortalidadcomoúnicodesenlace,la informaciónescomplejadeseleccionar,loscoeﬁcientes(bx)se deberíanactualizarconstantementeyalestarbasadoenelISS yelRTStienelaslimitacionesdeestos2modelos30,42.LaPses simplementeunresultadomatemáticoynounaestimación absolutadelamortalidad,porloquepuedefallarenunode cada5pacientes43,44_.

Hallazgosenlaliteratura:elregistrobritánicodetrauma,el

TraumaAuditandResearchNetwork,desarrollósupropiomodelo paralaprediccióndemortalidadentraumaapartirdelTRISS. Elnuevomodelosedesarrollóapartir de100.399 admisio-nesportraumaendiferenteshospitalesdurante1996a2001e incluyelossiguientespredictores:edad,ISSmodiﬁcado,ECG, sexoylainteracciónsexo-edad.Elestudiooriginalmostróuna AUCde0,947(IC95%0,943-0,951)4,45_.

ASeverityCharacterizationofTrauma

Descripcióngeneral:utilizalosparámetrosﬁsiológicosdelRTS, laedadyelperﬁlanatómico30,46_._Ha_sido_de_utilidad_tanto_para traumapenetrantecomocerrado,parapredecirincapacidad, duracióndelaestanciahospitalariayutilizaciónderecursos.

¿Cómosecalcula?:secalculaelRTSyloscomponentesA, ByCdelperﬁlanatómico.Elperﬁlanatómicoconsideralas lesionesgraves(AIS≥3)decabeza,encéfaloymédulaespinal (A),tóraxyparteanteriordelcuello(B)ylaslesionesgravesde otrasregionescorporales(C).Laslesioneslevesomoderadas (AIS≤2)seagrupanbajolaletraD.Entotalson4variablesque componenlasiguientefórmula27_:

A2₊_B2₊_C2₊_D2

SecalculadeunaformasimilaralTRISS(Ps=1/(1+e−b₎

Donde:

b=b0+b1(ECG)+b2(PAS)+b3(FR)+b4(A)

+b5(B)+b6(C)+b7(edad).

Losvaloresdeloscoeﬁcientesbsepuedenconsultarenla bibliografíacitada.

Limitaciones:encomparaciónconelTRISStieneunvalor predictivo un poco mayor, pero su cálculo es mucho más complicado47_.

Hallazgosenlaliteratura:Championet al.compararon la capacidadpredictivadelTRISSyelASCOTen14.296 pacien-tes,encontrandoqueesteúltimoteníamássensibilidadque el TRISS(69,3 vs.64,3) yel AUC-ROCpara ambospuntajes

fue>0,90 tanto para trauma cerrado como penetrante48_. Aunque las pruebas de calibración y discriminación son satisfactorias, ninguno de los 2 puntajes tiene una buena sensibilidad49_.

RevisedInjurySeverityClassiﬁcation

Descripcióngeneral:desarrolladaporlaSociedadAlemanade Trauma,incluyeparámetrosdelaboratoriocomoeldéﬁcitde base,lahemoglobinayeltiempodetromboplastinaparcial,e intervencionescomolareanimacióncardiopulmonar,loque mejoraladiscriminaciónylacalibraciónencomparacióncon losmodelosanteriores36_.

¿Cómosecalcula?:unaecuaciónlogísticaquepermite cal-cularlaPscon loscoeficientesde 11variables:edad,NISS, AIS-cabeza,AIS-extremidades,ECG,TTP,excesodebase,paro cardiaco con reanimación o desfibrilación, PAS<90mmHg, hemoglobina<9mg/dlylatransfusióndemásde9unidades deglóbulosrojosempaquetados.Loscoeficientesylafórmula sepuedenconsultarenlabibliografía50_.

Limitaciones:soloel25%delospacientestienenla informa-cióncompletaqueexigeestepuntajeyfuedesarrolladocon datosdeentre1993y2000,locualpodríallevarauna sobresti-macióndelriesgodemuertesisecomparaconlainformación delosúltimosa ˜nos36_.

Hallazgos en la literatura: investigadores de la Universi-daddeWitten(Alemania)actualizaronelmodelocreandola

RevisedInjurySeverityClassificationII,enlaquesehicieron cam-biosimportantesenlaedad,elmecanismodetraumaylas comorbilidades.LaECGsereemplazaporlaevaluacióndela funciónmotoradelamismaescalayseincluyólareactividad yeltama ñopupilar.EnlaRevisedInjurySeverityClassification, cuando a algún paciente le faltaban datos seexcluía o se asumíanvaloresnormales.EnlaRevisedInjurySeverity Clas-sificationII,encambio,losvaloresfaltantesseclasificanen otracategoríaquerecibeuncoeficienteceroquenoafectael pronósticodelpaciente23_.

