Antonio Miguel Hernández Martínez
Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”.
Murcia
Obesidad:
Un reto para la Salud Pública
y la Medicina de Laboratorio
Obesidad y
enfermedad metabólica
¿ Qué es la obesidad ?
¿ Cómo la cuantificamos?
Obesidad= Estado caracterizado por un exceso de tejido adiposo.
La evaluación de la obesidad es sencilla
Cinta métrica
Báscula
IMC= Peso kg/talla m
2Diámetro de la cintura
Clasificación del exceso de peso según el IMC IMC (Kg/m2) Peso insuficiente <18.5 Normopeso 18.5-24.9 Sobrepeso, grado I 25.0-26.9 II 27.0-29.9 Obesidad, tipo I 30.0-34.9 II 35.0-39.9 III (mórbida) 40-49.9 IV (extrema) 50
Inmediatamente por debajo de la última costilla Punto más estrecho de la cintura
(Anthropometric Standardization Reference Manual)
Punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca
(WHO)
Inmediatamente por encima de la cresta ilíaca
(NIH and NHANES III)
Varones > 94- 102 cm
Mujeres > 80- 88 cm
Valores de riesgo
Medición de circunferencia de la cintura
• Medición de pliegues.
• Circunferencia cintura/cadera
Cociente > 1 en varón. Cociente > 0,9 en mujer
Por que supuesto existen otras mediciones
¿ Es un problema
importante ?
La tasa de obesidad se está doblando cada 25 años en los países desarrollados
y en vías de desarrollo
Constituyendo un grave problema de Salud
Pública y afectando a la mitad de su
población.
Comunidad Autónoma de Murcia (datos nuestros)
Afecta 25% de la población y al 50% si referimos a sobrepeso
Obesidad infantil
0 5 15 25 Prevalencia (%) 1960 65 70 75 80 85 90 95 2000 20 10 España Holanda Suiza UK Republica Checa Francia Polonia Año C.A de MURCIA: 15%-20 de la población infantil (30% sobrepeso).¿ Pero, es malo
estar gordo ?
2.5 2.0 1.5 1.0 0 20 25 30 35 40 IMC
Moderada BajaMuy Baja Moderada Alta MuyAlta Hombres
Mujeres
Gray. Med Clin North Am. 1989;73(1):1-13, b
Tasa de mortalidad e IMC
Enfermedades cardiovasculares, pulmonares y digestivas
Obesidad= 10 años menos expectativa de vida
Obeso “saludable”
Diabetes Artrosis Cáncer Mama,próstata Enfermedades Digestivas Enfermedades pulmonares Trastornos psicológicos ECV:IAM,ACV Infertilidad
Obesidad = Menor calidad de vida
Obesos son más felices
Pero no toda la grasa es igual de “mala”
Abdominal
(androide) (ginecoide) Inferior
Obesidad y riesgo cardiovascular:
las malas compañías
Durante años a nuestras consultas llegaban pacientes con obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia.
Y pensábamos “que era... CASUALIDAD”
Pero no, era ...CAUSALIDAD.
Congreso de la ADA 1988. “Banting Lecture”.
Gerald Reaven:
“El papel de la insulinoresistencia en la enfermedad humana” : ...la HTA, la IG y la dislipemia forman un
Síndrome ( X )
cuyo sustrato común es la resistencia a la insulina.
“ La hipertensión, la obesidad, quizá la
hiperuricemia, preceden y coinciden con la
diabetes.... éstas enfermedades
seguramente tienen un origen común... ”
Gregorio Marañón 1.940
Balance energético
Ingesta
Regulación neuroendocrina
Regulación hormonal
20 KCal
al día de más
20 años
20 kilos más
A la hora de ganar peso...todo cuenta
AREA OREXIGENA Receptores: -Cannabioides -AGRP -NPY -SN Simpático AREA ANOREXIGENA Receptores: -POMC -alfa MSH -CART -SN Parasimpático Inhibe el apetito Gasto metabólico Hambre Ahorro metabólico Ghrelina Depleccion glucógeno Leptina CCK,PYY Presencia nutrientes Insulina Hipotálamo: NPV,Arcuato
Adipocyte TNFa IL-6 Resistina Vaspina Visfatina Omentina Adipo-nectina DELGADEZ OBESIDAD
El tejido adiposo es hormonalmente
activo y regula la ganancia o no de peso
Causas de la obesidad
Nacemos con unos magníficos mecanismos de ahorro
-De la especie humana: “thrifty gene hypothesis”
*Mutaciones, sobreexpresiones de genes útiles para nuestros ancestros (34 locus) pero que son una
“desventaja” para nosotros.
– O particulares nuestros:
* Fenotipo ahorrador ( malnutrición intrauterina),
epigenética favorecedora (dieta hipercalórica,inactividad..) * Mecanismos neurohormonales orexígenos.
Genética obesiógena
• Sociedad de la abundancia.
-
Acceso ilimitado alimentos.
-Elegimos por sabor y textura.
• Sociedad del ocio sedentario
(TV, internet,juegos…)
• Sociedad “motorizada”
Inactividad física.
Entorno obesiógeno
Amigos hacen
amigos en obesidad
Si tus amigos son obesos tu riesgo de obesidad es mayor al 45% .
