Dieta hipoproteica: Mitos y Realidades

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Dieta

Dieta hipoproteica

hipoproteica

hipoproteica::::::::

Mitos y Realidades

Dieta

Dieta hipoproteica

Dieta

hipoproteica

hipoproteica::::::::

Mitos y Realidades

I Congreso Nacional de Nutrición

“Una Nueva Expectativa de Tratamiento en Enfermedades Crónicas Puerto Vallarta Jalisco

Lic en Nutrición Martha Delgado Cruz

(2)

Introducción

•

La nutrición juega un papel importante en

el tratamiento de la Enfermedades

Crónicas Relacionadas con la dieta y

estilo de vida: Diabetes HTA Obesidad Dislipidemias estilo de vida:

• ↑ sal, grasas, harinas

refinadas

• ↓ fibra

• sedentarismo

(3)

Introducción

•

Enfermedades Crónicas tienen riesgo

para desarrollar Enfermedad Renal Crónica (ERC)

••

Las acciones deben estar dirigidas hacia

la prevención para retrasar la progresión de la enfermedad renal

(4)

Estadio Descripción

Depuración de creatinina (TFG) ml/min/1.73 m2

Consecuencias Metabólicas

1 Normal o taza de filtración

glomerular incrementada > 90

2 Enfermedad renal temprana _60-89 Aumento en la concentración de hormona paratiroidea (TFG 60-80)

Estadios de la Enfermedad Renal

según velocidad de Filtración Glomerular K/DOQI Guidelines for CKD

3 Enfermedad renal moderada _30-59

•Disminución en la absorción de calcio •Disminución en la actividad de lipoproteínas •Desnutrición

•Inicio de hipertrofia ventricular

•Inicio de anemia (deficiencia de eritropoyetina)

4 Enfermedad renal GRAVE 15-29

•Aumento en la concentración de triglicéridos •Hiperfosfatemia

•Acidosis Metabólica •Tendencia a hipercalemia

5 Insuficiencia Renal Crónico

Avanzada (uremia) <15 o diálisis •Desarrollo de síntomas urémicos

(5)

Mito # 1. Las Dietas Bajas en Proteínas desnutren al

(6)

• Kopple: evaluó la relación entre el estado de nutrición y la TFG en pacientes clínicamente estables con moderada o avanzada ERC

• Resultados:

PARAMETROS

NUTRICIONALES DESNUTRICION _ENERGÉTICO

Relationship between nutritional status and the

Glomerular Filtration Rate: Results from the MDRD Study

TFG

Kopple JD, Kidney Int 2000;57:1688-1703

NUTRICIONALES Ingesta proteica Albúmina sérica Colesterol Total Peso corporal Masa grasa Masa muscular IMC EL CONSUMO DE PROTEÍNAS Y ENERGIA ESTUVIERON RELACIONADOS CON VARIOS DE LOS PARAMETROS NUTRICIONALES ENERGÉTICO PROTEICA

(7)

•

Ikizler: evaluó el estado nutricional y la ingesta proteica en pacientes con ERC

•

Resultados: TRANSFERRINA COLESTROL

Spontaneus dietary protein intake during progression of chronic renal failure

Ikizler TA. J Am Soc of Nephrol 1995;6:1386-1391

FUNCION RENAL

COLESTROL INGESTA PROTEICA

DESNUTRICION ENERGÉTICO-PROTEICA

(8)

Desnutrición en la ERC

• Otros estudios han evaluado la incidencia de DN y los factores asociados a ésta:

• Ingesta inadecuada e insuficiente:

Anorexia (acumulación de toxinas urémicas) Anorexia (acumulación de toxinas urémicas)

Trastornos metabólicos y hormonales Depresión

(9)

Desnutrición en la ERC

Acidosis metabólica :

La degradación de AACR y la proteína muscular es estimulada lo que resulta

Inflamación:

Se establece en la ERC cuando la TFG esta < 60 ml/min/1.73m2

Asociada a anorexia

estimulada lo que resulta en:

Catabolismo muscular

Supresión de la síntesis de Albúmina sérica

Degradación de las proteínas del músculo esquelético

Hipermetabolismo inducido por citocinas Alteraciones hormonales

(10)

•

.