Conclusión

Enlaactualidadexisteunagranvariedaddepuntajes, ana-tómicos, fisiológicos o combinados, para la valoración del pacientetraumatizado,cadaunodeellosconventajasy des-ventajas.Lospuntajesanatómicosrequierenmástiempopara suejecuciónporlavaloraciónyclasificacióndelaslesiones, porloquesonpocoutilizadosenelevento.Además,presentan mucha variabilidad entre evaluadores.Lospuntajes fisioló-gicostienenelretodepredecirconbaseenlafisiologíadel paciente traumatizado, lacualpuede variarmuchoincluso encuestióndehoras,loquelahaceinexactaypuede retar-darlaatencióndelpaciente.Lospuntajescombinadossuelen serlosmáscompletos,loquealmismotiempoloshacemás complejosensuaplicación.Esdifícillaseleccióndelpuntaje másadecuado,esnecesario tenerencuentafactorescomo lafaltadeinformaciónde lospacientes,lamayor aplicabi-lidadentérminosdelosdesenlaces,lareproducibilidadyla variabilidadposterioraltrauma,entreotros.Estadecisiónestá basadaenlapráctica,laevidenciayelcontextoenelquenos encontremos,considerandoquelapredicciónylaclasificación

(6)

delsujetoindividualesunprocesodemuchoselementosmás alládelsimplepuntaje.Pararesultadosrápidos,comopuede serenurgencias,podríamosutilizarlaECGyelRTS;en cam-bio, paradeterminar el pronóstico hospitalario pueden ser preferibleselTRISSoelNISS.Unpuntajeidealesdifícilde con-seguir,peroesnecesarioconocerlosquetenemosdisponibles paramejorareltratamientodelospacientescontrauma.La investigaciónactualyfuturadeterminarálaverdadera apli-cabilidadyutilidaddelospuntajesentrauma,asícomosu capacidadparapermitirlatomadedecisionesenelpaciente individual.

Financiación

Financiaciónparcial porel Comité parael Desarrollo de la Investigación(CODI)delaUniversidaddeAntioquia, Convo-catoriaprogramática enCienciasBiomédicas y delaSalud 2012-2013(Acta656-2013)yestrategiadesostenibilidaddela UniversidaddeAntioquia-GRAEPIC2014-2015.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclaranquenoexisteconﬂictodeintereses.

r

e

f

e

r

e

n

c

i

a

s

1. McDougalJL.Traumascoringsystems.En:EastmanAL, RosenbaumDA,ThalE,editores.TheParklandTrauma Handbook.MobileMedicineSeries.3rded.Philadelphia: ElsevierHealthSciences;2008.p.18–23.

2. MikhailJN,HarrisYD,SorensenVJ.Injuryseverityscoring: Inﬂuenceoftraumasurgeoninvolvementonaccuracy. JTraumaNurs.2003;10:43–7.

3. BakerSP,O’NeillB,HaddonWJr,LongWB.Theinjuryseverity score:Amethodfordescribingpatientswithmultipleinjuries andevaluatingemergencycare.JTrauma.1974;14:187–96.

4. LeferingR.Traumascoringsystems.CurrOpinCritCare. 2012;18:637–40.

5. CopesWS,ChampionHR,SaccoWJ,LawnickMM,GannDS, GennarelliT,etal.Progressincharacterizinganatomicinjury. JTrauma.1990;30:1200–7.

6. SubediN,YadavB,JhaS.Applicationofabbreviatedinjury scaleandinjuryseverityscoreinfatalcaseswith abdominopelvicinjuries.AmJForensicMedPathol. 2014;35:275–7.

7. GlanceLG,OslerTM,MukamelDB,MeredithW,WagnerJ, DickAW.TMPM-ICD9:Atraumamortalitypredictionmodel basedonICD-9-CMcodes.AnnSurg.2009;249:1032–9.

8. HaiderAH,VillegasCV,SaleemT,EfronDT,StevensKA, OyetunjiTA,etal.ShouldtheIDC-9TraumaMortality PredictionModelbecomethenewparadigmfor

benchmarkingtraumaoutcomes?JTraumaAcuteCareSurg. 2012;72:1695–701.