Si los amigos de tu amigo son
obesos tu riesgo de obesidad es del 25%.
Si los amigos de los amigos de tu amigo, son obesos, tu riesgo de obesidad es de 10%.
Microbiota
Cronobiología
Composición
de la alimentación
Microbiota y obesidad
Son múltiples los estudios que relacionan
obesidad y cambios en la microbiota tradicional
Modelo de ratones libres de gérmenes trasplantados de microbiota fecal de ratones obesos alimentados con
“dieta occidental “
“Clásico” y sólido experimento de Thurnbaugh.Nature.2006.
Así en los obesos sometidos a dietas hipocalóricas o los
intervenidos By-pass revierte el cociente
Firmicutes/Bacteroides
Clásicos los estudios con las dietas ricas en grasas y pobres en fibra disminuyen los lactobacilos y bifidobacterias
En estudios en niños con sobrepeso hay un mayor cociente Firmicutes/Bacteroides , que también revierte al perder peso.
En los humanos predomina también este patrón aunque los resultados son algo más dispares :
Estudios en poblaciones africanas que ligan malnutrición y disbiosis (microbiota inmadura,poco diversa y patógena)
Cambio Consecuencia
Saneamiento del agua Disminución de la transmisión fecal Incremento de la cesáreas Disminución de la transmisión vaginal Aumento de uso de antibióticos en pretérmino Disminución de la transmisión vaginal
Reducción de la lactancia Disminución de transmisión cutánea Familias pequeñas Disminución de contaminación temprana Aumento del uso de antibióticos Cambios en flora
Aumento de aseo y jabones antibacterianos Cambios en flora Incremento del uso de mercurio-amalgamas de relleno dental Cambios en flora
Cambios sobre la microbiota
tradicional
Composición de la alimentación
Cronobiología
Tratamiento de la obesidad
El tratamiento de la obesidad es una tarea difícil
Crónico
Alimentación Cambios en estilo de vida Tratamiento con fármacos/cirugia Actividad física Tratamiento integral de la obesidadIntegral
El tratamiento de la obesidad
debe enfocarse como algo….
Objetivos
realistas
Alimentación
Últimos mitos “de moda”
• Comer sólo de un producto… • Comer “superproductos”
• Comer productos “depurativos”
• Comer productos que “eliminan grasas” • Dieta alcalina.
• Dietas proteinadas.
Enfoque clásico
• Objetivo “peso ideal” a corto plazo. • Dieta bajas en
calorías.
• Castigar al que no cumple.
• Objetivo “peso saludable”
• Busca una pérdida moderada
de peso (PMP) 10% 6 meses
y un mantenimiento.
• Educando a los pacientes con dietas aporten déficit 500-1000 cal/dia
• El peso debe reducirse a un ritmo de 0,5-1 Kg/semana.
• Modificar conducta apoyando pero también exigiendo.
Enfoque actual
Planes de dietas
con intercambio o raciones
En pocas palabras…consumo
-Libre de “lo vegetal” y las proteínas
-Prohibido: azúcares y grasas
-Restringido al menos inicialmente
:Hidratos de carbono
Actividad física
• Consigue por si solo una modesta pérdida
de peso (consumo calórico).
• Pero disminuye la resistencia insulínica y la
epigenética “ahorradora.”
• Y es fundamental en el mantenimiento a
largo plazo de la pérdida de peso.
Fármacos para la obesidad :
historia de un desencuentro
AÑO FÁRMACO EFECTOS
SECUNDARIOS
1893 HORMONAS TIROIDEAS Hipertiroidismo
1934 DINITROFENOL Ceguera, neuropatía
1937 ANFETAMINAS Adicción, aumento RCV
1967 “RAINBOWS PILLS” “de todo”
1971 FENTERMINA (DELGAMER®) Hipertensión pulmonar 1997 FENFLURAMINA
(DIPONDAL®) Insuficiencia valvular 2005 SIBUTRAMINA (REDUCTIL®) Aumento rcv
2009 RIMONABANT(ACOMPLIA®) Aumento autolisis
¿ De cuáles disponemos hoy día ?
Inhibidores de la lipasa -Orlistat: (Xenical ®,Alli ® ) Anorexígenos: • Sertralina ( Besitran ® ) • Topiramato ( Topamax ® ) • Naltrexona+Bupropion ( Mysimba ® ) Efecto saciante: • Goma Guar. • Glucomanano. • Chitosan Análogos del GLP1: • Liraglutida (Saxenda ®)
Mi padre es endocrino y trata la obesidad
Pues mi padre es cirujano y cura la obesidad
Tratamiento quirúrgico
En resumen
• Es una enfermedad crónica. • La curación es rara.
• La pérdida de peso es lenta. • La recidiva es común.
• La ganancia ponderal de rebote
suele ser rápida.
• El tratamiento a menudo es
más frustrante que la
Bray.1.993.
Es un problema social con graves
repercusiones sobre la salud pública
*La solución está en la sociedad ( y con los niños en la familia)
que tiene cambiar sus hábitos culturales y poner marcha
programas informativos y
preventivos.
*Con ayuda puntual de la “Medicina” ...
(que tiene demasiadas lagunas en el conocimiento e intereses
económicos)