El consumo de Dietas no controladas

Ingesta proteica Índices nutricionales

Afectación del estado nutricional

(11)

Considerando el alto riesgo de Desnutrición

en la ERC, el cálculo adecuado de

proteína y energía necesarias

es fundamental e imprescindible.

Desnutrición en la ERC

es fundamental e imprescindible. proteínas Hidratos de carbono lípidos Adecuado Estado Nutricional Dieta individualmente diseñada K P

(12)

Dietas Bajas en Proteínas (DBP)

•

Han sido usadas por aprox 30 años en

pacientes con ERC en etapas predialíticas, con el propósito de:

Disminuir los síntomas urémicos

Mitigar la hiperfiltración glomerular por las nefronas residuales de los riñones dañados

(13)

Hipótesis probada:

•

Existe suficiente evidencia científica que sugiere que una Dieta Baja en Proteínas puede retardar la progresión de la ERC o puede retardar la progresión de la ERC o retrasar la necesidad de una terapia

dialítica

(14)

Ensayo más grande controlado 800 pacientes con ERC

Seguimiento durante 2-3 años

Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of results of

the MDRD Study shown?

Seguimiento durante 2-3 años

DBP 0.6 g/kg

1ª Resultados modestos sobre la velocidad de progresión de la ERC

2º análisis Levey: efecto beneficioso de una dieta restringida en proteína sobre la TFG

(15)

•

Fouque: 2 meta-análisis

Evaluó la DBP en la ERC en 43 ensayos controlados aleatorizados

Concluyó: reducir la ingesta de proteínas en Controlled low protein diets in Chronic

Renal Insufficiency: meta-analysis

Concluyó: reducir la ingesta de proteínas en los pacientes con ERC reduce la incidencia de muerte renal en un 40% en comparación con una ingesta alta de proteínas o sin

restricción

Fouque D, BMJ 1992;304:216-220 Fouque D, The Cochran Library, 2000

(16)

Otros estudios

Kantessis (1990) y Nakamura(1993): La proteína de origen animal induce

hiperfiltración.

Waugh (2000): la carne blanca o el pescado provee beneficios a la salud.

•*Kitzato. Nephron 2002;90:31-6

•Orita Y. Clin Exp Nephrol 2004;8:103-8 Kantesis P. Kid Int 1990,38:136-44

(17)

Mito # 2. Las dietas con proteína de origen vegetal

son mejores que las dietas con proteína de origen animal en los pacientes con

(18)

Evidencia científica

•

FUENTE DE PROTEINA DIETARIA

•

Estudios para evaluar los efectos del tipo

•

Estudios para evaluar los efectos del tipo de proteína sobre la función renal en la ERC

(19)

• Paul Elliott, MB: comparó la proteína dietaria que

consumían los participantes, según la fuente (vegetal vs animal).

• Concluyó: que el consumo de una dieta alta en proteína

Association Between Protein Intake And Blood Pressure

vegetal se asocia inversamente con la Presión Arterial • Previene la HTA, por tanto ↓ el riesgo de

complicaciones como la ERC

• Hallazgos consistentes con las recomendaciones de una dieta rica en productos vegetales como parte de un

estilo de vida saludable

(20)

• Aya H: Investigó la relación entre la función renal y la ingesta de proteína total vs vegetal vs animal.

• 7404 participantes

• Sin antecedentes de Enfermedad Renal

• Dos grupos: hombres y mujeres , TFG > 60 mil/min y TFG < 60 ml/min

Relationship between Protein Intake and Renal Function in a Japanese General Population:

NIPPON DATA 90 ml/min • RESULTADOS Sexo TFG Consumo Prot T Consumo PoV Consumo PoA Hombres 83.7 ml/min 1.49 g/kg 0.73 g/kg 0.76 g/kg Mujeres 84.4 ml/min 1.44 g/kg 0.71 g/kg 0.73 g/kg

(21)

Sin ERC Con ERC

Hombres 1.49 g/prot/kg 1.46 g/prot/kg Mujeres 1.45 g/prot/kg 1.35 g/prot/kg

• Conclusión:

Hubo relación positiva entre la TFG y la ingesta total de proteínas, tanto vegetal como animal.

Riesgo de que la función renal tienda a disminuir en los grupos de alta ingesta proteica.