9. RowellSE,BarbosaRR,DiggsBS,SchreiberMA,HolcombJB, WadeCE,etal.Speciﬁcabbreviatedinjuryscalevaluesare responsiblefortheunderestimationofmortalityin penetratingtraumapatientsbytheinjuryseverityscore. JTrauma.2011;712Suppl3:S384–8.

10.CamilloniL,GiorgiRossiP,FarchiS,ChiniF,BorgiaP, GuasticchiG.TriageandInjurySeverityScoresaspredictors

ofmortalityandhospitaladmissionforinjuries:Avalidation study.AccidAnalPrev.2010;42:1958–65.

11.OslerT,BakerSP,LongW.Amodiﬁcationoftheinjury severityscorethatbothimprovesaccuracyandsimpliﬁes scoring.JTrauma.1997;43:922–5.

12.StevensonM,Segui-GomezM,LescohierI,diScalaC, McDonald-SmithG.Anoverviewoftheinjuryseverityscore andthenewinjuryseverityscore.InjPrev.2001;7:10–3.

13.HusumH,StradaG.InjurySeverityScoreversusNewInjury SeverityScoreforpenetratinginjuries.PrehospDisasterMed. 2002;17:27–32.

14.KilgoPD,OslerTM,MeredithW.Theworstinjurypredicts mortalityoutcomethebest:Rethinkingtheroleofmultiple injuriesintraumaoutcomescoring.JTrauma.

2003;55:599–606.

15.MooreL,LavoieA,LeSageN,LibermanM,BergeronE.Two worstinjuriesindifferentbodyregionsareassociatedwith highermortalitythantwoworstinjuriesinthesamebody region.JTrauma.2006;60:802–5.

16.MicaL,RuﬁbachK,KeelM,TrentzO.Theriskofearly mortalityofpolytraumapatientsassociatedtoISS,NISS, APACHEIIvaluesandprothrombintime.JTraumaManag Outcomes.2013;7:6.

17.OslerT,GlanceL,BuzasJS,MukamelD,WagnerJ,DickA. Atraumamortalitypredictionmodelbasedontheanatomic injuryscale.AnnSurg.2008;247:1041–8.

18.CookA,WeddleJ,BakerS,HosmerD,GlanceL,FriedmanL, etal.AcomparisonoftheInjurySeverityScoreandthe TraumaMortalityPredictionModel.JTraumaAcuteCare Surg.2014;76:47–52.

19.TeasdaleG,JennettB.Assessmentofcomaandimpaired consciousness.Apracticalscale.Lancet.1974;2:81–4.

20.BarlowP.ApracticalreviewoftheGlasgowComaScale andScore.Surgeon.2012;10:114–9.

21.TeasdaleG,JennettB.Assessmentandprognosisofcoma afterheadinjury.ActaNeurochir(Wien).1976;34:45–55.

22.TeasdaleG,Knill-JonesR,vanderSandeJ.Observervariability inassessingimpairedconsciousnessandcoma.JNeurol NeurosurgPsychiatry.1978;41:603–10.

23.MarshallLF,BeckerDP,BowersSA,CayardC,EisenbergH, GrossCR,etal.TheNationalTraumaticComaDataBank.Part 1:Design,purpose,goals,andresults.JNeurosurg.

1983;59:276–84.

24.RimelRW,GiordaniB,BarthJT,BollTJ,JaneJA.Disability causedbyminorheadinjury.Neurosurgery.1981;9:221–8.

25.RimelRW,GiordaniB,BarthJT,JaneJA.Moderateheadinjury: Completingtheclinicalspectrumofbraintrauma.

Neurosurgery.1982;11:344–51.

26.FischerJ,MathiesonC.ThehistoryoftheGlasgowComa Scale:Implicationsforpractice.CritCareNursQ. 2001;23:52–8.

27.DavisDP,VadeboncoeurTF,OchsM,PosteJC,VilkeGM,Hoyt DB.TheassociationbetweenﬁeldGlasgowComaScalescore andoutcomeinpatientsundergoingparamedicrapid sequenceintubation.JEmergMed.2005;29:

391–7.

28.TeasdaleG,MaasA,LeckyF,ManleyG,StocchettiN,MurrayG. TheGlasgowComaScaleat40years:Standingthetestof time.LancetNeurol.2014;13:844–54.

29.Mu ˜nana-RodríguezJE,Ramírez-ElíasA.Escaladecomade Glasgow:origen,análisisyusoapropiado.Enfermeria Universitaria.2014;11:24–35.

30.KimYJ.Injuryseverityscoringsystems:Areviewof applicationtopractice.NursCritCare.2012;17:138–50.

31.KungWM,TsaiSH,ChiuWT,HungKS,WangSP,LinJW,etal. CorrelationbetweenGlasgowcomascorecomponentsand survivalinpatientswithtraumaticbraininjury.Injury. 2011;42:940–4.

(7)

32.ChampionHR.Traumascoring.ScandJSurg.2002;91:12–22.

33.ChampionHR,SaccoWJ,CopesWS,GannDS,GennarelliTA, FlanaganME.ArevisionoftheTraumaScore.JTrauma. 1989;29:623–9.

34.MooreL,LavoieA,AbdousB,LeSageN,LibermanM,Bergeron E,etal.Uniﬁcationoftherevisedtraumascore.JTrauma. 2006;61:718–22.

35.WattsHF,KeremY,KulstadEB.Evaluationoftherevised traumaandinjuryseverityscoresinelderlytraumapatients. JEmergTraumaShock.2012;5:131–4.

36.LeferingR.Developmentandvalidationoftherevisedinjury severityclassiﬁcationscoreforseverelyinjuredpatients.EurJ TraumaEmergSurg.2009;35:437–47.

37.ChampionHR,SaccoWJ,CarnazzoAJ,CopesW,FoutyWJ. Traumascore.CritCareMed.1981;9:672–6.

38.RapsangAG,ShyamDC.Scoringsystemsofseverityin patientswithmultipletrauma.CirEsp(EnglishEdition). 2015;93:213–21.

39.BoydCR,TolsonMA,CopesWS.Evaluatingtraumacare:The TRISSmethod.TraumaScoreandtheInjurySeverityScore. JTrauma.1987;27:370–8.

40.LeferingR.Traumascoresystemsforqualityassessment.Eur JTrauma.2002;28:52–63.

41.ChampionHR,CopesWS,SaccoWJ,LawnickMM,KeastSL, BainLW,etal.TheMajorTraumaOutcomeStudy:Establishing nationalnormsfortraumacare.JTrauma.1990;30:

1356–65.

42.RutledgeR,OslerT,EmeryS,Kromhout-SchiroS.Theendof theInjurySeverityScore(ISS)andtheTraumaandInjury SeverityScore(TRISS):ICISS,anInternationalClassiﬁcationof Diseases,ninthrevision-basedpredictiontool,outperforms bothISSandTRISSaspredictorsoftraumapatientsurvival,

hospitalcharges,andhospitallengthofstay.JTrauma. 1998;44:41–9.

43.WoodfordM.Scoringsystemsfortrauma.BMJ. 2014;348:g1142.

44.BrooksSE,MukherjeeK,GunterOL,GuillamondeguiOD, JenkinsJM,MillerRS,etal.Domodelsincorporating comorbiditiesoutperformthoseincorporatingvitalsigns andinjurypatternforpredictingmortalityingeriatric trauma?JAmCollSurg.2014;219:1020–7.

45.BouamraO,WrotchfordA,HollisS,VailA,WoodfordM,Lecky F.Anewapproachtooutcomepredictionintrauma:A comparisonwiththeTRISSmodel.JTrauma.2006;61: 701–10.

46.ChampionHR,CopesWS,SaccoWJ,LawnickMM,BainLW, GannDS,etal.Anewcharacterizationofinjuryseverity. JTrauma.1990;30:539–45.

47.ChawdaMN,HildebrandF,PapeHC,GiannoudisPV. Predictingoutcomeaftermultipletrauma:Whichscoring system?Injury.2004;35:347–58.

48.ChampionHR,CopesWS,SaccoWJ,FreyCF,HolcroftJW,Hoyt DB,etal.Improvedpredictionsfromaseverity

characterizationoftrauma(ASCOT)overTraumaandInjury SeverityScore(TRISS):Resultsofanindependentevaluation. JTrauma.1996;40:42–8.

49.RussellRJ,HodgettsTJ,McLeodJ,StarkeyK,MahoneyP, HarrisonK,etal.Theroleoftraumascoringindeveloping traumaclinicalgovernanceintheDefenceMedicalServices. PhilosTransRSocLondBBiolSci.2011;366:171–91.

50.RajR,BrinckT,SkrifvarsMB,KivisaariR,SiironenJ,Lefering R,etal.Validationoftherevisedinjuryseverityclassiﬁcation scoreinpatientswithmoderate-to-severetraumaticbrain injury.Injury.2015;46:86–93.