The Jap Soc of Nephrol. Clinical practice guide book for diagnosis and treatment Of chronic kidney disease. 2009;2nd ed Tokyo

(22)

•

Sin embargo……

Los resultados de estudios en pacientes con ERC llevando una dieta baja con proteína de origen vegetal, siguen siendo inconsistentes. origen vegetal, siguen siendo inconsistentes.

(23)

•

Wheeler (2002) y Anderson (2008):

•

No hay ventaja clara para la recomendación de dietas que contengan sólo PoV vs las dietas con PoA sobre la función renal en individuos con

Estudios con proteína de soya

Anderson JW. J Clin Nutr 2008; 17 suppl1:324-8 Whe eler ML; Diab Care 2002;25:1277-1282 Anderson JW. J Clin Nutr 2008; 17 suppl1:324-8

Whe eler ML; Diab Care 2002;25:1277-1282

PoA sobre la función renal en individuos con DMT2 y microalbuminuria

•

En otros estudios, ambas dietas resultaron en el enlentecimiento del deterioro de la función renal y una disminución de la proteinuria

(24)

•

Stephenson (2005): hipótesis: sustituir la proteína de origen animal por la proteína de soya en la dieta de pacientes con DM podría ayudar a corregir la hiperfiltración glomerular

Effect of soy protein-rich diet on renal function

In young adults with insulin-dependent diabetes mellitus

Stephenson TJ . Clin Nephrol. 2005 Jul;64(1):1-11.

ayudar a corregir la hiperfiltración glomerular

•

Resultados: la sustitución de la proteína animal por la proteína de soya disminuyó la albuminuria y mejoró la TFG y el perfil de lípidos

(25)

Mito # 3. Sólo una dieta alta en proteínas

(26)

•

Castañeda: Evaluó los mecanismos para

prevenir el catabolismo y el desgaste muscular en un grupo de ancianos con ERC estadío IV

Los participantes

Resistance training to counteract the

catabolism of a low-protein diet in patients with Chronic renal insufficiency

Castaneda C. Ann Intern Med 2001;135:956-976

Mejoró la fuerza muscular

↓ Catabolismo proteico vs el grupo control

Los participantes llevaban una DBP

Tenían peso corporal estable

Practicaron ejercicios de resistencia

(27)

•

Bernstein:

•

Dietas altas en proteinas inducen

vasodilatación renal

Are high protein vegetable-based diets safe For kidney function? A review of the literature

•

Con aumento de la presión intraglomerular

•

Incementan la TFG, el flujo del plasma

renal

•

Hiperfiltración y la proteinuria.

Bernstein AM, J Am Diet Assoc 2007;107:644-50

1982: Brenner BM: Teoría de la Hiperfiltración Glomerular

(28)

Dado que la reducción de proteína en la dieta tiene un efecto positivo en la ERC: Dado que la reducción de proteína en la dieta tiene un efecto positivo en la ERC:

¿qué nivel de restricción es óptimo y en qué estadio de la ERC debería iniciar está restricción?

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Requerimiento Diario de Proteína en la población en general

Grupo /género g/kg g/día

RDA Hombres y Mujeres adultas 0.8 g/kg 58 a 63 g /d 44 a 50 g/d Estado clínico g/kg/d Estado clínico g/kg/d Sanos Geriátricos

Hospitalizados con estrés moderado En protocolo de repleción

Enfermedades Clínicas Quemaduras

Encefalopatía hepática grado IV

0.8-1 1-1.25 0.8-1 1.1-1.5 1.5-2 1.5-2.5 0.55

(30)

Lineamientos

Consumo de proteína en la ERC Lineamientos

Consumo de proteína en la ERC

Lineamiento ERC TSR DP TSR HD

Guias KDOQI (Kidney Diseases Outcome Quality Initiative)

Estadio 1 y 2 0.8 – 1.4 g/kgPI/d Estadio 3 y 4 0.6 – 0.8 g/kgPI/d Prediálisis est 5 0.6 g/kgPI/d En pacientes que no la acepten o q no cubran la ingesta energética diaria: 0.75 g/kg/d

1.2 a 1.3g/kg 1 a 1.2 g/kg

Las KDOQI y la ADA establecieron que por lo menos el 50% debe ser de AVB CARI (Caring for 0.75-1 g/kg/d

CARI (Caring for Australians with Renal Impairment) 0.75-1 g/kg/d UKRA (United Kingdom Renal Association) 0.75 g/kg/d 1.2 g/kg/d 1.2 g/kg/d ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

TFG >70 mL/min: 0.8-1 g/kg/d TFG 25-70 mL/min: 0.55-0.6 g/kg/d (La cantidad prescrita para moderar FR varia de 0.5-0.8 g/kg/d)

TFG <25mL: 0.55-0.6 o en pacientes complicados o bajo un regimen estricto: 0.28 + a.a. esenciales o cetoanalógos y suplementos de a.a. esenciales Sx Nefrótico: 0.8-1 g /kg/d 1.2-1.5 g/kg/d (aumenta en caso de peritonitis) 1.2-1.4 g/kg PI/d

(31)

Energía

Cuando la ingesta de proteínas es restringido, es

imperativo que el consumo de energía sea adecuado para el recambio de proteínas y la promoción de las funciones anabólicas esenciales así como para

mantener el balance nitrogenado. mantener el balance nitrogenado.

LIPIDOS de 30-40%

HCO: 50-60% complejos

de acción lenta para ↓

la síntesisde triglicéridos mejorar la tolerancia a la glucosa

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Lineamiento Prediálisis Diálisis Peritoneal Hemodiálisis K-DOQI (Dialysis Outcomes Quality

Initiative) TFG <25mL/min <60 años: 35 kcal/kgPI/d >60 años: 30-35 kcal/kg/d DPC <60 años: 35 kcal/kgPI/d >60 años: 30-35 kcal/kg/d HDM <60 años: 35 kcal/kg/d >60 años: 30-35 kcal/kg/d

CARI Caring for Australians with Renal Impairment)

DEP o pérdida de peso: 35kcal/PI/d

En sendentarismo, baja activ. física o adultos mayores: 30-35 kcal/PI/d

---

---CSN (Canadian Society of Nephrology) --- 35 kcal/kg/d ---EBPG (European Best Practice Guidelines) 35 kcal/kg PI/d 35 kcal/kd/d ajustadas x

edad >60 años: 30 kcal/kg/d --->60 años: 30 kcal/kg/d * Incluye absorción de glucosa

UKRA United Kingdom Renal Association) X lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrs En > 60 años:30 kcal/kg/d

Por lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrs En > 60 años:30 kcal/kg/d Por lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrs En > 60 años:30 kcal/kg/d

Consenso de la SEDYT (Soc Esp) --- 35 kcal/kg/d ---ESPEN (European Society of Parenteral

and Enteral Nutrition) TFG >70 mL/min: ≥35 kcal/kg/d TFG 25-70 mL/min: ≥35 kcal/kg/d TFG <25mL: ≥35 kcal/kg/d Sx Nefrótico: ≥35 kcal/kg/d 30-35 kcal/kg/d (absorción de glucosa puede contarse como 25-30% de la

energía requerida)

≥35 kcal/kg/d

ASPEN* (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

--- ---

(33)

¿Por qué?- Justificación

35 kcal/kg PI/d: mantienen balance nitrogenado neutral o positivo,

masa corporal, mantiene albúmina sérica e índices antropométricos

Menos kcal promueve catabolismo proteico y la Desnutrición Energético Proteica

(34)

•

Es posible que muchos pacientes con ERC puedan mantener un balance

nitrogenado, nutrición y salud con <30 kcal/kg/d

kcal/kg/d

•

Pero el riesgo de DN es alto

•

El efecto de una DBP sobre la ERC es

(35)

Conclusiones

•

La restricción proteica formulada en base

al requerimiento proteico individual y función renal remanente es útil para función renal remanente es útil para

atenuar la velocidad de progresión de la enfermedad en la mayoría de los

(36)

Conclusiones

•

No ha sido demostrado que este tipo de

dietas así instrumentadas, influya en la desnutrición que afecta a los pacientes que entran en terapia sustitutiva de la que entran en terapia sustitutiva de la función renal

(37)

Conclusiones

•

La DBP puede disminuir los efectos de la

hiperfosfatemia, acidosis metabólica, hiperkalemia y otros desórdenes

electrolíticos

•

Una dieta hipoproteica puede ser difícil de cumplir, especialmente a largo plazo

(38)

Conclusiones

•

Algunos estudios indican que un cambio

de la carne roja a la carne blanca y

vegetales puede dar resultados similares.

•

Sólo el ejercicio puede desarrollar músculos, no la ingestión de más proteínas o suplementos proteínicos